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Enrollment Request Cover Letter and Form - Spanish

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Enrollment Request Cover Letter and Form - Spanish Powered By Docstoc
					                                 Enrollment Application Instructions
                                          COVER LETTER
MeckCARES is the system of care partnership among local child-serving agencies, families and the community. Its purpose is to
improve outcomes for youth ages 10-21 that have emotional or behavioral challenges and their families. MeckCARES adopts a
unified approach across provider organizations. By enrolling in MeckCARES, families participate as partners in planning, delivery,
and evaluation of services.

Consumer Eligibility Criteria

        1.   A youth age 10yrs -21yrs;
        2.   who has a DSM-IV Axis I diagnosis and is receiving enhanced mental health services;
        3.   and also has a functional impairment as evidenced by involvement in at least 1 of the following specialized services:
                 a) Special Education Program (placement or at risk of placement in
                      restrictive/alternative school settings; EC Categorized, IEP plan, 504 Plan, or currently working with
                      Intervention Team Specialists),
                 b) The Juvenile Justice System (active court cases),
                 c) Youth and Family Services/Department of Social Services (youth
                      in YFS custody or with an active case);
        4.   Duration or expected duration of the disability of at least one year;
        5.   Placement outside the home or at risk of out-of-home placement


Care Coordinator Eligibility Criteria
   1. The successful completion of Mecklenburg County Training Institute Child and Family Team Trainings CFT201 in-class or
       CFT101/201combined if taken online through the North Carolina Collaborative Training Institute
   2. Commitment to the assistance of coordinating and providing MeckCARES consumer status updates

Application Process (Request for Enrollment in MeckCARES)

   1.   The Care Coordinator submits the MeckCARES Enrollment Package (application/request form, consent forms, release of
        information, PCP, Treatment Plan and/or One Child One Plan form, if complete) to the attention of the MeckCARES
        Enrollment Coordinator via fax to 704-280-8806.
         All sections of the application must be typed and completed with the exception of signatures, as all information is used
         for data processing, particularly information related to diagnosis, mental health services, CFTs, health and human service
         agency and contacts. Applications are valid for 60-days from receipt of the application and may be pended or denied for
         insufficient information or ineligibility. If information is requested by the Care Coordinator regarding the application, a
         prompt response within 1-2 days is appreciated. Individuals who wish to reapply must submit a new application with
         current information, forms, signatures and dates.
         Care Coordinators may call or email the Enrollment Coordinator for status checks at 704-432-4592 or
         Francesca.Morgan@mecklenburgcountync.gov. Responses are generated as quickly as possible, your patience is
         appreciated.

   2.   The family/legal guardian attends the MeckCARES Family Orientation as the final step of the enrollment process once the
        application is approved. Youth are officially enrolled in MeckCARES and entered into the MeckCARES participant
        database after completion of Orientation. Providers are responsible for ensuring that families/legal guardians attend the
        MeckCARES Family Orientation during the 60-day window referenced above. For those families who find transportation
        to be a challenge, assistance can be provided via bus passes or other arrangements can be made with the Enrollment
        Coordinator. Please check the CATS website for bus stop pick-up times and locations, as weekends often have alternate
        schedules.
        MeckCARES Family Orientations are provided by individual or group appointments, and scheduled through ParentVOICE
        and the Enrollment Coordinator.

   3.   Once an enrollment is successfully processed, a confirmation email is generated to all relevant parties and includes
        pertinent information regarding next steps and technical assistance opportunities.
   For more information on the MeckCARES enrollment process, please contact the MeckCARES Enrollment
               Coordinator at 704-432-4592 or Francesca.Morgan@mecklenburgcountync.gov
                            Solicitud de Inscripción en MeckCARES
                                                  meckcares.charmeck.org

         Instrucciones – Envíe la forma de inscripción, la solicitud de información y la forma de consentimiento
         MeckCARES a:
                                                 Coordinador de Inscripción
                                         Office: 704-432-4592 / Fax: 704-280-8806

POR FAVOR ESCRIBA TODA LA INFORMACION EN FORMA CLARA (USE LA COMPUTADORA) EXCEPTO LA
                       FIRMA, O EL FORMULARIO NO SERA ACEPTADO



Fecha de Solicitud:         Motivo de Referencia:
¿Ha sido inscrito en el último ano? No        Si
¿Usted tiene hermanos inscritos?      No      Si

