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									                             CORSO PER OPERATORE SOCIO SANITARIO
                                  ANNO ACCADEMICO 2011-2012.
                                                      Docente: Dr. Matteo Maria Bonani.

Argomenti e programmi.
Orientamento al ruolo, 20 ore.




Metodologia del lavoro sanitario e sociale




Elementi di psicologia applicata, 25 ore.
ORIENTAMENTO AL RUOLO.


L’Operatore Socio Sanitario (OSS) è la figura professionale definita dalla L.R. 20/2001
che, nell'ambito delle proprie aree di competenza, soddisfa i bisogni primari della persona
in contesti lavorativi sia sociali che sanitari; in base alle proprie competenze e in
collaborazione con altre figure professionali favorisce il benessere e l'autonomia
dell'utente.
Il percorso di formazione si articola secondo un programma che prevede una formazione
teorica ed una parte pratica (tirocinio).
Gli obiettivi formativi si concentrano sulla acquisizione e sullo sviluppo di competenze
tecniche e relazionali atte ad entrare a far parte di un sistema curante che offre alla
persona una relazione d’aiuto.
Con relazione d’aiuto si intende un rapporto asimmetrico tra curato e curante. È
responsabilità del curante mettere in atto quelle azioni che servono a supportare il curato
nella soddisfazione dei suoi bisogni.
Oltre ad assistere la persona (di solito definita cliente-utente-paziente) nell’espletamento di
quelle azioni atte alla soddisfazione dei bisogni primari (sicurezza, nutrizione, igiene,
organizzazione del quotidiano etc.) il sistema curante promuove la crescita-apprendimento
in funzione di bisogni secondari quali la realizzazione personale, la partecipazione alle
iniziative sociali, l’inclusione ed integrazione nel contesto di appartenenza della persona.
Non si tratta dunque solo di risolvere problemi, di ridurre la sofferenza, bensì anche di
accompagnare la persona in un percorso di sviluppo-acquisizione di autonomie e
soddisfazioni.
Le azioni dell’operatore, dunque , non si esauriscono nella pratica assistenziale
(rifacimento letto, compimento igiene, accompagnamento, vestizione etc.), bensì
riguardano anche l’ascolto, la comprensione, il supporto relazionale etc.
Del resto gli ambienti ove svolge la propria attività ‘operatore socio sanitario sono diversi:
   -   ospedale
   -   cliniche private
   -   strutture diurne convenzionate
   -   strutture residenziali convenzionate
   -   comunità alloggio
   -   case famiglia
   -   scuola
   -   domicilio
   -   progetti per la vita indipendente
   -   servizio di trasporto etc.


In ognuna di queste aree le azioni saranno simili ma anche diverse.
Possiamo raggruppare le competenze in tecniche e relazionali.
La lista è indicativa, non esaustiva, poiché in ogni servizio possono essere necessarie
peculiari competenze specifiche inerenti il tipo di servizio e l’utenza che ne usufruisce.
Competenze tecniche (di Elena Verdina, internet):
    SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI PRIMARI
    PROMOZIONE E MANTENIMENTO DEL BENESSERE PSICO FISICO
    AIUTO NELLE FUNZIONI DI DEAMBULAZIONE, UTILIZZO CORRETTO DEI
       PRESIDI;
    MANTENIMENTO DELLE CAPACITA’ RESIDUE PSICOFISICHE;
    AIUTO NELL’EPLETAMENTO DELLE FUNZIONI FISIOLOGICHE.
    INTERENTI DI PRIMO SOCCORSO;
    VERIFICA DEI PARAMETRI VITALI;
    SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE;
    MEDICAZIONI SEMPLICI.
    IGIENE E CONFORT DELL’AMBIENTE
    INFORMAZIONI
    SUPPORTO NELLA GESTIONE DELLE PRATICHE BUROCRATICHE
    ACCOMPAGNARE UTENTE ALL’ACCESSO AI SERVIZI


A queste si aggiungono le competenze relazionali (di Elena Verdina, internet):
    RAPPORTARSI CON UTENTE E LA FAMIGLIA
    SVOLGERE IL LAVORO ALL’INTERNO DI UNA E’QUIPE
    PARTECIPARE ALL’ACCOGLIENZA DELL’UTENTE
    FAVORIRE         LA     PARTECIPAZIONE         DELL’UTENTE       ALLE     INIZIATE      DI
       SOCIALIZZAZIONE INTERNE E/O ESTERNE ALLA STRUTTURA
    EDUCARE ALLA SALUTE E AI CORRETTI STILI DI VITA
    OPERARE NEL RISPETTO DELLA PRIVACY
    OPERARE NEL RISPETTO DALLA SICUREZZA
    ORGANIZZARE MOMENTI DI SOCIALIZZAZIONE
    PARTECIPARE ALL’ACCOGLIENZA
    UTILIZZARE SUPPORTI INFORMATICI


