Pr�fecture de la r�gion Ile-de-France - DOC 6

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					Affaire   suivie par :

 Marie-Pierre PANCRAZI
 Référent Psychiatrie-santé mentale DOSMS
 Tél 01.44.02.05 28 marie-pierre.pancrazi@ars.sante.fr
 Lazare REYES
 Référent Psychiatrie-santé mentale DOSMS
 Tél 01.44.02.05 29 Lazare.reyes@ars.sante.fr
 Céline Chardon
 Attachée SROS DOSMS
 Celine.chardon@ars.sante.fr




             Schéma Régional d’Organisation des Soins Volet psychiatrie

                Compte rendu Groupe de travail Enfance du mardi 21 février 2012


             I Participants :
             Dr Sylvain Berdah (CH Aulnay)( excusé), Dr Antoine Besse (Arisse CMPP Marly le
             Roy et Pédopsychiatre libéral), Dr Naima Boukalfa ( Chef Service PP CH Pontoise),
             Mr Patrick de Saint Jacob (FHP, excusé), Dr Catherine Chatriot (SESAD Dyspasia)
             excusée) ; Dr Françoise Dumont (FHF, Chef de service PP CH Argenteuil), Dr M
             Gilloots ( URPS, URML), Pr Bernard Golse( APHP, Chef de service PP SHU
             Necker), Dr Catherine Isserlis (MNASM, CH Versailles), Dr Marie-Pierre Pancrazi
             (ARS Siège), Mme Chantal Roussy (UNAFAM), Dr Anne Rozencwajg(CH
             Gonesse), Dr Caroline Sedel (Arisse Med Directeur CMPP Savigny), Dr Catherine
             Zilliox (CH Lagny)

             II. Ordre du jour : adoption d’une méthodologie de travail,
             débat sur les priorités
                     Le Dr Catherine Isserlis a accepté d’animer ces réunions de travail en raison
                     de son implication déjà ancienne auprès de l’ARH puis de l’ARS pour
                     coordonner un groupe de travail régional de pédopsychiatres ( cf. documents
                     joints précédemment) qui a fait un état des lieux de l’existant et des
                     préconisations sur les manques dans ce domaine.

                      Il est rappelé le contexte de l’élaboration du SROS hospitalier - Volet
                     psychiatrie. Celui-ci s’inscrit dans la démarche transversale de l’ARS avec 3
                     schémas régionaux : de prévention, de soins (offre hospitalière et
                     ambulatoire) et médico social. Ce schéma devra s’articuler avec des volets
                     ou plans particuliers qui sont déjà écrits ou en cours d’élaboration (autisme,
                     addictions, urgences par ex).

                     Le SROS psychiatrie sera rédigé dans l’esprit des recommandations
                     méthodologiques nationales de la DGOS pour la réflexion du SROS-PRS :
                     http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_SROS.pdf. Elles préconisent en
                               35 rue de la gare– 75935 – Paris Cedex 19
                               Standard : 01 44 84 27 00
                               www.ars.iledefrance.sante.fr
psychiatrie quatre axes : améliorer l’offre de soins, assurer la continuité des
prises en charge, améliorer la qualité et la sécurité de l’offre de soins,
améliorer l’efficience.
Ce groupe de travail représente un des 9 groupes de travail thématiques du
SROS Volet Psychiatrie (cf. tableau ci-joint). Il est apparu nécessaire de le
créer car il y avait un oubli de la période de l’enfance entre celle de 0 à3ans
et celle de l’adolescence qui représente la masse des demandes et de
l’activité de pédopsychiatrie. Cette tranche d’âge justifie selon le groupe, une
réflexion et un bilan de l’offre spécifique sur le terrain qui demande à être
confortée.

Les différents participants se présentent. Ils ont été choisis pour leur
représentation de la diversité des formes d’exercice de la pédopsychiatrie et
de l’implantation dans les différents territoires qui composent notre région.
D’emblée, il apparait qu’il manque un pédiatre hospitalier dans ce groupe et le
nom du Pr Chalumeau de Necker est proposé.

Plusieurs points émergent de la discussion :

- La cible en terme d’âge : Il est décidé que la réflexion de ce groupe de
travail portera sur la population des enfants de 3 à 12- 14 ans, avec la
distinction entre trois sous périodes : 3-5 ans/ 5-10 ans/ 10-14 ans.
- l’accessibilité aux soins :
         La question de l’accueil, des délais d’attente pour un premier
           rendez vous médical ou psychologique, de l’évaluation du degré
           d’urgence ou de priorisation et des délais ensuite pour la prise en
           charge effective en soins a fait l’objet d’un débat entre les
           participants sur les différentes pratiques des uns et des autres.
         Il parait impératif de résoudre la question des délais d’attente,
           l’Education Nationale faisant peser une forte pression en la matière.
           Comme piste de solution à ce problème la mise en place du
           Process MEAH a permis dans certains lieux de faire passer les
           délais d’attente en pédopsychiatrie de huit mois à un mois en
           moyenne.
         Il a été soulevé le fait que la formation était indispensable à la
           réduction des délais d’attente, notamment la formation des
           infirmières d’accueil et d’orientation qui, dès la demande,
           sollicitent les parents pour venir au moins une fois.
         Le problème est celui de la pertinence dans la sélection des
           demandes mais aussi dans l’offre qui peut être proposée ensuite :
           quels enfants peuvent être pris en charge après le premier rendez-
           vous et donc mis en avant sur la liste d’attente ?
         Quid également des cas non urgents et des délais d’attente
           supportables en la matière ?
         Outre la pratique avancée des infirmières une autre possibilité pour
           réduire les délais d’attente et augmenter l’accès aux soins de
           l’enfant et de sa famille consiste en l’assouplissement des
           créneaux honoraires à adapter aux parents qui travaillent
           Il a été suggéré qu'à l’instar des préconisations de la MEAH, une
           attention particulière soit attendue de tous les lieux de soins sur ce

