Demande de Passeport

							           PHOTO             Demande de Passeport Provisoire
                           Ou ETD (Emergency Travel Document)
                                                                                                   Ambassade / Consulat Général
                                  La photo de type passeport prise de face, doit                   de Belgique à
                                  être récente et de qualité irréprochable.
                                  Format 45x35mm. La taille du visage doit être
                                  comprise entre 25 mm au minimum et 35 mm                          Coût d’un passport provisoire
                                  au maximum, chevelure incluse.
                                  Le fond doit être de couleur uniforme et claire                   6 MOIS :                   $ 65.00
                                  (blanc, gris clair, jaune clair, bleu clair)
                                  Ni ombres, ni couleurs dégradées !



                      A compléter en Majuscules et à l’encre Noire
                                                                                            RESERVE AUX SERVICES CONSULAIRES
                                                                                            NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE COLONNE

1. Nom
Nom de jeune fille pour les femmes mariées                                                       Date d'introduction

2. Prénom(s)
3. Titre de noblesse
4. Date de naissance                             5. Sexe              M            F
6. Lieu de Naissance                                                                             Vérification :
                                                                                                 O BND

7. Adresse     Rue + n°                                                                          O Identité
   Code postal                      Commune                                                      O Numero national
     Adresse postale :

8. Passeport provisoire                                    ETD                                   Documents justificatifs
                                                                                                 O N° CI
9. Première langue du passeport provisoire                                                       O Acte de naissance
      Français           Nederlands        Deutsch
10. Mode de retrait de votre passeport                                                           Paiement
   Retrait personnel à la chancellerie                                                           O Espèces          O Chèque
   Par courrier et je joins une enveloppe affranchie et pré-adressée                             O Credit Card (uniquement à
                                                                                                 Washington, DC) O GR
11. Numéro de téléphone                                                                          Responsable du dossier:
12. Adresse Email
13. Je déclare que toutes les informations que j'ai fournies sont correctes                      O Signature du demandeur
et complètes.                                                                                    O Signature de la mère

14. Date                                         15. Signature du demandeur
    Lieu                                                                                         O Signature du père
                                                                                                 O Signature du tutueur

16.   Pour un mineur la demande doit être signée par un des parents   (de préférence les deux)   ou par le tutueur


Nom de la mère+ signature                        Nom du père + signature                         Nom du tutueur + signature