Mejoramiento en la Calidad para Organizaciones de Medicare Advantage by CBtKR7

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									   Mejoramiento en la Calidad para
Organizaciones de Medicare Advantage


                                                   Elias Enriquez
                                                Enfermero Consejero,
                                                   CMS Region II

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                Introducción

El objetivo de esta presentación es dar una visión general de los
requisitos para el Programa de Mejoramiento de la Calidad en
Medicare Advantage
Los requisitos detallados se encuentran en el Acta del Seguro
Social (SSA), el Código de Regulaciones Federales (CFR) y el
Manual de Cuidado Coordinado de Medicare (MMCM)
La mayor parte de esta presentación se ha tomado del Capítulo 5
del MMCM, pero esperamos que su organización este
familiarizada con todos los requisitos




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              Recursos:

Acta del Seguro Social
42 CFR Parte 422
Manual de Cuidado Coordinado de Medicare
(Medicare Managed Care Manual), Capitulo 5
Programa de Mejoramiento en la Calidad, Memo de
HPMS del 11 de marzo de 2011
Todos disponibles en la Internet




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Todas las MAOs deben tener un programa de
     Mejoramiento en la Calidad (QI)

   Deben iniciar Proyectos de Mejoramiento en la Calidad (QIPs)
   que midan y demuestren mejorías en los resultados de salud y
   en la satisfacción de beneficiarios.
   Deben iniciar un programa de Mejoramiento en Cuidados
   Crónicos para por lo menos una condición crónica.
   El programa de Mejoramiento en la Calidad debe incluir una
   sistema de información de salud para: recolectar, analizar y
   reportar datos del mejoramiento de calidad.
   MAO debe recolectar y reportar: “datos que permitan medir los
   resultados de salud y otros índices de calidad”.
   Deben recolectar y reportar datos del:
      Conjunto de Información y Datos de Cuidados de Salud Efectivos
      (HEDIS)
      Encuesta de Resultados de Salud (HOS)
      Evaluación de Consumidores acerca de los Proveedores de
      Cuidados de Salud y Sistemas (CAHPS)


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                 MAOs

Deben recolectar y reportar los datos que miden el
rendimiento del plan en términos de:
  Utilización de servicios
  Eventos adversos serios
  Quejas
  Supervisión por parte del Plan de sus agentes y corredores
  de Ventas y Mercadeo
  Otros requerimientos




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        Planes de la Parte D


Los Planes de la Parte D deben recolectar y
reportar acerca de:
  El Programa de Administración de Terapias de
  Medicamentos (MTMP)
  Medidas en las quejas
  Otras




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                     MAOs


Las MAOs deben cerciorarse de:
  Que sus datos reportados sean precisos y estén completos
  Mantener información de salud para la revisión de CMS,
  cuando sea requerida
  Conducir un informe anual del programa de Mejoramiento
  de Calidad
  Tomar acciones para corregir problemas revelados en las
  Quejas y en los resultados de las evaluaciones acerca del
  Mejoramiento de Calidad
     Tener todas las quejas que usted recibe y las que entran al
     Modulo de Rastreo de Quejas (CTM)



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             Definiciones


Organización de Acreditación – Organización
privada de acreditación nacional, aprobada por
CMS y autorizada para decidir si la MAO cumple los
requerimientos de acreditación de Medicare.
Considerada Aprobada (deemed): Estar
considerado aprobado (deemed) es una
designación indicando que una MAO ha sido
revisada y catalogada como “completamente
acreditada” por una organización aprobada y
acreditada por CMS
La aprobación está limitada a ciertos estándares.


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              Definiciones


PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE
CUIDADOS CRÓNICOS (CCIP)
  Un set de intervenciones designadas para mejorar la salud
  de individuos que viven con condiciones crónicas múltiples
  o suficientemente severas e incluye la identificación y
  monitoreo del paciente. Otros elementos pueden incluir el
  uso de: guías de práctica basadas en evidencia, modelos
  de práctica colaborativa involucrando a médicos al igual
  que a proveedores que proporcionan apoyo, y técnicas de
  auto-administración para el paciente.




