Santa Clara County - Download as DOC

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                                                                                                   Social Services Agency
                                                                              Department of Family and Children’s Services

                                                                                                 Condado de Santa Clara
                                                                                            Agencia de Servicios Sociales
                                                                             Departamento de Servicios de Familias y Niños




     VOLUNTARY FAMILY MAINTENANCE COMMUNITY SERVICES AGREEMENT
            ACUERDO VOLUNTARIO DE MANTENIMIENTO FAMILIAR
                      Y SERVICIOS COMUNITARIOS


Case Name:                                              Case Number:                           Date:
Nombre del Caso:                                        Núm. del Caso:                         Fecha:

Child(ren)’s Name(s) and Age(s):
Nombre(s) y Edad(es) del(los) Niño(s):



Parent(s):
Padre(s):



Address:
Domicilio:                                                                                  ,CA
                Street                                        City                                   ZIP
                Calle                                         Ciudad                                 CODIGO Postal

Phone No.(s):
Núm. de Teléfono(s):

Reason for Referral (Brief description of areas of concern):
Razón para la Referencia (Breve descripción de las áreas de preocupación):




Assessment of Family’s Strengths:
Evaluación de las Fortalezas de la Familia:




                                                                                         G:\template\forms\SCZ 1380doc
File: 2nd Fastener, Right - Under             Voluntary Family Maintenance Community Services Agreement (Eng-Sp) – 6-2-06
cc. Parent(s) - Padre(s)                                                                                      Page 1 of 2
Case Name:                                                                 Case Number:
Nombre del Caso:                                                           Núm. del Caso:


Proposed Services to be Offered:
Se Le Proponen los Siguientes Servicios:




I have discussed the above areas of concern with a Social Worker from the Department of
Family and Children’s Services (DFCS) and agree to accept Voluntary Family Maintenance
Community Services as outlined above. It is my understanding that a social worker will be
contacting me shortly so that we mutually can develop more specific plans to resolve these
areas of concern.

He repasado las áreas de preocupación con un trabajador(a) social del Departamento de
Servicios de Familias y Niños y estoy de acuerdo en aceptar los servicios de Mantenimiento
Familiar Voluntario a travéz de Servicios Comunitarios como se han meniconado anteriormente.
Entiendo que un trabajador(a) social se comunicará conmigo dentro de poco tiempo para que
mutuamente desarrollemos un plan más especifico para resolver las áreas de preocupación.



Signature of Parent                        Date          Signature of Parent                             Date
Firma del Padre                            Fecha         Firma del Padre                                 Fecha



Signature of Social Worker                 Date
Firma del(de la) Trabajodor(a) Social      Fecha




                                                                                         G:\template\forms\SCZ 1380doc
File: 2nd Fastener, Right - Under             Voluntary Family Maintenance Community Services Agreement (Eng-Sp) – 6-2-06
cc. Parent(s) - Padre(s)                                                                                      Page 2 of 2

				
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