Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Document Sample
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Powered By Docstoc
					              PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
                      INSTITUT PTIQ JAKARTA
                    TAHUN AKADEMIK 2010-2011
   TERAKREDITASI BAN PT DEPDIKNAS RI DAN IZIN PENYELENGGARAAN
                DIRJEN PENDIDIKAN ISLAM DEPAG RI

                FORMULIR PENDAFTARAN & BIODATA CALON MAHASISWA
                       Nomor Test :                                             Tahun Akademik : _______________

1 Nama (Sesuai ijazah)                 :
2 Nama Panggilan                       :
3 Tempat, Tanggal lahir                :
4 Jenis Kelamin                        :   Laki-laki      Perempuan
5 Suku/Kewarganegaraan                 :
6 Alamat asal/Korespondensi            :

   Kabupaten/Kota Madya
   Provinsi                            :
   Kode Pos                            :
   Telepon                             :
   Handphone                           :
   Email/website                       :
7 Pendidikan Terakhir                  :   S1             Aliyah      SMU          Kejuruan        Lainnya
8 Nama Tempat Pendidikan               :
9 Tahun Kelulusan                      :                     City
10 Kemampuan Bahasa                    :   Inggris        Aktif       Pasif        Lainnya
                                       :   Arab           Aktif       Pasif        Lainnya
11 Prodi/Konsentrasi/Pilihan Utama :       Al-Ahwal Al-Syakhsiyyah                 Komunikasi & Penyiaran Islam
                                           (Syari'ah)                              (Dakwah)
                                       :   Pendidikan Agama Islam                  Tafsir Hadits
                                           (Tarbiyah)                              (Ushuluddin)
                                       :   Ilmu Tafsir                             Manajemen Pendidikan Islam
                                           (Pascasarjana)                          (Pascasarjana)
                                       :   Ulumul Qur'an
                                           (Pascasarjana)
12 Prodi/Konsentrasi/Alternatif        :   Al-Ahwal Al-Syakhsiyyah                 Komunikasi & Penyiaran Islam
                                           (Syari'ah)                              (Dakwah)
                                       :   Pendidikan Agama Islam                  Tafsir Hadits
                                           (Tarbiyah)                              (Ushuluddin)
                                       :   Ilmu Tafsir                             Manajemen Pendidikan Islam
                                           (Pascasarjana)                          (Pascasarjana)
                                       :   Ulumul Qur'an
                                           (Pascasarjana)
13 Program Tahfizh Pilihan             :   Tahfizh Penuh 30 Juz       Tahfizh Terbatas
14 Hafalan Al-Qur'an dimiliki saat ini :   Hafal 30 Juz               Hafal 20 Juz ke-atas         Hafal 10 Juz ke-atas
                                       :   Hafal 5 Juz ke-atas        Hafal 1 Juz ke-atas          Hafal Kurang 1 Juz
15 Pernah mengikuti Kejuaraan MTQ :        Ya, Tahun                  Cabang
                                       :   Tingkat                                 Juara
                                       :   Tidak sama sekali
              PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
                      INSTITUT PTIQ JAKARTA
                    TAHUN AKADEMIK 2010-2011
   TERAKREDITASI BAN PT DEPDIKNAS RI DAN IZIN PENYELENGGARAAN
                DIRJEN PENDIDIKAN ISLAM DEPAG RI

16 Rencana Biaya Kuliah             :     Biaya Keluarga             Sendiri      Lainnya
17 Nama Orangtua                    :   Ayah                                       Pekerjaan
                                    :   Ibu                                        Pekerjaan
18 Penghasilan Orangtua             :     Diatas 3 Juta              Antara 2-3 Juta           Antara 1-2 Juta
                                    :     Dibawah 1 Juta             Lainnya
19 Berapa jumlah saudara anda yang masih sekolah dan ditanggung biayanya oleh orangtua ?
                                  :     Orang di tingkat Perguruan Tinggi     Orang di tingkat SLTA & SLTP
                                    :     Orang di tingkat SD & TK            Orang di pendidikan khusus
                                                                              (seperti pesantren, dll)
20 Pernah Anda mencoba mengikuti Test di Perguruan Tinggi lain sebelum di PTIQ ? …………… Tidak
   Kalau "Ya" di Perguruan Tinggi apa dan di mana ?
21 Kapan Anda pertama kali mengenal Institut PTIQ Jakarta ?
                                 :
22 Darimana Anda memperoleh informasi dan mendaftar sebagai Calon Mahasiswa Institut PTIQ ?
                                 :       Brosur Panitia        Alumni      Teman yang Kuliah di PTIQ
                                    :     Guru/Kiyai/Ustadz Sekolah/Pondok        Lainnya
23 Siapa yang memberi rekomendasi Anda masuk PTIQ ? ………
24 Sejak kapan Anda mempunyai cita-cita masuk/mendaftar sebagai mahasiswa Institut PTIQ ?
                                  :
25 Apa motivasi yang mendorong anda untuk memilih kuliah di Institut PTIQ ?


26 Apakah anda pernah mengaji/belajar Kitab Kuning di Pondok Pesantren ?          Tidak
   Kalau "Ya", di pesantren mana ? :
   Berapa lama anda di Pesantren ? :                    Tahun                  Bulan

   Demikianlah biodata ini saya buat dengan benar dan sesungguhnya.

                                                                 Jakarta,
   Panitia PMB ……………………….                                        Calon Mahasiswa/Pendaftar,




   Nama & Tanda tangan                                           Nama & Tanda tangan

Formulir dikirimkan melalui email : pmb@ptiq.ac.id

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:210
posted:9/5/2012
language:Unknown
pages:2