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					                                              Besoins nutritionnels et apports alimentaires de
                                           l’adulte. Evaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition.


                                                 •Besoins nutritionnels
                                                 •Evaluation de l’état nutritionnel chez l’adulte
                                                 •Dénutrition

                                             Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation
                                              Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)


Sémiologie HGE 4                                 •Principaux risques liés à la consommation
                                                 d’eau ou d’aliments
                                                 •Diagnostic et prévention d’une TIAC
 Tube digestif (2)
                                                           Parasitoses digestives
 Besoins nutritionnels et apports
                                                 •Giardose
 alimentaires de l’adulte. Evaluation de
 l’état nutritionnel. Dénutrition                •Taeniasis à Taenia saginata
                                                 •Ascaridiose, oxyurose
 Risques sanitaires liés à l’eau et à
 l’alimentation. Toxi-infections                 •Amoebose
 alimentaires
 Parasitoses digestives




 Dr Frédéric VILLEBRUN - IDO 2009
                                                                          Bibliographie


Tube digestif (2)                                 Ouvrages généraux :
                                                  Barbara BATES. Guide de l’examen Clinique. 3ème édition, Arnette
                                                  1992.
                                                  Y. ENHAMOU, L. FARTOUX, C. GOULENOK. Gastro-entérologie,
                                                  nouvelle édition, collection Med-Line, Esthem 1998.
Besoins nutritionnels et apports alimentaires
                                                  A. CASTAIGNE, B. GODEAU, J.-L. LEJONC, A. SCHAEFFER.
de l’adulte. Evaluation de l’état nutritionnel.   Sémiologie médicale. Initiation à la physiopathologie. 3ème
Dénutrition                                       édition, Novartis Pharma, Laboratoires Sandoz 1997.
                                                  COLLEGE DES UNIVERSITAIRES EN HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.
Risques sanitaires liés à l’eau et à              Hépato-gastro-entérologie, Abrégés, connaissances et pratique,
                                                  Masson 2009.
l’alimentation. Toxi-infections alimentaires
                                                  Axel ELLRODT. URGENCES MEDICALES. Edition 2002-2003, Esthem
Parasitoses digestives                            2002.
                                                  J.-M. HAHN. Médecine interne, Thieme Flexibook, Georg Thieme -
                                                  Maloine 2001.
                                                  C. HASLETT & al. DAVIDSON, Médecine interne, principes et
                                                  pratiques, 18e édition, Maloine 2000.
                                                  Donald NOVEY. Guide pratique de l’examen physique. 2ème
                                                  édition, Maloine 2002.
                                                  Ouvrage collectif. REFERENCE, Programme complet, préparation
                                                  aux Epreuves Classantes Nationales, 2ème cycle des études
                                                  médicales, La Revue du Praticien, Editions J.B. Baillière 2005.
                                                  Ouvrage collectif. Soins infirmiers en hépato-gastro-entérologie,
                                                  synthèse de cours, Réussir son éval’ en…, Editions Estem 2006.
                                          Nutrition (1)
Besoins nutritionnels
                                                                                                          Sujet de 70 kg
= quantité moyenne de nutriments nécessaire
quotidiennement pour assurer le développement de
l’organisme, le renouvellement des tissus, le maintien d’un      Energie (kcal)                            2400 - 2500
bon état de santé physique et psychique, et l’activité
physique conforme à ses conditions de vie.                       Eau (mL)                                     2300
                                                                 Protéines (g)                                  70
Apports recommandés : sur une base statistique, moyenne
+ 2 déviations standard soit environ 130 % de la moyenne         Acide linoléique (g)                          >3
pour chaque nutriment, correspond aux besoins de 97,5%           Acide alpha-linolénique (g)                  > 0,5
des sujets.                                                      Calcium (mg)                               800 -1000
• Besoins hydriques quotidiens d’un adulte(climat tempéré        Fer (mg)                                       10
et activité physique moyenne) : 2300 mL par jour
                                                                 Folates (microg)                              400
2500 mL de pertes par jour : 1500 mL d’urines, 100 mL dans       Vitamine B12 (microg)                        3-4
les selles, 900 mL de pertes insensibles; apports conseillés :
2300 mL (1300 mL par boisson et 1000 mL dans aliments            Vitamine A (UI)                              2000
solides) et 300 mL fournis par l’oxydation des                   Vitamine E (mg)                                15
macronutriments.                                                 Vitamine K (mg)                                 1
• Besoins énergétiques                                           Vitamine D (UI)                               400
- Dépenses énergétiques : 35 kcal/kg/jour dont les               Fluor (mg)                                   0,35
dépenses :          * de base (1500 kcal pour homme au
repos de 70 kg en équilibre thermique, varie selon la            Apports recommandés moyens quotidiens chez l’homme
quantité de masse maigre)
     * liées à la thermorégulation (<5 % en climat
tempéré)
      * liées à l’alimentation (thermogénèse induite par la
digestion, absorption et utilisation des aliments : 10%)
      * liées au travail musculaire (15 à 30% dans les
conditions habituelles de vie).
- Apports énergétiques par nutriments : 35 kcal/kg/24h en
moyenne répartis pour un régime dit équilibré en (%) :
       •   1 g de glucides fournit 4 kcal (50-55%)
       •   1 g de protides fournit 4 kcal (12%)
       •   1 g de lipides fournit 9 kcal (30-35%)
       •   1 g d’alcool 7 kcal
Au minimum 0,75 g/kg/j de protéines de haute valeur
biologique, 1 g/kg/j si apport essentiellement végétal
                                              Nutrition (2)
Evaluation de l’état nutritionnel chez
l’adulte
Données cliniques
Interrogatoire
Recherche : - contexte pathologique
- activité quotidienne
- fatigabilité à l’effort
- poids antérieur du sujet (à date donnée), anorexie et/ou
modification récente des apports alimentaires
Examen clinique
1) Signes physiques : - degré d’activité physique (épreuve
du tabouret) et psychique;
                       - présence d’oedèmes déclives
(hypoalbuminémie); - modifications de la peau (sèche,
écailleuse), des ongles, des cheveux (secs, cassants), des
lèvres (chéilose, perlèche), de la langue (glossite);
                            - aspect du faciès et palpation des
masses musculaires
2) Poids corporel mesuré chez patient déshabillé, vessie
vide , à jeun, sur balance fiable rapporté au poids
antérieur et poids idéal.
Indice de masse corporel (IMC) = poids/taille2 (kg/m2):
toujours signe de dénutrition si inférieur à 17 (N:20-25)

