Co-infection par le VHB et le VHC by 71VH0PK

VIEWS: 26 PAGES: 28

									Coïnfection par le VHB et le VHC


   JP ZARSKI
   Clinique universitaire d’hépato-gastrentérologie
   Pole DigiDune
   CRI INSERM U-823
   CHU de Grenoble
Epidémiologie
 VHB=350 millions
 VHC=170 millions
 Co-infectés=?
   Porteur chronique de l’Ag HBs:
    5-30% VHC(+)
Prévalence dans le monde
            Ag HBs (%)   Prévalence estimée
                           HBV-HCV (%)
Taiwan        10-20           0,26-2,4
Chine         5,3-12          0,6-1,7
Italie       0,9-13,6        0,04-0,95
Thailande     4,6-8          0,12-0,22


Japon          1-5               ?
Espagne        1,0             0,16
Brésil       0,1-5,2            0,1
USA          0,7-2,1         0,09-0,29
Prévalence dans le monde
en cas d’Ag HBs(+)

Pays           Prévalence anti-HCV
Taiwan         2,6-12%
Chine          11,4-14,5%
Italie         4,3-7%
Thailande      2,7%
Japon          1-2%
Espagne        13%
USA            14%
Inde           3%
Les co-infections virales en France en fonction de
la zone d’endémicité VHB du pays de naissance
(N=1167)
                           Faible endémicité VHB n=275

 Statut              VIH               VHC                VHD
 sérologique
          Positif    3,3               4,4                1,4
         Négatif    64,4               73,4               65,4
        Non fait    30,2               21,1               31,3
   Non renseigné     2,2               1,1                1,8
                    Moyenne ou forte endémicité VHB n=892
 Statut             VIH               VHC                 VHD
 sérologique
          positif   1,6               2,7                 3,1
         Négatif    71,0              77,2                67,8
        Non fait    23,7              16,6                23,7
   Non renseigné    3,7               3,5                 5,4
                                              Données INVS 2010
Facteurs de risque
               En Espagne:


 Age>42 ans
 ATCD de transfusion ou toxicomanie IV
 Origine: Sud du Pays




                      Gaeta et al, J Hepatol 2003
Interactions virologiques



                       648 malades
                       ADN VHB:hybridation




                 Sagnelli et al, Hepatology 2000
Interactions virologiques
 Inhibition réciproque des 2 virus1
     25 malades coinfectés
     PCR quantitative temps réel
     Charge virale VHB:146 fois moindre
     Charge virale VHC:2,5 fois moindre

 Hybridation in situ2
     8% des hépatocytes:au moins un marqueur
     2 virus: 46%
     VHB seul:12%
     VHC seul:42%

               1-Jardi et al, Hepatology 2001; 2-Dumoulin et al, Virology 2003
Interactions virologiques
 Lignées cellulaires HuH-7
 Co-transfectées HBV-HCV
 Transfection du gène codant la protéine
  core du VHC
   Transcription et expression des gènes du VHB
   Réduction de sécrétion des particules du VHB
   Répression par la protéine core du VHC des
    enhancers I et II du VHB
   Plus marquée pour le génotype 1b
 Role inhibiteur de la protéine NS2?
                                  Shih et al, J Virol 1993
Hépatite aigue
•    Coïnfection
    • Rare (5 malades dans cette étude)
    • Après piqure accidentelle ou transfusion
       sanguine
    • AgHBs: titre faible et disparition rapide
    • Activité des ALAT: faible
    • Evolution vers l’hépatite C chronique (4/5)
    • 1 seul cas rapporté d’hépatite chronique B



                         Mimms et al, Br Med J 1993
Hépatite aigue
•   Surinfection par le VHC

    •   Diminution transitoire voire disparition de l’ADN
        VHB
    •   Séroconversion HBe, voire HBs possible
    •   Guérison spontanée de l’hépatite C fréquente
    •   Surtout si Ag HBe(+) et ADN VHB fortement
        (+)
    •   Surinfection aigue C: souvent sévère
    •   Hépatite fulminante:11%
    •   Mortalité globale:10%


                  Chu et al, Gut 2002; Liaw et al, Gastroenterology 2004
Hépatite aigue
 Surinfection par le VHB

     Situation moins documentée
     ARN VHC faible ou indétectable
     Séroconversion HBe plus rapide
     Bien que cinétique virale VHB identique
     Evolution vers hépatite chronique B: 1/21(5%)
     Expression sévère:
       Hépatite aigue grave:28%
       Hépatite fulminante:5%


                               Sagnelli et al, Hepatology 2002
Hépatite chronique
Profil virologique
 103 malades, Ag HBe(-): 89%
 Définition:
   ARN VHC>600UI/mL
   ADN VHB>100 000cp/mL

 Profil viral:
   VHC(+)/VHB(-):48%
   VHC(+)/VHB(+):23%
   VHC(-)/VHB(+):15%

 Suivi longitudinal:1an
   Modification du profil:1/3 des cas
   Réactivation ou inactivation

                       Raimondo et al, Hepatology 2006
Hépatite chronique
Profil histologique

                             Etude cas/contrôle
                             33 coinfectés
                             69 VHC(+) seul
                             Appariés (age, sexe)



      C+B(+) C+B(-)   C




                              Zarski et al, J Hepatol 1998
Hépatite chronique
Profil histologique
30
      26
25

20
                16            16
15         14                              HC sévères
                                           Cirrhose
                     10
10
                                   6
 5

