synthese bypass by ajizai

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									Correction Entrainement synthèse :

I) INTRODUCTION:
Il s’agit de la prise en charge d’une adulte, d’âge moyen, dans le cadre d’une chirurgie bariatrique programmée, pour
pose d'un by pas s par cœlioscopie sous Anesthésie Générale.

Dans un premier temps, nous aborderons l’acte chirurgical en précisant la technique chirurgicale adoptée, ses
risques et répercussions.

Dans un second temps, nous évoquerons le terrain de cette patiente et son état clinique actuel.

Puis, nous aborderons l’acte anesthésique, en justifiant le choix du protocole et la technique anesthésique retenue.

II) ANALYSE:
2-1) L'ACTE CHIRURGICAL:

2-1-1) IDENTIFICATION DE L'ACTE CHIRURGICAL:

Chirurgie digestive haute de l’obésité, court circuit gastro jéjunal, programmée, en dehors d’un contexte
d’urgence. Réduction du volume de l’estomac, création d’une poche gastrique, dérivation intestinale.

-> Durée de l'intervention:

C'est une chirurgie de durée moyenne (environ 3H)

-> TECHNIQUE CHIRURGICALE:

La technique chirurgicale retenue est la Coeliochirurgie.

Chirurgie à ventre fermé, création d'un pneumopéritoine à l'aide de dioxyde de carbone (CO2) pour permettre
l'abord chirurgical sous contrôle d'une camera vidéo.

-> Voie d'abord:

La voie d'abord est péri-ombilicale.

Cette technique chirurgicale qui ne nécessite pas de grosses incisions chirurgicales et permet de simplifier les suites
opératoires (respiratoire et douleur)

-> Temps opératoires:

- Incision

- Introduction du premier trocart en "open coelio" et de la camera.

- Introduction des autres trocarts sous CONTROLE de la vue et des instruments.

- Exploration de la cavité abdominale

- Réduction gastrique

- Hémostase minutieuse

- lavage si besoin et inspection de la cavité
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- Retrait des trocarts

- Exsufflation soigneuse dans la position chirurgicale

- Fermeture +\- infiltration des incisions

- Pansement



->RAPPORT ANATOMIQUE ET RISQUES POTENTIELS:

Ce site opératoire engendre des risques lies à la proximité des organes et vaisseaux suivants:

Artère gastroduodénale, gros vaisseaux

Œsophage

Jéjunum, grêle

Rate, foie estomac, pancréas

2-1-2) INSTALLATION CHIRURGICALE ET REPERCUSSIONS:

Cette intervention chirurgicale est réalisée en décubitus dorsal avec un léger proclive le temps de placer le
monitorage, la pose de la VVP, et de pratiquer l'induction puis le réveil.

La position per opératoire sera le décubitus dorsal avec un proclive (<30°) afin de faciliter la fonction respiratoire les
jambes Légèrement surélevées afin d'améliorer l'hémodynamique.

Les membres supérieurs le long du corps ou sur des appuis bras rembourres permettant un écartement per op si
besoin.



REPERCUSSIONS DE LA POSITION PER OPERATOIRE:

-> Sur la fonction hémodynamique:

Diminution du retour veineux, du débit cardiaque des résistances vasculaires systémiques, du débit sanguin
cérébrale entrainant une diminution de la TA.

   Directement liées au degré de l’inclinaison :
   - Diminution du retour veineux par séquestration du sang dans les zones déclives
   - Chute de la PAM, avec un risque d’hypotension artérielle, de collapsus et d’ischémie cérébrale
AXE D'ACTION:

- Brassard adapté

- Surveillance HDM rapprochée.

- mise en place du proclive progressive < 30°

- Assurer une anesthésie suffisante avant le changement de position

- Assurer un remplissage vasculaire adapté: compensation du jeun

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- Maintenir une PAM > 60 mm hg

- Médicaments vasoactif type Ephédrine disponible.

- Parfois catécholamines



-> Sur la fonction ventilatoire:

Essentiellement du au terrain et à la technique chirurgicale on le traitera par la suite



-> Risques vasculo nerveux et ostéo articulaires :

-Risque d’étirement et de compression du plexus brachial au niveau de chacun des bras.

