26-sepsa-sirs-diferencialna-diagnostika

Document Sample
26-sepsa-sirs-diferencialna-diagnostika Powered By Docstoc
					Sepsa a SIRS- diferenciálna diagnostika



                       MUDr Peter Sklienka
                       ARK FNsP Ostrava
               Závažnosť problematiky
Sepsa- stúpajúca incidencia- 1,5-8% za rok
        USA 1979: 82,7 sepsí / 100 000 obyvateľov
             2000: 240,4
        v USA cca 751 000 pacientov s ťažkou sepsou / rok

       - stúpa počet úmrtí na ťažkú sepsu- za posledných 20 rokov o 100%
          v USA 215 000 úmrtí / rok !!!

       - stúpajú náklady na liečbu ťažkej sepsy
          priemerne 22 100 USD / pacient
          spolu v rozvinutých krajinách 25 mld Euro / rok

       - naďalej vysoká mortalita- akt cca 30%


Angus D, Crit Care Med 2001
Martin GS, NEJM 2003
                 Závažnosť problematiky

  2006 SOAP study
  Prospektívna observačná štúdia, 198 ICU v 24 krajinách, 3147 pacientov:

  37,4% pacientov hospitalizovaných na ICU malo sepsu (n=1177)

  -Pacienti so sepsou v porovnaní s nonseptickými:

  -Dlhšia doba hospitalizácie na ICU (6,9 vs 2,1)
  -Dlhšia doba celkovej hospitalizácie (17,8 vs 9,4)
  -Závažnejšie orgánové dysfunkcie (SOFA sc. 5,6 vs 3,9)
  -Vyššia ICU mortalita (27 vs 14%)
  -Vyššia celková mortalita (36 vs 17%)




Vincent JL et al., Crit Care Med 2006
              Závažnosť problematiky
SOAP Study:

37,4% pacientov malo sepsu resp.infekciu (n=1177)


ALE:
Z pacientov ktorí mali sepsu/infekciu:
38,6 % klinické známky infekcie s dokazom patogenu
39,8 % klinické príznaky infekcie bez dokazu patogenu
21,7% dokázaný 1 alebo viac patogenov bez klin.známok infekcie

Dokázanie patogenu len u 60,3 % pacientov so sepsou!!!
              Závažnosť problematiky
SOAP Study:

37,4% pacientov malo sepsu resp.infekciu (n=1177)


ALE:
Z pacientov ktorí mali sepsu/infekciu:                        ICU mortalita
38,6 % klinické známky infekcie s dokazom patogenu              29%
39,8 % klinické príznaky infekcie bez dokazu patogenu           26%
21,7% dokázaný 1 alebo viac patogenov bez klin.známok infekcie 25%
           Závažnosť problematiky

SOAP Study:

37,4% pacientov malo sepsu resp.infekciu (n=1177)


ALE:
64% pacientov dostávalo antibiotiká
              Závažnosť problematiky
SOAP Study:

37,4% pacientov malo sepsu resp.infekciu (n=1177)


ALE:
64% pacientov dostávalo antibiotiká

93% pacientov malo prítomné 2 a viac kritériá SIRS počas hospitalizácie

Pri príjme: SIRS 87% pacientov
            sepsa 24,7%
              Závažnosť problematiky
SOAP Study:

37,4% pacientov malo sepsu resp.infekciu (n=1177)


ALE:
64% pacientov dostávalo antibiotiká

93% pacientov malo prítomné 2 a viac kritériá SIRS počas hospitalizácie

Pri príjme: SIRS 87% pacientov
            sepsa 24,7%
             Sepsa a SIRS

1992 ACCP/SCCM konsenzus

SIRS: prítomnosť 2 a viac nasledujúcich príznakov:
Systemic inflammatory response syndrome


TT > 38st.C alebo < 36st.C
Pulzová frekvencia > 90 / min
Dychová frekvencia > 20 / min (paCO2 < 32 torr)
Leukocyty > 12000 alebo < 4000 alebo > 10% nezrelých foriem

SEPSA
SIRS + klinicky predpokladaná a/alebo mikrobiologicky dokázaná infekcia

!!! Zanedbanie alebo prehliadnutie infekcie má fatálne následky!!!
             Sepsa a SIRS
SIRS je vo vzťahu k sepsi

Vysoko senzitívny- 100% pacientov so sepsou má známky SIRS
Nízko špecifický- SIRS má i iné etiologie než infekčné

Sepsa= podskupina SIRS kde vyvolávajúcim inzultom je infekčné agens

Ďalšie príčiny SIRS:
Trauma
Popáleniny
Pooperačné stavy
Akutna pakreatitida
iné
             Sepsa a SIRS
Má sa pojem SIRS používať?

