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									         의료 산업 투자 전략

             경희대학교 의료경영학과
                 최명기


병원산업 투자 전략      경희대학교 의료경영학과   1
                  겸임교수 최명기
             주요 내용
•   의료 산업 관련 규제
•   영리의료법인
•   의료사업 경영의 어려움
•   미국의 병원 산업
•   영리병원 도입 시 투자전략
•   영리법인 투자 모델




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               겸임교수 최명기
             영리병원이란?
• 현재도 병원에서 이익을 취할 수 없는 것은
  아님.
• 개인병원은 개인사업자로 등록을 해서 세금
  을 납부한 후 이익을 가져감.
• 비영리의료법인이 병원을 하는 경우 급여의
  형태로 상식적인 선에서 이익회수 가능.
• 단 비영리의료법인의 이익을 배당목적으로
  외부로 유출하는 것은 불가함.

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      의료기관 개설 관련 규제
• 의료인이 아닌 자의 경우에는 비영리법인
  에 대해서만 의료기관을 설립할 수 있다.
• 의료인의 경우라도 1개소의 의료기관만을
  개설할 수 있다.
• 따라서 의료인도 두 개 이상의 의료기관을
  갖기 원하는 경우 비영리법인을 설립하여
  야 한다.


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        영리법인이 도입되면?
• 주식회사의 형태로 병원을 설립하고 남는
  이익을 배당 받을 수 있음.
• 단지 병원 뿐 아니라 약국, 안경점을 비롯
  한 대부분 전문 서비스업을 일반인도 개설
  할 수 있게 바뀔 예정임.




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             영리병원 도입배경
• 고액자산가들이 제조업에 더 이상 투자하지 않는다.
• 고액자산가들이 주식과 같은 자산에만 투자하거나 해
  외투자에 치중하는 경우 부의 재분배가 이루어지지 않
  음.
• 미디어 산업에 대한 규제를 풀면 엔터테인먼트 관련
  투자가 있을 것이고 종사하고자 하는 노동력 넘쳐남.
• 의료산업에 대한 규제를 풀면 고령화 수혜 산업인 병
  원에 투자를 할 것이다.
• 금산분리를 풀어서 강한 금융기관을 만들어 한국 사람
  이 벌어 놓은 돈은 한국 사람이 운용하게 해야 한다.

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영리병원 국민에게 득인가 실인가?
• 영리병원이라서 해서 기존의 병원보다 더 상업적일 수 있는
  여지는 많지 않음.
• 개인병원이 영리법인병원으로 전환되면 세금이 줄어들지만,
  세금을 덜 내는 만큼 내부투자로 이어지면 고용창출과 좋은
  서비스로 이어짐.
• 비영리병원 의료법인에 비해서 영리의료법인은 세금을 더 냄.
• 당연지정제 폐지되더라도 상승하는 본인부담금과 그에 따른
  환자의 감소를 고려할 때 의료보험환자를 진료 안 할 수 없음.
• 대형병원이 늘어나면 전체 청구액 증가로 보험재정에는 손해.
• 영리병원과 대체형 민간의료보험은 별개의 문제임. 하지만 향
  후 재정고갈로 전국민건강보험의 존폐 자체가 기로에 설수 있
  음.

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    영리병원 활성화의 중요 변수
• 비영리병원에 대한 정부의 관리 감독
• 영리 의료기관에 대한 법인세 및 부가가치세
• 주식시장상장(IPO)가능성
• 개인병원 또는 의료법인의 금융비용증가 여부
• 의료인의 복수 의료기관 개설 허용여부
• 비영리법인 병원의 청산 및 영리법인으로 전환 허용.
• 영리법인 의료기관 설립 요건을 위한 자본 규모 및 관련
  된 규정.
• 의료시장 독점에 대한 규제.


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             의료기관 관련 세금
• 법인형태의 의료기관은 일반영리법인과 마찬가
  지로 이번 신고부터 2009년 수입연간소득이 2억
  원 이하 11%, 2억원 초과 22% 임.
• 정부의 기업친화정책에 따라서 법인세는 더 인
  하될 예정. 과표 2억원 초과는 22%, 2억원 이하
  는 10%로 인하해 2010년 분부터 적용.
• 개인병원은 상법의 개인사업자로 간주되어서
  2008년 1월 1일부터는 1천 2백만원 이하 6%, 4
  천600만원 이하 15%, 8천800만원 이하 24%, 8
  천800만원 초과 35%를 부과하게 했다.