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          sujet et que des journées régionales puissent mobiliser les acteurs
          sur ce problème récurrent.
         en parallèle se pose la question des transports : des possibilités
          de soin sur les horaires de journée sont parfois possibles mais
          nécessitent un accompagnement des enfants. Un rapport de la
          CNSA a été rendu au niveau national concernant les Centres
          Médico- Psycho- Pédagogiques (CMPP) et il n’intègre pas les
          Centres Médico Psychologiques (CMP). Le problème de
          l’accompagnement des enfants par leur(s) parent(s) reste un frein
          majeur à leur accès aux soins notamment pour les populations les
          plus précaires et dans les départements ruraux.

- la caractérisation des structures ambulatoires : les CMPP et les CMP
doivent-ils traiter les mêmes pathologies, doivent-ils accueillir toutes les
demandes, dans quels cas où ils devraient réorienter vers des réponses
moins spécialisées ? Faut- il réguler les implantations de ces structures :
ainsi il existe des communes où les deux types de structures sont présents
(en fonction de l’histoire de leur implantation) alors que dans certaines aucun
des deux n’est mis en place.

- la réponse à l’urgence : une volonté de prévenir et de traiter, pas
seulement par l’hospitalisation la question des urgences psychiatriques de
l’enfance semble nécessaire dans notre région. Il existe une
méconnaissance du nombre de lignes d’astreinte en pédopsychiatrie
existantes. Il n’y a actuellement que deux pédopsychiatres de garde pour
toute l’Ile-de- France. Il pourrait être intéressant qu’un psychiatre de garde
puisse interpeller par téléphone un pédopsychiatre. A titre d’exemple, une
étude a été faite à Pontoise et a déterminé qu’au cours de l’année 2011, deux
enfants par semaine étaient admis en urgence en pédiatrie pour des motifs
psychiatriques.
Cette question de l’urgence pour les enfants fait intervenir deux
préoccupations : la nécessité d’un accueil téléphonique centralisé différencié
de celui de la question de la psychiatrie adulte mais aussi et surtout la réalité
du type de réponses en place pour toute la région. Il faut donc réfléchir à une
coordination de cette réponse à l’urgence. Un projet similaire à celui évoqué
chez l’adulte sur le modèle du CPOA serait peut-être à définir pour la pédo-
psychiatrie. Un lien avec le COPIL du SROS Urgences va être établi et le
Pr Golse nous fera part lors de la prochaine réunion des propositions de la
CHT dans ce domaine.

 - En particulier il est relevé une problématique générale d’un véritable
manque en matière d’hospitalisation des enfants, étant donné que l’effort
porte essentiellement les adolescents. Cela est vrai dans le domaine de
l’hôpital public puisque les enfants sont essentiellement hospitalisés à partir
des services d’urgence pédiatrique dans les services de pédiatrie mais aussi
dans le domaine de l’offre privée quasi inexistante dans cette tranche d’âge.
De plus, les lits de psychiatrie répertoriés pour les enfants sont
essentiellement centrés sur des longs séjours parfois par manque de
structures médico sociales et ne concernent que rarement les situations de
crise qui se présentent de plus en plus fréquemment.

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- l’analyse par l’entrée dans le circuit de soin est à approfondir notamment
dans le domaine des TED en lien avec le groupe de travail régional sur
l’autisme en reprécisant les missions de chaque structure dans une volonté
d’optimisation du parcours. Si les CAMPS sont chargés d’établir le diagnostic
précoce (ce que certains ne font pas actuellement par manque de
compétence) de TED ou d’autisme doivent-ils réorienter les enfants vers les
CMP et CMPP pour la poursuite des soins et à quel âge, ., idem que
proposent les CMP et CMPP au passage à l’adolescence ? Par ailleurs, à
coté des CMP et CMPP, quelle est la place des SESSAD qui ont en partie
les mêmes compétences métiers et interviennent parfois en première
intention : des soins alternatifs ou un accompagnement complémentaire vers
l’inclusion ?

