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EpDvAH_152023

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EpDvAH_152023 Powered By Docstoc
					N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**,
               A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul*
 * Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre de
       Traumatologie et des Grands Brulés de Ben Arous
   Pathologie fréquente: 10 % des douleurs abdominales aiguës de
    l'adulte.

   Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les
    occlusions coliques.

   Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes et concerneraient
    5 % des patients laparotomisés.

   Le scanner vient au premier plan avec intérêt de la reformation
    multi planaire.
   Il faut répondre par le scanner à 4 questions:

     Occlusion mécanique ou fonctionnelle


     Grêle ou colique


     Niveau de l’obstacle: zone de transition: intestin plat/dilaté :
      cause de l’occlusion

     Signes de souffrance ischémique intestinale
                                   Occlusion du grêle



   Distension localisée ou plus
    diffuse d’un segment
    digestif


   Présence d’anses dilatées :
     > 25 mm de diamètre
      pour le grêle
     > 50 mm pour le côlon

   ceci est associé à des anses
    digestives collabées ou
    d’apparence normale                    Occlusion colique
   Repose sur l’analyse précise de l’état de distension des
    segments digestifs identifiables.

                 occlusion du grêle ou colique

   On propose d'analyser avec soin le cadre colique de façon
    systématique et rétrograde en partant du rectum jusqu'au
    caecum et de s’aider avec la reformation multiplanaire.
 Le scanner devra identifier avec précision la zone
  transitionnelle.
 Mécanisme:
   Strangulation:
     ▪ Entraine l’oblitération des vaisseaux
     ▪ La vitalité de l’intestin est menacée
   Obstruction :par
     ▪ Tumeur
     ▪ Corps étranger intra luminal
     ▪ Compression extrinsèque
   Le scanner permet de rechercher la zone de transition
    localisée par la présence du signe de Fecès

   Signe de Fecès ou feces sign:
     C’est la présence de bulles de gaz associées à du matériel
      dense au sein d’une anse grêle dilatée : dû au
      ralentissement du transit avec digestion incomplète et
      pullulation microbienne
     Signe obligatoirement la présence d’une occlusion du
      grêle
     C’est un signe fréquent, précoce, corrélé au risque
      d’ischémie        signal d’alarme !!
    Obstruction:           Strangulation:
      Causes intra                                      En Post
       luminales:             – Invagination              chirurgical:
        ▪ Bézoard, corps      – Volvulus                   Collecion
          étranger            – Hernies externes ou        Iléus
        ▪ Iléus biliaire        internes
                                                           Péritonite
        ▪ Ascaris             – Causes extra
                                                           Bride précoce
     Causes pariétales:        luminales:
                                                           Hernie acquise
     – Tumeur                     – Brides,
     – Sténose post                 adhérences
       radique                    – Carcinose
     – Entérite de crhon            péritonéale
     – Hématome de la
       paroi
     Iléus biliaire: fistule
      cholecysto-duodenale
        avec pneumobilie,
          présence d’un Gros
          calcul ou plusieurs
          qui migrent dans
          l’intestin
                                Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une anse

    Bézoard
         ▪ Fibres végétales (gastrectomies)
         ▪ Cheveux
     Tumeurs du grêle 3% des tumeurs
    du tube digestif : ADK, carcinoide.             Aérobilie
   Les occlusions sur brides et adhérences péritonéales sont les plus
    fréquentes.
     Notion de chirurgie abdominale antérieure.
     TDM : aspect de transition brutale du calibre des anses sans obstacle
       visible
     Les adhérences multiples
      sont évoquées devant:
      ▪ des distensions multiples
        de courts segments du
        grêle
      ▪ un aspect suspendu des
        anses à la paroi
                                      Hernie crurale

   Hernie étranglée: aspect
    d’une anse intestinale
    incarcérée dans un orifice
    herniaire inguinal, crural,
    ombilical, de la ligne
    blanche(spiegel..),orifice
    interne

   l’étude des orifices herniaires
    (régions inguino-crurales et
    trous obturateurs) et
    incisionnels (incision de
    mini-laparotomie...) est
    systématique !                                     Anses afférente dilatée et
                                                         l’anse efférente plate
                  Hernie de la ligne blanche



Coupe sagittale




                                               Coupe axiale
   Invagination
    intestinale aigue (I I A):
    Télescopage d’un segment                                    Coupe axiale:
    intestinal et de son méso dans le                           Invagination iléo
                                                                coecale
    segment intestinal adjacent
   masse tissulaire correspondant à
    l’anse invaginée accompagnée
    d’une image en croissant excentrée
    de densité graisseuse
    correspondant au mésentère. Le
    corps de l’invagination se présente
    sous forme de multiples anneaux
    concentriques hypo ou
    hyperdenses                            Coupe coronale :
                                           Montre la cause de
   Nourrisson : spontanée                 l’IIA:
   Adulte : sur lésion organique que le   Lipome du grêle
    scanner permet parfois d’identifier
   Touchent le plus souvent des patients âgés de plus de 60 ans

   Le sigmoïde est le site le plus fréquent

   70 % sont dus aux cancers

   Étudier les angles coliques et le sigmoïde en coupes de 5 mm.
   Obstruction:
                                     Strangulation:

