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									                           Formulaire de consentement – Échantillon d’ADN
                                    Chercheur Principal: Jennifer O’Loughlin
       Co-Chercheurs: Gilles Paradis, James Hanley, Rachel F. Tyndale, Joseph DiFranza, & André Gervais
            Subventionné par: l’Institut national du cancer du Canada/ Société Canadienne du Cancer

Titre du projet : Étude sur l’histoire naturelle de la dépendance à la nicotine : Suivi à long terme de la
dépendance à la nicotine chez une cohorte d’adolescents (NICO)

Description: L’Étude NICO est une enquête prospective de 1293 étudiants recrutés dans les classes de première
secondaire de 10 écoles de Montréal en 1999. Notre subvention à été renouvelée en 2002 et en 2006. Les objectifs
de cette dernière prolongation sont d’étudier le tabagisme chez les jeunes adultes et de continuer à examiner
comment les facteurs socio-démographiques, psychosociaux et génétiques sont liés à la dépendance à la nicotine.

Participation: À cette étape, nous vous demandons d’accepter de fournir un échantillon de salive. L’ADN sera
extrait des échantillons et génotypé pour certains gènes pouvant être liés au tabagisme. Nous avons besoin de cet
échantillon que vous fumiez ou non puisque nous désirons savoir si les fumeurs ont des gènes différents des non-
fumeurs. Ces échantillons d’ADN seront conservés sans information permettant de vous identifier pendant 15 ans.
Nous vous demandons également d’accepter que votre échantillon d’ADN (qui sera conservé sans information
susceptible de révéler votre identité) soit utilisé pour des analyses additionnelles futures, soit par les mêmes
chercheurs, soit par d’autres équipes de recherche, possiblement en lien avec les données tirées du questionnaire.

Procédures: Vous recevrez un kit de collection d’ADN par la poste. Les instructions pour l’utilisation du kit de
collection d’ADN sont fournies au verso de cette feuille. On vous demandera de fournir un échantillon de salive
dans un contenant de plastique, de le refermer et de nous le retourner par la poste dans une enveloppe
préaffranchie et adressée. Il est possible que notre équipe de recherche vous contacte par téléphone afin de
s’assurer que vous avez reçu le kit et pour savoir si vous avez des questions.

Risques et bénéfices: Il n’y a aucun risque ou bénéfice attendu pour les participants de cette étude. Toutefois, les
résultats obtenus contribueront à l'avancement des connaissances sur l'histoire naturelle de la dépendance à la
nicotine, ce qui pourra nous aider à développer des stratégies efficaces pour aider les jeunes adultes à cesser de
fumer.

Liberté de consentement et liberté de se retirer: Votre participation au volet-ADN est complètement volontaire.
Si vous décidez de ne pas fournir un échantillon d’ADN, il n’y aura aucun préjudice envers vous. Vous êtes libre,
en tout temps, de vous retirer du projet sans aucun préjudice. Les échantillons d’ADN seront détruits si vous
décidez de vous retirer de l’étude.

Confidentialité: Les échantillons d’ADN seront conservés sans information personnelle. Ils seront identifiés
uniquement par code numérique qui sera différent de celui utilisé pour identifier les données tirées de votre
questionnaire. Une liste maîtresse liant le nom du participant et ses codes numériques sera conservée sous clé en
tout temps. Seuls les chercheurs et la coordonnatrice du projet auront accès à l’ADN et aux données.

Consentement: Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour indiquer si vous fournirez un échantillon
d’ADN et retourner le formulaire dans l'enveloppe adressée et préaffranchie ci-jointe. Si vous avez des questions,
n'hésitez pas à contacter la coordinatrice du projet, Érika Dugas, au 514-890-8000 poste 15858 ou par courriel à
erika.dugas@crchum.qc.ca. Nous vous remercions de votre aide pour cet important projet.




  Jennifer O’Loughlin, PhD,                                         Erika Dugas, MSc,
  Chercheur principal                                               Coordonatrice de projet

                                                                                 SIGNEZ AU VERSO
  Last update: February 1st 2009                                                                               Page 1/2
                                            Kit de prélèvement de salive - Instructions

          Avant l’utilisation, rincez-vous la bouche avec de l’eau, puis recrachez ou avalez l’eau. Patientez au moins
          5 minutes avant de recueillir l’échantillon de salive dans le flacon à l’Étape 1. Ne recrachez PAS l’eau dans le
          flacon.

                 Étape 1                   Étape 2                        Étape 3                          Étape 4




             Salivez dans le       Salivez jusqu’à ce que     Disposez le flacon sur une surface     Secouez doucement.
                 flacon.           le liquide (sans bulles)      lisse. Vissez le bouchon du
                                      atteigne le niveau         flacon. Assurez-vous que le
                                       indiqué ci- haut        bouchon est correctement vissé,
                                                                        comme indiqué

          Conseils d’utilisation                                 Instruction postale
           N’enlevez PAS la pellicule plastique du               Placez le flacon fermé (contenant la salive) dans
             bouchon.                                               le sac en plastique.
           Soyez patient: Cela prend entre 2 et 5 minutes        Retirez le plus d’air possible et scellez le sac en
             avant de pouvoir saliver dans le flacon.              retirant la bande blanche.
           Pour produire plus de salive, fermez votre            Placez le sac de plastique scellé (contenant le
             bouche et remuez la langue ou passez-la sur les       flacon) dans l’enveloppe à bulles avec le
             parois internes de vos joues. Certaines               questionnaire et les formulaires de
             personnes produisent plus de salive en plaçant        consentement.
             ¼ de cuillère à thé de sucre blanc sur la langue.
                                                                  Scellez l’enveloppe à bulles et envoyez-la par la
           Recueillez l’échantillon dans un délai de              poste.
             15 minutes.

          ------------------------------------------------------------------------

                           VEUILLEZ COMPLÉTER LA SECTION CI-DESSOUS ET RETOURNER
                           LE FORMULAIRE DANS L’ENVELOPPE ADRESSÉE ET AFFRANCHIE

                               Consentement à participer au volet Échantillon d’ADN de l’Étude NICO

Veuillez cocher «Oui» ou «Non» ci-dessous
      o   Oui, j’accepte de participer à la collecte d’échantillons d’ADN de l’étude NICO
      o   Non, je n’accepte pas de participer à la collecte d’échantillons d’ADN de l’étude NICO

Si vous avez coché «Oui» ci-dessus, veuillez cocher «Oui» ou «Non» ci-dessous
      o   Oui, j’accepte que mon échantillon fasse partie d’une banque qui servira possiblement à des recherches dans le futur.
      o   Non, je n’accepte pas que mon échantillon fasse partie d`une banque qui servira possiblement à des recherches dans le futur.


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     Nom du Participant (caractères d’imprimerie)              Signature                   Date




          Last update: February 1st 2009                                                                                 Page 2/2

								
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