Axes d’action :

-Vérifier la position des sur l’appui articulé avec un angle inférieur à 90°

-Contrôler le pouls radial (mise en place du capteur de SPO2)

-Surveiller la chaleur du membre

-S’assurer de la fixation des appuis-bras



->Risque de neuropathie ulnaire :

Axes d’action :

-Installer les avant bras en position la plus physiologique possible (la position neutre reste recommandée, du fait des
faibles contraintes mécaniques sur le nerf ulnaire)

-Protéger la zone de contact



->Risque d’élongation du plexus cervical :

Associé à un risque d’altération du débit sanguin cérébral

Axe d’action :

-Installer un coussin ou une gélose sous la tête pour préserver l’axe tête - cou - tronc



->Risque de compression du nerf fibulaire (sciatique poplité externe) majoré par l'obésité

Axes d’action :

Vérification des pouls pédieux coloration cutané chaleur des membres


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->Risque cutanéo muqueux

Atteinte cutané fréquente à type de nécrose lie à la compression tissulaire excessive par compression directe sur un
plan dur. Majoré par le terrain

Axe d'action:

-Protéger, avec du gel de silicone, les zones de contact

-Réaliser une protection oculaire et une fermeture palpébrale soigneuse

-Installer la tête sur un rond de tête en gélose

-Protéger les zones de contact des appuis

- maintien de la PAM et de la volémie

- Réchauffement précoce.

- vérification du bon positionnement des jambes

->Risque de chute :

Dû à la position proclive

Axes d’action :

- Limiter la position proclive <30°

-Faire contrôler et valider l’installation par le chirurgien et l’anesthésiste

2-1-3) RISQUE ET COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE ET A L'ACTE CHIRUGICALE:

RISQUE LIES A LA TECHNIQUE CHIRURGICALE



Risques liés au pneumopéritoine : majore par le terrai l'obésité, et la position proclive.

Sur le plan respiratoire :

Le pneumopéritoine engendre une augmentation de la pression intra abdominale et une augmentation de la
pression dans les voies aériennes. Ce qui entraine :

- Baisse de la compliance pulmonaire

- Baisse de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF)

- Hausse des résistances pulmonaires

- Altération du rapport Ventilation / Perfusion.

- Risque d’atélectasies




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D’où :

        Un risque d’hypercapnie

Lié à la diffusion et à la réabsorption du CO2 insufflé, pour créer le pneumopéritoine.

C’est le risque le plus constant de la cœliochirurgie.

Axes d’action :

• Surveiller tout au long de l’intervention la Fraction expirée de CO2 (FeCO2)

• Adapter la ventilation pour maintenir la patiente en normocapnie, avec pour objectif thérapeutique une FeCO2 < à
35 mmHg

• Après la création du pneumopéritoine, augmenter progressivement la ventilation minute en augmentant la
Fréquence Respiratoire (FR) pour limiter les risques de barotraumatisme (stabilisation des paramètres ventilatoires
après environ 20 minutes)

• Après l’exsufflation, penser à diminuer la ventilation minute en ré adoptant les paramètres initiaux



        Un risque d’embolie gazeuse

Lié au passage intra vasculaire du CO2 insufflé (brèche chirurgicale)

Risque majeur de la cœliochirurgie (gravité en fonction du volume injecté > à 0,15 ml/kg)

(Mécanismes possibles : brèche vasculaire directe ou insufflation dans un viscère ou plaie veineuse + hyperpression
intra abdominale)

Axes d’action :

• Détecter rapidement les signes d’apparition d’une embolie gazeuse:

- Surveiller la courbe de FeCO2 (à la recherche d’une chute brutale du capnograhe)

- Surveiller la Saturation Pulsée en Oxygène (SpO2)

- Surveiller la clinique de la patiente (sueurs liées à l’hypercapnie, cyanose liée à l’hypoxie)

- Surveiller les paramètres hémodynamiques (PANI), car risque de chute de la Pression Artérielle et risque de
collapsus

- Surveiller l’électrocardioscope, à la recherche de troubles du rythme (risque d’arrêt cardiaque)

- Réaliser une auscultation pulmonaire soigneuse à la recherche du bruit de Rouet ou de Roue du Moulin

• Si apparition des signes d’une embolie gazeuse : prévenir l’anesthésiste et le chirurgien, mettre la FiO2 à 1 et
débuter un traitement symptomatique

• Contrôler la fonctionnalité du défibrillateur




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       Risque d’emphysème sous-cutané

