DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
JASA KONSULTANSI KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKASI
DIREKTORAT KELEMBAGAAN INTERNASIONAL DIREKTORAT JENDERAL POS DAN TELEKOMUNIKASI DEPARTEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA TAHUN ANGGARAN 2009
Syarat-syarat dan ketentuan dalam dokumen pascakualifikasi ini: 1. Peserta diwajibkan mengisi seluruh formulir yang terlampir dalam dokumen ini, yaitu : 1. 2. 3. Formulir a : Formulir b : Formulir c : Surat Pernyataan Minat Pakta Integritas Surat Pernyataan yang berisi informasi: A. Data Administrasi A.1. Umum A.2. Ijin Usaha A.3. Pengurus B. Data Keuangan C. Data Personalia D. Data Pengalaman Perusahaan 7 tahun terakhir E. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
2. Dokumen dikembalikan kepada Panita Pengadaan Barang/Jasa Ditjen Postel dalam sebuah sampul coklat tertutup, dengan mencantumkan tulisan pada sampul luar ”Dokumen Prakualifikasi” dan ”Nama Pekerjaan”. 3. Dokumen dikembalikan selambat-lambatnya pada : Hari/tanggal Pukul Tempat : : : Gedung Sapta Pesona Lt.5 Jl. Medan Merdeka Barat 17, Jakarta 10110
4. Penilaian dokumen prakualifikasi menggunakan sistem gugur. Bila jumlah peserta yang lulus kualifikasi melebihi 7 perusahaan, maka kepada perusahaan yang lulus kualifikasi akan dihitung penilaian pada isian Formulir c butir C, D dan E. Panitia akan memilih 7 perusahaan yang memiliki skor terbaik untuk dapat mengikuti proses seleksi selanjutnya. 5. Demikian syarat-syarat dan ketentuan dokumen pascakualifikasi ini, sebagai pedoman dalam penyampaian dokumen prakualifikasi oleh peserta, serta pedoman evaluasi dokumen oleh panitia pengadaan. Pebruari 2009 ttd Panitia Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kelembagaan Internasional Ditjen Postel Jakarta,
LAMPIRAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
FORMULIR KUALIFIKASI PEKERJAAN
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pengadaan Barang/Jasa JASA KONSULTANSI KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKASI
Direktorat Kelembagaan Internasional Direktorat Jenderal Pos dan Telekomunikasi Departemen Komunikasi dan Informatika Tahun Anggaran 2009
Formulir a FORMULIR KUALIFIKASI PEKERJAAN KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKASI
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : ............................................................................. : ............................................................................. : : : : PT/CV/Firma/Koperasi ......................................... ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Direktorat Kelembagaan Internasional, Ditjen Postel, tahun anggaran 2005, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKASI sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……………….. , ……………. ……..2009 PT/CV/Firma/Koperasi …………………….. Materai Rp. 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Formulir b PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKAS pada Direktorat Kelembagaan Internasional, Ditjen Postel, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Jakarta, ………….2009 1. Pengguna Barang/Jasa : Ikhsan Baidirus Pejabat Pembuat Komitmen a. Bertiana Sari Ketua b. Krisno Sekretaris c. Sri Sunardi Anggota d. Andreas Damanik Anggota e. Suhardjo Anggota e. ( c. ( d. ( ( )
2. Panitia Pengadaan
:
a. ( b. (
) ) ) )
)
3. Penyedia Barang/Jasa
:
............................................ Direktur Utama PT.............
(
)
Formulir c FORMULIR KUALIFIKASI PEKERJAAN
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi KAJIAN DEMAND FORECAST LAYANAN JARINGAN DAN JASA SERTA KEBUTUHAN INVESTOR SEKTOR TELEKOMUNIKAS Unit kerja Direktorat Jenderal Pos dan Telkomunikasi Departemen Komunikasi dan Informatika Tahun anggaran 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : ............................................................................. : ............................................................................. : : : : PT/CV/Firma/Koperasi ......................................... ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ............................. (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya); Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
2.
3. 4.
A. Data Administrasi
A. 1. UMUM 1. 2. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) Alamat PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) No. Telepon No. Fax E-Mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail : : Pusat Cabang
3.
: : : : : : : : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahan/bukan perusahaan pusatnya)
4.
A.2. IJIN USAHA No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha * Pilih yang sesuai : : : Tanggal
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/ Firma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : : : : :
A.3. PENGURUS 1. KOMISARIS (UNTUK PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
2.
DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
2.
Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal
: : :
C. Data Personalia
No Nama
1
2
No. Tgl/bln/ Telp thn lahir kantor dan HP 3 4
Pendi dikan 5
Jabatan dalam “Pekerjaan” 6
Pengalaman Kerja (tahun) 7
Profesi/ keahlian 8
Sertifikat/ Ijazah 9
Direktur Utama/ Penanggung jawab Perusahaan
Nama Jelas
D. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun Terakhir
Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 Tanggal Selesai Menurut Kontrak 9 BA. Serah Terima 10
No
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3
Kontrak *) No/ Tanggal 7
Lokasi
Nilai 8
1
E. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No.
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3
Lokasi
Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Nama Alamat/ Telephon 6
Kontrak *) No/ Tanggal 7
Progres Terakhir Prestasi Kerja (%) 10
Nilai 8
Tanggal 9
1
4
5