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troubles hydro-閘enbige

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					                    TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES


 1. L'urgence est d'évaluer la TOLERANCE et donc le degré d'URGENCE

Le retentissement est avant tout corrélé à la RAPIDITE d'INSTALLATION : plus les
troubles s'installent rapidement, moins la tolérance est bonne.

                DYSKALIEMIES = retentissement CARDIAQUE
              DYSNATREMIES = retentissement NEUROLOGIQUE
       HYPOCALCEMIE = retentissement CARDIAQUE et NEURO-MUSCULAIRE

          Puis, il faut réfléchir et se souvenir de ce schéma simple

                               apports




                                    [ion]

                                    SEC             SIC
                                     transfert



                               pertes

pour faire varier la concentration d'un ion, 3 mécanismes :

   1. modification des APPORTS
      hypo : apports insuffisants
      hyper : apports excessifs

   2. modification des PERTES
      hypo : pertes excessives
      hyper : pertes insuffisantes

   3. TRANSFERT entre les secteurs intra et extra-cellulaires
      hypo : transfert du secteur extra vers le secteur intra-cellulaire
      hyper : transfert du secteur intra vers le secteur extra-cellulaire
                                                    HYPERKALIEMIE
                    signes cliniques : paresthésies, parésies, faiblesse musculaire
                                       troubles digestifs (nausées, vomissements)

                                            1. évaluer l'URGENCE = ECG
                                         signes ECG d'hyperkaliémie : DIFFUS

                 moyen mnémotechnique : « La tête pointue du grand-père élargit le curé »
                                       ondes T pointues
                                       allongement du PR (BAV) puis du QRS
                                       troubles du rythme ventriculaires >>> supra-ventriculaires
                                       asystolie = arrêt cardiaque

            si hyperkaliémie menaçante = signes ECG : URGENCE THERAPEUTIQUE

         Scope cardio-tensionnel en continu
         Voie veineuse périphérique
         Arrêt de tous les apports potassiques et médicaments hyperkaliémiants
         Protecteur myocardique : gluconate de potassium (10% 1 ampoule de 10mL)
         Traitement hypokaliémiant efficace immédiatement:
                 - glucosé-insuline : 10 UI d'insuline rapide dans 500cc G10% en 30 min
                 - bicarbonate de sodium 4,2 ou 8.4% en débit libre (attention CI si OAP)
                 - épuration extra-rénale
                   - B2 mimétiques en aérosol
         traitement hypokaliémiant à efficacité retardée : résines : kayexalate



                                                2. rechercher la CAUSE
                                               1.   excès d'apport :
     apports                                        supplémentation potassique orale, parentérale
                                                    aliments riches en potassium : bananes, chocolat
                                                    sels de régime sans sodium
                                                    transfusion abondante

         [ion]
                                               2. défaut d'élimination rénale :
         SEC              SIC                      hypoaldostéronisme :
                                                          insuffisance surrénale aiguë
           transfert                                      spironolactone
                                                          IEC / sartans
                                                  insuffisance rénale aigue, chronique

     pertes
                                               3. transfert du SIC vers le SEC :
                                                  acidose
                                                  lyse cellulaire :
                                                     rhabdomyolyse
                                                     syndrome de lyse tumorale
                                                  carence en insuline
les zéros :        URGENCE
                   ECG
                   SCOPE et URGENCE THERAPEUTIQUE si hyperkaliémie menaçante
                                     HYPOKALIEMIE

                        signes cliniques : fatigabilité musculaire, crampes
                                           constipation, dysurie
                                           syndrome polyuro polydipsique

                                  1. évaluer l'URGENCE = ECG

                           signes ECG d'hypokaliémie : DIFFUS
            moyen mnémotechnique : « T'aplatis Hugh Grant sous cette tornade »
                                   ondes T aplaties
                                   onde u
                                   sous décalage ST
                                   troubles du rythme supra-ventriculaire
                                   ESV, torsade de pointe, TV, FV, arrêt cardiaque

                         Signes ECG = URGENCE THERAPEUTIQUE

    Scope cardio-tensionnel en continu
    Voie veineuse périphérique
    Supplémentation potassique en urgence
     intraveineuse +++ : KCl à la seringue électrique ou dilué dans un soluté (G5%, NaCl 0,9%)
     orale
    Supplémentation en magnésium ++++
    arrêt de tous les médicaments hypokaliémiants : B2mimétiques, diurétiques,
     bicarbonate, insuline