Lié à un mauvais positionnement ou mobilisation accidentelle de l’insufflateur

Axes d’action :

• Surveiller la pression d’insufflation du CO2

• S’assurer du réglage d’alarme de pression intra abdominale maximale inférieure à 15 mm Hg

• Palper le thorax (autour du sternum) et la région cervicale à la recherche de crépitations neigeuses sous cutanées



       Risque de pneumothorax

Lié à un barotraumatisme et/ou une communication pleuro-péritonéale congénitale

Axes d’action :

• Surveiller les paramètres ventilatoires (Pressions intra thoraciques)

• Ré-ausculter de manière bilatérale, au moindre doute

• Surveiller et limiter la pression d’insufflation du CO2 (Vérifier le réglage de l’alarme de pression intra abdominale <
à 15 mm Hg)

• Prévenir le MAR

• Interrompre ou écourter la chirurgie : exsuffler le pneumopéritoine et discuter la conversion en chirurgie à ciel
ouvert

• Nb : Une radiographie postopératoire sera alors indispensable



       Risque d’intubation sélective

Du à l’ascension diaphragmatique engendrée par le pneumopéritoine, mais minorée par la position proclive.

Axes d’action :

• Noter le repère de la sonde d’intubation au niveau de l’arcade dentaire

• Fixer soigneusement la sonde d’intubation

• Ré ausculter systématiquement la patiente après l’insufflation

• Surveiller les paramètres de ventilation (Pression intra thoracique, aspect de la courbe du capnographe)



Sur le plan hémodynamique :

Le pneumopéritoine engendre une augmentation de la pression intra abdominale, avec :

- Augmentation des résistances vasculaires systémiques

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- Diminution du débit cardiaque

- Diminution du retour veineux (majorée par la position proclive)

- Augmentation de la post-charge du Ventricule Gauche (VG)

D’où :

        Un Risque de collapsus cardiovasculaire

Axes d’action :

• Surveiller les paramètres hémodynamiques, de manière rapprochée, lors de l’insufflation du pneumopéritoine

• Surveiller et limiter la pression intra abdominale du pneumopéritoine < à 15 mmHg

• Assurer un remplissage vasculaire optimal

• Moduler la concentration du gaz halogéné sous contrôle de l’index bi spectral (BISâ) afin de maintenir une stabilité
hémodynamique tout en assurant une narcose optimale.

• Disposer de solutés de remplissage (type Colloïdes)

• Disposer d’un médicament vasoactif prêt à l’emploi, type sympathomimétique (Ephédrine)



RISQUE LIES A L'ACTE CHIRURGICAL:

        Hémorragique:

Lié au risque de plaie vasculaire lors de la mise en place des trocarts. Risque minime mais sa gravite est majeur.

Axe d'action:

En pré op:

- CONTROLE de la présence de deux détermination de groupage sanguin et la recherche de RAI à jour ( selon
protocole local puisqu'en l'absence de transfusion, ou d'immunisation le délai peut être porté à 21 jours)

-Contrôler la numération formule sanguine préopératoire (le bilan biologique et normal)

En per OPERATOIRE:

- Surveiller les pertes sanguines per opératoire (au niveau du champ OPERATOIRE dans l'aspiration chirurgicale)

-Evaluer et compenser les pertes sanguines par des cristalloïdes

-Surveiller l'hémoglobinémie par micro prélèvement type Hémocue) en per opératoire

En post OPERATOIRE:

S’assurer de la prescription d'une NFS de contrôle à distance de 6h si nécessaire




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       DOULEUR:

Cette chirurgie est algique en per opératoire ainsi qu'en post opératoire due a la pression intra abdominale
effectuée en per op et aussi à l'intervention elle même

-> Risque d'allongement du temps d'hospitalisation.

Axe d'action:

En per opératoire :

       Choix d’un morphinique puissant d’action centrale pour l’induction. Réinjection en bolus, de ce
    morphinique, en fonction de :

        -   Sa pharmacocinétique
        -   Des temps chirurgicaux douloureux
        -   Des variations hémodynamiques observées (surveillance de la survenue d’épisodes de tachycardie,
            d’hypertension artérielle, d’augmentation de la Pet CO2)
       En post opératoire :
        Anticiper, avant la fin de l’intervention, la prise en charge de la douleur post opératoire, selon protocole de
        service : Perfalgan, Morphine en titration…)

        Evaluer régulièrement la douleur en postopératoire (dès l’extubation, puis en SSPI)



       RISQUE INFECTIEUX:

Lié au type de chirurgie: chirurgie propre contaminée, classe II AlTEIMEIER et risque de perforation d'un autre
organe.

