Ficha Socio by ajizai

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									                                                                                    Ficha de socio
       ASOCIACIÓN PARA PREVENIR Y SANAR ENFERMEDADES INFANTILES
                                               NIF G-38858080
                     Dirección: C/ Sta. Mª Soledad Nº 8 Edf. Foque 5º 7. C.P.38010 OFRA
                                              S/C DE TENERIFE
                            TLF: 922662325 / 696280005 / 922297321 /922530163
                CUENTA CORRIENTE CAJA RURAL DE TENERIFE : 3076 0450 49 2108322724



    TUTOR/A:

    NOMBRE:

    DNI:                                   F. DE ALTA:                                  F. DE BAJA:v

    ISLA:                                                         MUNICIPIO:

    TIENE FAMILIAR AFECTADO SI - NO                                             Nº DE SOCIO:

    TELEFONO MOVIL:                                                 TELEFONO FIJO:

    EMAIL:                                                                                   FAX:


    HIJO O FAMILIAR AFECTADO / DATOS PERSONALES

    DIAGNOSTICO:

    TRATAMIENTOS:

    FECHA DE NACIMIENTO:                                                                SEXO:

    COLEGIO / INSTITUCIÓN:

    DIRECCIÓN:

    LOCALIDAD:                                                                             C.P.


    SOCIO:                        COLABORADOR:                               CARGO:

    DATOS BANCARIOS :
     AUTORIZO A LA ASOCIACIÓN ALDIS A PASAR UN INGRESO EN SU CUENTA DE:…………………….EUROS


    Nº. DE CUENTA:

    ENTIDAD:
                                                 Firma del socio aceptando la privacidad de los datos

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Mª Soledad 8, Edificio Foque 5º 7 Ofra, 38010 S/C de Tenerife.


                                                                                                                         1
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ASOCIACIÓN PARA PREVENIR Y SANAR ENFERMEDADES INFANTILES
                                   NIF G-38858080
         Dirección: C/ Sta. Mª Soledad Nº 8 Edf. Foque 5º 7. C.P.38010 OFRA
                                  S/C DE TENERIFE
                TLF: 922662325 / 696280005 / 922297321 /922530163

  NOTA       ADICIONAL                 Y       DE       SEGUIMIENTOS




                                                                              2

								
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