Anforderungsformular PCA by QZ5R8I9

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									  PCA-Aktion                                                                     www.sportabzeichen.org

                                                                              EINGANG

                                                                    VORGANGSNUMMER
PCA-Aktion
Lw-Kaserne Wahn 504                                                  Gold                  bezahlt am
Postfach 90 61 10
51127 Köln                                                           Silber               versandt am

Fax:                                                                 Bronze              empfangen am
02203-908-3483                                                                 In diese Felder keinen Eintrag,
90-3451-3483                                                                   diese sind für interne Zwecke!

Anforderung des Presidential Champion Award
                                            Bitte vollständig ausfüllen!
Einheit/Organisation:                                                                                            18.09.12
Nimmt Verleihung vor, bzw. ggf.
Teileinheit:
Privatadresse
Straße, bzw. Kaserne:
PLZ, Ort:
Telefon / FspNBw:
Fax:
ePost / LoNo:
Ansprechpartner:

         Dienst-                                                                            Beginn
 Nr              Name                                             Vorname                                  Punkte
         grad                                                                               (Datum)
 01.
 02.
 03.
 04.
 05.
 06.
 07.
 08.
 09.
 10.
Leistungsnachweise der Aufgeführten werden beim Unterzeichner für mindestens 6 Monate
nach Verleihung aufbewahrt. Sie können jederzeit auf Anfrage vorgelegt bzw. zugesendet
werden. Sie brauchen nicht mit eingereicht werden. Der Unterzeichner ist verantwortlich für
die Einhaltung der PCA-Regeln zur Erlangung gemäß aktuellem Flyer / Internetseite. Er
kann sich die Leistungen nicht selbst bestätigen. Die 30€ je auszuzeichnender Stufe und
Person wurden gemäß Flyer überwiesen.
Die erhobenen Daten werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert
und nur für Zwecke des PCA verwendet und anderen Stellen nicht zugänglich gemacht.


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Unterschrift, Name, Dienstgrad/Dienststellung
Disziplinarvorgesetzter + Dienstsiegel oder DSA-Prüfer, DSA-PrüferNr., DSA-Gültigkeit:
Nicht zutreffendes streichen und ggf. DSA-Prüferdaten eintragen                                           ( Siegel / Stempel )

								
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