AXE D'ACTION:

-> Température salle basse, limiter les aller-venu en salle

-> Contrôler le bilan préopératoire à la recherche d'une infection pré existante

-> Respecter une asepsie rigoureuse au bloc op et en SSPI

Administrer l'antibioprophylaxie selon protocole du service soit cefazoline (cefoxitine) 2g en IV avant l'induction et
après vérification de l'absence d'allergie.



       HYPOTHERMIE:

Dû à l’environnement froid du bloc opératoire (+/- majorée par le flux laminaire), à l’utilisation de solutés de
perfusion, à l’utilisation de gaz frais pour la ventilation et à la vasoplégie induite par les médicaments d’anesthésie,
et du fait du temps d’installation où le patient est découvert, l’hypothermie est constante.

AXE D'ACTION:

-Procéder au réchauffement du patient, par une couverture chauffante à air pulsé dès son arrivée en salle
d’intervention

-Poursuivre le réchauffement dès la fin de l’installation
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-Monitorer la température par une sonde thermique en per opératoire

-Administrer des solutés de perfusion réchauffés



        PERTE HYDROELECTROLYTIQUE: minorée par la cœlioscopie

Lié au jeun et aux pertes de bases.

AXE D'ACTION:

- compenser le jeun.

- Compenser les pertes de base: 2 à 4 ml/kg soit 224 à 450 ml

- Compenser les pertes sanguines

- Ne pas perdre de temps dans le remplissage.

        NVPO:

Liée a la technique chirurgicale, la chirurgie, le terrain ( apfel 3/4)

Axe d'action:

- Prévention NVPO selon protocole

- Limiter les morphiniques post op

- Choix de médicaments peu émétisants.

- Une sonde naso-gastrique sera mise en place sur prescription médicale



2-2) TERRAIN:

La patiente est un femme d'âge moyen de 37 ans ayant une obésité sévère IMC=41 ( 112 kg pour 160 cm) sans co-
morbidités associées.

On ne note aucun antécédent médical.

D’autre part, il n’a aucune allergie, ni traitement en cours.



L'examen clinique montre:

Un score de mallampati, évalué à 2, un tour de cou à 49 cm lié à son obésité donc un risque d'intubation difficile

Axe d'action:

Manche court

Position amendée de Jackson

Lame métallique Macintosh plus mandrin de Eichmann.
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Disposer chariot intubation difficile

Produit anesthésiques de durées d'action et délais d'action courts pour reprise rapide Vs si échec intubation



L'examen paraclinique montre:

Les chiffres de la tension artérielle à 130/80 mm de Hg, et de la Fréquence Cardiaque à 75/mn sont corrects au
regard de l’âge du patient (37 ans).



Sur le plan biologique:

Le bilan biologique est normal, compatible avec la chirurgie.




Les examens complémentaires:

        -   Au niveau de la radio pulmonaire aucune anomalie n'est constatée donc on ne voit pas d',hypertrophie
            ventriculaire.
        -   Un ECG à été effectue, il est normal donc pas de signe de cardiopathie de trouble du rythme
        -   L'endoscopie digestive n'objective aucun reflux gastrique ni hernie hiatale Mme A n'est donc pas
            considérée comme patiente estomac plein



Au total, il s'agit d'une patiente ASA 2 avec atteinte modérée de la fonction vitale: la fonction respiratoire altérée
par l'obesite.



           RISQUE D'HYPOXEMIE:

Pré op:fiO2>90%

En per operatoire:

- Mettre une pression expiratoire positive afin de prevenir l'apparition des atélectasies

- recourir si besoin a une ventilation spontanée en pression positive

En post operatoire:

Réaliser si nécessaire, en fin d'intervention des manoeuvres de recrutement alvéolaire

Assurer l'oxygénothérapie de façon systématique des l'extubation.

Mettre la patiente en position 1




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           RISQUE DE VENTILATION DIFFICILE POUVANT INDUIRE LA SURVENUE D'UNE INHALATION
            BRONCHIQUE:(1point)

Lié aux difficultés de ventilation au masque facial de l'obèse

-> Risque d'insufflation aerique dans l'estomac

-> Risque d'augmentation de la pression intra gastrique

-> Risque de régurgitations passives

-> Risque d'inhalation gastrique.