L’operatore socio sanitario è parte di un sistema curante, anche qualora operi in
autonomia, come assistente domiciliare; è importante non dimenticarsi che assieme a lui
altri svolgono funzione di supporto.
Una della competenze cruciali, dunque , riguarda il rapporto con gli altri, ovvero saper
lavorare in una equipe multi professionale.
A seconda del contesto capiterà di collaborare con educatori, psicologi, medici, infermieri,
assistenti sociali, insegnanti, volontari, famigliari etc.
Se da una parte il supporto di altre figure permette una suddivisione delle responsabilità e
dei carichi lavorativi, va tenuto conto che la compresenza di diversi attori incrementa la
complessità dell’intervento. Acquisire competenze relazionali quali la comunicazione
efficace, la gestione dei conflitti, la responsabilizzazione e la delega risulta fondamentale.
La frammentazione dell’intervento, di contro, può compromettere seriamente la buona
riuscita della presa in carico e del processo di cura-assistenza.
Il confronto con gli altri che partecipano al sistema curante è fondamentale; altrimenti
possono verificarsi spaccature, tensioni, squalifiche etc. tutte cose che rendono
accidentato il percorso di cura – assistenza.
Per fare un semplice esempio pensiamo a quanto risulti fondamentale la rassicurazione
rispetto alcune preoccupazioni genitoriali per la buona di un inserimento residenziale.
Come può la persona sentirsi legittimata ad abitare la comunità se la mamma o il papà si
dimostrano preoccupati quando la portano per il soggiorno?
Come possiamo rassicurare i genitori?
Possiamo mostrargli la struttura, invitarli per una merenda, spiegare nel dettaglio la
giornata, renderci disponibili per una eventuale telefonate di rassicurazione; possiamo fare
molte cose, immaginare diverse soluzioni, ma l’importante è tenere presente che non
siamo gli unici ad occuparci di quella persona e che tutti gli attori coinvolti hanno un ruolo
ed una funzione per il compimento del processo curante/di assistenza.
Anche rispetto alle responsabilità si deve fare chiarezza sui limiti: per esempio, se ad una
persona viene un semplice influenza, come operatori, possiamo immaginare che un
farmaco antipiretico costituisca la soluzione, ma dobbiamo delegare questa responsabilità
la medico curante; possiamo telefonargli, se non è presente possiamo telefonare alla
guardia medica, spiegare la situazione, informare sulla terapia in atto, sulle condizioni
cliniche della persona, ma non possiamo decidere noi.
In situazione di emergenza, è importante informare il referente della struttura, per decidere
assieme come muoversi, quando informare la famiglia etc.
Tutte queste prassi costituiscono delle procedure d’intervento normalmente presenti
all’interno di una organizzazione. Potrebbe succedere che siamo impegnati in un servizio
di assistenza domiciliare dove i nostri referenti sono l’assistente sociale e l’educatore del
distretto, non sempre reperibili. È importante avere chiaro che alcune cose le possiamo
decidere in autonomia, mentre altre vanno concordate con chi ha la responsabilità del
progetto.
Tornando all’esempio del farmaco: un genitore o familiare, in quanto tutore, può
permettersi di somministrare un farmaco a propria discrezione, noi operatori no .
dobbiamo sempre delegare la responsabilità al medico che prescrive il farmaco.
Potremmo non conoscere eventuali interazioni con altri farmaci, o effetti indesiderati
connessi alla patologia del paziente, o ancora intolleranze specifiche da attribuirsi al
complesso quadro clinico.
Rispetto l’emergenza: un utente cade, bisogna portarlo in pronto soccorso per effettuare
un approfondimento diagnostico (una radiografia); l’operatore prima di chiamare la famiglia
può consultare il coordinatore, che magari spiega, conoscendo meglio le dinamiche
familiari, che la telefonata la farà lui dopo che gli accertamenti sono stati compiuti, in modo
che non si creino agitazioni inutili e deleterie.
Tutte queste accortezze, che possono sembrare banali, non si devono dare mai per
scontate. Potrebbe essere che la storia della persona, della famiglia le giustifichi in termini
di buone prassi. È importante non dimenticarsi mai che il nostro ruolo, la nostra funzione
ha dei limiti.
Questi limiti, però, non devono costituire degli alibi: non faccio niente di più di quanto è
richiesto, resto la mio posto, non mi rendo disponibile e flessibile ad alcunché etc.
rispettare i limiti significa lavorare con prudenza, non con indifferenza. Significa porsi il
problema, non evitarlo a priori. Significa confrontarsi e non deresponsabilizzarsi.
Come operatori svolgiamo un ruolo attivo nel processo di assistenza del sistema curante,
dunque possiamo effettuare osservazioni rilevanti, importanti, determinanti.
Inoltre, molto spesso, il processo di negoziazione della situazione, di contrattazione e
accordo tra colleghi, con la famiglia etc. costituiscono un apprendimento fondamentale,
ovvero danno la possibilità di imparare dall’esempio in essere (modeling).
METODOLOGIA DEL LAVORO SANITARIO E SOCIALE.