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   비영리의료법인의 절세방법
• 고유목적사업준비금은 사회복지법인, 학
  교법인, 공공의료법인 등의 경우 전액비용
  으로 인정되고 있어 사실상 법인세가 전액
  비과세될 수 있다.
• 사단, 재단법인, 의료법인 등은 수익사업
  소득의 50%가 고유목적사업준비금으로
  손금산입되고 있음.


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   영리의료법인에 상반된 입장
• 의사, 치과, 한의사 등 의료인은 비의료인이 의
  료기관을 개설할 수 없게 현행법 유지 원함.
• 사업력과 자금력이 있는 의사는 영리의료법인에
  긍정적. 그러나 그 보다는 1의사 1의원 원칙이
  바뀌기를 바람. 즉 의사는 여러 개 병원이 가능
  하지만, 비의료인은 진출 못하는 쪽을 선호.
• 의료법인 중소병원은 일단 영리법인이 생기고
  그 전환과정이 자유롭다면 영리의료법인 도입
  자체는 반대 안 함. 그러나 실제 영리 의료법인
  으로 전환할 지는 미지수.

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  영리병원 참여 예상 자본유형
• 대기업, 외국자본 등 대자본
• 중소병원, 노인요양병원,네트워크 의원 등
  중소자본
• 의원 경영을 원하는 영세자본
  ->경제자유지역에 입주하려는 외국계 병
  원이 자본금으로 최소 50억원 이상을 들여
  와야 한다고 정부가 ‘경제자유지역 지정
  및 운영 법률’에서 밝힘.
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병원이 극복해야 할 3가지 난제
• 건강보험 공단의 수가 결정
• 의료법을 비롯한 법적 규제
• 의료인이 Value Chain에 기여하는 부분이
  너무 큼.




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     건강보험공단의 수가결정
• 독점적 지위에 있는 건강보험공단이 의료수가를 임의로
  결정함.
• 의료수가 상승률은 물가 상승률, 임금 상승률에도 미치
  지 않음.
• (예: 1 입원환자를 진료하는 병원의 경우 유가상승으로
  인해서 난방비가 20%~30% 상승해도 수가에 전혀 반영
  안됨.)
• (예: 2 인력난으로 인해서 의사급여, 간호사 급여 상승으
  로 인해서 경영 압박을 받아도 수가에 전혀 반영 안됨.)
• 보험급여 항목이 주된 진료 항목인 경우 궁극적인 수익
  률을 결정하는 이는 건강보험공단과 심사평가원임.


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      의료업에 대한 법적규제
• 의료 사업, 특히 병원 사업의 경우 의료인력의 수, 장비
  등에 대한 법적 규제가 비현실적으로 강함.
• 그 규제는 의료인력의 질적 능력의 차이를 무시하고 정
  부가 일방적으로 결정함.
• 능력 있는 의료인이라면 적은 의료인력으로도 의료 사고
  없이 일정 수준 이상의 의료서비스를 제공할 수 있다는
  것이 무시됨.
• 규제를 지킨다고 의료사고 시에 형사적,민사적 책임이
  유예되는 것도 아님.
• 병원은 허가 요건을 충족시키기 위해서 의료인을 채용해
  야 만 하고 일부 과의 경우 그것이 의사, 간호사 임금 상
  승으로 이어져서 저수가 상태에서 병원에 더 큰 부담을
  주게 됨.

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        의료인에 대한 의존도
• 의료 사업은 의사가 상품을 제조해서, 선전하고, 판매하
  고, 판매 후 사고를 처리하는 전 과정을 관할하는 특별한
  구조를 지님.
• 특히 의사 진료 행위 및 수술을 예상된 시간 내에 행해서,
  대기시간을 줄이는 것이 중요함.
• 임대료, 급여, 금융비용 등 고정비가 많아 빠른 시간 내
  에 최대한 많은 환자를 진료해야 함.
• Value chain에서 의사가 차지하는 비중이 크기 때문에
  수익의 상당 부분을 의사가 가져가게 됨.
• 수익률이 높은 개인의원의 경우도 의사의 노동공헌도를
  제하면 그 수익률은 시장수익률과 큰 차이가 없는 경우
  가 많음.