- l’analyse par la symptomatologie : les troubles dépressifs de l’enfant
semblent totalement méconnus et délaissés Il a été cité comme exemple
qu’à l’hôpital Necker il y a deux hospitalisations par semaine pour suicides
chez des enfants. Il a été énoncé par l’un des participants qu’un dispositif
intermédiaire devait être mis en place entre l’hospitalisation à temps plein et
la prise en charge éducative pour les enfants souffrant de certains troubles de
la personnalité (états limites…) notamment ceux relevant de mesures de
protection (AEMO, AED, enfants placés à l’aide sociale à l’enfance…)

- la question de la gradation des soins a été évoquée : certains participants
déplorent la déconnection au plan régional des acteurs de terrain des centres
de référence (autisme, troubles du langage, troubles des apprentissages,
etc). Il parait important que ces centres de référence puissent travailler dans
la continuité et il est proposé que chaque secteur puisse être connecté à un
centre de référence au niveau Départemental et non pas seulement
régional. Certains sont opposés à la multiplication des centres au niveau
régional car il est impossible d’appliquer sur le terrain ce qu’ils proposent
faute de personnel qualifié (orthophoniste notamment dans l’autisme).
D’autres proposent une gradation des recours et de recentrer ces centres au
niveau régional sur les situations complexes.

- la question de l’articulation du sanitaire avec les autres acteurs a été
rapidement évoquée : partenariats avec l’Education Nationale, la Justice, les
services du Conseil général et l’Aide sociale à l’Enfance, qui tous ont une
dimension départementale avec des découpages géopopulationnels non
congruentes avec les découpages de secteurs.
Un problème particulier concerne le fonctionnement des Pôles de réussite
éducative. Ceux ci permettent le repérage à l’école des enfants en difficulté. Il
semblerait que soit véhiculée au sein de l’école l’idée d’un délai trop long
d’accès au CMPP. De fait, ce sont les cellules de veille qui souvent prennent
un rôle prescriptif par le biais d’un généraliste en particulier pour l’orthophonie
sans qu’ait eu lieu d’évaluation globale préalable. Ce système a des effets
pervers concernant l’entrée dans les soins.

Cela rejoint la problématique des troubles du langage et d’apprentissage
bien repérés au niveau scolaire mais sans évaluation globale ce qui

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    débouche souvent sur une insuffisance de prise en charge : la mise en
    place d’une unité d’évaluation globale de ces troubles dans chaque
    Département permettrait une meilleure fluidité des parcours. Les membres du
    Groupe de Travail sont opposés à la demande des généralistes qui prônent la
    mise en place au niveau national d’un acte spécifique (cent vingt euros) pour
    le dépistage des troubles d’apprentissage puisque, selon eux, cette
    proposition pose d’emblée la question de l’aval et de l’orientation de ces
    patients par la suite.


    - la prévention en pédopsychiatrie et la promotion de la santé mentale
    semble intimement liée à celles de la qualité de l’offre dans les structures de
    proximité. Il a été dit qu’il fallait traiter la question de la précarité en lien
    avec le secteur pédopsychiatrique. Ainsi, lorsqu’un enfant souffre de mal être
    sans être malade, il doit pouvoir être dirigé rapidement vers un lieu de
    premier recours pour un avis et une orientation qui peut permettre de
    désamorcer une difficulté avant que des troubles plus conséquents ne se
    développent et nécessitent alors des soins spécialisés

III. Conclusion

    Il est proposé de mettre à l’ordre du jour de la prochaine réunion un état des
    lieux de soins, le retour du groupe de travail de l’AP-HP sur la question des
    urgences (Pr Golse), la question de l’accès aux soins et de la réduction des
    délais d’attente (Dr Boukalfa) , une proposition de différenciation des missions
    des CMP/ CMPP (Dr Besse, Dr Sedel), l’accessibilité en première ligne et les
    propositions de la CHT parisienne (Mme Roussy et Dr Zilliox)

    En parallèle le Dr Isserlis fera circuler les propositions de leviers
    d’action sur les différentes problématiques jugées prioritaires par le
    groupe de travail des pédopsychiatres d’ile de France (représentants
    tous les départements) qu’elle coordonne. La trame de cette feuille de
    route pourra être critiquée, corrigée, complétée par chacun en utilisant le
    système de révision de Word. Pour qu’il puisse il y avoir une synthèse, les
    corrections devront parvenir au coordinateur du groupe au minimum 8 jours
    avant la date de la réunion suivante

           La prochaine réunion est fixée à l’ARS le 21 mars à 9h30
    à l’ARS Siège Millénaire 2 35 rue de la gare 75019 Paris Salle 3 182


    Pour mémoire :

    Il est rappelé que des documents ressources et les PV des réunions sont mis
    disposition des membres du groupe divers documents ressources (adresse :
    www.ars.iledefrance.sante.fr, rubrique « services en ligne », onglet SROS
    hospitalier puis sous rubrique psychiatrie.) Les contributions au Forum santé
    mentale du 14 février sont également disponibles sur le site
       http://www.ars.iledefrance.sante.fr/Forum-Sante-Mentale.127707.0.html

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