En caso afirmativo, indique el hermano/a:
1)   Nombre y Apellido:                   Fecha de nacimiento:               Fecha de inscripción:
2)   Nombre y Apellido:                   Fecha de nacimiento:               Fecha de inscripción:
3)   Nombre y Apellido:                   Fecha de nacimiento:               Fecha de inscripción:
                     INFORMACION GENERAL DEL CONSUMIDOR Y RESIDENCIA
ID de Consumidor (LME-Ecura) #         Fecha de nacimiento:      /Edad:  Sexo: Masculino
   Femenino
Nombre y Apellido:               Raza:                Grupo Étnico:
Residencia actual:
  Hogar
  Vive fuera del hogar:
(Calle)                 (Cuidad)          (Estado)       (Código Postal)

Agencia de Custodia (si aplica):
¿Es el contacto de la agencia el tutor legal también? Si       No
Contacto del Agencia Teléfono de Oficina:               Contacto del Agencia Teléfono Celular:
Correo electrónico:
Contacto del Agencia Dirección – Marque aquí si es lo mismo al domicilio actual:
(Calle)                     (Cuidad)                (Estado)        (Código Postal)

Nombre del padre/tutor legal:
Padre o Madre/Tutor Legal Teléfono de la Casa:          Padre o Madre/Tutor Legal Teléfono Celular:
Correo electrónico:
Padre/Tutor Legal Dirección – Marque aquí si es lo mismo al domicilio actual:
(Calle)                  (Cuidad)              (Estado)     (Código Postal)

Nombre de Padres de Crianza (si aplica):
Padres de Crianza Teléfono de la Casa:                 Padres de Crianza Teléfono Celular:
Correo electrónico:
Padres de Crianza Dirección – Marque aquí si es lo mismo al domicilio actual:
(Calle)                   (Cuidad)          (Estado)        (Código Postal)

Durante los últimos 6 meses fue el consumidor destinatario de los siguientes (seleccione todas las que
correspondan):
  Medicaid      CHIP     SSI       TANF     Seguros Privados      Otro (especificar):
Revised 12.20.2011 OFM/kc                                                                                          2
                                               SCHOOL INFORMATION
Inicio de la Escuela del Consumidor:                     Grado:
Certificado como niño excepcional:   Sí          No      Establecimiento:

Clasificación (seleccione todo lo que corresponda):
   LD /SLD        AU      OHI       SED/BED         DD              ID        SLI        TBI   VI     HI        Sordos Ciegos
   Incapacidad ortopédica       Discapacidades Múltiples

Actual alojamiento educativo (seleccione todas las que correspondan):
  IEP Plan        504 Plan
¿Está recibiendo servicios el consumidor del Equipo de Intervención de CMS en la escuela?                  Si      No
En caso afirmativo, por favor proporcione la información de contacto del Especialista del Equipo de Intervención:
Nombre:                                          Apellido:
Teléfono:                                        Correo electrónico:
                                                YFS/DJJ INFORMACION
¿Está el consumidor en la custodia de YFS, o tiene una intervención de familia corrientemente, como Cuido de
Crianza o fuera del hogar debido a una decisión de la corte (no incluya el lugar si es el resultado de cargos
hechos por el departamento de justicia de menores)?              Sí No
En caso afirmativo, por favor proporcione la información de contacto del Trabajador Social:
Nombre:                                          Apellido:                   Titulo:
Teléfono:                                        Correo electrónico:
¿Ha tomado el Trabajador Social MCTI CFT 101 and 201?              No    Sí En caso afirmativo, ¿en qué fechas? CFT 101
       CFT 201
¿Se han tomado a través de la formación NC colaboración de Instituto? No     Si

¿El consumidor participa activamente en el Departamento de Justicia Juvenil?:            Sí    No
En caso afirmativo, ¿cuál es el estado de disposición?
             Desvío contrato        supervisión protectora/ indisciplinados    Libertad Condicional    YDC
En caso afirmativo, por favor proporcione la información de contacto de la Justicia de Menores Trabajador:
Nombre:                                           Apellido:                 Titulo:
Teléfono:                                         Correo electrónico:
¿Ha tomado la Justicia de Menores Trabajador MCTI CFT 101 and 201?          No        Sí En caso afirmativo, ¿en qué
fechas? CFT 101           CFT 201
¿Se han tomado a través de la formación NC colaboración de Instituto? No    Si
                                  PROVEEDOR/INFORMACION DE LA AGENCIA
Profesional calificado :( proporcionar toda la información)
Nombre:         Correo electrónico:
Contacto # s: (Oficina)        (Celular)      (Otros)
¿Ha tomado el Profesional Calificado MCTI CFT 101 and 201?        No      Sí En caso afirmativo, ¿en qué fechas? CFT 101
       CFT 201
¿Se han tomado a través de la formación NC colaboración de Instituto?    No         Si