3) Mesures anthropométriques : épaisseur cutanée
tricipitale (ECT) et périmètre du bras => périmètre
musculaire brachial, bon reflet de la masse musculaire de
l’organisme
Mesures biologiques
Albuminémie : faible sensibilité car demi-vie longue,
autres causes de variation que malnutrition => CRP, TP,
hématocrite à doser également. N : 38-45 g/L.
Préalbumine et Retinol binding protein (RBP) : très sensibles
aux carences protéiques, demi-vies brèves
                                          Nutrition (3)
Dénutrition
Evaluation nutritionnelle
Dénutrition classée en :
- énergétique = marasme (anomalie du poids, de l’IMC et
de l’anthropométrie, quasi-normalité des protéines
circulantes);
- ou protéique = kwashiorkor (diminution du taux des
protéines plasmatiques et parfois lymphopénie; poids et
anthropométrie conservés;
- ou mixte : tous compartiments (masse grasse, ou tissu
adipeux, et masse maigre) sont touchés.
Dénutrition aiguë rapide ou chronique progressive selon
vitesse d’amaigrissement et anomalies protéiques
Gravité de la dénutrition : examen clinique, taux
d’albumine
Causes
- Réduction des apports alimentaires : anorexie
psychogène ou secondaire à maladie chronique,
maldigestion ou malabsorption
- Hypercatabolisme : affections graves ou étendues de
diverses affections septiques, néoplasiques ou purement
inflammatoires
- Pertes protéiques anormales : cutanées, urinaires ou
digestives
Conséquences
Augmente morbidité et mortalité des affections courantes
et de la chirurgie lourde
Prise en charge
Renutrition nécessite 40 kcal/kg/j et 1,25 g de protéines
par kilo
Nutrition entérale doit toujours être préférée à la nutrition
parentérale : mieux tolérée, plus faibles morbidité et coût
Risques liés à l’eau et aux aliments (1)
  Risques liés à la consommation d’eau ou
  d’aliments
  1) Infections intestinales (bactéries, virus, parasites)
  transmises par : - l’eau (sauf bouteilles encapsulées),
  - les aliments,
  - les baignades,
  - mains souillées (transmission interhumaine.
  2) Intoxications dues à des toxines présentes dans les
  aliments, le plus souvent produites préalablement par des
  bactéries ou contenues dans des micro-organismes
  végétaux
Risques liés à l’eau et aux aliments (2)
                                                                      Aliments ingérés                 Intoxications et infections
  Diagnostic d’une toxi-infection                                                                        intestinales possibles
  alimentaire (TIA)                                            Les dernières 24 heures :            Intoxication par :
  Une Toxi-Infection Alimentaire Collective se définit par     -Pâtisserie et viande manipulées     -Staphylococcus aureus
  l’apparition d’au moins 2 cas groupés similaire d’épisodes   -Riz, soja longtps en air ambiant    -Bacillus cereus
  digestifs dont on peut rapporter la cause à une même
                                                               -Plats cuisinés                      -Clostridium perfringens
  origine alimentaire.
                                                               -Coquillages crus ou cuits           -Toxines produites par les
  1) INTOXICATIONS                                                                                  dinoflagellés
  Certains aliments (Cf tableau H4.1 ci-contre) donnent des
  tableaux digestifs de quelques heures après incubation       Les dernières12 à 48 heures :        Infection par :
  courte (1 à 16 heures).
                                                               -Coquillages crus                    -virus ronds et vibrios
  2) INFECTIONS INTESTINALES                                   -Aliments à base d’œuf cru           -Salmonella
  Incubation pouvant atteindre 72 heures                       -Poulet rosé ou en rôtisserie        -Salmonella
                                                               -Produits laitiers non pasteurisés   -Salmonella
  Principes de prévention
  1) Il ne faut pas ingérer d’eau dont la qualité sanitaire    Les dernières 24 à 72 heures :       Infection par :
  n’est pas contrôlée
                                                               -Poulet rosé ou en rotisserie        -Campylobacter sp.
  2) l’hygiène de lavage des mains limite la transmission      -Produits laitiers non pasteurisés   -Campylobacter sp.
  interhumaine secondaire d’agents infectieux contenus
  dans l’eau et les aliments                                   -Viande de bœuf crue(hâchée)         -Escherichia coli entéro-
                                                                                                    hémorragique
                                                               -Viande de porc (charcuterie)        -Yersinia enterocolitica