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  병원 수익률을 올리고자 하면
• 병원이 가격을 결정할 수 있도록 치료효과가 우
  수한 비급여 항목을 지속적으로 개발해야 한다.
• 의사 및 간호사 인건비에 대한 매출액 비중이 높
  아야 한다.
• 환자 1인당 매출액이 높아야 한다.
• 사업구조 상 스타의사에 대한 의존도가 지나치
  게 높아서는 안 된다.
• 브랜드 가치, 서비스 시스템, 자본 조달 능력,
  R&D 능력 등을 키워야 한다.
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             미국의 병원산업

             부여다사랑병원장
                최명기


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          의료보험 현황
• 전국민의 85%만 의료보험에 가입
• 65세 이상인구는 Medicare 혜택 받음.
• 장애인, 극빈자는 Medicaid 혜택 받음.
• 미국인의 59.5% 직장의료보험 혜택
• 미국인의 9%는 개인적으로 의료보험구입
• 미국인의 27.3%는 Medicare,Medicaid 등 공적
  의료보험 혜택 받음.
• 2005년 기준으로 전 인구의 15.9% 에 해당되는
  46,600,000명은 의료보험이 없음.
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      미국의 병원산업현황
• 2000년 현재 4,915개의 병원이 전국에 걸
  쳐서 있음.(AHA 2002년 통계)
• Total net inpatient and outpatient
  revenue : $342 billion
• For-profit & Tax-exempt chain의 합병에
  의해서 병원의 수는 감소추세.
• Non profit이 여전히 85%를 점하고 있음

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             미국의 병원 산업
• 매리어트가 직접 호텔을 짓기도 하지만 호텔을
  관리하기도 하듯이, 미국의 병원경영회사들은
  병원을 관리해서 이익을 취하기도 함. 따라서 어
  떤 점에서는 국내에서 말하는 MSO와 유사한 구
  조임.
• 미국은 전통적으론 의사들이 환자를 의뢰하면,
  병원이 장소와 간호인력을 제공하고, 의뢰한 의
  사가 진료,처방을 하는 구조임.
• 따라서 병원사업도 Health care facility 사업으
  로 분류되기도 함.
• 대형병원 체인의 경우 그 수익률은 대게 5% 이
  하.
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 Fortune 1000 영리병원(2008)
                               순위   연간 매출($ millions)
1.    HCA                     89위    26,858.0
2.    Tenet Healthcare       280위     9,358.0
3.    Community Health       330위     7,545.2
4.    DaVita                 454위     5,264.2
5.    Universal Health       485위      4,751.0
6.    Health Management      507위      4,483.3
7.    Kindred Healthcare     518위       4,378.2
8.    LifePoint Hospitals    730위      2,689.0
9.    Vanguard Health        734위      2,672.4
10.   HealthSouth            796위      2,377.6



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                  HCA
• 2006년도 매출 $25,477 million
• 172개의 병원과 107개의 수술센터를 미국 전역
  과 영국에 지니고 있음.(2007년 7월)
• 1997 년에는 318개의 병원, 18개 정신병원, 145
  개 외래 수술센터, 550개 Home Health Agency
  가 있었는데 적자가 심각해서 구조조정에 들어
  감.
• 2006년도에 Bain Capital, KKR, Merrill Lynch에
  의해서 전체 $33 billion에 LBO 됨.
• 현재는 장내거래가 되는 공개회사가 아님.
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           HCA 확장과정
• 1987년 Texas El Paso에 두 개의 병원으로 시작.
• 1991년 12개 병원으로 인수합병을 통해 확장.
• 1992년 8개 병원을 소유한 Basic American Medical을
  인수합병함.
• 1993년 71개 병원을 소유한 Galen을 인수합병함.
• 1994년에는 97개 병원을 소유한 HCA와 96개 병원을 소
  유한 Medical Care America를 인수합병함.
• 1995년에는 117개 병원을 소유한 Healthtrust와 인수합
  병함.
• 1997년 당시 미국 38개 주에 걸쳐서 300개 병원,100개
  수술센터,500개 home health care 센터를 가지게 됨. 주
  사업무대는 sunbelt 영역이었음
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                 Hospital Industry
•     Total Revenue (ttm)        •    Net Profit (mrq)
1.    Community $12.4 B          1. Concord Medical
                                    41.34%(China)
2.    Tenet     $9.0 B           2. AmSurg       7.36%
3.    Universal $5.2 B           3. Universal    5.33%
4.    Health Mgmt $4.7B          4. Select Medical 5.21%
5.    LifePoint   $3.0 B         5. LifePoint 5.09%
6.    Select Medical $2.2B       6. Health Mgmt 3.65%
7.    Rehabcare $ 869.4M         7. Community 2.21%
8.    AmSurg $677.9 M            8. Tenet         1.19%
         ttm-trailing 12 month   mrq-most recent quarter


