Formulaire marketing 2012 by GuJc2W

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									           MINISTERE DE LA SANTE
           ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA




                      FORMATION EN MARKETING SOCIAL
            INSP, ABIDJAN, COTE D’IVOIRE : 22 AU 27 OCTOBRE 2012.


                              FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Veuillez taper ou écrire en caractères d’imprimerie. (Ne pas utiliser les initiales.)

I. RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PARTICIPANT(E)

Nom de famille : ________________________________________________________

Prénom(s) : ____________________________________________________________

Titre (M., Mme, Dr, etc.) : _______________________

Nom du poste occupé actuellement : _______________________________________

Organisation : __________________________________________________________

Adresse postale : _______________________________________________________


N° téléphone bureau : _________________          Tél. domicile : _____________________

N° fax : _________________________ ______________________________________

Adresse électronique: ____________________________________________________

Date et lieu de naissance _________________________________________________

Pays de résidence ______________________________________________________




                                                                                        1
       II. EDUCATION/FORMATION

FORMATION (Enumérez les formations et stages suivis en commençant par les plus récents)

Institution                                Discipline                         Date                 Diplôme/Certificat




EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (Commencez par votre poste actuel)
                                                                             Dates
              Agence                          Titre                          de – à                           Lieu




ATTENTES (Veuillez préciser les connaissances que vous espérez acquérir lors de cette formation)




       Veuillez décrire vos compétences en informatique pour ceux qui travaillent déjà avec l’informatique,
       y compris les applications de logiciels. Veuillez attribuer un niveau à vos capacités sur les
       applications suivantes (1-jamais utilisé; 2-quelques notions, utilise rarement; 3-utilise souvent dans
       mon travail)

       WORD                            ACCESS                           EXCEL

       EPI INFO                        AUTRES               (veuillez préciser)


       Veuillez remplir le formulaire et le renvoyer au plus tard le 10 octobre 2012 à l’adresse
       suivante (Les participants retenus seront notifiés par e-mail):

                                            Dr YOHOU Kévin Sylvestre
                          Médecin à la Sous-Direction de la Formation et de la Recherche
                                    Institut National de Santé Publique (INSP)
               Commune du Plateau, Boulevard Nangui Abrogoua, BP V 47 Abidjan, Côte D’ivoire
              Cel. : (225) 02023090 / Tél. : (225) 20 22 00 12 / Fax : (225) 20 21 79 44
                              Adresse électronique : formationsinsp@gmail.com

                                                                                                                        2
                             FORMATION EN MARKETING SOCIAL
                   INSP, ABIDJAN, COTE D’IVOIRE : 22 AU 27 OCTOBRE 2012

                                 FORMULAIRE DE FINANCEMENT

1. Candidat
Nom de famille :                                  Prénom (s) :




2. Agence de parrainage (Veuillez indiquer le nom et l’adresse de l’agence qui a accepté de financer les frais de
                               participation)

Nom de l’organisme                                Adresse postale :


Téléphone                                                      Fax


Ville                                                          Pays


E-mail                                            Site Internet : http://




3. Prise en charge

Options                                         Montant                             OUI             NON

Paiement comptant                 FCFA 500 000

Autre moyens de paiement à
préciser
……………………………………                    FCFA 500 000
……………………………………



Personne à contacter :                                                      Poste / Titre


Tél.                              Fax                                       E-mail :


                          Signature                                                         Date




 NB. : Les frais de participation doivent être payés avant le 10 octobre 2012 afin que
       l’inscription soit confirmée.


          Mode de paiement : voir plaquette

                                                                                                              3

								
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