 0
     VHB-VHC    VHB            VHC


                          Sagnelli et al, Hepatology 2000
   Hépatite chronique
   Histoire naturelle
   60          Incidence cumulée (Cirrhose)
   50       48            10 ans

   40

   30
                         21                           Cirrhose
   20
                                  9
   10

    0
        VHB-VHC        VHB-VHD   VHB

64 malades VHC/VHB
64 malades VHB/VHD               Liaw et al, Gastroenterology 2004
64 malades VHB seuls
Hépatite B/C/Delta

 Hépatite aigue C:
   Plus sévère
   Si AgHBs et anti-Delta asymptomatique
   Décompensation possible
 Hépatite aigue HCV-HDV
  (cosuperinfection)
   Hépatite fulminante ou subfulminante
   Toxicomanie IV
Hépatite B/C/Delta
 90      88
                  81           16 patients
 80                            Fibrose sévère
 70                            Cirrhose:64%
                               2 patients:
 60
                               Réplication de HCV+HBV+HDV
 50
 40                                            Positif
 30                       27
 20
                                   12,5
 10
 0
      ARN VHD   AgHBe   ADN VHB ARN VHC


                   Mathurin et al, J Viral Hepatitis 2000
Carcinome hépatocellulaire
   2 méta-analyses
   32 études (cas-témoins)
   4560 et 3201 malades
   RR:
     Coinfection:165 et 36
     VHC seul:    17 et 8
     VHB seul:    23 et 16
 Role de la cirrhose?

    Sagelli et al, Infection 2004; Donato et al, Int J cancer 1998
Carcinome hépatocellulaire
Incidence
               Liaw et al                  Chiaramonte et al


               10 ans                         Incidence
 16       14                              7 6,4
 14                                       6
 12                                       5
 10                                               3,7
                                          4
  8                                       3     2
  6              3
  4                                       2
  2                         10 ans        1               Incidence
  0                                       0



                                          VH C
      B




                                            C
                                          VHB
            D

             B




                                          VH
     VH



          VH
          VH




                                      B-
 C-

      B-




                                     VH
VH

     VH
Hépatite B « occulte »
   Pourrait être fréquente?
   30-40%
   Technique de détection
   Etude locale:
       140 patients
       PCR temps réel (Sérum et foie)
       Jamais dans le sérum
       5 malades dans le foie
Traitement préventif
   Vaccination contre le VHB
   En cas d’hépatite chronique C
   Systématiquement
   Si marqueurs négatifs
   Résultats décevants:
     Expérience locale*
     Anti-Hbs: 64 vs 94%


                   *Leroy et al, Eur J Gastroenterol 2002
Traitement curatif
 IFN monothérapie
     RVS HCV:0-44%
     ADN VHB (-):86-100%
     Ag Hbe (-):7-15%
     Ag HBs (-):3-13%


 IFN+Ribavirine
     RVS HCV:43-69%
     ADN VHB (-):11-35%
     Ag Hbe (-):0-100%
     Ag HBs (-):0-14%
Traitement curatif
IFN Peg+Ribavirine
   19 malades coinfectés
   G1:10; G2:9
   48 semaines
   ADN VHB (+):5
   RVS HCV:74%
   ADN VHB (-):2/5
   Réactivation virale VHB:4 (indétectable
    avant traitement)

                        Pothoff et al, J Hepatol 2008
Interferon Pégylé α-2a+Ribavirine

  84                 83   84        161VHC/VHB
                                    161VHC
  82                                24 ou 48 sem
  80                                Selon Génotype
  78         77
  76
                                      VHC-VHB
  74
       72                             VHC
  72
                                   ADN VHB(+):36,3%
  70
                                   Ag HBs (-):11,2%
  68
  66
        G1            G 2/3


                  Liu et al, Gastroenterology 2009
En pratique
 Evaluer chez les malades coinfectés:
      Le profil virologique
      Les lésions histologiques
      Surveillance 6-12 mois si peu sévère:
        Stabilité du profil virologique
 ARN VHC(-) et ADN VHB(+):
      Traiter l’hépatite B
      Surveiller le VHC (réactivation?)
 ARN VHC(+) et ADN VHB(-):
      Traiter l’hépatite C
      Surveiller le VHB++
          ADN VHB: tous les 3 mois pdt le Trt et un suivi de 6 mois,
           puis tous les 6 mois
          Réactivation VHB:>50%
En pratique
 ARN VHC(+) et ADN VHB(+)
     Traitement IFN-Peg+Ribavirine
     24 à 48 sem
     Selon Génotype
     Rajouter un analogue à 24-48sem (ETV
      ou TDF):
       Si non diminution de l’ADN VHB
   Analogue d’emblée si ADN VHB>20
    000UI/ml?
Conclusions
   La coinfection VHB-VHC se caractérise par une inhibition
    réciproque des 2 virus
   Le profil virologique est varié
   L’évolution clinique et histologique est plus sévère
   La coinfection VHB-VHC doit etre évoquée devant une
    hépatite aigue grave ou fulminante
   La surinfection par le VHB ou le VHC doit etre évoquée
    en cas d’hépatite aigue chez un sujet porteur d’une
    hépatite chronique B ou C
   La vaccination contre le VHB des malades atteints
    d’hépatite chronique C prévient la surinfection B qui est
    sévère
   Le traitement dépend du profil virologique et doit tenir
    compte de la survenue possible d’une réactivation du
    VHB après éradication du VHC

								
To top