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     Specialized Health Service
•    Total Revenue(ttm)       •    Net Profit (mrq)
1. DaVita Inc $6.1B           1.   Mednax 15.12%
2. Team Health $2.5B          2.   Bioscrip 11.91%
3. Health South $1.9B
                              3.   Conmed Health 10.98%
4. Psychiatric Solution
   $1.8B                      4.   AmericanCaresource
5. Bioscrip Inc $1.3B              8.05%
6. Mednax      $1.3B          5.   Health South 8.05%
7. Providence $801.0M         6.   Cryocell 7.54%
ttm-trailing 12 month         7.   Continuecare 7.03%
                              8.   Davita        7.00%
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        Medical Practitioners
•   Total Revenue(ttm) • Net Profit (mrq)
1. Prospect Medical    1. Transcend Svcs
   $434.9 M               7.44%
2. IntegraMed          2. Prospect Medical
   America $216.8M        2.46%
3. LCA-Vision          3. IntegraMed America
   $129.2M                2.25%
4. Transcend Svcs      4. LCA-Vision -16.43%
   $71.8M
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             미국의료산업
• 메디케어 수가가 낮아지고 보험사도 정액제로
  계약하면서 대규모 병원 체인은 수익률 저하.
• 한국과 유사하게 입원치료 및 수술을 요하는 부
  분은 병원의 수익률이 낮음.
• 위 대장 내시경, 백내장, 망막질환, 관절경과 같
  이 장기입원 요하지 않는 부분이 상대적으로 유
  리함.
• 소아중환자, 투석 등은 자본이 많이 투입되지만
  협상력을 통해 낮은 가격에 의료기기를 도입해
  서 가격을 낮춤.
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                겸임교수 최명기
             의료산업 투자전략

              부여다사랑병원장
                 최명기


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                 겸임교수 최명기
             의료산업의 분류
• 급여 Vs 비급여 (건강보험적용 여부)
  -라식수술, 성형수술, 피부미용은 비급여 비율이 절
  대적으로 높음.
  -위절제술도 사람이 하면 급여 로봇을 사용하면 비
  급여
• 종합병원 Vs 전문병원 Vs 요양병원
• 병원 Vs 의원 (병상의 유무에 따른 분류)
• 네트워크 의원-피부, 비만, 남성, 통증
• 네트워크 전문 병원-관절전문 힘찬병원, 척추전문
  우리들병원
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             의료산업 전망
• 고령화는 의료서비스 수요를 증가시킨다.
• 하지만 가격이 시장이 아닌 정부에 의해서 결정
  된다는 것이 의료시장의 가장 큰 변수다.
• 수요가 증가해도 정부가 수가를 계속 인하하면
  병원의 성장은 제한적이다.
• 한 예로 노인요양병원의 수익률은 정부규제로
  급속히 곤두박질치는 추세다.
• 저성장과 고소득자의 감소로 인한 공단재정의
  악화가 수가의 인하로 이어질 수도 있다.
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             성공전략
• 급여와 비급여를 만나게 해라.
• 탁월한 서비스로 신기술을 적용시킨다.
• 지금 고평가된 치료부분보다는 저평가된
  치료부분에서 기회를 찾아라.
• 고급화가 아닌 차별화를 지향하라.
• M&A는 시간을 앞당겨준다.