                                   2. Rechercher la CAUSE
apports


                                   1. Défaut d'apport : dénutrition
    [ion]                                               anorexie
    SEC           SIC
                                   2. Transfert du SEC vers le SIC : alcalose
      transfert                                                      insuline
                                                                     B2 mimétiques
pertes
                                   3. Pertes : potassium urinaire

     < 20 mmol/L : extra-rénales
digestives :     diarrhée                          digestive
                 aspiration digestive
                                                - Clu > Na u : fuite rénale primitive
                 laxatifs
                                                         - avec HTA :
                                                hyperaldostéronisme primaire ou secondaire (cf)
cutanées : brûlures, maladies bulleuses
                                                Syndrome de Cushing
                                                pseudohyperldostéronisme : réglisse
                                                         - sans HTA :
             > 20 mmol/L : rénales               diurétiques hypokaliémiants (anse, thiazidiques)
                                                 corticoïdes
- Clu < Nau : déficit chloré :                   hyperaldostéronisme secondaire
perte digestive haute : vomissements, aspiration tubulopathies primitives ou médicamenteuses


                                      TROUBLES DE L'HYDRATATION

Eau = 60% poids du corps
SIC = 60% eau corporelle
SEC = 40% eau corporelle (secteur interstitiel 75%, plasmatique 25%)

      Poids, FC, PA, hématocrite, protides ... = reflet du secteur EXTRA-CELLULAIRE
                    NATREMIE = reflet du secteur INTRA-CELLULAIRE

                              DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE
                                                                      pertes rénales
               signes cliniques : perte de poids                        Na u > 20 mmol/L
                                  soif
                                                                           Na/K u > 1
                                  tachycardie
                                       hypotension            artérielle urines claires orthostatique   puis
                                       permanente
                                       veines jugulaires plates
                                       pli cutané
                                       yeux cernés
                                                                                     peau sèche
                                         cause = perte de sel et donc d'eau



         pertes extra-rénales                  3ème secteur

           Na u < 20 mmol/L
              Na/K u < 1
          urines concentrées

digestives :     diarrhée
                 vomissements
                 aspiration digestive          diurétiques
                 stomie                        insuffisance surrénalienne
                                               diurèse osmotique : hyperglycémie, hypercalcémie
cutanées :       maladies bulleuses            néphropathies avec perte de sel :
                 brûlures                               syndrome de levée d'obstacle
                 toxidermie                             reprise de diurèse après NTA
                                                        vomissements (déficit chloré : Nau > Cl u)
    néphropathies interstitielles aiguës       syndrome de Bartter et Gitelman
    ou chroniques


          TRAITEMENT = REHYDRATATION (apport d'eau et de sel isotonique)

 ENTERALE +++ (PO ou SNG) : eau+sel, solutés de réhydratation orale, eau de Vichy, coca
 si voie orale impossible : réhydratation INTRAVEINEUSE par soluté ISOTONIQUE
  NaCl 0,9% (ou Bicar de Na 1,4% légèrement hypertonique)

                   Calcul du déficit hydrosodé si perte de poids inconnue :
                        0,2 x poids actuel x (Hte actuelle-0,45)/0,45
              HYPERHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE

                                    signes cliniques

             -   prise de poids
             -   oedèmes
             -   épanchement des séreuses (pleural, péricardique, péritonéal)
             -   anasarque

                            mécanismes souvent multiples

             - gain d'eau et de sel par
                   excès d'apport
                   et/ou défaut d'élimination
             - fuite d'eau vers le secteur interstitiel par :
                   hypoalbuminémie : diminution de la pression oncotique
                   et/ou hyperperméabilité capillaire

                             causes = causes d'OEDEMES

             -   insuffisance cardiaque
             -   insuffisance rénale
             -   insuffisance hépato-cellulaire, hypertension portale, cirrhose
             -   syndrome néphrotique
             -   excès d'hydratation (iatrogénie)
             -   hyperperméabilité capillaire : sepsis, réanimation, pancréatite ...
             -   entéropathies exsudatives
             -   grande dénutrition

                                    !!! attention !!!

