UNITA’ OPERATIVA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PRESIDIO OSPEDALIERO DI NARDO’ DIRETTORE: DR. Antonio LEO
ASL LECCE
DR. Michele TARTAGLIA – DR. Renato COLACI – DR. Michele GRECO – DR. Alessandro VECCHIO- DR. Rossano GIARACUNI
LE ONDE D‟URTO NELLE TENDINOPATIE: nostra esperienza
LE ONDE D‟URTO
L‟onda d'urto è un'onda acustica ad alta energia che può essere indotta da un generatore di tipo elettroidraulico, elettromagnetico o piezoelettrico
MECCANISMO D‟AZIONE
1. Effetto diretto dell'onda sul tessuto trattato mediante liberazione di energia; 2. Effetto indiretto di "cavitazione" causato dalla depressione provocata dall‟onda che determina, nel tessuto, veri e propri piccoli sanguinamenti. 3. Inibizione dei "nocicettori" cioè i recettori del dolore. 4. Disorganizzazione della calcificazioni formate a livello di muscoli (miositi ossificanti) e tendini,
La conseguenza di questi effetti è un aumento della vascolarizzazione nell‟area trattata che consente una rimozione dei mediatori dell‟infiammazione e del dolore e il rilascio di sostanze che stimolano la formazione di nuovi vasi (capillarizzazione) e di endorfine
EFFETTI DELLE ONDE D‟URTO
Oltre all„ effetto antiflogisitico legato alla rimozione dei metaboliti dell'infiammazione, le onde d'urto inducono una riduzione del dolore mediante inibizione dei recettori specifici, che quindi non possono trasmettere l'impulso doloroso e mediante il rilascio locale di endorfine, in grado di ridurre la sensibilità dolorifica. Un altro effetto importante delle onde d'urto è quello di provocare la scomparsa delle calcificazioni muscolari prodotte da traumi muscolari. Il meccanismo d'azione è legato alla frammentazione ed alla cavitazione all'interno della calcificazione stessa che porta alla sua disorganizzazione e frammentazione.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
La metodica con onde d'urto è il trattamento d'elezione nelle tendinopatie inserzionali croniche, caratterizzate da una scarsa vascolarizzazione della giunzione osteotendinea.
INDICAZIONI
Gomito: epicondilite, epitrocleiti Spalla: tendinopatie inserzionali, impingement Ginocchio: tendinopatie del rotuleo e della zampa d'oca Pube: tendinopatie degli adduttori Caviglia: tendinopatie dell'Achilleo, apofisiti calcaneari Muscolo: miositi ossificanti Ossa: ritardi di consolidazioni di fratture
In tali patologie il trattamento fisioterapico o con infiltrazioni locali è talvolta inefficace o solo momentaneamente vantaggioso ed il trattamento chirurgico con scarificazione e perforazione della giunzione osteo-tendinea costituisce spesso l'ultima risorsa terapeutica. Lo scopo della tecnica chirurgica è quello di indurre, attraverso il sanguinamento locale, lo stimolo per una risposta angiogenica (formazione di nuovi vasi sanguigni): come detto, l'effetto delle onde d'urto è proprio quello di rivascolarizzare la giunzione osteotendinea in maniera assolutamente incruenta (ovvero senza doversi sottoporre ad intervento chirurgico).
Controindicazioni
Stato di Gravidanza accertato o sospetto Impianto di Pace-Maker/Defibrillatori Osteoporosi grave Masse neoplastiche sospette prossime alla zona da trattare Infezioni prossime alla zona da trattare Età inferiore ai 18 anni (solo se si devono trattare ossa lunghe in quanto se ne potrebbe arrestare la crescita) Pazienti in terapia anticoagulante
Per
questo motivo è necessario far sempre firmare il
CONSENSO INFORMATO
Anche sul tessuto osseo, specialmente in caso di fratture che non sono in grado di consolidare (generalmente quando si utilizzano mezzi di sintesi come viti, fili o placche), viene provocato un aumento della vascolarizzazione con conseguente stimolazione degli osteoblasti che portano alla formazione di tessuto osseo consentendo alla frattura di consolidare
Cause d‟insuccesso delle onde d‟urto
Apparecchio di scarsa qualità Incapacità dell‟operatore Errata diagnosi
La nostra esperienza
Nel periodo compreso dall‟Aprile del 2006 a Luglio del 2009, sono state trattate con ESWT: 340 tendinopatie di spalla (95 impingement) 82 tendinopatie achillee 94 fasciti plantari 15 tendiniti della zampa d‟oca
65
tendinopatie del rotuleo
12 pubalgie
Con un apparecchio della Richard Wolf Piezoson 100 Plus
Apparecchio sprovvisto di puntamento ecografico
Molti apparecchi ad onde d‟urto utilizzano un puntamento ecografico per evidenziare meglio l‟area da trattare. A mio giudizio il puntamento ecografico rappresenta nella maggioranza dei casi solo una scenografia per i seguenti motivi:
Le sonde da utilizzare in ecografia muscolotendinea devono essere di tipo lineare e ad alta frequenza (sopra i 10 MHz) mentre le sonde utilizzate sono di tipo microconvesso e a bassa frequenza (a volte anche di solo 3,5 MHz!!!) con un‟immagine di pessima qualità che non dà certo vantaggi La terapia è comunque spesso dolorosa e il paziente spesso sposta la parte da trattare dal punto in cui il medico piazza la sonda rendendo inutile il puntamento. Se il paziente sente dolore significa che si sta colpendo la zona giusta anche senza necessità di avere una guida ecografica.