Áno!
-Popisuje uniformný sled dejov imunitnej odpovede organizmu bez ohľadu
na etiológiu inzultu
- známky SIRS majú prediktívnu hodnotu nepriaznivého vývoja u roznych
skupín pacientov (trauma, SAK…)

Nie!
-Názov je zavádzajúci- systémová odpoveď organizmu je antiinflamatorna
-Nie je jasné či je odpoveď na infekčný a neinfečný inzult uniformná
-Kritériá SIRS sú nešpecifické a vágne, popisujú skor klinické symptomy
než patofyziologické procesy
-„konštatovanie diagnozy SIRS“ može viesť k podceneniu príznakov
infekcie
             Sepsa a SIRS
!!! Eradikácia zdroja infekcie je naďalej základným kameňom úspešnej terapie

-opozdená resp.neadekvátna ATB terapia= zhoršenie prognozy pacienta

Sepsa vo svojom priebehu nie je homogenne onemocnenie !!!

Význam včasnosti správnej eradikácie zdroja infekcie:

Cieľom je odstrániť zdroj infekcie skor než dojde k manifestácii prejavov
mediátorového excesu na úrovni mikrocirkulačnej a celulárnej !!!

CAVE- ak sú rozvinuté mikrocirkulačné poruchy, je zásadne znížená „biologická
dostupnosť“ všetkých zložiek krve, tj. i ATB !!!
              Sepsa a SIRS




Buwalda M et al., Int Care Med 2002
                                      PS/RK/2002
              Sepsa a SIRS
SOAP study- vzťah SIRS / sepsa
S
O
SIRS kritériá pri príjme:
A
- korelácia s dĺžkou hospitalizácie na ICU
P
- korelácia počtu kritérií s mortalitou!
s
t3-4 SIRS kritériá vs 2 SIRS kritériá:
dRozlíšenie pacientov s infekciou od pacientov bez infekcie-
 tj.
y čím viac kritérií SIRS tým vyššia pravdepodobnosť prítomnosti infekcie!!!
 …a čím viac SIRS kritérií tým vyššia pravdepodobnosť rozvoja ťažkej sepse,
 septického šoku a orgánových dysfunkcií
          2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
          International Sepsis Definitions Conference

 Rozšírené kritériá pre sepsu:
 Dokázaná alebo predpokladaná infekcia ( = patologický
  proces indukovaný mikroorganizmami) a:


 1. Celkové príznaky:
  teplota (TT v jadre nad 38,3 st.C)
  Hypotermia (TT v jadre pod 36 st.C)
  HR nad 90/min alebo viac než 2-SD nad normu
  tachychypnoe
  Alterovaný mentálny stav
  Signifikantné edémy alebo pozitívna tekutinová bilancia
  viac než 20ml/kg za 24h
  Hyperglykemia nad 7,7 mmol/l ( u nediabetika)
          2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
          International Sepsis Definitions Conference

 2. Zápalové markery
   leukocytóza nad 12000/ul
   leukopenia pod 4000/ul
   viac jako 10% nezrelých foriem pri normálnom počte leu
   CRP viac než 2-násobne zvýšený oproti norme
   PCT viac než 2-násobne zvýšený proti norme


 3. Hemodynamické markery
 arteriálna hypotenzia (sTK pod 90 torr, MAP pod 70, alebo
  pokles sTK o viac než 40 torr u dospelých alebo pod
  2- násobok normy pre daný vek)
 SvO2 nad 70%
 CI nad 3,5 l/min a m2
         2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
         International Sepsis Definitions Conference

 4. Známky orgánových dysfunkcií:
   arteriálna hypoxémia (PaO2/fiO2 pod 300)
   akutne vzniklá oliguria (pod 0,5 ml/kg)
   vzostup kreatininu o 0,5 mg/dl
   koagulačné abnormality ( INR nad 1,5 alebo aPTT nad 60 s)
   ileus ( absencia peristaltických zvukov)
   trombocytopenia (pod 100 000)
   hyperbilirubinemia

