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5 - Manifestazioni Orali in corso di Malattie Sistemiche

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5 - Manifestazioni Orali in corso di Malattie Sistemiche Powered By Docstoc
					 Manifestazioni orali in
corso di infezione da HIV
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV

Epidemiologia


 AUTORE     NAZIONE   ANNO   PREV.   AUTORE      NAZIONE    ANNO   PREV.
 Barr        USA      1986   84%     Ficarra     Italia     1994   50%
 Melnick     USA      1989   30%     Shiboski      USA      1994   22%
 Schulten   Olanda    1989   76%     Little        USA      1994   28%
 Moniaci    Italia    1990   40%     Palmer        UK       1996   59%
 Barone     Italia    1990   41%     Ceballos    Spagna     1996   99%
 Swango      USA      1991   30%     Schmidt     Germania   1997   43%
 Meknick     USA      1991   25%     Patton        USA      1998   48%

 Klein       USA      1991   92%     Schuman       USA      1998   40%

 Laskaris   Grecia    1992   91%     Margiotta   Italia     1999   36%

 Barr        USA      1992   36%     Patton        USA      2000   38%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV

Epidemiologia


Nicolatou-Galitis O. et al.
Effect of PI-HAART on the prevalence of oral
lesions in HIV-1 infected patients.
Oral Dis, 2004

Greenspan D. et al.
Incidence of oral lesions in HIV-1-infected
women: reduction with HAART.
J Dent Res, 2004
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV

Classificazione eziologica

Infezioni batteriche          gengivite necrotizzante
                              parodontite necrotizzante
                              angiomatosi epitelioidea bacillare
                              tubercolosi

Infezioni virali       leucoplachia capelluta (EBV)
                       HSV, VZV, CMV
                       papillomi (HPV)

Infezioni micotiche         candidosi orale
                            eritema gengivale lineare

Neoplasie     sarcoma di Kaposi
              linfomi

Altre   ulcere aspecifiche (NAS)
        xerostomia
        tumefazioni parotidee
        pigmentazioni orali
        etc.


                                                Pindborg, 1989
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Classificazione in base al grado
di associazione

Lesioni fortemente associate

Lesioni debolmente associate

Lesioni occasionalmente osservate



                                 ECC/WHO, 1993
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV

Lesioni fortemente associate

                     eritematosa
Candidosi orale      pseudomembranosa



Leucoplachia capelluta (hairy leukoplakia)

                    eritema gengivale lineare
Parodontopatie      gengivite necrotizzante
                    parodontite necrotizzante


Sarcoma di Kaposi


Linfoma non-Hodgkin


                                                ECC/WHO, 1993
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale


Col termine di Candida viene indicato un
lievito dimorfico, fortemente Gram+, non
acido-resistente, che vive come commensale
nella cavità orale del 30-60% dei soggetti
adulti sani, senza causare malattia.

In soggetti che presentano specifiche
condizioni predisponenti, il micete è in
grado di penetrare e moltiplicarsi nei
tessuti.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale
condizioni predisponenti

  FATTORI SISTEMICI             FATTORI LOCALI
  condizioni fisiologiche        protesi
    infanzia                     denti cariati
    gravidanza                   abuso di carboidrati
    vecchiaia                    condizioni anatomiche
  condizioni patologiche
    immunodeficienze
    neoplasie
    malassorbimento
    debilitazione
  fattori iatrogeni
    terapie corticosteroidee
    terapie antibiotiche
    terapie immunosoppressive
    radioterapia
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale
specie patogene

Candida   albicans
Candida   guilliermondii
Candida   krusei
Candida   kefir
Candida   tropicalis e pseudotropicalis
Candida   parapsilosis
Candida   viswanathii
Candida   glabrata
Candida   dubliniensis
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale
classificazione


Candidosi orali acute
   pseudomembranosa
   eritematosa
   cheilite angolare

Candidosi orali croniche
   atrofica
   iperplastica
   glossite losangica mediana
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa




Conosciuta anche col nome di “mughetto”.
È in assoluto la forma più comune di
candidosi orale.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
prevalenza in soggetti HIV+
            AUTORE      NAZIONE    ANNO   PREV.
            Schulten    Olanda     1989   35%
            Porter        UK       1989   25%
            Moniaci     Italia     1990    7%
            Barone      Italia     1990    9%
            Swango        USA      1991   11%
            Barr          USA      1992   9%
            Laskaris    Grecia     1992   31%
            Shiboski      USA      1994   11%
            Palmer        UK       1996   14%
            Ceballos    Spagna     1996   38%
            Schmidt     Germania   1997   24%
            Patton        USA      1998   15%
            Schuman       USA      1998   12%
            Margiotta   Italia     1999    6%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
aspetti clinici

Sedi:    prevalentemente mucosa geniena, lingua,
palato    molle, fornice (ma qualsiasi sede può
essere   interessata).

Inizialmente   le   mucose   interessate   appaiono
eritematose, secche, debolmente urenti.

