PIA 2013 Formulaire French by HC120917114352

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									Commission économique pour          Prix de l’innovation pour      Fondation africaine pour
    l’Afrique (CEA)                         l’Afrique                   l’innovation
                                                                            (AIF)


                         Prix de l’innovation pour l’Afrique 2013

                           FORMULAIRE DE CANDIDATURE

                      Date limite de dépôt des projets: 31 octobre 2012



Veuillez compléter le formulaire en répondant à toutes les questions et en donnant un
descriptif complet du projet et une indication de ses retombées socioéconomiques pour
l’Afrique, compte tenu des directives et critères exposés dans l’appel aux candidatures pour le
Prix de l’innovation pour l’Afrique de 2013. Les dossiers incomplets seront disqualifiés
(Notez qu’il faudra donner une réponse complète à chaque question posée; une simple
référence aux pièces jointes ne sera pas considérée comme une réponse.).

Seront acceptés les projets d’Africains pour l’Afrique. À ce titre, les Africains de la
diaspora peuvent déposer un projet si celui-ci a une dimension africaine.

   I. INFORMATION GÉNÉRALES

Nom complet et titre/position du candidat



Nom de l’institution/organisation



Adresse postale complète


Téléphone et télécopie

Email:
Courriel


Ville/Province

Email:


                                                                                             1
Pays

Titre du projet



Veuillez indiquer la catégorie pour laquelle vous présenter votre dossier1:

       Agriculture/Agro-industries


       Environnement, énergie et eau


       Santé et bien-être


       TIC


       Industrie manufacturière et de service



    II. DESCRIPTIF

Veuillez décrire le projet. (En 500 mots au maximum. N’hésitez pas à y joindre des
pièces supplémentaires si vous devez donner plus de détails).




Please describe how advanced is your innovation with regards to its maturity: e.g.
research or development phase, prototype phase, start-up phase, market phase etc.




1
 Si vous souhaitez présenter un projet qui ne correspond pas à une de ces catégories, veuillez prendre contact
avec le secrétariat du Prix.


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Veuillez préciser le degré de maturité de votre projet : phase de recherche-
développement, prototype, jeune entreprise, phase de commercialisation, etc.




Veuillez expliquer en quoi votre projet remplit les cinq critères suivants :


    1. Débouchés:



    2. Originalité:



    3. Développement à plus grande échelle:



    4. Impact social:



    5. Aspects utilitaires et techniques:




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Veuillez décrire les principaux usagers et bénéficiaires du projet: à qui et quel
segment du marché ce projet innovant est-il destiné?




Veuillez décrire les raisons pour lesquelles vous pensez que votre projet est innovant
et comment il pourrait conduire à une révolution technologique.




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Veuillez décrire les effets et retombées à long terme de votre projet sur les principaux
usagers.




   III. COLLABORATION/ PARTNERIATS & DROITS DE PROPRIÉTÉ

Veuillez décrire toute collaboration/partenariat sous-jacent au projet (inclure les noms
et les coordonnées des collaborateurs). Veuillez aussi spécifier qui détient les droits
de propriété du projet/travail (toute déclaration fausse ou incomplète entraîne la
disqualification).




En cas de projet reposant sur la collaboration de plusieurs personnes, veuillez
joindre en annexe:

   1) Une lettre du directeur de l’institution/organisation où le travail a été exécuté
      donnant son aval à la candidature.



   2) Une lettre de chaque personne ayant contribué au projet et pouvant en être
      considérée copropriétaire, donnant son aval à la candidature. Cela comprend
      les superviseurs, cosuperviseurs, chercheurs principaux, assistants,



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       techniciens, étudiants, etc. ayant participé au projet. Il convient que le rôle ou
       contribution au projet soit précisé dans la lettre.




En cas de projet mené seul, veuillez joindre en annexe:

   1) Une lettre de recommandation d’une institution ou d’une autorité ayant
      connaissance de votre projet



   IV. PLAN D’ACTIVITÉ ET DE COMMERCIALISATION

Avez-vous un plan d’activité? Dans l’affirmative, veuillez en annexer une copie. Dans
la négative, veuillez exposer vos idées, ainsi que les pas déjà faits vers l’élaboration
d’un plan d’activité.


Do you have a Business Plan (BP)? If YES, please attach a copy. If NO, please
describe the steps taken towards developing a Business Plan.




Avez-vous un plan de commercialisation? Dans l’affirmative, veuillez en annexer une
copie. Dans la négative, veuillez décrire votre stratégie actuelle de commercialisation
ou toute démarche que vous comptez faire.




   V. PREUVES ATTESTANT DE L’EXISTENCE DU PROJET


   1) Veuillez donner des preuves attestant de l’existence de votre projet (adresse
      Web, revues/publications scientifiques, rapports d’activités du projet, etc.).




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   2) Veuillez joindre des photos, liens vidéo, etc. qui pourraient aider à visualiser
      votre projet.



   VI. REMISE DU PRIX

Veuillez donner le nom complet et le titre de la personne à qui le prix devrait être
remis (au cas ou cette personne n’est pas celle ayant déposé le projet)




   VII.   POUR LES AFRICAINS DE LA DIASPORA SEULEMENT


Les candidats de la diaspora africaine sont priés de répondre aux questions
suivantes:

   1) Quel est votre pays d’origine? Quel est actuellement votre pays de résidence?




   2) Est-ce que votre projet est exécuté en Afrique? Dans la négative, veuillez
      indiquer en quoi votre projet a retombées pour l’Afrique.




   3) Envisagez-vous de vous installer dans le pays africain où votre projet est
      exécuté? Dans la négative, qui se chargera de l’exécution du projet sur place ?



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Dossier déposé par:

Nom:                                        Position:



Signature:                                              Date:




 À renvoyer à:
 IPA, Division des TIC, de la science et de la technologie, 5ème étage, immeuble CEA,
 COMMISSION ÉCONOMIQUE POUR L’AFRIQUE, B.P. 3001, avenue Menelik II,
 Addis-Abeba, Éthiopie
 télécopie: +251-11-5510512




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