 5. Známky tkanivovej hypoxie:
   hyperlaktatémia ( nad 1 mmol/l)
   znížená rekapilarita
             PIRO koncept
P- predispozícia (genetická, anamnéza…)
I- infekcia (typ patogenu, množstvo živých patogenov, miesto infekcie…)
R- response- odpoveď organizmu
O- orgánové dysfunkcie


SOAP study- prediktory mortality:
Patogen:
Pseudomonas sp
St.aureus (predovšetkým MRSA)
C. Albicans

Miesto infekcie:
bakteriemia
                PIRO koncept




Carrigan SD, Clinical Chemistry, 2004
PIRO koncept
 R- response

 Ciel- určiť laboratórne a klinické parametre ktoré sú
    schopné identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom
    rozvoja orgánových dysfunkcií

 Klasické kritériá SIRS/sepse sú v tomto zmysle
    nedostatočné !!!

Markery sepse
Markery sepse
                Markery sepse




Marshall JC et all, Crit Care Med 2003
             Dokaz mikrobiálnej infekcie
I.    Bakteriálna DNA / rDNA

II.   Produkty a komponenty bakteriálnej steny

III. Markery vrodenej imunitnej odpovede

IV. Priamy dokaz patogenu
             Dokaz mikrobiálnej infekcie
I.    Bakteriálna DNA / rDNA

II.   Produkty a komponenty bakteriálnej steny

III. Markery vrodenej imunitnej odpovede

IV. Priamy dokaz patogenu
    ...u septických pacientov sa až v 30-40% prípadov nepodarí jednoznačne
    dokázať vyvolávajúceho patogena!!!
            Dokaz mikrobiálnej infekcie

Ad I. Bakteriálna DNA / rDNA

1. PCR- polymerase chain reaction
   - detekcia špecifickej bakteriálnej DNA alebo nešpecifickej bakteriálnej
   16S rRNA z krve a telesných tekutín
   - diagnostika špecifických i nešpecifických infekcií
   - detekcia i lokálnej infekcie a usmrtených baktérií

2. „real time“ broad range PCR- kvantifikácia bakteriálnej nálože
            Dokaz mikrobiálnej infekcie

Ad I. Bakteriálna DNA / rDNA

3. Fluorescent „in situ“ hybridization (FISH technique)

-   rRNA-cielené oligopeptidové reťazce značené fluorescentným farbivom
-   rýchla identifikácia (cca 2,5h) > 95% prítomných mikroorganizmov v
    hemokultúrach s takmer 100% senzitivitou a špecifitou
            Dokaz mikrobiálnej infekcie

Ad II. Produkty a komponenty bakteriálnej steny

1. Endotoxin
   a, LAL (limulus amoebocyte assay)- nešpecifická ( fungálne infekcie),
   vyšetrenie interferuje s niektorými plazmatickými proteinmi (cirkulujúc
   inhibitory limulovej reakcie)
   b, EAA (endotoxin activity assay)- založená na detekcii aktivity
   „respiračného výbuchu“ neutrofilov po ich „primingu“ komplexom
   endotoxinu a antiendotoxinového komplexu
   .

   CAVE!!! – u oboch metód sú popísané pozitívne výsledky i v prípade
   infekcie s preukázaným G+ alebo fungálnym povodom!
            Dokaz mikrobiálnej infekcie

III. Markery innátnej imunitnej odpovede

1. IL-1 a TNFalfa
   – „proximálne cytokíny“
   - prakticky nepoužitelné pre extremne krátky polčas

2. IL-6
- „poplachový cytokín“, indikátor aktivácie innátnej imunitnej odpovede
- produkovaný predovšetkým monocyto/makrofágovým systémom po
    stimulácii TNFalfa, IFNgama, LPS…
-   v mnohých štúdiách prokázaný jako dobrý prediktor prítomnosti
    bakteriálnej infekcie, prediktor rozvoja bakteriálnej infekcie a/alebo
    sepse (60-80%)
- V kombinácii s vyšetrovaním ďalších parametrov výťažnost i nad 80%
          Dokaz mikrobiálnej infekcie

3. CRP, sPLA2 –secretory phospholipase A2
3
-Proteiny akutnej fáze produkované v játrech po stimulácii IL-6
- podieľajú sa na aktivácii komplementu na poškodených membránach
- antiinflamatorny efekt ??? Aktivácia komplementu ???
- nevýhoda- pozvolný nástup

4. C3a, C5a
- Zložky aktivovaného komplementu
- pravdepodobne „druhá vlna“ aktivácie innátnej imunitnej odpovede=
prehlbovanie tkanivového poškodenie= zhoršená prognóza
- negatívne ovplyvnenie funkcie PMN (C5a)
             Dokaz mikrobiálnej infekcie

