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Fiche Bilingue by mpU5Fw1Y

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									PSTI
Logements étudiants


                                                           FICHE DE CANDIDATURE                                                                                                      photo

                                                              ET D’ADMISSION
                                                                              [ADMISSION AND APPLICATION FORM]




1 – IDENTITÉ [identity]

Nom [name] : .........................................................................................................................................................................................................

Prénom [first name] : ................................................................................................................................           Sexe :         M             F

Date et lieu de naissance [date and place of birth] : ...................................................................................................................................................

Situation maritale [marital status] : ........................................................                    Nationalité [nationality] : ..................................................................

Téléphone [phone number] : .....................................................                   Courriel [e-mail] : ...........................................................................................



2 – RENSEIGNEMENTS UNIVERSITAIRES ET PROFESSIONNELS [studies and professional information]

Motif de votre séjour [purpose of your stay] :
            études [studies]                                  formation [training]                               stage [traineeship]                             séminaire [seminar]
            autre [other] : .......................................................................................................................................................................................

Si vous avez un emploi [if you are working] :                      Emploi [job] : .................................................................................................................................

           Type et durée de contrat [contract type and duration] : ..................................................................................................................................

Études poursuivies en 2010/2011 [studies in 2010/2011] : .......................................................................................................................................

           Diplôme [degree] : .....................................................................................................................................................................................

           Université [university] : ..............................................................................................................................................................................

Études poursuivies en 2011/2012 [studies in 2011/2012] : .......................................................................................................................................

           Diplôme visé [sought degree] : ....................................................................................................................................................................

           Université [university] : ..............................................................................................................................................................................



3 – LOGEMENT [accommodation]

Situation actuelle de logement [current housing status] :
            Location [renting]                                   Foyer [home residence]                                 Hébergé (parent, amis…) [hosted (family, friend…)]
            Hôtel [hotel]                                        Autre [other] : ..................................................................................................................

            Date d’entrée souhaitée                                                   Durée souhaitée du séjour                                               Date prévisionnelle de départ
                  [desired date of entry]                                                    [desired duration of stay]                                              [estimated date of departure]

                                                                 ........................................................................................


Chambre demandée [room requested] :                                  Petite [small]                                    Grande [large]                                Confort [comfort]


                                                                                                                                                                                                              18/08/11
4 – RESSOURCES [income]

Sources de revenus en France (plusieurs réponses possibles)                                        [incomes in France (multiple answers possible)]             :
           Bourse [scholarship]                                        Salaire [salary]                                                         Indemnités de mission [mission allowances]
           Autre [other] : ......................................................................................................................................................................................
          Organisme payeur [paying organism] : .......................................................................................................................................................


Montant mensuel des revenus [monthly income] :                                                                       €



5 – RENSEIGNEMENTS DIVERS [other information]

Comment avez-vous connu la résidence ? [How did you hear about the home?]
          ..................................................................................................................................................................................................................

          ..................................................................................................................................................................................................................

Un organisme ou une personne vous a-t-il présenté et/ou s’est-il porté caution ?                                                            Oui                     Non
[Did an organism or someone introduced you and/or give a surety for you?]


Si oui, précisez le nom et les coordonnées de la personne ou de l’organisme :
[If yes, specify name and address of the person or the organism]

          ..................................................................................................................................................................................................................

          ..................................................................................................................................................................................................................

          ..................................................................................................................................................................................................................

Adresse de votre résidence principale [address of usual residence] :
          Adresse [address] : .....................................................................................................................................................................................

          ..................................................................................................................................................................................................................

          Code postal, Ville [post code, city] : ............................................................................................................................................................

          Pays [country] : .........................................................................................................................................................................................


                                        PARTIE RESERVEE A LA PSTI – Ne pas remplir [Part reserved for PSTI – do not fill]

N° de logement et de chambre :

Dates effectives :                      Entrée :                                                                         Sortie :

                                        Prolongation :




Pièces à joindre (tout dossier incomplet peut être rejeté) [required documents (incomplete application may be rejected)] :
          - copie d'une pièce d'identité [copy of ID or passport]
          - copie de carte d'étudiant ou certificat d’inscription ou contrat de stage [copy of student card, or certificate of registration, or training contract]
          - justificatifs de ressources [incomes documentation]

Pièces à remettre à votre arrivée [documents to submit on arrival] :
          - copie de la carte de séjour ou du visa (le cas échéant) [copy of the residence permit or visa (if applicable)]
          - photo d’identité [ID photo]
          - attestation d'assurance [insurance certificate]

                                                                                                                                                                                                                    18/08/11

								
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