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               겸임교수 최명기
  급여와 비급여를 만나게 해라
• 과거에 척추전문병원들은 입원진료비는 공단에
  보험 청구하면서 수술은 비급여수술을 시행해서
  수익률을 높였다.
• 신의료기술평가위원회의 비급여시술 반려라는
  변수가 있으나 R&D로 비급여시술을 개발하는
  것이 매우 중요함.
• 급여는 본인부담금 비율이 낮기 때문에 안정적
  인 장점이 있고, 급여가 끌어온 고객군에게 비급
  여 서비스를 판매해 수익률을 올려야 함.

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 급여와 비급여를 만나게 해라.
• 양한방 협진 의원도 양방은 수익률은 낮지
  만 지속적으로 고객이 있음. 한방은 환자
  수는 적지만 고가의 비급여 치료 가능.
• 급여수가가 높은 경우는 비급여 치료를 상
  대적으로 낮은 가격에 하거나 부가적 치료
  로 해서 급여 환자를 늘리는 것도 역으로
  가능함. (TPI와 IMS의 관계)


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             촌지의 경제학
• 지불해야 하는 금액은 똑 같은데 어떤 의사가 다
  른 의사보다 나은 서비스를 제공하면 촌지가 생
  길 여지가 생김.
• 어떤 병원이 다른 병원보다 나은 서비스를 제공
  하는데 보험수가가 똑 같으면 상급진료비와 특
  진비 같은 편법이 생김. (성모병원 임의 비급여
  사태)
• 좋은 서비스를 제공하면 환자들은 돈을 더 지불
  할 마음이 생김. 그 때 비급여가 돈을 더 지불하
  고자 할 수단을 제공해 줌.
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             R&D가 경쟁력이다.
• 신기술과 우수한 서비스가 조화될 때 생산성이 최고가 된다.
• 성형외과, 치과는 의사에 의존도가 커서 네트워크가 크게 형
  성이 안 된다.
• 반대로 라식수술은 기계에 대한 의존도가 극단적이어서 네트
  워크가 크게 형성이 안 된다.
• 피부과, 비만은 의사가 환자를 대하는 주관적 태도와 기계의
  수행 비중이 적절해서 네트워크가 많다.
• 개인병원은 신의료기술을 개발할 수 있는 시간적 물질적 여지
  가 없다.
• 신의료기술심사를 신청해도 일정 수준의 결과가 나오지 않으
  면 통과하기 어려움. 위원회에 인적 네트워크를 만들고 신뢰
  를 쌓아야 함.

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저평가된 분야에서 기회를 찾자
• 피부, 미용, 치과 등은 과대평가 되어 있다. (세금을 납부 후,
  의사의 노동가치를 제하면 수익율은 10% 내외로 예상됨.)
• 급여 수익률이 떨어지며 의사들이 피부, 미용에 뛰어들면 비
  급여 수익률은 급여 수익률에 준하게 하락할 가능성이 크다.
• 피부과도 1980년대 초반만 해도 레이저로 점을 빼는 정도를
  제외하면 비급여가 없어서 수익률이 낮았음.
• 1981년 대장항문전문 송도병원은 미아리에 용산외과의원으
  로 개원.
• 1982년 척추전문병원 우리들병원은 부산에 이상호 신경외과
  의원으로, 개원.
• 2002년 관절전문병원 힘찬병원은 인천에 개원을 함.
• 저평가된 부분에서 시작해 나중에는 시장을 선도하면서 키움.

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                겸임교수 최명기
저평가된 분야에서 기회를 찾자
• 1981년 대장항문전문 송도병원은 미아리에 용산외과의
  원으로 개원.
• 1982년 척추전문병원 우리들병원은 부산에 이상호 신경
  외과의원으로, 개원.
• 2002년 관절전문병원 힘찬병원은 인천에 개원을 함.
• 저평가된 부분에서 시작해 나중에는 시장을 선도하면서
  성장.
• 이미 알려진 진료분야에 대해 고급화 전략을 구사해도
  수익률은 기대에 못 미침.
• 저평가된 급여부분에 비급여를 조화시켜서 수익률을 상
  승시키는 것이 필요함.
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               겸임교수 최명기
    노래방 찜질방에서 배우자.
• 목욕탕 사우나가 사양산업이 될 때 전기판넬을
  사용해 대기실을 대형화 차별화 한 것이 찜질방.
• 가라오케가 포화할 때 술은 빼고 노래방 기계라
  는 혁신제품을 도입 가격을 낮춘 것이 노래방.
• 차별화는 대단한 기술 대단한 전략에서 나오는
  것이 아님.
• 기존 서비스에서 불필요한 점을 빼고 새로운 점
  을 가미하며 가치창조가 가능.
• 비고객을 고객으로 만들 때 엄청난 성공이 가능
  함.(라식 Vs 안경/렌즈, 피부과 Vs 관리실)
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     예 1: 병원과 소셜 서비스
• 미래의 실버고객들은 탑골공원을 배회하
  거나 경로당에서 시간을 때우지 않음.
• 고급호텔 피트니스 센터는 고소득 노인들
  의 소셜서비스 역할을 함.
• 피트니스 센터와 물리치료실을 결합시킴.
• 병원에서 시간을 보낼 문화 공간을 제공.
• 어르신들을 위한 “민들레 영토”에서 파티,
  만남을 주선함.