Información acerca del Supervisor (proporcionar toda la información)
Nombre:         Correo electrónico:
Contacto # s: (Oficina)       (Teléfono Celular)   (Otros)
¿Ha tomado el Supervisor MCTI CFT 101 and 201?     No      Sí En caso afirmativo, ¿en qué fechas? CFT 101           CFT 201

¿Se han tomado a través de la formación NC colaboración de Instituto?    No         Si

Información acerca del Proveedor
Nombre de la agencia:      Teléfono principal #:
Dirección: (Calle, Ciudad)    (Estado)        (Código Postal)
Revised 12.20.2011 OFM/kc                                                                                                     3
                                                          DIAGNOSIS

Multi-axial diagnóstico fecha determinada:
¿Quién determina el diagnóstico?:
  El psicólogo infantil    Psiquiatra General      Psicólogo Infantil
  Psiquiatra General     trabajador social clínico con licencia    médico de atención primaria
  Otro:

Diagnóstico del DSM (Eje I-V): Por favor ingrese el Código DSM / Código ICD para cada Eje I-III
Eje I                                                  Eje IV
Eje II
Eje III (ICD)                                          Eje V (GAF)


 SERVICIOS DE SALUD MENTAL QUE ESTA RECIBIENDO EN ESTE MOMENTO (seleccione lo que
                                    aplique)

   Tratamiento Ambulatorio                                             Programa de Abuso de Sustancias Integral para pacientes
   Intensivos en el Hogar Servicios                                  ambulatorios
   Terapia multo-sistémica                                             Terapéuticas Cuidado de Crianza
   Asertivo Comunidad Equipo de Tratamiento                            Tratamiento del Día para Niños y Adolescentes
   Administración de Caso Objetivo                                     Nivel III Grupo de Hogar
   Programa de Abuso de Sustancias Intensivos para                     Psiquiátricos Centros de Tratamiento Residencial
pacientes ambulatorios                                                 Administración de la medicación
   Programa de Abuso de Sustancias No-Médicas de la                    Otros:
Comunidad
                                         DESARROLLO DE UN PLAN DE SERVICIO

CFT Última reunión: (Fecha)
Reunión CFT Siguiente (Obligatorio):
(Fecha)       (Tiempo)
(Nombre del Sitio / Ubicación)

(Dirección)

La Participación en el Plan de Servicio
Instrucciones: ¿Quiénes participaron en el desarrollo del plan de servicios? (Evidencia de la participación incluye las firmas
de los asistentes del plan, o los asistentes mencionados como presentes en la cita.) Por favor, compruebe la respuesta
adecuada. Los nombres y los títulos y el correo electrónico de las personas presentes son requeridos. Conteste
todas las selecciones con un sí o un no.

   Participant                                     Sí No Nombre y título; correo electrónico
       a.   Los cuidadores del niños / tutor
       b.   Niño
       c.   Otro miembro de la familia
       d.   Consejero / coordinador de servicios
       e.   Terapeuta
       f.   Otro personal de salud mental


Revised 12.20.2011 OFM/kc                                                                                                        4
       g.   personal de Educación
       h.   personal de bienestar del Niño
       i.   La justicia de menores
       j.   Salud personal
       k.   Abogado de Familia
       l.   Otro
       m. Otro




                                             MeckCARES ORIENTACION FAMILIAR

Por favor, comprenda que el paso final del proceso de inscripción es para que el padre o tutor legal pueda asistir
a la MeckCARES Orientación Familiar y que, como coordinador de salud, se recomienda encarecidamente que
asista con la coordinación para asistir a familias. Las familias que necesiten asistencia con el transporte pueden
ser elegibles para pases de autobús o de otros alojamientos a discreción del Coordinador de Inscripción. El
Coordinador de Atención u otro personal de la agencia es el último responsable para garantizar que las familias
reciban su pase para el autobús.

¿Necesita la familia pasos del autobús a asistir con el transporte?   Si   No

Yo certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y exacta a mi entendimiento y
comprendo que si he falsificado u omitido cualquier información en la aplicación, aún siendo posteriormente
aprobada, el consumidor puede perder la oportunidad de estar en MeckCARES.

Nombre y Apellido del Coordinador de Atención:

Firma del Coordinador de Atención: _____________________________            Fecha:




Revised 12.20.2011 OFM/kc                                                                                        5

				
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