Successivamente si formano placche biancastre
(pseudomembrane),   di  aspetto   cremoso  e   di
consistenza soffice, dal diamentro di 1-3 mm, che
possono comunque confluire a formare placche più
estese.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
aspetti clinici




Le pseudomembrane (composte da miceti, cellule
desquamate, frammenti di cheratina, detriti
alimentari) possono essere facilmente rimosse.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
aspetti clinici




                    L’asportazione delle
                    pseudomembrane rivela aree
                    di mucosa eritematosa,
                    erosa, ulcerata, talvolta
                    sanguinante.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale pseudomembranosa
sintomatologia


Se le pseudomembrane non vengono rimosse, la
sintomatologia   è   caratterizzata da bruciore
generalmente non intenso.

Il distacco delle pseudomembrane può determinare
insorgenza di una più intensa sintomatologia
urente.

Talvolta presenza di alterazioni del gusto (sapore
metallico o amaro).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
(o atrofica acuta)




Forma acuta di candidosi orale caratterizzata
da assenza di pseudomembrane e da presenza di
aree estese di mucosa di aspetto eritematoso.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
prevalenza in soggetti HIV+
            AUTORE      NAZIONE    ANNO   PREV.
            Schulten    Olanda     1989   13%
            Porter        UK       1989   2%
            Moniaci     Italia     1990   11%
            Barone      Italia     1990   18%
            Swango        USA      1991    6%
            Barr          USA      1992    6%
            Laskaris    Grecia     1992   16%
            Shiboski      USA      1994    4%
            Palmer        UK       1996   24%
            Ceballos    Spagna     1996   24%
            Schmidt     Germania   1997    6%
            Patton        USA      1998    4%
            Schuman       USA      1998    3%
            Margiotta   Italia     1999    4%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
aspetti clinici

Sedi: prevalentemente dor-
so linguale, palato, aree
retrocommissurali.

Le aree interessate ap-
paiono   intensamente   ar-
rossate, lisce, lucide.

Sul   dorso   linguale   si
verifica    atrofia   delle
papille filiformi, che può
permanere anche dopo la
guarigione clinica.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale eritematosa
sintomatologia


Dolore urente.

Secchezza delle fauci.

Disgeusia.

Difficoltà ad alimentarsi.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Cheilite angolare
(“perlèche”, “boccarola” da Candida)




Forma di candidosi orale localizzata agli angoli
della bocca (commissure labiali), generalmente
associata ad altre forme di candidosi intraorale.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Cheilite angolare
prevalenza in soggetti HIV+

            AUTORE     NAZIONE    ANNO   PREV.
            Schulten   Olanda     1989   12%
            Porter       UK       1989   7%
            Moniaci    Italia     1990    2%
            Barone     Italia     1990    4%
            Swango       USA      1991    3%
            Barr         USA      1992    2%
            Laskaris   Grecia     1992   11%
            Shiboski     USA      1994    2%
            Palmer       UK       1996    6%
            Ceballos   Spagna     1996   23%
            Schmidt    Germania   1997    4%
            Patton       USA      1998    3%
            Schuman      USA      1998    4%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Cheilite angolare
eziologia

Favorita dalla presenza di pieghe profonde a
livello   delle    commissure   labiali,   dove si
raccoglie   saliva    che  favorisce   fenomeni di
macerazione epiteliale.
Lo Staphylococcus aureus è spesso un co-agente
eziologico:
60% Candida + Staphylococcus aureus
20% solo Candida
20% solo Staphylococcus aureus

Fattori predisponenti: deficit vitaminici (soprat-
tutto gruppo B) e iposideremia.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Cheilite angolare
aspetti clinici

Gli angoli labiali appaiono dapprima arrossati,
quindi si ricoprono di una patina biancastra.

Dopo qualche   giorno si   formano zone di erosione,
con comparsa   di ragadi   e fissurazioni più o meno
profonde.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Cheilite angolare
aspetti clinici

Qualora la lesione si dovesse estendere sul
versante cutaneo, le labbra si presenteranno
ricoperte da squame e croste giallastre.
Comparsa di bruciore, e talvolta limitazione della
normale apertura della bocca.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale iperplastica
(leucoplachia da Candida)




Forma di candidosi orale cronica caratterizzata da
placche bianche non rimovibili.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale iperplastica
prevalenza in soggetti HIV+



     AUTORE       NAZIONE   ANNO   PREV.
     Schulten     Olanda    1989    3%
     Porter         UK      1989    2%
     Moniaci      Italia    1990    1%
     Barone       Italia    1990    1%
     Laskaris     Grecia    1992    4%
     Ceballos     Spagna    1996    7%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale iperplastica
aspetti clinici


Si localizza quasi esclu-
sivamente nella zone re-
trocommissurali, talvolta
bilateralmente.


Placche biancastre, ade-
renti, spesse, in genere
sfrangiate, su base eri-
tematosa, non dolenti.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orale iperplastica

Soggetti predisposti: forti fumatori.
Da alcuni Autori è considerata una lesione pre-
cancerosa.
Eseguire sempre un esame istologico per escludere
la presenza di displasia.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orali
diagnosi


Aspetto clinico.