                                                                Tableau H4.1 : Principaux risques d’intoxication ou
                                                                d’infection intestinale en fonction des aliments récemment
                                                                ingérés
Risques liés à l’eau et aux aliments (3)
  TIA familiale ou collective (TIAC)
  Toute TIAC doit être déclarée aux autorités sanitaires
  (Direction départementale des Affaires Sanitaires et
  Sociales - DDASS) ou à la Direction Départementale des
  Services Vétérinaires (DDSV), par tout docteur en
  médecine qui en a constaté l’existence et d’autre part
  par le principal occupant, chef de famille ou
  d’établissement, des locaux où se trouvent les malades.
  Principales causes :
  - Salmonelles (70 % des TIAC en France);
  - Clostridium perfringens pour les plats en sauce;
  - Staphylococcus aureus pour les préparations ayant
  nécessité des manipulations et des produits laitiers.


  Principes de prévention
  -Respect des règles de conservation et de préparation
  des aliments (chaînes du chaud et du froid en restauration
  collective, ne pas utiliser le même couteau pour couper la
  viande et les crudités, nettoyage des plans de travail);
  - hygiène stricte des mains (lavage à la sortie des toilettes,
  avant de préparer les repas)
                 Parasitoses digestives (1)
Note : la nouvelle nomenclature des parasitoses a changé
tous les noms de maladies (Ex: giardase devient giardose).

Giardiose
Giardia intestinalis (anciennement Giardia lamblia) :
protozoaire cosmopolite fréquent, même dans les pays
développés, particulièrement chez les enfants et dans les
collectivités.
Infecte homme et nombreux mammifères domestiques ou
sauvages. Résistance des kystes à la chloration, aux
ultraviolets et congélation => ébullition ou filtration de
l’eau
Le plus souvent asymptomatique, sinon divers symptômes
digestifs (selles molles, nausées, douleurs épigastriques,
anorexie,…) pendant 10 -15 jours
Formes atypiques (mimant diarrhée aiguë virale,
pancréatite aiguë voire maladie ulcéreuse), parfois mode
subaigu voire chronique
Examen parasitologique des selles (EPS) répété 3 fois voire
endoscopie haute si chronicité (moindre sensibilité de
l’EPS)
Nitro-imidazolés (métronidazole), EPS de contrôle