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               Definiciones

EVALUACIÓN DE CONSUMIDORES ACERCA DEL
CUIDADO DE SALUD Y LOS SISTEMAS QUE
PROPORCIONAN LOS PROVEEDORES (CAHPS)
   Encuesta anual de satisfacción, administrada por CMS, en
  la cual se solicitan las perspectivas de salud a una muestra
  de miembros de organizaciones de proveedores para que
  expliquen a consumidores las diferencias objetivas y
  significativas entre proveedores en ámbitos importantes;
  crea incentivos para que los proveedores mejoren la
  calidad de su cuidado por medio del informe público de los
  resultados de sus encuestas; y mejorar la responsabilidad
  pública en cuidados de salud al aumentar la transparencia
  de la calidad de cuidados proporcionada a cambio de
  inversiones públicas.




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                  Definiciones

SERIE DE DATOS CON INFORMACIÓN DE CUIDADOS DE SALUD
Y EFICIENCIA (HEDIS)
  Una serie de medidas del rendimiento de planes de salud usado
  frecuentemente por compradores de cuidados de salud públicos y privados
  para promover responsabilidad y acceso a la calidad de servicios
  proporcionados por organizaciones de cuidados coordinado.

ENCUESTA DE RESULTADOS DE SALUD (HOS)
  Es una encuesta auto-administrada, longitudinal que usa una medida de
  estado de salud, la VR-12, para evaluar el funcionamiento mental y físico.
  Una muestra de miembros de cada plan de salud de MAO toma la
  encuesta. Dos años después, estos mismos miembros son encuestados
  una vez mas para evaluar los cambios en el estado de sus salud.

PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS
  Cualquier arreglo de compensación para pagar a un medico o grupo de
  médicos que PUEDE directamente o indirectamente reducir o limitar los
  servicios provistos a afiliados de MAOs.
      Si tienen un plan de incentivo para médicos, debe ser monitoreado
      bajo QI


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              Definiciones


CALIDAD
  Definición del Instituto de Medicina: el grado en que los
  servicios de salud para individuos y poblaciones
  incrementa la posibilidad de resultados de salud deseables
  y que son consistentes con el conocimiento profesional
  actual.

MEJORAMIENTO DE CALIDAD
  La Agencia de Investigación y Calidad de Cuidados de
  Salud (AHQR) define el mejoramiento de calidad como
  “hacer lo correcto en el momento correcto para que el
  individuo correcto para obtener los mejores resultados
  posibles.”


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                Definiciones

ORGANIZACIÓN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD (QIO)
  CMS contrata a una QIO para cumplir con las disposiciones de la ley
  relacionadas a mejorar la calidad de los beneficiarios de Medicare,
  proteger la integridad del Fondo de Fiduciario de Medicare al
  asegurar que los pagos para servicios sean razonables y
  medicamente necesarios, y proteger a los beneficiarios al resolver
  las quejas relacionadas a cuidados de salud y otros asuntos
  problemáticos.
  Aquí, en PR, la QIO es la Organización Profesional de Investigación
  para el Mejoramiento de Calidad (QIPRO, por sus siglas en ingles)

PROYECTO PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD
(QIP)=
  Una iniciativa de la organización que se enfoca en aéreas específicas
  clínicas y no clínicas.



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Requisitos en la Presentación de Datos de
  Calidad – 42 CFR 422.142(f); 422.516 (a)


  Cada MAO debe tener procedimientos efectivos para
  desarrollar, recolectar, evaluar y presentar ciertas medidas y
  otra información a CMS, a sus afiliados y al publico general. Al
  hacer esto, las MAOs son responsables de salvaguardar la
  confidencialidad de la relación entre el doctor y el paciente.
  Las MAOs deben reportar, en el tiempo y en la manera
  requerida por CMS, la siguiente información:
     Costo de operaciones;
     Patrones en la utilización de servicios;
     Disponibilidad, accesibilidad y la aceptación de los servicios;
     Mientras que sea práctico, desarrollos en el estado de salud de sus
     afiliados;
     Información demostrando que la MAO opera de una manera segura;
     y
     Otra información que CMS puede requerir




                                                                           14
Requisitos en la Presentación de Datos de
  Calidad – 42 CFR 422.142(f); 422.516 (a)



   Específicamente, con respeto a la información de salud,
   las MAOs deben:
      Mantener un sistema de información de salud que recolecta,
      analiza e integra los datos necesarios para implementar el
      programa de Mejoramiento de Calidad (QI);
      Asegurarse que la información que recibe de proveedores de
      servicios es confiable y completa;
      Asegurarse que toda la información recolectada esté
      disponible para CMS.