5. Prokalcitonin- PCT
prekurzor kalcitoninu, hormonu ŠŽ
 v prítomnosti mikrobiálnej infekcie- upregulácia expresie CALC-I
genu a konštitutívne uvoľňovanie PCT z roznych parenchymálnych
buniek, ale nie napr.z leukocytov (význam u leukopenických
pacientov)
Indukcia: mikrobiálne toxíny
          mediátory imunitnej odpovede (IL-1, TNfa, IL-6)
          IFNy
          vírová a fungálna infekcia
Vzostup hodnot cca 3h po infekcii, pretrváva rádovo desiatky hodín

CAVE- PCT nie je len markerom, ale má i četné imunologické efekty!
  (Imunoneutralizácie PCT- razantné zníženie mortality septických zvierat)
Prokalcitonin
                 Prokalcitonin

 Prokalcitonin je na základe metaanalýz dnes akceptovaný:
 -ako parameter schopný s relatívne vysokou presnosťou detekovať
 systémovú bakteriálnu infekciu nezávisle na zdroji
 - senzitivita 88% (CRP 75%)
 - špecifita 81% (CRP 67%)

 - ako parameter schopný rozlíšiť vírovú a bakteriálnu infekciu
 -Senzitivita 92% vs 86% CRP
 -Špecifita 73% vs 70% CRP

 Doležitá je ale i metodika vyšetrena!!!
 -bedside test ( colorimetric Q-test) nie je dostatočne senzitívny!!!



Simon L et al., Clin Infect Dis 2004
               Prokalcitonin




Christ-Crain M, Swiss Med Wkly 2005
         Dokaz mikrobiálnej infekcie

6. TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1)
-Povrchový receptor identifikovaný na PMN a subpopuláciách Mo
- kooperuje s TLR a tak amplifikuje tvorbu prozápalových cytokínov
- v prítomnosti mikrobiálnej infekcie- vzostup expresie TREM-1 s
následným uvolnením solubilných foriem TREM-1 do cirkulácie alebo do
iných telesných tekutín (BAL)

7. IL-8
-Produkovaný Mo/Mf, chemotaktický efekt na PMN
- považovaný skor za marker intenzity inflamatorneho inzultu než infekcie
            Dokaz mikrobiálnej infekcie


8. Neopterin
-Produkovaný makrofágmi po stimulácii IFNalfa


9. Elastáza, laktoferin
proteázy uvoľňované zo špecifických azurofilných granúl PMN počas aktivácie

10. G-CSF
                             Záver
Napriek početným publikovaným prácam neexistuje univerzálny laboratorny
marker schopný detekovať alebo naopak vylúčiť infekčnú etiologiu zápalovej
odpovede s tak vysokou presnosťou, aby bol použtelný jako jediné kritérium

Za najspoľahlivejší indikátor prítomnoti bakteriálnej infekcie je na základe
dostupnej publikácie možno považovať prokalcitonin

Výťažnosť ďalej stúpa při vyšetrení kombinácie 2 a viac uvedených markerov

Laboratorne vyšetrenie v žiadnom prípade nenahradzuje klinické vyšetrenie a
rozvahu !!! Laboratorne vyšetrenie je len doplnkovým vyšetrením !!!
                                      Záver

  „Beyond any doubt, the diagnosis of infectious will continue to require critical
  clinical awareness, careful patient history, dedicated physical examination, and
                                           x
  appropriate cultures in al patients. PCT is less than a perfect marker for
  bacterial infection and we oppose the uncontrolled use of this as a substitute
  for a careful clinical assessment“

   X   - lze volne dosadiť ktorýkoľvek s uvedených parametrov




Christ-Crain M, Swiss Med Wkly 2005
                   Záver- čo teda doporučiť?

Predpoklad infekčnej etiologie lze verifikovať:

- pečlivou klinickou anamnézou
- dokladným fyzikálnym vyšetrením
- správne indikované zobrazovacie vyšetrenia
- správne indikované a provedené odbery biologických materiálov na kultivačné
vyšetrenia
- prítomnosťou viac než 2 známok SIRS (TT, WBC)

                                       +
Vyšetrením PCT a fakultatívne CRP / IL-6
Ďakujem za pozornosť

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:31
posted:9/16/2012
language:Unknown
pages:41