HEC = augmentation du SEC c'est-à-dire du secteur interstitiel +/- plasmatique

                              donc HEC # hypervolémie

Des oedèmes (une HEC) peuvent être associés à une hypovolémie efficace (cirrhose,
                           syndrome néphrotique ...)
                                       DYSNATREMIES

                        1. L'urgence est d'évaluer la TOLERANCE

Le retentissement est avant tout corrélé à la vitesse d'installation. Les signes de gravité
                               sont NEUROLOGIQUES.


                                  2. Rechercher la CAUSE

                       Natrémie = stock sodé / volume extra-cellulaire

   donc une variation de la natrémie est liée à :       - une variation du SEC
                                                      - et /ou une variation du stock sodé

   pour réfléchir : d'abord évaluer le SEC             puis toujours le même schéma ...
                                      apports




                                        [ion]

                                        SEC           SIC

                                          transfert




                                      pertes

                                         3. Traitement


                                    Si signes de mauvaise tolérance :
                                    URGENCE THERAPEUTIQUE
                                   Si menace vitale ou neurologique :
                    surveillance en SOINS INTENSIFS ou en REANIMATION

                                      !!! Attention !!!
                 TOUTE DYSNATREMIE DOIT ETRE CORRIGEE PRUDEMMENT
                            c'est-à-dire toujours < 1mmol/L/h
                                           et < 10 mmol/L/jour

            La rapidité de correction est fonction de la tolérance et de l'ancienneté.
  Plus une dysnatrémie est récente profonde et mal tolérée, plus il faut la corriger rapidement.
Plus une dysnatrémie est ancienne, modérée et bien tolérée, plus il faut la corriger doucement ...
                                et parfois même la «respecter».
                         HYPONATREMIE = hyperhydratation intra-cellulaire

                      1. signes cliniques : dégoût de l'eau
                                                   signes de gravité = signes d'oedème cérébral :
                                                          céphalées, nausées, vomissements
                                                          confusion
                                                          troubles de vigilance, coma
                                                          convulsions

                  Hyponatrémie vraie = hypoosmolalité plasmatique < 285 mOsm/L

                                       2. éliminer une fausse hyponatrémie :

    présence de molécules hyperosmolaires augmentant artificiellement le volume plasmatique sans
    augmenter l'eau plasmatique : - hyperglycémie majeure
                                  - hypertriglycéridémie majeure
                                  - hyperprotidémie majeure (hypergammaglobulinémie+++)
                                  - glycocolle (TURP syndrome)


                                  3. rechercher la cause = évaluer le SEC

       HEC + HIC                                 cf causes de DEC                         = gain d'eau libre
= hyperhydratation globale                                                          (perte isolée de sel impossible)
= gain d'eau > gain de sel                        un bon exemple =
                                                                                                 hypothyroïdie
                                             l'accident des thiazidiques

       cf causes d'HEC             C'est l'été, il fait chaud. Georgette, 88
                                   ans, boit de l'eau parce qu'ils l'ont dit à la                    Potomanie       SIADH
                                   télé «c'est la canicule».                            Urines        Diluées      concentrées
                                   Mais Georgette suit un régime désodé
                                                                                      Osmolarité     Effondrée       élevée
                                   strict
                                           potomanie ou SIADH ? et                     urinaire
                                   prend                                      un
                                   thiazidique parce qu'elle a de la tension.                         Épreuve de restriction
        HIC + DEC                  Alors un beau jour, Georgette perd la                                    hydrique

  = perte de sel > perte           boule. Sa fille la conduit aux urgences :           Natrémie
           d'eau                   natrémie 11Ommol/L
                                                                                      Osmolarité
           et/ou                                                                                                    Stables
                                                                                      plasmatique        
                                                                                                                    ou peu 
 perte de sel + gain d'eau                                                            Osmolarité
                                                HIC + SEC normal
           libre                                                                       urinaire
                                                  = HIC isolée
                                                      3. Traitement
    restriction hydro-sodée                corriger le SIC par soluté hypertonique
     diurétiques de l'anse             (NaCl , HCO3Na) si signes de gravité
                                       (oedème cérébral)
                                            corriger le SEC par soluté isotonique :
                                                        NaCl 0,9%

réhydratation : apports d'eau
            et sel
                                              restriction hydrique seule
- orale (PO, SNG) +++ : eau de
vichy,    eau+sel,     solutés    de
réhydratation orale, coca
- intraveineuse si signes de gravité
ou voie orale impossible :

				
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