   Vea la Sección 90 del Capítulo 5 para obtener
   descripciones detalladas de todas las medidas de
   calidad requeridas.


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Programa de Mejoramiento de Calidad –
            42 CFR 422.152

   Las MAOs que ofrecen uno o mas planes de MA deben tener un programa de QI
   continuo para cada uno de sus planes. El acceso al cuidado es un elemento
   clave para el programa de QI y las MAOs deben incluir esta área de enfoque en
   sus programas de QI.

   REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI:

       1)    Tiene un Programa de Mejoramiento de Cuidados Crónicos (CCIP),
             que cumple con los requisitos de 42 CFR 422.152(c) e incluye a las
             poblaciones identificadas por CMS en base a una revisión del
             rendimiento de calidad actual;
       2)    Conduce Proyectos de Mejoramiento de Calidad (QIP) en los cuales
             se espera tener un efecto favorable en los resultados en salud,
             satisfacción del afiliado, cumple con los requisitos de 42 CFR
             422.152(d) e incluye áreas identificadas por CMS;




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Programa de Mejoramiento de Calidad –
            42 CFR 422.152

    REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI:

       3)   Incentiva a proveedores a participar en iniciativas de CMS y
            del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS);
       4)   Desarrolla y mantiene un sistema de información de salud;
       5)   Contrata a un proveedor de CAHPS de Medicare aprobado
            para conducir la encuesta de satisfacción de CAPHS de
            Medicare para afiliados de Medicare.
       6)   Incluye un programa para un proceso de revisión formal para
            evaluar formalmente el impacto y eficiencia de los programas
            de QI por lo menos una vez al año; y
       7)   Corrige los problemas de cada plan




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Administración del Programa de QI–
      42 CFR 422.503, 422.504

     Las MAOS deben tener acuerdos administrativos y gerenciales
     aceptables para CMS como se demuestra en lo siguiente:

1)    Un cuerpo de formulación de políticas que ejerce supervisión y control
      sobre las políticas y el personal de las MAOs para asegurarse que las
      acciones de la administración sean en el mejor interés de la
      organización y su afiliados;
2)    Personal y sistemas lo suficientemente grandes para que la MAO
      organice, implemente, controle y evalué actividades financieras y de
      mercadeo, la prestación de los servicios, el programa de QI y los
      aspectos administrativos y gerenciales de la organización;
3)    Un plan de cumplimiento;
4)    Protección en contra del fraude y protecciones para beneficiarios;
5)    Operación de un programa de mejoramiento de rendimiento y garantía
      de calidad, y tener un acuerdo para la revisión de calidad externa.




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 Programa de Mejoramiento para
Cuidados Crónicos de Salud (CCIP)

 Cada MAO debe tener un CCIP y debe establecer
 criterios para participar en el programa.
 Debe ser relevante y estar diseñado para la población
 del plan de MAO.
 Los planes tienen la flexibilidad de escoger y modelar el
 programa de CCIP, pero CMS puede requerir áreas y
 temas específicos.
 CCIP debe incluir un método para identificar miembros
 con condiciones crónicas múltiples o lo suficientemente
 severas que podrían beneficiarse de participar.
 Debe haber un mecanismo para monitorear a los que
 participan


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Proyectos de Mejoramiento de
        Calidad (QIP)

 Se enfoca en áreas clínicas y no clínicas de cuidados de
 salud que mejoren los resultados de salud de los afiliados.
 En base a las debilidades identificadas por MAO.
 CARACTERĺSTICAS DE QIPs
 Aéreas Clínicas o no clínicas deben:
 1)   Medir el Rendimiento
 2)   Mejorar el Rendimiento
 3)   Mencionar intervenciones en el sistema, incluyendo el
      establecimiento o alteraciones de guías de práctica;
 4)   Proporcionar un seguimiento periódico y sistemático de los efectos
      de las intervenciones;




                                                                           20
Proyectos de Mejoramiento de
    Calidad (QIP), Cont.

 5) Implementar intervenciones que demuestren mejorías;
 6) Para cada proyecto, usar indicadores de calidad para determinar el rendimiento que
       cumpla con los criterios descritos abajo.
 Los Indicadores de Calidad deben ser:
           –       Objetivos
           –       Definidos claramente y sin ambigüedades
           –       Basados en conocimiento clínico actual como (pero no se limita a):
                 »       Cambios en el estado e salud
                 »       Estado de funcionamiento
                 »       Satisfacción del afiliado; y
                 »       Servidores validos para predecir este/y otros resultados.
 7) Determinar el rendimiento en base al seguimiento
 sistemático de la recolección y análisis de datos confiables; y
 8) Asegurarse que el estado y resultados de cada proyecto son
    reportados a CMS cuando éste los pide.