IL PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Prevedeva per ciascun paziente:
2000 impulsi a cadenza settimanale e per 4 settimane consecutive di intensità di 0,28 mj/mm2
Protocollo terapeutico
Ai pazienti, durante tutto il trattamento e per almeno un mese successivo è stata consigliata l‟assunzione di “PRODOTTI NUTRACEUTICI PER LA TENDINUTRIZIONE” a base di BROMELINA, ORNITINA, METILSULFONILMETANO, LISINA, GLUCOSAMMINA, VITAMINA “C” E BIOTINA.
Criteri di esclusione
Sono quelli già citati come controindicazioni:
Gravidanza, portatori di pace-maker, patologie della coagulazione,patologie vascolari periferiche, patologie tumorali, artrite reumatoide, poliartriti reumatiche, infezioni locali, età inferiore a 18 anni
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica e strumentale prima dell‟inizio della terapia con ESWT
(la valutazione strumentale si è avvalsa di indagini radiografiche, ecografiche e in alcuni casi selezionati di RMN)
I pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi ( A – B – C – D ) in base al beneficio ottenuto al momento del trattamento al 3° mese dalla terapia.
GRUPPO
A: i pazienti che hanno ottenuto un “ottimo” beneficio dalla terapia GRUPPO B: quelli con un beneficio “buono” GRUPPO C: pazienti con “scarso beneficio” GRUPPO D: coloro che non hanno avuto “alcun miglioramento” dopo la terapia
RISULTATI
I risultati ottenuti dopo 3 mesi dal trattamento sono stati confortanti seppur con variazioni a seconda della patologia trattata
Fascite plantare
E‟
stata evidenziata una scomparsa o importante riduzione della sintomatologia dolorosa e un ripristino della funzionalità nel 75 % dei pazienti associata ad un ritorno alle comuni attività
( N.B. a differenza dei risultati clinici, i controlli RX eseguiti dopo 2 – 3 mesi dalla terapia, non hanno evidenziato la concomitante scomparsa della spina calcaneare)
Tendinopatia achillea
Nelle
tendinopatie achillee trattate è stato riscontrato un miglioramento sia clinico che funzionale nell‟82% dei pazienti.
(tali risultati concordano con il controllo ecografico in cui non è più riscontrabile il processo flogistico a carico delle inserzioni tendinee)
Pubalgia
Nei pazienti affetti da pubalgia è stato riscontrato un miglioramento clinico e funzionale nel 78% dei casi
Sindrome da conflitto subacromiale
I pazienti trattati per tale patologia hanno ottenuto un beneficio della sintomatologia dolorosa e una ripresa dell‟attività articolare solo nel 55% dei casi.
Inoltre il controllo ecografico, effettuato a breve distanza di tempo, non ha mostrato cambiamenti strutturali a carico della cuffia dei rotatori
Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori
Nel trattamento di tale patologia si è riscontrata una scomparsa o un‟importante riduzione del dolore associata ad una ripresa funzionale dell‟articolazione nell‟83% dei pazienti.
