membre fantome

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membre fantome Powered By Docstoc
					Membre fantôme :

quand le cerveau balance

entre rigidité et plasticité




   Médecine/Sciences
Définition:


Perception ou sensation subjective de la présence
continue d'un membre ou d'une partie de membre
déjà amputé.

Source:
Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement.
Recherche et rééd.
Louise Bérubé., 1991, 176 p.
 Phénomène intrigant    :

- bizarre : sentir quelque chose qui n’existe plus

 Souffrance des amputés :

- perturbant : sentir le contact ou le déplacement
  d’une partie de son corps qui n’existe plus

- cauchemardesque : sentir une douleur comme
  celle d’une grande brûlure,
  avec l’impossibilité de passer la peau sous l’eau froide

- irritant : sentir une grande démangeaison,
   avec l’impossibilité de se gratter
 Le phénomène du « membre fantôme » est
  historiquement, l’argument le plus important en
  faveur de l’existence d’un schéma corporel

 Connu depuis l’antiquité, ce phénomène affecte
   presque tous les amputés d’un membre
  (90-98%) : sensations de présence de l’extrémité
  amputée, et dans certains cas douleurs dans ce
  membre


Ramachandran V.S., Hirstein W. (1998) The perception of phantom
limb. Brain, 121, 1603-1630.
- La présence d’un membre fantôme s’accompagne très
souvent de fortes douleurs

- Le membre fantôme peut perdurer des jours, des
semaines ou des décennies

- Lorsqu’il s’atténue, il y a souvent « télescopage » :
la main est ressentie à l’épaule

- Le phénomène peut affecter toutes les parties du corps
- Le phénomène est moins fréquent chez les très jeunes
enfants : 25%< 4 ans; 100% > 8 ans

(e.g. Melzack et al., 1997)


- Il peut apparaître chez des aplasiques congénitaux

- Les explications en terme de déni où la douleur ferait
partie du deuil ne sont pas pertinentes
Chez 1/3 des patients,
le membre fantôme est ressenti comme “gelé”

Il y avait généralement une paralysie précédant
l’amputation
Des travaux expérimentaux sur l’animal et sur l’homme
attestent de la réalité de ces phénomènes

et des connaissances qu’ils apportent sur le rôle et la plasticité des
représentations somesthésiques et motrices.
Somatotopie


Dans les aires somesthésiques,
comme dans les aires motrices,
il y a correspondance topologique
entre régions du corps et régions actives du cortex


La même somatotopie se retrouve dans les cortex moteurs
Homonculus de Penfield & Ramussen


    W. Penfield (1891 -1976) et T. Ramussen (1910-2002)
    travaillèrent pendant 30 ans pour réaliser
    une cartographie corticale exacte
    grâce aux stimulations électriques directes du cortex
    chez des patients conscients

    Quand un courant est appliqué sur une zone corticale,
    il engendre une réponse qui sera classée :
    sensorielle ou motrice
Les aires de Brodmann
                        Somatosensoriel :
                        1-3

                          Moteur : 4
                       Somesthésie
 La somesthésie regroupe l’ensemble des systèmes
  sensoriels somatiques des organismes

 Fonction des sens du corps : correspond à l’élaboration
  par le système somatosensoriel
  de sensations à partir           récepteur du derme, des viscères,
  d’états spécifiques des tissus  des tendons et articulations
  de
  l’organisme
          tactiles, thermiques, proprioceptives,
          kinesthésiques, de douleur
Les aires somesthésiques / somato-sensitives
                    Pariétale ascendante
                    (gyrus post-central)                      Rolando




                                               Homonculus sensitif
                                               somathotopie
                 Lobule para-central
                                                               Rolando
Pariétale ascendante (gyrus post-central) :

aire de réception des informations somesthésiques

sa destruction provoque une anesthésie controlatérale
Quelles sont les causes de l’expérience d’un membre
fantôme ?

Lors d’une déafférentation sensorielle,
les territoires corticaux où se projettent
normalement les informations en provenance
des récepteurs tendent à être
colonisés par d’autres afférences :
réorganisation plus ou moins importante
des représentations corticales

                     plasticité
                             Apparition de nouvelles synapses
                             en dessous de la synapse principale



Deux hypothèses sont possibles et non exclusives :

 soit un bourgeonnement (sprouting) de nouvelles
terminaisons axonales,

 soit une désinhibition de connexions antérieurement
silencieuses (plus probable : neurones à nouveau excités)
L’envahissement des territoires de la main (par ex.) par des
afférences des régions voisines entraînerait des erreurs
d’interprétation de l’activité des neurones de ces territoires qui
gardent la mémoire des traces mnésiques antérieures

Le schéma corporel antérieur, génétiquement déterminé,
survivrait partiellement à la réorganisation

De plus, il y aurait des traces mnésiques somatiques des
sensations douloureuses antérieures

Origine centrale du membre fantôme
Réorganisation des projections corticales

Une stimulation de différentes régions du
visage peut produire une double sensation
tactile :

l’une au niveau du visage et

l’autre dans la main fantôme

la somatotopie est respectée                pourquoi ?
Dans la distribution somatotopique des afférences :
      Cf. « homonculus » de Penfield
les projections de la main sont encadrées

 d’un côté par des projections en provenance du visage

                               et de l’autre par des projections
                          du coude, du bras et de l’épaule