Svolgere attività di assistenza, relazione d’aiuto in contesto socio – sanitario, significa
esercitare un ruolo ed una funzione entro un sistema curante organizzato.
L’organizzazione è tale se struttura le attività secondo programmi e adotta un metodo di
lavoro, una metodologia.
Attualmente il metodo di lavoro maggiormente condiviso consiste nel lavorare per obiettivi.
Questo significa focalizzare l’attenzione del progetto di cura sulla persona, metterla al
centro, e organizzare una serie di interventi – attività volte agli obbiettivi individuati.
Gli obiettivi vengono individuati dalla equipe sulla base di una attenta analisi dei bisogni,
ovvero una lettura condivisa di come sta la persona, cosa gli serve e come raggiungere un
livello di qualità della vita migliore: completo benessere psicofisico, partecipazione alle
opportunità di vita del territorio, integrazione ed inclusione nel contesto sociale di
appartenenza (def. O.M.S. Organizzazione Mondiale della Sanità).
Gli strumenti atti ad organizzare gli interventi secondo obiettivi sono il P.A.I. ed il P.E.I:
rispettivamente il Piano di Assistenza Individualizzato ed il Progetto Educativo
Individualizzato.
P.A.I.
Si tratta di un programma di interventi assistenziali che mirano a soddisfare i bisogni della
persona secondo delle fasi (fonte: Anna Ianelli,internet):


La prima fase, d’accertamento, consiste nella raccolta dei dati tramite interviste, periodi
d’osservazione, applicazione di scale di valutazione ed esame fisico.
Tutta l’equipe contribuisce a raccogliere le informazioni sulla persona , le abitudini di vita, i
dati clinici, la storia di vita, le informazioni relative allo stato funzionale e cognitivo. La
raccolta dei dati avviene attraverso colloqui con l’ospite e i familiari, attraverso la presa
visione della documentazione sanitaria, attraverso l’osservazione attenta dell’ospite nei
primi giorni dopo l’ingresso. La fase della raccolta dati è di importanza fondamentale
perché consente di evidenziare i problemi della persona nel soddisfare i bisogni e
permette di individuarne le potenzialità residue.
Il piano di assistenza viene elaborato a partire dai dati raccolti e in presenza di tutta
l’equipe.
La seconda fase è quella della pianificazione, in cui, a partire dall’analisi dei dati raccolti
vengono individuati i problemi della persona e formulati degli obiettivi. Gli obiettivi devono
essere    realistici   (che     tengano   conto   delle   risorse   dell’ospite   e   delle   risorse
dell’organizzazione) e misurabili. Gli obiettivi, quando è possibile, dovrebbero essere
concordati con l’ospite e la famiglia. Insieme agli obiettivi, nella fase della pianificazione,
vengono definiiti anche gli interventi da mettere in atto per raggiungerli.
La terza fase è quella dell’attuazione degli interventi previsti con indicazione degli
operatori impegnati.
Infine l’ultima fase è quella della valutazione che consente di verificare se gli obiettivi
fissati sono stati raggiunti.
Si tratta in sostanza di dare un senso al lavoro assistenziale evitando di ottemperare ai
bisogni secondo un punto di vista soggettivo che potrebbe non garantire una continuità
dell’intervento ed ingenerare confusione nell’utente-cliente o nei familiari.


P.E.I.


La presa in carico della persona e lo sviluppo del progetto personale di vita, seguono
alcuni principi di base che costituiscono la filosofia del servizio (la vision e la mission,
ovvero come intendiamo la persona con bisogni speciali e come strutturiamo l’intervento
per rispondervi).




Il progetto educativo individualizzato viene redatto dopo aver osservato la persona in
ambiente naturale e in ambiente strutturato (scenario). A queste osservazioni vengono
accostate quelle fatte dalla famiglia e da eventuali servizi, in modo che il documento possa
cogliere eventuali generalizzazioni o diversificazioni. È importante documentare anche lo
stato d’animo di chi sta con la persona, ovvero i vissuti dei familiari e degli operatori
durante le attività.
In sostanza il progetto dovrebbe essere redatto come una partitura sulla base delle migliori
scene educative, ovvero quelle scene risultate significative per la persona in termini di
apprendimento e di benessere psicofisico (Palmeri e Prada, Università Bicocca ).
Si tratta dunque di osservare con attenzione le scene educative, ovvero le situazioni di
attività strutturate per comprendere quali sono i bisogni speciali della persona.