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             예 2: 마음사랑사업
• 저성장, 고령화, 인간소외로 마음의 고통이 증가.
• 정신과 의사, 임상심리사, 사회사업가가 개인 및
  집단치료 시행
• 강연,출판, 소규모 및 대규모 행사를 병행.
• 교육받은 상담원들이 소그룹을 이끌면서 오프라인
  상담, 전화상담, 인터넷 상담 서비스를 시행.
• 동영상 강의: 마음의 감옥, 상처, 걱정, 콤플렉스,
  노이로제, 화의 주제로 회원제로 콘텐츠 제공.
• 응급 상담: 죽고 싶을 정도로 괴로울 때, 학대를 당
  하는 이에게 24시간 도움을 준다.

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        예 3: 병원의 미끼효과
• 상조사, 장례산업, 애견사업, 고령인구를
  대상으로 하는 여행사, 피트니스 센터, 건
  강식품 사업 등 모든 고형화 수혜산업은
  병원을 끼고 있을 때 신뢰도가 올라감.
• 인터넷 버블이 깨진 후에도 IT가 기존의 모
  든 회사에 점점 파급되었듯이 고령화 사회
  에서는 의료가 모든 서비스 사업에 파급되
  는 효과가 있음.

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잘된 M&A가 시간을 단축해준다
• 주식시장에서 높은 평가를 받기 위해서는 인지도, 성
  장성, 자산 세 가지가 필요함.
• 브랜드가 알려진 피부미용 네트워크는 투자자들의 관
  심을 끌기 위해 필요하다.
• 현재는 저평가되어 있지만 수익률을 높일 수 있는 급
  여 분야에서 초과수익을 실현.
• 부동산, 건물을 갖춘 병상이 있는 병원은 자산가치 평
  가를 위해 필요하다.
• M&A가 아니면 이러한 세 가지 사업부분을 빠른 시간
  에 모두 갖출 수 없음.

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               겸임교수 최명기
    영리의료법인의 M&A 강점
• 채권발행, 신주발행을 통해서 낮은 비용에 자금을 조
  달해서 인수비용 조달가능. 주식현물로 매입도 가능.
• 병원은 규제가 매우 심한 사업이어서 영업정지 등으로
  인한 급매물이 계속 나옴.
• 개인의사는 동원할 수 있는 자금이 의사신용대출, 주
  거용 부동산담보대출로 제한되어 있기 때문에 양도양
  수 가격이 낮게 형성이 됨.
• 대게 감정가의 절반 정도에 매매가 이루어지므로 워렌
  버핏의 표현대로 하면 “담배꽁초” 효과가 있음.
• 따라서 개인에게는 그다지 매력이 없는 병원도 주식회
  사인 영리병원의 입장에서는 매력적일 수 있음.
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    영리의료법인의 기타 강점
• 개인병원에 비해서 상대적으로 낮은 세금
  때문에 자기자본 축적 가능.
• 보건복지부 현지조사, 세무조사, 의료소송 시에
  회사차원에서 리스크 관리 가능.
• 다양한 급여 비급여 의료기관을 소유해서 사업
  리스크 분산.
• 영리의료법인이 운영하는 타 사업에 병원사업을
  접목해서 시너지 효과를 얻을 수 있음.
• 역으로 병원사업을 매개로 타 실버사업에 진출
  할 수도 있음.
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        병원이 경영을 만나다




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