Docstoc

SURAT PERMOHONAN SKCK

Document Sample
SURAT PERMOHONAN SKCK Powered By Docstoc
					                     PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
                            KECAMATAN BILAH HILIR
                           KEPALA DESA SELAT BESAR
                              Jl. Protokol Km 22 No.100 Kodepos 21471
                                                                        Selat Besar, 13 Agustus 2012
Nomor      :
Lampiran   :-
Sifat      : Penting
Hal        : Permohonan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
             (SKCK)
                                                   Kepada YTH:
                                                   Bapak Kapolres Kab. Labuhanbatu
                                                   Di Rantau Prapat

Dengan hormat,
Dasar permohonan warga dusun kampung sipirok desa selat besar kecamatan bilah hilir, maka
untuk itu kami bermohon kepada Bapak Kapolres Kab. Labuhanbatu agar sudi kiranya dapat
mengeluarkan Surat Keteangan Catatan Kepolisian (SKCK) atas nama:

Nama                 :   David Sigalingging
Jenis kelamin        :   Laki-laki
Kelahiran            :   Kampung Sipirok
Kewarganegaraan      :   Indonesia
Agama                :   Kristen Protestan
Status Perkawinan    :   Belum Kawin
Pekerjaan            :   Belum Bekerja
No. KTP              :   02.0712.130787.0002
Alamat               :   Dusun        : Kampung Sipirok
                         Desa / Kel : Selat Besar
                         Kecamatan : Bilah Hilir
                         Kabupaten : Labuhan batu

Sepanjang pengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas tidak pernah melanggar hukum,
maka ia dikategorikan BERKELAKUAN BAIK.
Adapun surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan demi untuk kelengkapan
administrasi berkas-berkasnya. Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya
agar dapat dipergukanan seperlunya.



                                                                An Kepala Desa Selat Besar
                                                                Sekretaris Desa,




                                                                Edi Azhari
                                                                NIP. 19680214200906 1 003

				
DOCUMENT INFO
Tags:
Stats:
views:192
posted:8/29/2012
language:
pages:1