Axe d'action:

- Choisir le matériel de ventilation adapté à la morphologie de la patiente

- Contrôler la mobilité de la table, garder la télécommande à portée de main

- Contrôler la dépression du système d'aspiration, sa fonctionnalité muni d'une sonde d'aspiration de gros calibre et
l'avoir à portée de main.

- Privilégier l'utilisation de produits anesthésiques de Cinétique courte pour éviter une ventilation manuelle au
masque facial

L'échec de l'intubation ne doit en aucun cas contre indiquer la ventilation au masque facial: la patiente n'est pas
considérée comme estomac plein.



           RISQUE THROMBOEMBOLIQUE:(0,3 points)

Ils sont essentiellement liés à l'obésité à l'immobilisation prolongée et à l'intervention chirurgicale(cf. chirurgie)

Axe d'action:

- Privilégier une compression intermittente par dispositif pneumatique plutôt que des bas antithrombose de taille
adaptée.

- Installer les membres inférieurs légèrement sur élevés

- Vérifier l'absence de compression au niveau des membres inférieurs

- Vérifier la prescription médicale d'héparine à bas poids moléculaire (HBPM) En post opératoire.



           RISQUE DE RETARD DE REVEIL (0,4 points)

Lié à une possible accumulation des agents anesthésiques dans les tissus adipeux majorant le risque d'hypoxie post
opératoire.

Axe d'action:

- Choisir les agents anesthésiques de cinétique rapide


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- Utiliser l'agent halogéné le moins liposoluble (le Desflurane)

- Monitorer la curarisation, en s'assurant de la décurarisation complète et anticiper l'arrêt du curare.

- Maintenir la patiente en normo thermie.



           RISQUE DE DIFFICULTE D'ABORD VEINEUX DIFFICILE:

Lié à une difficulté à repérer le réseau veineux.

Axe d'action:

- Privilégier une voie veineuse périphérique de petit calibre pour l'induction.

- Poser une voie périphérique de calibre supérieur ( 18 ou 16 gauge selon possibilité ) après l'induction pour
optimiser le remplissage vasculaire per opératoire.



L'ACTE D'ANESTHESIE (5,5 points)



IDENTIFICATION DE LA TECHNIQUE D'ANESTHESIE:

C'est une anesthésie générale balancée, l'induction est réalisée par voie intra veineuse et l'entretien de la narcose
est assuré par un agent anesthésique volatil halogéné.

La technique chirurgicale impose une anesthésie générale et de se fait le contrôle et la protection des voies
aériennes supérieures d'ou une intubation oro trachéale et une ventilation contrôlée.




JUSTIFICATION DU PROTOCOLE ANESTHESIQUE:

Le choix du protocole d'anesthésie repose sur les propriétés pharmacocinétique des médicaments utilisés:

- Délai d'installation et durée d'action court pour l'induction.

- 1/2 vie d'élimination courte pour optimiser les conditions de réveil et favoriser une reprise de la ventilation
spontanée rapide et efficace.

- Choix des produits d'anesthésie les moins liposolubles.




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LE PROTOCOLE D'ANESTHESIE:



-> POUR LA PREMEDICATION:

HYDROXYZINE ( Atarax): 100 mg par voie orale, 2 heures avant l'intervention, utilisé pour ses effets
pharmacodynamiques tels que : sédatif, vagolytique, antiemetique, sans atteinte de la fonction respiratoire. De plus,
il potentialise les autres médicaments de l'anesthesie. Son effet maximal est observé après 90 minute.



-> POUR L'INDUCTION:

REMIFENTANIL (ultiva)

Morphinomimetique Puissant d'action centrale qui se caractérise par son délai d'action très court ainsi qu'une
durée d'action très courte ( délai d'action clinique A l'arrêt de la perfusion inférieure à 10 mn)

Il sera utilisé à la dose de 0,5ug/kg à l'induction soit pour cette patiente 30 ug ( basé sur le poids idéal théorique de
60kgs) afin de palier les réactions neurovégétatives de l'intubation tout en pouvant garantir une reprise de la
ventilation spontannée rapide en cas d'échec de l'intubation.