Attraverso una prima fase di osservazione si vuole individuare per ciascuna area
(autonomie, relazione-socializzazione, apprendimenti, motricità) il livello (secondo un
punteggio che rispecchi l’I.C.F.) di abilità-risorse della persona. In questo modo,
specificando anche il contesto, ovvero la scena educativa, possiamo stabilire un livello
base e successivamente, alla stesura degli obiettivi del progetto personale, ipotizzare un
livello target. Con la scheda di monitoraggio andremo successivamente a misurare
l’evoluzione della persona nella specifica attività e attraverso quale strategia.
Il documento deve riportare informazioni su tutte le seguenti aree:
                • Descrizione della persona
                • Storia della persona
                • Criticità, aspetti a cui prestare particolare attenzione
                • Bisogni espressi: direttamente e indirettamente
                • Obbiettivi (generali e specifici) e finalità
                • Strategie d’intervento
                • Attività
                • Verifica obbiettivi con criteri assimilabili a ICF (punteggi da 1 a 5)
                • Verifica efficacia intervento con scheda.
Per quanto riguarda il documento pei, si raccomanda di sfruttare al massimo gli elementi
innovativi, ovvero la possibilità di concentrare l’attenzione al contesto ( i frames, le cornici
spazio-temporali), con la specifica di piccolo o grande gruppo, attività individuale etc. Le
aspettative che abbiamo come operatori ci possono spiegare alcune dinamiche molto
interessanti; per esempio che l’ansia da prestazione di una persona autistica cresce
quando siamo troppo diretti nelle richieste, oppure che il tratto ossessivo compulsivo di
una persona si acuisce con un rifiuto secco e categorico (il no indiscutibile e non spiegato)
alla richiesta. Ancora possiamo capire meglio l’importanza della prevedibilità del nostro
comportamento di operatori per alcune persone con ritardo mentale e conseguente
frammentazione percettiva. Le strategie ci permettono di descrivere la scena nel suo
svolgersi, ovvero il ruolo di ognuno nella co-costruzione della situazione educativa.
Di fondamentale importanza risulta la verifica dei risultati attesi, ovvero fissare degli
incontri periodici per fare il punto della situazione: abbiamo raggiunto gli obiettivi
prefissati? Possiamo andare avanti? Dobbiamo modificarli? Cosa ha funzionato e cosa va
migliorato?
Alle strategie di intervento, che rispondo alla domanda chi fa che cosa e come, si
aggiungono le linee guida ed i protocolli: documenti atti a standardizzare alcune prassi,
ovvero garantire una uniformità-continuità delle azioni di cura-educative. Ad esempio
potremo trovare scritto che in caso di bisogni sanitari, prima di qualsiasi somministrazione
farmacologica, è opportuno sentire la guardia medica. Altro esempio, informare il
coordinatore prima di chiamare la famiglia, per valutare la modalità più adeguata di
informazione.
Oltre a questi strumenti, la metodologia, ovvero il lavorare secondo un metodo, permette
di lavorare secondo alcuni criteri di buone prassi: concetti di efficacia, efficienza,
rendimento, pertinenza e qualità.
Si tratta di non perdere di vista gli obiettivi del progetto, dunque le risposte a quei bisogni
individuati nelle analisi e osservazioni; si tratta di procedere con un orientamento definito,
condiviso in equipe e verificare il buon andamento degli interventi.
Per fare tutto questo è necessario saper collaborare, partecipare ad un sistema curante,
confrontarsi, ascoltare, comunicare efficacemente, gestire eventuali conflitti, esprimere i
bisogni e più in generale tutte quelle competenze di relazione che permettono una
relazione di fiducia tra colleghi, con i familiari, con la persona che abbisogna dell’intervento
del sistema curante.
L’importanza del “bene relazionale” è da considerarsi essenziale per lo sviluppo
dell’individuo e non semplicemente un valore aggiunto:


“Ciascuno di noi, fin dai primi anni di vita, sperimenta la relazione con gli altri, e in
particolare con i propri genitori, non solo come luogo di rassicurante appartenenza, ma
anche come spazio nel quale lentamente si delinea e viene riconosciuta la nostra
particolare differenza, la nostra irripetibile individualità. Appartenenza e individuazione
sono, infatti, fondamentali esperienze da cui scaturisce la nostra identità.”1


L’autore del saggio articola un discorso che riguarda una “grammatica” della relazione
ove le competenze, gli atteggiamenti atti a sviluppare l’abilità di stare nella relazione
comprendono:


       1) la consapevolezza delle emozioni
       2) la capacità di “leggere” l’intenzionalità
       3) agire con congruenza
       4) promuovere e sostenere la reciprocità
       5) saper gestire i conflitti
       6) riconoscere i tempi della relazione

1
    “Vivere con l’altro, per una cultura della relazione.” pg. 10 P.A. Cavaleri,2007 Città Nuova.
Nella borsa degli attrezzi dell’operatore, dunque, oltre a strumenti tecnici, vi è bisogno di
una maturità personale che permetta la gestione di sottili e delicate sfumature dell’essere
con l’altro.
Questa formazione, tra l’altro, attraverso l’esperienza di “appartenere”, “controdipendere”
e “interdipendendere”, mobilita risorse che giacciono sopite all’interno della persona e
dunque si può ipotizzare un effetto di compensazione rispetto il fenomeno del burn-out.
Per chi è impegnato nella relazione di cura, al cosiddetto “saper fare” si aggiungono
qualità inerenti il “saper essere”, che di fatto sembra essere l’elemento essenziale, la base
dalla quale poter partire per una relazione di crescita reciproca (operatore-utente,
operatore-operatore, operatore-familiare).
Essendo che “da questa relazione e dalla sua qualità dipende la nostra maturazione, la
nostra salute mentale, in definitiva la nostra felicità o la nostra disperazione”2, risulta
oltremodo indispensabile una cultura di tale dimensione dell’essere e, in particolar modo,
ciò vale ancor più per coloro che si occupano di relazioni d’aiuto o di cura.
Si deve, però,      prestare grande attenzione alla caratteristica distintiva della realtà
relazionale: essa è mutevole ed incerta. Non si può, dunque prescrivere un protocollo,
ma ci si può allenare alla consapevolezza delle sfumature insite nella relazione con l’altro.
A tal proposito Cavaleri osserva:


“ La risposta che possiamo ricevere non è mai sicura o costante e questa incertezza non
solo risveglia le nostre fragilità, i nostri fantasmi, ma ci espone costantemente ad un nuovo
scontro conflittuale con l’altro”.3


Per quanto concerne il saper essere, dunque, possiamo individuare come metodologia
efficace il “saper interrogare la situazione”, ovvero mettere tra parentesi concetti e
preconcetti per chiedersi quali significati possono avere i comportamenti, le richieste, le
nostre sensazioni e così via.
La sicurezza, dunque, non è tanto sapere cosa fare, ma essere pronti a fare qualcosa
assieme alla persona per trovare una soluzione efficace ad un problema oppure una
attività soddisfacente in quel dato momento.




2
    Ibidem, p. 9.
3
    Ibidem, p. 32
ELEMENTI DI PSICOLOGIA APPLICATA.
1. Principali meccanismi di difesa.
Nell’argomentare cosa si intende per meccanismi di difesa mi preme subito sottolineare
come in questa dicitura si nasconda un pericolo: considerare l’altro come resistente, da
sconfiggere. È fondamentale pertanto utilizzare tale concetto con le cure necessarie ad un
intervento di aiuto-cura, ad una relazione che si offre come assistenza.
Secondo un particolare modello teorico, la psicoterapia della Gestalt, i meccanismi di
difesa vengono interpretati come adattamenti creativi, ovvero il miglior modo di affrontare
una situazione. Non descriverò nello specifico gli adattamenti creativi secondo la
Psicoterapia della Gestalt solo perché vengono considerati più comunemente quelli della
clinica classica freudiana (fonte Mc. Williams, “La diagnosi psicoanalitica”. Ed. Astrolabio).
Comunque possiamo ricordarci che il meccanismo di difesa si può intendere come una
necessità di sostegno per rimanere in contatto con l’altro, dunque il sintomo può essere
visto come una interruzione del contatto tra organismo e ambiente, come un appello alla
relazione (Sichera, Spagnuolo-Lobb, Salonia in Spagnuolo-Lobb, “La psicoterapia della
Gestalt. Ermeneutica e clinica.” Ed. Franco Angeli).
Detto questo prendiamo in esame i principali meccanismi di difesa contemplati dalla clinica
classica e li descriveremo brevemente. Li esploreremo dal più grave al più adattivo.
      Ritiro primitivo: si intende quando la persona si estranea dal mondo, ovvero vive in
       un proprio mondo (si parla anche di fantasia autistica). Esperienze di intrusione o
       violenza emotiva possono indurre a questa soluzione creativa ad alto prezzo, il
       costruire una realtà fantastica lontana da quella condivisibile, dunque l’essere fuori
       dalla possibilità di risolvere i problemi nella relazione con l’altro, perché non è
       possibile il coinvolgimento affettivo; gli analisti parlano a tal proposito di personalità
       schizoide. Ci si distacca dal mondo , ma non lo si distorce. Artisti, scrittori,filosofi,
       mistici si collocano sul versante sano della personalità schizoide. Grande capacità
       di osservazione e sensibilità.
      Il diniego: non accettare le cose spiacevoli può portare a negarne l’esistenza, così
       che la frustrazione diviene tollerabile. Funzionale per non perdere la calma in stati
       di emergenza può tradursi in un atteggiamento maniacale nel senso che si rende
       insignificante psicologicamente ciò che non si accetta e così lo si esorcizza.
      Il controllo onnipotente: cercare di controllare l’ambiente, dunque l’altro, mettendolo
       in scacco; deriva dall’illusione di essere un tutt’uno con l’altro, fase evolutiva
       precoce, anche detta simbiosi. Alcune forme di aggressività o di comportamento
    manipolatorio mirano all’ottenimento della soddisfazione del bisogno attraverso il
    potere sull’altro.
   Idealizzazione e svalutazione primitive: richiesta di dipendenza attraverso
    l’ipervalorizzazione dell’altro o disistima totale per l’esercizio del potere sull’altro
    attraverso la minpolazione (far fare all’altro ciò che si vuole venga fatto).
   Proiezione,     introiezione   ed   identificazione   proiettiva:   quando      non   c’è
    differenziazione tra me e altro da me (non completamento processo di separazione-
    individuazione) accade che ciò che si prova dentro venga attribuito all’esterno
    (proiezione), base dell’empatia può divenire fonte di paranoie, oppure può
    considerarsi proveniente dall’interno ciò che in realtà è esterno (Introiezione), che
    permette l’identificazione con le figure di riferimento, ma può complicarsi in u n
    processo distruttivo come nel sadismo e nell’impulsività o nell’identificazione con