Taeniasis à Taenia saginata
Ver plat de 4 à 10 m segmenté en 1000-2000 anneaux (ver
solitaire), réservoir : bovins
Contamination par viande insuffisamment cuite (<45°) =>
prévention par cuisson à cœur ou congélation pendant
plusieurs semaines
Clinique : découverte d’anneaux dans sous-vêtements,
literie; parfois symptomatique dans les premiers mois
d’évolution (anorexie-boulimie, nausées, alternance
diarrhée-constipation, douleurs abdominales variées,
perte de poids, urticaire, troubles du sommeil,
palpitations,complications exceptionnellement)
EPS ou scotch test, voire simple examen des anneaux
Niclosamide
                  Parasitoses digestives (2)
Ascaridiose
Vers ronds (Ascaris), rares en pays tempérés, fréquents
dans pays tropicaux
Réservoir humain, contamination par crudités, fruits eau,
souillés par selles d’un sujet infecté
=> Prévention par hygiène des mains, propreté des
aliments consommés crus, lutte contre le péril fécal
(égouts, traitement des eaux usées, interdiction des
engrais d’origine humaine)
Symptômes dépendant du nombre de parasites : possible
urticaire, syndrome de Löffler (toux, fièvre, dyspnée,..) lors
de la migration larvaire; troubles digestifs non spécifiques
(nausées, tendance à la diarrhée, douleurs abdominales),
complications mécaniques (appendicite, angiocholite,
voire occlusion).
Diagnostic : Hyperéosinophilie pendant quelques
semaines, expulsion de vers, EPS positif qu’après 2 mois
suivant la contamination (œufs).
Imidazolés (flubendazole ou albendazole)

Oxyurose
Petits vers ronds : Enterobius vermicularis
Parasitose très fréquente surtout chez les enfants d’âge
scolaire, strictement humaine et familiale
Contamination par ingestion d’œufs (vêtements, draps
souillés, sols => Prévention par section courte et brossage
des ongles, changement du linge de nuit et aspiration des
sols
Prurit anal voire vulvaire au moment du coucher, portage
asymptomatique fréquent
Hyperéosinophilie possible au début, diagnostic
observationnel ou scotch test, EPS souvent négatif
Traitement par flubendazole, albendazole ou pyrantel
répété 2-3 semaines après pour éviter réinfestation,
simultané pour tous les membres de la famille ou de la
collectivité dont un membre est atteint.
                  Parasitoses digestives (3)
Amoebose (1)
Protozoaire Entemoeba histolytica infectant le côlon de
        l’homme
Prévalence : jusqu’à 10% dans les régions intertropicales
Mortalité : environ 100 000 personnes par an
Transmission féco-orale, kystes très résistants
2 formes cliniques :
1)       Amoebose intestinale : diarrhée aiguë ou
         subaiguë parfois glaireuse mais non
         hémorragique, douleurs abdominales, mais sans
         fièvre, ni altération de l’état général.
         - Parfois forme dysentérique sans fièvre, surtout
         chez l’enfant en pays tropical;
         - Forme fébrile doit faire envisager association
         bactérienne ou forme hépatique;
         - Colite aiguë grave amibienne (urgence médico-
               chirurgicale) sur terrains fragilisés
2)       Amoebose hépatique : forme rare, collection
         purulente du foie succédant à une amoebose
         intestinale.
         En quelques jours, fièvre élevée, frissons, douleurs
         de l’hypochondre droite ou de la région
         scapulaire droite, hépatomégalie très
         douloureuse à la palpation. Hyperleucocytose à
         neutrophiles sans éosinophilie, bilan hépatique
         discrètement perturbé.
         Echographie : une ou plusieurs images
         hypoéchogènes
         Scanner : images hypodenses
         Diagnostic différentiel : abcès du foie à
         pyogènes, tumeur du foie nécrosée
         Risque de rupture intrapéritonéale ou
         intrapéricardique.
                 Parasitoses digestives (4)
Amoebose (2)

Diagnostic
1)      Amoebose intestinale : EPS, difficile car
        trophozoïtes très fragiles, seules formes kystiques
        mises en évidence mais confusion avec autre
        amibe non pathogène : Entameoba dispar
        (forme fréquente en France dont la forme
        kystique ne peut être distinguée de celle d’E.
        histolytica)=> techniques antigéniques (ELISA) ou
        génomiques (PCR), voire examen endoscopique
        avec biopsies.


2)      Amoebose hépatique : tests sérologiques à faire si
        abcès du foie, à répéter si négatifs. Si toujours
        négatifs => recherche d’atteinte intestinale
        clinique ou endoscopique sans délai et
        éventuelle ponction guidée par échographie
        (pus « chocolat » très évocateur mais souvent
        recherche d’amibes dans le produit de ponction
        négative)
        Test thérapeutique : diminution rapide de la fièvre
        sous métronidazole, exceptionnelle si abcès
        bactérien (argument diagnostique
        supplémentaire).


Traitement et prévention
1)      Amoebose intestinale : traitement curatif par
        nitro-imidazolés (métronidazole) avec traitement
        supplémentaire amoebicide de contact avant la
        fin du traitement. EPS de contrôle 1 mois après car
        fréquent portage chronique
2)      Amoebose hépatique : même principe de
        traitement, persistances des images nodulaires
        pendant plusieurs mois, abcès superficiels
        menaçant de se rompre doivent être drainés

				
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posted:9/15/2012
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