I controlli radiografici e/o ecografici eseguiti a circa 3-4 mesi di distanza dalla terapia hanno dimostrato nel 70 % una riduzione o una scomparsa del processo calcifico a carico della cuffia stessa
Tendinite della zampa d’oca
Per esprimere un giudizio la casistica può sembrare non significativa … comunque 12 dei 15 pazienti trattati hanno ottenuto un risultato ottimo, con una percentuale dell‟80%
Tendinopatia rotulea
Le alterazioni degenerative prevalgono su quelle infiammatorie: essa è infatti caratterizzata da MICROROTTURE avvengono nel contesto del tendine rotuleo
Tendinopatia rotulea
Colpisce perlopiù GIOVANI SPORTIVI, nei quali esse si configurano come OVERUSE SYNDROMES PATOLOGIE DA SOVRACCARICO
Tendinopatia rotulea
Si classifica in 4 stadi clinici: Stadio I: Dolore dopo allenamento, attività non limitata. Stadio II: Dolore all‟inizio, scompare con il riscaldamento, ricompare a freddo. Stadio III: Dolore durante e dopo l‟attività che risulta limitata o impedita. Stadio IV: Rottura del tendine
Tendinopatia rotulea: CLINICA
Dolore al polo inferiore della rotula, e/o alla inserzione tibiale del tendine rotuleo. Il dolore ha un inizio progressivo ed insidioso, meno frequentemente dopo un singolo salto, che spesso all‟inizio si riduce con il riscaldamento ma che progressivamente limita la prestazione, ed anche le normali attività quotidiane.
Tendinopatia rotulea: CLINICA
dolore causato dalla palpazione del polo inferiore a ginocchio esteso (attenzione ai falsi positivi!!), in massima flessione passiva del ginocchio, in contrazione isometrica del quadricipite ed in stensione contro resistenza della gamba (“firing the quad”) ed al “semisquat test”..
Tendinopatia rotulea: DIAGNOSI
clinica ecografia Rx del ginocchio e tangenziali della rotula RMN
Tendinopatia rotulea: TERAPIA
Sospensione
attività fisica Antinfiammatori Ghiaccio a periodi alterni Programma riabilitativo specifico
T. rotulea: riabilitazione
STRETCHING
T. rotulea: riabilitazione Terapia fisica:
TENS
ULTRASUONI
IONOFORESI LASER
CO2
TENDINOPATIA ROTULEA
TERAPIA CON ONDE D‟URTO: Un miglioramento sia clinico che funzionale si è verificato nell‟84 % dei pazienti trattati
Tendinopatia rotulea
Il controllo ecografico effettuato a distanza di 3 mesi dall‟ultima seduta ha evidenziato una minor ipoecogenicità e disomogeneità del tendine nel 80 % dei pazienti, a testimonianza del miglioramento della qualità anatomica del tendine
Risultati a 3 mesi dal trattamento
120 100 80 60 40 20 0 ottimo scarso fasc.plan t. rotulea t.achillea pubalgia conflsuba t.calcifica t.zampad'oca
Conclusioni
Alla luce dei risultati ottenuti (che sono in accordo con quelli della letteratura), possiamo ritenere il trattamento con Onde d’Urto una terapia efficace nelle patologie muscolo-scheletriche.
Per le tendinopatie inserzionali…
Le Onde d‟Urto offrono risultati particolarmente soddisfacenti
…un caso a parte…
La differenza di risultati ottenuti nel trattamento delle patologie dolorose di spalla, rispettivamente la patologia calcifica e la sindrome da conflitto
Infatti la differenza di successi dopo terapia con onde d’urto risulta essere del 28 % a favore dei pazienti affetti da tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori
Alla base di tale discordanza nei risultati tra queste 2 patologie riteniamo che, in accordo con la letteratura, ci sia un differente meccanismo fisiopatologico…
Infatti la causa primaria del conflitto subacromiale è un fenomeno meccanico che non può essere eliminato con le Onde d‟Urto, la spalla calcifica invece è l‟espressione di un‟infiammazione cronica e di conseguenza le onde d‟urto, mediante il loro effetto angiogenetico e analgesicoantinfiammatorio sviluppano un notevole beneficio nella scomparsa/riduzione della sintomatologia dolorosa
Comunque….
entrambe le patologie dolorose di spalla bisogna altresì essere consapevoli come la terapia con onde d‟urto non possa e non debba sostituirsi alla chirurgia … Il suo obiettivo è quello di ridurre la sintomatologia dolorosa del paziente e di permettere il recupero della funzionalità articolare
In
In base a quanto detto, è possibile considerare la terapia con O.U. efficace ed utile nel primo trattamento di alcune più frequenti patologie dolorose dell’apparato muscolo-scheletrico, con risultati diversi in relazione al distretto anatomico interessato dal processo flogistico
GRAZIE DELL‟ATTENZIONE