     Cancer du colon
                                       Volvulus du caecum
                                        ou du sigmoïde
     Sigmoïdite diverticulaire
                                       Invagination
     Endométriose


     Fécalome
   Cancer:
     sténose courte avec
      épaississement pariétal
      tissulaire irrigulièr sans   Occlusion colique
                                   sur ADK du
      remaniement majeur           sigmoïde
      de la graisse péri
      colique.
     Le scanner permet
      d’apprécier la dilatation
      sus-lésionnelle et le
      risque de perforation
      diastatique caecale
     Tumeur: ADK,
      lymphome, métastase..
   Occlusions sur sigmoïdite
    diverticulaire : 7 % des
    occlusions
     Diagnostic évoqué devant une
      infiltration inflammatoire péri
      colique importante associée ou
      non à la présence de
      diverticules.

   Diagnostic différentiel: sténose
    tumorale infectée et
    diverticulite pseudo-tumorale,
    celle-ci sera évoquée devant
    une sténose étendue en
    longueur et des remaniements
    péri-coliques importants, le     Anse à paroi épaissie accolée à un abcès
    contrôle fibroscopique à         compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.
    distance fera la différence.
   Volvulus : Diagnostic fait sur
    l ’ASP dans 70% des cas
   Le scanner montre:
     une importante distension
        gazeuse de l’anse sigmoïdienne      Distension colique avec 2
                                            jambages de l’anse sigmoïde
        enserrant son méso et dont les      enserrant le méso sigmoïde
        deux jambages se rapprochent
        pour finir en « bec d’oiseau » au
        niveau du pelvis
     un signe du tourbillon (« whirl
        sign ») : enroulement de l’anse
        autour des vaisseaux
        mésentériques. Ce signe est à
        rechercher dans les trois plans
        de l’espace.
     un syndrome occlusif colique
   Le scanner permet l’analyse de la                      Whirl sign
    vitalité du segment volvulé
   Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a
    la recherche de la lésion responsable de
    l’occlusion réflexe (pancréatite aiguë,
    collection suppurée péritonéale ou rétro-
    péritonéale ).
 Occlusions purement réflexes
  ▪ laparotomie , traumatismes abdominal , hématome,
    crise de colique néphrétique, pancréatite, cholécystite,
    rétention aiguë d'urines, la torsion du kyste ovarien,
    hémopéritoines, hypoparathyroïdie, hypothyroïdie,
    sclérodermie... cause métabolique (hypokaliémie,
    hypocalcémie, acidose)
 Occlusions d'origine inflammatoire
  ▪ appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite diverticulaire,
    pelvipéritonite d'origine annexielle ou utérine, infection
    aiguë d'un diverticule de Meckel ou cholécystite.
   Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction
    colique aiguë
 colectasie aiguë sans obstacle,
  réversible, survenant sur un côlon
  antérieurement sain. De traitement
  essentiellement médical +coloscopie
  de décompression
 facteurs favorisants: chirurgie
  pelvienne et traumatismes ,
  grossesse, césariennes,
  antidépresseurs, phénothiazines,
  opiacés.
 Une distension caecale spontanée au-
  delà de 12 cm doit faire craindre une
  ischémie locale et une perforation
  diastatique
   Occlusions par ischémie aiguë
    mésentérique ou thrombose veineuse
   Occlusions médicamenteuse:
    antidépresseurs, neuroleptiques,
    analgésiques, opiacés, antiacides (sels
    d'aluminium), vagolytiques,
    anticonvulsivants, antiparkinsoniens,
    diurétiques et hypotenseurs.
   Typhlite (syndrome iléocoecal)
     Il s'agit d'une atteinte inflammatoire et/ou
      ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines
      circonstances particulières : transplanté rénal,
      immunodéprimé, leucémique...
     pathogénie : toxicité directe de la chimiothérapie
      au niveau de la région iléo coecale
   Le scanner est le meilleur examen pour prédire
    de la souffrance intestinale.
   L’occlusion devient un diagnostic extrêmement
    urgent lorsqu’il existe une strangulation avec
    souffrance ischémique de l’anse concernée.
   Ceci se produit lorsqu’il s’agit d’une hernie
    étranglée, d’un volvulus primitif ou en amont
    d’une bride péritonéale, d’une anse incarcérée
    dans une bride ou d’une anse invaginée
   Epaississement des parois
    des anses dilatées

   Rehaussement en «cible»
    ou en «halo»: œdème
    sous muqueux

   Persistance du
    rehaussement,
    rehaussement retardé
                                Pneumatose parietale
   Pneumatisation pariétale
   Mésentère présentant des
    densités mal limitées avec
    des dilatations veineuses
   Épanchement intra
    péritonéal liquidien ou
    hémorragique
   Pneumopéritoine
   L’anse ischémique est
    pleine de liquide alors que
    les anses d’amont sont
    distendues par l’air
                                  Pneumopéritoine
                                  Épanchementl iquidien
   Le scanner est le meilleur examen pour le
    diagnostic positif d'occlusion, pour le
    diagnostic de siège et de nature de l'obstacle.

   Il permet également de prédire le degré
    d'ischémie du segment digestif dans les
    obstructions totales

				
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