                           Après amputation d’un avant-bras,
                           chez le singe comme chez l’homme ….
les territoires du cortex somatosensoriel (S1)
qui recevaient des afférences de cet avant-bras
tendent à être envahis par des afférences du visage
et de la partie supérieure du bras

cf. revue in Ramachandran & Hirstein, 1998
Amputé de l’avant-bras droit ,
on s’attend à :

Dans HD, la localisation des
                       Visage (rouge)     Bras (bleu)
projections est normale
                                   Main (vert)

Dans HG, pas d’activation
de la main droite



         Les territoires de la main (droite) dans HG
         sont envahis par des projections
         du bras et du visage qui encadrent
         celles de la main dans l’homonculus
La réorganisation des projections affecte aussi les
aires motrices

La plupart des patients disent pouvoir bouger
volontairement leur membre fantôme

En IRMf, Lotze et al. (2001) montrent des activations de S1
et M1 chez les patients analogues
à celles provoquées par un mouvement réel dans
l’hémisphère controlatéral
Voies thérapeutiques


 destructions des voies et centres nerveux

 image spéculaire du membre fantôme

 psychothérapie : déni, relaxation, sophrologie ?

 électrostimulation
Résection chirurgicale




      Soulagement passager
Mirror Box




    La vision spéculaire du membre normal
    à la place du membre fantôme restaure la
    sensation de mouvement (fantôme)

    La pratique répétée du miroir fait disparaître le
    membre fantôme (et donc la douleur) chez
    plusieurs patients
Psychothérapie

Déni : (Psychanalyse, Freud, 1924)

Refus d’admettre une réalité qui est perçue comme
traumatisante. Ex : déni de l’alcoolique qui nie son intoxication

(mécanisme de défense)


Relaxation - sophrologie
 Neurostimulation HF



 pour maladies neurologiques, douleur neurogène,
      mouvements involontaires, TOC (?)

 résistance aux traitements médicamenteux

 implantation d’1 ou 2 électrodes dans le cerveau
Où implante-t-on ?
 thalamus
 noyaux sous-thalamiques, globus pallidus


Pourquoi là ?
 voir les voies somesthésiques : diapo suivante
thalamus :

 centre de relais polysensoriels

 dirige les informations venant des organes des
sens vers les centres corticaux appropriés

 dirige les informations motrices vers les
différents effecteurs
Logique de la stimulation profonde

 on sait qu’une stimulation électrique :
       de basse fréquence (1 à 60 Hz)
              excite les neurones
        de haute fréquence (100 à 200 Hz)
              inhibe et interrompt le transmission
              du message neuronal

DONC
 la stimulation électrique interrompt le signal cérébral
causant les symptômes (douleurs, dystonie…)
gênants

MAIS
 ne guérit pas : empêche les symptômes
 ne crée pas de lésion cérébrale
              Neurostimulation HF




        Stéréotaxie : technique de repérage
800 g   anatomique des structures cérébrales
        au moyen d’un dispositif placé à l’extérieur
        Du crâne. Très grande précision : + 1mm
IRMf (30/45 mn) pour localiser
les structures et déterminer                       Voir diapo suivante
l’axe d’atteinte de la cible

Opération sous anesthésie
locale :
le patient doit guider le               écoute électrophysiologique des
                                         cellules (sons d’une radio mal réglée)
neurochirurgien et donc être            macro-stimulation : savoir ce que
conscient                                «ressent» le patient

Placement de l’électrode
définitive (+ réglage de la stimulation
en fréquence pour éviter des troubles
secondaires, selon patient)
                                                  Re IRMf pour vérifier la
Pose du stimulateur sous la                       position de l’électrode
peau (clavicule, ventre) + rallonge,              définitive
raccord derrière l’oreille
 Introduction d’une microélectrode permettant
       l’enregistrements de potentiel unitaire



 Ces enregistrements neuronaux, dans le thalamus
somato-sensoriel de patients amputés douloureux
maintenus éveillés durant les enregistrements ont révélés
      3 grands traits de l’activité neuronale fantôme
 des neurones déchargent effectivement dans le
        thalamus lorsque le patient subit une sensation
  fantôme


 la plupart de ces neurones présentent des
   activations associées à des sensations fantômes et
associées au toucher de régions cutanées situées
   dans d’autres parties du corps, y compris la face


 la microstimulation des régions concernées provoque
  des sensations douloureuses dans le membre fantôme
Ces résultats apportent une preuve supplémentaire
de la plasticité anatomique du système nerveux adulte :

La disparition des influx périphériques, provenant des
 récepteurs somesthésiques d’un membre amputé
 provoque des réorganisations anatomiques

Des neurones jusque là affectés à la transmission
de messages issus d’une région corporelle amputée acquièrent
des champs récepteurs nouveaux

              croissance de branches axonales terminales
              + formation de nouveaux contacts synaptique
Ces résultats apportent aussi une preuve
de la rigidité anatomique du système nerveux adulte :


l’intégration des messages dans les centres supérieurs
 de l’encéphale n’évolue pas :
 le cerveau reconnaîtrait
 les messages transmis par ces neurones «réorganisés»
 comme des informations provenant de la zone amputée

 La neuroplasticité anatomique induirait un désordre
 fonctionnel en se superposant à une certaine rigidité du
 cadre de déchiffrage cérébral

CF Bach-y-Rita : substitution sensorielle ????

				
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posted:8/26/2012
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