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Ejemplos de acceso y problemas de
             calidad

 Coordinación de los servicios en el momento de dar
 de alta al paciente
 Retraso en la autorización o aprobación de los
 servicios, tales como DME y pruebas.
 Razones no muy claras para denegar un servicio o
 no aprobar la extensión de servicios
 Retraso en el recibo de servicios autorizados, tales
 como DME




                                                        22
Ejemplos de acceso y problemas de
             calidad

 Revocación de las decisiones del MAO por
 Maximus IRE (contratista de CMS encargado de
 revisar las apelaciones)
 Supervisión clínica de Terapia de Infusión, según
 sea necesario
 Notificación Insuficiente sobre derechos de
 apelación.
 Coordinación de servicios entre la MAO y Agencia
 de Salud en el Hogar u otra entidad contratada.



                                                     23
Ejemplos de acceso y problemas de
             calidad


 Manejo de Condiciones Crónicas (larga duración)
   Pruebas de Glaucoma
   Vacuna Anual contra la Influenza
   Vacuna contra la neumonía
   Diabetes: examen de la vista, el control del azúcar, el
   colesterol
   Control de presión arterial
   Manejo de la osteoporosis en mujeres que tuvieron fractura




                                                                24
Otras fuentes de los Estándares de Acceso y
              Disponibilidad


    Debido a la importancia del acceso y la
    disponibilidad, hemos incluido información de los
    demás capítulos del MMCM.
    Las siguientes imágenes son del capítulo 4 y el
    capítulo 13, y contienen estándares relacionados
    con el acceso y la disponibilidad
    Como todos ustedes estarán de acuerdo, cuando
    hablamos de acceso y disponibilidad, nos referimos
    al acceso y la disponibilidad de un cuidado de
    calidad.


                                                         25
Estándares de Acceso según el
    Capítulo 4 del MMCM

La MAO debe tener estándares escritos acerca de la puntualidad del
acceso a cuidados, el monitoreo de la red para verificar el
cumplimiento de estos estándares y las acciones correctivas tomadas
cuando son necesarias.

Cuando es medicamente necesario, los servicios están disponibles
24 horas al día, 7 días a la semana.

Médicos de cuidados primarios deben ser cubiertos en su ausencia.

Los estándares deberían considerar las necesidades de los
miembros y decidir un tiempo de espera similar para servicios
comparables.


                                                                      26
Estándares de Acceso según el
    Capítulo 4 del MMCM

Ejemplos de estándares razonables para servicios de salud
primarios:
    Urgente pero no es emergencia: 24 horas
    No urgente, pero necesita atención – en el lapso de una
    semana
    Cuidados rutinarios y preventivos – en el lapso de 30 días

Establecer y mantener estándares escritos incluyendo reglas de
cobertura, guías para la práctica, políticas de pago, y supervisión
de utilización permita determinaciones de necesidad medica
individuales.




                                                                      27
Según Capítulo 13, MMCM, Acceso a
            Servicios

 Quejas acerca de beneficiarios que no pueden obtener
 servicios que le corresponden recibir (que causen un
 deterioro en la salud del afiliado), deben ser tratada
 como una determinación de organización que puede ser
 apelada.
 DETERMINACIONES DE ORGANIZACIONES
 EXPEDITAS
    Donde el afiliado y su médico creen que esperar el tiempo
    estándar podría poner en riesgo la vida de afiliado, su salud, o
    su habilidad de funcionar normalmente.
    Decisión debe ser tan rápidamente posible como la condición
    de salud del afiliado lo requiera pero no mas tarde de 72
    horas a partir de la petición


                                                                       28
               Resumen


Esta presentación fue diseñada para proporcionar
una visión general y se centró en algunas partes de
los requisitos del Programa de QI.
Es necesario estar familiarizado con los requisitos
detallados y cualquier cambio futuro
Anticipamos y esperamos que ustedes sepan e
implementen estos requisitos para conseguir
nuestro objetivo común: mejorar la calidad en la
prestación de los servicios a los beneficiarios de
Medicare en Puerto Rico.


                                                      29

								
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