Verification of child care attachment IV 721 1 SPANISH by PUHLP0J7

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									                             PRINCE WILLIAM COUNTY PUBLIC SCHOOLS
  VERIFICATION FOR CHILD CARE FOR STUDENT TRANSFER REQUESTS (ELEMENTARY/MIDDLE)
                VERIFICACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN UN PROGRAMA DE CUIDADO DE NIÑOS
           PARA PROPÓSITOS DE TRANSFERENCIA ESTUDIANTIL (ESCUELA PRIMARIA/INTERMEDIA)
                              SCHOOL YEAR/AÑO ESCOLAR __________

This form is required documentation for all child care student transfer requests K-8 only. The child care provider
must be located within the requested school boundaries. Full-time before and/or after school child care and full-time
employment of parent(s)/guardian(s) outside of the home is required for student transfer consideration on the basis
of child care. Be sure to fill in all sections or enter “N/A” in sections not applicable.

Este formulario es documentación obligatoria sólo para solicitudes de transferencia relacionadas con alumnos de grados K-8 que
reciben servicios de cuidado de niños. Para poder considerar esta solicitud es necesario que el cuidado de niños sea de tiempo
completo antes y/o después del día escolar y que el padre de familia/guardián tenga trabajo de jornada completa fuera de la casa.
Debe completar cada parte, escriba “N/A” en las secciones que no son pertinentes.

     I.   THIS SECTION TO BE COMPLETED BY THE DAY CARE FACILITY OR THE INDIVIDUAL
          PROVIDING CHILD CARE / Esta parte debe ser completada por el proveedor de cuidado de niños.

     Name of Person or Organization_________________________________ Relationship to Child___________

     Address_____________________________________________________Telephone_____________________

    I hereby certify that (I) (we) have agreed to provide regular child care services for ______________________
                                                                                                Name of Child
    From _____a.m. to ____ a.m. on the following weekdays: __________________________________and or/

    From ____ p.m. to ____ p.m. on the following weekdays: __________________________________________

    Remarks__________________________________________________________________________________

    Signed______________________________________________________________ ________________
                     Name of Individual              Title, If Applicable          Date

     II. ESTA PARTE DEBE SER COMPLETADA POR EL PADRE DE FAMILIA/GUARDIÁN

     Nombre completo del estudiante_______________________________________________________________

    Grado del estudiante_________________________________________________________________________

    Escuela a la cual pide transferencia_____________________________________________________________

    Lugar de trabajo del padre fuera de la casa y de jornada completa: ____________________________________

    Lugar de trabajo de la madre fuera de la casa y de jornada completa: __________________________________
      Según la § 22.1-264.1 del Código de Virginia, cualquier persona que a sabiendas hace una declaración falsa con el motivo de
      inscribir a un estudiante en una escuela que no esté dentro de la zona de asistencia según su residencia, será culpable de un
      delito menor Clase 4, y será responsable de pagar los costos de matrícula a la división escolar como resultado de esas
      declaraciones falsas, conforme a la § 22.1-5, durante el tiempo de la matrícula de ese estudiante en esa división escolar.
      Certifico que yo notificaré/nosotros notificaremos al personal administrativo de la escuela dentro de diez días laborales si
      cualquier condición indicada en este documento cambia durante este año escolar.



     Firma ___________________________ _________ Firma ___________________________ __________
                  Padre/Guardián          Fecha                Madre/Guardián       Fecha

Es la responsabilidad del padre(s) de familia o guardián(es) notificar inmediatamente al personal de la escuela siempre y cuando
la información proporcionada en este formulario cambia.

								
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