0 ZNA Middelheim by iq00ies

VIEWS: 0 PAGES: 1

									0   ZNA   Middelheim            0   ZNA   Jan Palfijn
0   ZNA   KP Kinderziekenhuis   0   ZNA   Stuivenberg
0   ZNA   Hoge Beuken           0   ZNA   Psych. ZH Stuivenb.
0   ZNA   St. Elisabeth         0   ZNA   St. Erasmus
0   ZNA   UCKJA                 0   ZNA   Joostens


                      Ontslag Mortuarium
Gegevens patiënt:

                           Naam:                  (kleefetiket)
                           Voornaam:
                           Adres:
                           Verpleegeenheid:
                           Kamer:


              Ingekomen op:     .. / .. /20 ..   Uitgehaald op:     .. / .. /20 ..

              uur:                               uur:


                                Intern overlijden
                                Extern overlijden
Gegevens Begrafenisondernemer:

Firma: ………………………………………………………………………………………………………

Adres: ………………………………………………………………………………………………………

Naam vertegenwoordiger van de firma:…………………………………………………………………….

Datum:………………….                                   Handtekening:…………………………………….

Kosten ten laste van de begrafenisondernemer, of ingeval
ondertekende verklaring van en ten laste van de nabestaanden*:

Items                                               Eenheidsprijs    Aangerekend     Totaal

Beddenlaken                                             12,50
Pakket A: Optooi van lichaam en aankleden               83,00
Pakket B:= A + toonbaar maken lichaam                   104,00
Rituele wassing (pseudocode 070092)                     47,00
Verblijfskost / dag (intern overleden eerste            52,00
48u gratis verblijf – pseudocode 070114)
Totaal

* in geval de nabestaanden bij de begrafenisondernemer schriftelijk verklaren te
verkiezen dat overledene in het ZNA-mortuarium verblijft, worden de kosten aan de
nabestaanden gefactureerd (pseudocodes via ambulant contact overledene).

Volgnummer mortuariumregister
Origineel aan de boekhouding
  bij ontslag mortuarium dit document afgeven aan verantwoordelijke patiëntenonthaal

								
To top