    l’aggressore. Nella depressione si riscontra un meccanismo introiettivo. La fusione
    dei due meccanismo produce la identificazione proiettiva, ovvero ottenere che l’altro
    si comporti come ciò che si ritiene sia sulla base di processi interni (penso che il
    collega sia insensibile e non lo supporto quando serve per dimostrare che lo è
    effettivamente).
   La scissione dell’Io: la radicalizzazione di un aspetto escludendo l’altro (sei perfetto,
    sempre buono, senza macchia, dunque se sbagli divieni un mostro, tutto cattivo,
    senza scampo). È una distorsione della realtà. Nella schizofrenia e nella personalità
    borderline si riscontrano questi meccanismi difensivi difficili da gestire.
   La dissociazione: normale reazione ad un trauma, diviene problematica quando
    accade anche di fronte a tensioni non insostenibili. Ripetute violenze in tenera età
    possono comportare questa forma di adattamento creativo. Nella personalità
    multipla si riscontra questa forma di gestione dell’angoscia.
   La rimozione: primo dei meccanismo secondari o di ordine superiore, riscontrabili
    dunque in pazienti meno gravi dal punto di vista psicopatologico, si caratterizza
    come una forma di dimenticare motivata, ovvero sensata. La sua essenza consiste
    semplicemente nell’espellere e nel tener lontano qualcosa dalla coscienza (Freud).
    Un eccesso di rimozione, associata ad altri meccanismi, si riscontra nella
    personalità isterica.
   La regressione: adottare un comportamento immaturo di fronte allo stress, al
    cambiamento, come nella somatizzazione o nella personalità dipendente. Un
    esempio è quando si è particolarmente stanchi e non si vuole sentir ragione di
    alcunché,.
   L’isolamento: gestire l’angoscia isolando il sentimento dalla conoscenza. Differisce
    dalla dissociazione poiché l’esperienza non viene cancellata dalla coscienza, bensì
    ne viene tagliato il suo significato emotivo. Il carattere ossessivo spesso si difende
    in questo modo.
   L’intellettualizzazione:   se   nell’isolamento   i   sentimenti    non    si   provano,
    nell’intellettualizzazione se ne parla ma in maniera anafettiva, mancando di
    partecipazione emotiva.
   Razionalizzazione: potremo associarla a quell’operazione mentale che consola
    quando qualcosa è sgradevole. Ci si da una spiegazione razionale che protegge dal
    dolore emotivo.
   Moralizzazione: irrigidimento della coscienza sulla base di imposizione di doveri.
    Nel masochismo riscontriamo talvolta questa forma di difesa dagli affetti, emozioni.
   Compartimentalizzazione: spaccatura tra dimensioni cognitive incompatibili in modo
    che non si crei confusione per la coesistenza di due condizioni in conflitto tra di loro,
    ad esempio vergogna e colpa.
   L’annullamento: sforzo inconscio di controbilanciare un affetto, di solito un senso di
    colpa o la vergogna, con un atteggiamento che magicamente lo cancelli. Nella
    personalità compulsiva spesso riscontriamo questo tipo di difesa.
   Volgersi contro il sé: spostare verso di sé un affetto negativo riferito a qualcosa di
    esterno. Nel masochismo caratterologico e negli stati depressivi spesso
    riscontriamo questa sorta di colpevolizzazione che non spinge verso una ricerca di
    risolvere la situazione.
   Lo spostamento: si scarica la tensione emotiva su qualcosa-qualcuno diverso dal
    bersaglio. Nella fobia si riscontra    questo tipo di difesa. Ad esempio ci si può
    arrabbiare con qualcuno che non c’entra invece che con chi ha frustrato il mio
    bisogno.
   La formazione reattiva: conversione di un affetto negativo nel suo opposto, in modo
    che venga negata l’ambivalenza. Quando stringiamo forte forte qualcuno, anche se
    in realtà proviamo un sentimento ambiguo nei suoi confronti, ad esempio una certa
    invidia.
      Il capovolgimento: creare uno scenario che premette di trasformare la propria
       posizione da soggetto ad oggetto e viceversa, come ad esempio quando ci si
       dedica a qualcun altro perché si vuole quello che egli così ottiene.
      L’identificazione:   interiorizzazione   di   aspetti   di   qualcun   altro,   funzionale
       all’apprendimento sociale può complicarsi quando per eccesso promuove lo
       sviluppo di un falso sé.
      Acting out: azione impulsiva generata da un impulso non conscio.
      La sessualizzazione: anche detto istinutalizzazione, denota il passaggio di un
       interesse da deliberato a bisogno inconscio.
      Sublimazione: soddisfazione del bisogno con un comportamento surrogato
       considerato più accettabile ed adeguato.