PROPOFOL (DIPRIVAN)

Hypnotique non barbiturique assurant une narcose rapide mais aussi de durée d'action brève permettant une
reprise de la ventilation spontannée rapide en cas d'échec de l'intubation.De plus ses propriétés antiemetique
confortent son utilisation dans le cadre d'une coeliochirugie digestive

La posologie d'induction est de 2 à 3 mg/kg soit pour cette patiente une dose de 220 à 330 mg, soit environ 300mg (
basé sur le poids réel)

SUCCINYLCHOLINE OU CELOCURINE:

Curare dépolarisant de délai d'installation et durée d'action courts.

Le choix de se curare se justifie par la ventilation et l'intubation potentiellement difficiles: sa Cinetique rapide
permet de ne pas avoir à ventiler la patiente et optimise les conditions d'intubation des la fin des fasciculations ( pas
toujours visibles chez l'obese)

La posologie d'induction est de 1mg/kg soit pour cette patiente 112 mg (basé sur le poids réel car augmentation de
l'activité des pseudocholinesterases)



POUR L'ENTRETIEN DE L'ANESTHESIE:

-> REMIFENTANIL (ultiva)

Utilisé en perfusion continue a la seringue electrique autopulsée a la posologie de 0,05 a 0,2 ug/kg/min soit pour
cette patiente environ de 3 a 12ug/mn ( basé sur le poids idéal théorique de 60kgs)

Le débit de perfusion est modulé en fonction des temps opératoires et au regard des paramètres monitorés (PANI,
FC, FeCO2, pression intrathoracique)


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L'utilisation du Remifentanil impose la mise en place d'une valve anti retour au plus près du site d'injection et
nécessite la purge systématique de la ligne de perfusion en fin d'intervention

Son absence d'analgesie résiduelle et ses propriétés hyper algesique impose la prise en charge de l'analgesie post
opératoire de manière anticipée ( environ 45 mn avant l'arrêt du Remifentanil). Cette analgésie post opératoire est
multimodale en fonction des protocoles de service ( paracetamol, morphine, ketamine, droperidol)



-> Tracrium:

Curare non dépolarisant d'action intermédiaire. Il est préconisé pour facilité le geste chirurgical. La curarisation est
ajustée en fonction de son monitorage de façon a maintenir 1 a 3 réponses au train de quatre (TOF)

Sa posologie est de 0,5mg/kg soit pour cette patiente une dose de 30 mg pour l'induction et les reinjections sont
d'environs 15mg ( basé sur le poids idéal théorique de la patiente) a renouveller selon la Cinetique du produit (
environ toutes les 40mn) et selon l'avancé du geste chirurgical et des réponses obtenues au TOF.

Le monitorage de la curarisation est effectué au niveau de l'orbiculaire de l'oeil pour la mise en place de la
curarisation et a l'adducteur du pouce pour la phase de reveil.



DESFLURANE OU SUPRANE:

Agent anesthesique volatil halogéné utilisé pour l'entretien de la narcose.

Sa faible liposolubilité permet un relais rapide de la narcose et diminue le risque d accumulation dans le tissus
adipeux. Il favorise un reveil précoce et de bonne qualité quelque soit la durée de l'intervention. C'est l'agent de
référence par rapport au terrain.

De plus,Il potentialise les autres agents anesthesiques.

La MAC de cet agent en O2 pur est de 6%. Son débit est modulé en fonction de la fraction expirée de l'agent ( reflet
de la concentration au site d'action) et en fonction des paramètres monitorés ( indice bi spectral: BIS, PANI, FC,
FeCO2, pression intra thoracique)

->MELANGE GAZEUX D'O2 / AIR AFIN D'ASSURER L'HEMATOSE.

Le protoxyde d'azote (N2O) provoque une dilatation et une distention de l'anse intestinale majorée par la durée de
l'intervention chirurgicale pouvant être d'autant plus gênant quand elle est réalisée sous coelioscopie



CONCLUSION: 0,5 points

La patiente est extubée au bloc OPERATOIRE, en position demi assise lorsque tous les critères d'extubation sont
réunis

Le transfert en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) est effectuée dans le respect des règles de sécurité,
en maintenant la patiente en position demi assise.

L'equipe participe a l'installation de la patiente en SSPI

Puis les transmissions ciblées sont faites a l'équipe de SSPI.
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