Secondo l’ottica della Psicoterapia della Gestalt, l’individuo si adatta creativamente
attraverso un sintomo che denota una interruzione di contatto. In questo modo si evita
l’esposizione ad un ansia-angoscia per la quale non c’è il sufficiente supporto (auto o etero
sostegno).
Brevemente, la forma più grave di disturbo consiste nella confluenza, ovvero la mancata
differenziazione dell’organismo dall’ambiente. In questa specifica interruzione di contatto,
l’ambiente ha il compito di favorire il processo di separazione-individuazione (Mahler)
ovvero la distinzione di ciò che è me da ciò che è non-me.
Nell’introiezione, il soggetto aderisce acriticamente all’ambiente sviluppando un falso sé
(Winnicott) che non gli consente la soddisfazione del bisogno proprio, bensì di quello che
è ritenuto giusto-buono per l’altro. Il care giver (l’ambiente) può essere d’aiuto nella misura
in cui favorisce il contributo attivo della persona nella individuazione del proprio bisogno e
nella soddisfazione dello stesso.
Nella proiezione il timore per un ambiente ancora percepito come predominante induce ad
espressioni di forza e controllo non funzionali. Per questo il contributo della cura si può
concentrare sul rimando al mittente delle espressioni (responsabilizzazione) con un
atteggiamento di supporto nella presa di coscienza.
Nella retroflessione, al contrario, il soggetto preferisce arrangiarsi, ovvero fare da sé,
quando l’opportunità di dirigere l’azione verso l’ambiente produrrebbe un risultato migliore.
Questo l’obbiettivo del sostegno.
2. Reazioni psicologiche degli operatori in rapporto alle condizioni degli utenti.
La professione dell’operatore socio sanitario permette di fare esperienza concreta della
crescita nel contatto con l’altro. Ciò che si riesce ad acquisire, in termini di capacità di
ascolto, sensibilità, prudenza, accuratezza nella relazione con l’altro, sono competenze
impagabili. Se si riesce ad intravedere l’opportunità di maturazione nell’incremento di
consapevolezza rispetto il proprio stile personale di stare in relazione, si possono
sopportare meglio tutte quelle fatiche connesse agli aspetti interattivi.
Al di là della fatiche fisiche, della stanchezza, ci sono dei carichi psicologici dovuti agli
specifici bisogni dell’utenza.
L’ansia dell’altro ci chiede di sviluppare le funzioni del “contenimento” (Winnicott), ovvero
la capacità di “trasformare” dei contenuti di coscienza impensabili in pensabili (Bion).
Senza essere tecnici, il bisogno dell’altro ci spinge ad una cura particolare: come con un
oggetto fragile si maneggia con cura, con una persona fragile ci si relazione con cura.
L’insistenza dell’altro, la difficoltà di comprensione, la necessità di ripetizione, la
provocatorietà, l’agitazione psicomotoria o irrequietezza, l’intolleranza alla frustrazione e
dunque l’oppositività alle regole sono tutte criticità che si riscontrano nell’operare socio-
sanitario. Si tratta di riuscire ad interrogare la situazione, senza incorrere nel rischio di
determinare la questione in termini personali o caratterologici (è viziato, maleducato,
testardo etc.); questo per evitare di entrare in simmetria con l’utente, cioè di mettersi sullo
stesso piano, il che ha due rischi fondamentali: perdere l’autorevolezza di operatore e
perdere la partita, nel senso che difficilmente l’operatore attribuisce la stessa importanza
alla circostanza rispetto al valore che essa ha per l’utente.
Non va mai dimenticato che assistere non significa sostituirsi, il che favorirebbe un
rapporto di dipendenza, gratificante in un certo senso (sta bene quando ci sono io) ma
disfunzionale in un altro (non sa esprimere il sui bisogno a nessun altro); di fatto la fragilità
viene ora definita non-autosufficienza, dunque il nostro operare è volto a favorire il
massimo possibile in termini di autodeterminazione ed autoefficacia (Deci e Ryan).
Il senso di impotenza spesso affligge l’operatore, che non sa come fare ad aiutare l’altro. Il
senso del lavoro di gruppo, o del richiedere supporto qual’ora si lavori in autonomia serve
proprio a questo.
La rabbia che si può sperimentare in alcune situazioni, rispetto familiari, colleghi, altri
riferimenti coinvolti nel progetto per la persona, è garanzia di impegno appassionato solo
se non viene a mancare la lucidità; il bisogno della persona esprime quale necessità si
presenta in determinate condizioni (contestualizzazione).
Essere attenti a tutti i particolari della interazione, oltre che ai bisogni primari, permette di
non incorrere in rischi di eccesso di sicurezza (si-curo inteso come sine-cura, ovvero
incuria – Armezzani).
Ogni utenza riesce a sollecitare specifici vissuti, i quali sono di grande aiuto alla
comprensione empatica se si mantiene sempre la propria posizione di operatore (evitando
il rischio di identificazione): nella disabilità il senso del limite spesso frustra la pazienza
dell’operatore, che non vede risultati; allora è importante concentrarsi sulla qualità della
vita della persona, cercando di migliorarla; nella salute mentale le angoscie possono
spaventare, agitare, e così provocare reazioni di rifiuto, di fuga, che vengono vissuti dal
paziente come abbandono, pregiudizio; nell’area anziani possiamo sentire la fatica fisica e
quella esistenziale, la rigidità caratteriale, il deterioramento che non lascia scampo; nella
malattia terminale il senso di impotenza diviene spesso difficile da sopportare; con i
bambini la “manipolazione”, la comunicazione non verbale richiedono una qualità di
attenzione molto particolare, una concentrazione sulle sfumature della relazione, sugli
atteggiamenti, sui ritmi e sui toni (tutte competenze indispensabili anche nelle aree
sopraccitate); quando si opera nel settore della tutela minori si può provare una profonda
rabbia per ingiustizie e violazioni che provocano reazioni viscerali.
Riuscire ad ascoltare queste emozioni, a non perdere la lucidità, ad ammettere con umiltà
i nostri limiti, a offrire il sostegno possibile nella collaborazione con i colleghi, a sopportare
alcune paure, ad ammetterle, significa crescere, oltre che aiutare a crescere.
Quando siamo di fronte alla sofferenza, o alla fragilità, o all’immaturità, o alla perdita di
facoltà, o alla violazione del diritto di crescita o alla diversità, siamo chiamati ad una
azione coraggiosa, possibile solo quando sentiamo intensamente l’altro e vediamo
chiaramente di cosa ha più bisogno (L. Perls).
Tra i vissuti particolarmente difficili da gestire per l’operatore troviamo quello inerente al
lutto. Ognuno di noi reagisce diversamente di fronte alla morte, ineluttabile esperienza
della finitudine, del limite, dunque ci ritroviamo qui in una delle tematiche esistenziali
umane più critiche. Le emozioni che vengono evocate dalla morte, dal lutto, risvegliano in
ognuno di noi antiche ferite, senso di vuoto, smarrimento, colpa, che si aggrovigliano in
una confusione che può disorientare l’operatore. La perdita di qualcuno è sopportabile
solo a patto di portare nel cuore questo qualcuno, dunque il riuscire a ricordare, a far
propri alcuni aspetti dell’altro, permette di non sentire quel vuoto frutto di una solitudine
ontologica, esistenziale; permette di sentire vicino anche chi non è presente. Questo, con i
familiari, può essere di supporto, nel senso che molte parole non servono, molte
giustificazioni nemmeno, meglio la vicinanza, la presenza sensibile, la spalla su cui poter
piangere per il tempo giusto il dolore per chi non c’è più.
Quello dei familiari è un argomento particolare, che merita attenzioni speciali: il benessere
del familiare è fondamentale: le preoccupazioni, le ansie e le tensioni, le dinamiche
complesse connesse alla delega della cura e i relativi sensi di colpa-inadeguatezza, le
critiche degli altri componenti della famiglia, sono tutti elementi che passano attraverso la
persona. Noi comunichiamo a livello non verbale moltissimi contenuti emotivi ed affettivi,
del resto le parole servono a spiegare quello che si prova a livello sensoriale. Con persone
che hanno difficoltà cognitive, per esempio, il clima, la tranquillità tra le persone sono lo
sfondo che rende possibile una relazione sicura. Nell’area dell’infanzia, le preoccupazioni
della madre, se non rassicurata, possono essere vissute dal bimbo che difficilmente può
rilassarsi e lasciarsi andare alle attività durante la permanenza al servizio. La conflittualità,
le tensioni vengono amplificate da chi non ha le parole per esprimere la confusione e
l’agitazione che si creano in alcune situazioni. Saper ascoltare, rassicurare e talvolta porre
dei limiti in maniera non impositiva, ma empaticamente ovvia a molte problematiche
collaterali. Tra l’altro, le dinamiche della famiglia, costituiscono il contesto originario di
apprendimento (Gandolfi), ovvero quell’insieme di schemi relazionali, i modelli operativi
interni (Bowlby) che spiegano il comportamento molto meglio di tante interpretazioni
intrapsichiche fondate su assunzioni arbitrarie. Stare con i genitori, le sorelle o i fratelli,
con i figli o con i partner di chi abbiamo in cura, ci permette di com-prendere molti aspetti
della persona, il sentir raccontare la storia da chi l’ha vissuta da moltissime informazioni.
Soprattutto, passare del tempo assieme permette di costruire quello sfondo di confidenza,
quel ground sul quale si potranno giocare in futuro anche confronti più critici, accordi che
hanno un prezzo, patti educativi-terpautici-riabilitativi-assistenziali che toccano diverse
dimensioni delle persone coinvolte.

								
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