Esame microscopico diretto.

Esame colturale.

Esame istologico.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orali
esame microscopico diretto
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orali
esame istologico
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orali
terapia


Composti polienici
  nistatina
  amphotericina B

Composti azolici
  miconazolo
  clotrimazolo   imidazoloci
  ketoconazolo

  fluconazolo
                 triazoloci
  itraconazolo
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Candidosi orali
terapia


Terapia topica
   nistatina (sospensione orale, crema, tavolette)
   amphotericina B (sospensione orale, gel)
   miconazolo (gel, tavolette)
   clotrimazolo (tavolette)

Terapia sistemica
   ketoconazolo (200 mg/die per 1-2 settimane)
   fluconazolo (100 mg/die per 1-2 settimane)
   itraconazolo (100-200 mg/die per 1-2 settimane)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
(oral hairy leukoplakia)




Lesione epiteliale bianca dovuta ad infezione
opportunistica del virus EBV, descritta per la
prima volta nel 1981 in un gruppo di omosessuali
HIV-positivi di San Francisco.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
prevalenza in soggetti HIV+


 AUTORE      NAZIONE   ANNO   PREV.   AUTORE      NAZIONE    ANNO   PREV.
 Silverman    USA      1986   21%     Ficarra     Italia     1994   17%
 Melnick      USA      1989   13%     Shiboski      USA      1994   10%
 Schulten    Olanda    1989   16%     Little        USA      1994    9%
 Moniaci     Italia    1990   10%     Palmer        UK       1996   30%
 Barone      Italia    1990   19%     Ceballos    Spagna     1996   16%
 Swango       USA      1991   14%     Schmidt     Germania   1997    7%
 Meknick      USA      1991    9%     Patton        USA      1998   26%

 Klein        USA      1991   19%     Schuman       USA      1998    7%

 Laskaris    Grecia    1992   24%     Margiotta   Italia     1999   10%

 Barr         USA      1992   20%     Patton        USA      2000   11%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale


Interessa quasi esclusivamente soggetti HIV+.

Può essere    comunque osservata, seppur assai
raramente,    anche in soggetti con immuno-
depressione   non HIV-correlata.

Sono descritti anche casi di LCO in soggetti
sani non immunocompromessi.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
aspetti clinici

Si localizza tipicamente sui margini      linguali
laterali, spesso in maniera bilaterale.
Può, comunque, interessare anche il ventre e il
dorso linguale, il pavimento, il palato molle, la
mucosa geniena.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
aspetti clinici

Placche di colore bianco-grigiastro, di dimensioni
variabili (da pochi mm a svariati cm).
Generalmente la superficie appare rugosa, con
proiezioni papillari-filiformi.
Può presentare aree piane.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
sintomatologia


Generalmente asintomatica.

Può talvolta causare bruciore (specie se
si verifica sovrainfezione da Candida).

Talvolta alterazioni del gusto.

Talvolta il paziente lamenta discomfort
per l’aspetto inestetico.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
diagnosi


Aspetto clinico.

HIV-positività (o immunodepressione).

Esame istologico (con dimostrazione di
inclusioni virali, o più specificatamente
della presenza dell’EBV).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Leucoplachia capelluta orale
terapia

La LCO è una lesione assolutamente benigna,
generalmente asintomatica, che può recidivare dopo
risoluzione;   quindi  in   genere   non  richiede
terapia.
Il trattamento può essere indicato in caso di
comparsa di sintomatologia, o per motivi estetici.

Terapia topica                           Terapia sistemica
                                         (antivirali)
   resina di podofillina                   acyclovir
   retinoidi (creme, gel)                  valacyclovir
              (acyclovir, penciclovir)
   antivirali (acyclovir, penciclovir)     ganciclovir
   escissione chirurgica                   foscarnet
   criochirurgia                           famciclovir
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Parodontopatie



eritema gengivale lineare

gengivite necrotizzante

parodontite necrotizzante
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Eritema gengivale lineare
prevalenza in soggetti HIV+



        AUTORE      NAZIONE   ANNO   PREV.
        Porter        UK      1989    9%
        Laskaris    Grecia    1992    4%
        Lamster      USA      1994   22%
        Begg         USA      1996   21%
        Patton       USA      1998    4%
        Schuman       USA     1998   14%
        Margiotta   Italia    1999    3%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Eritema gengivale lineare
aspetti clinici

Eritema ed edema a carico del margine gengivale
libero, in assenza di tasche, perdita di attacco
parodontale e ulcerazioni.
Non è correlato alla presenza di placca; alcuni
Autori ipotizzano un coinvolgimento della Candida
quale agente eziologico.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Eritema gengivale lineare
terapia


In genere non risponde alle pratiche di
igiene orale professionale, nè all’uso di
clorexidina.

L’efficacia mostrata da farmaci anti-
micotici   (sia  topici   che   sistemici)
conferma la probabile eziologia fungina.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Gengivite necrotizzante
prevalenza in soggetti HIV+

            AUTORE     NAZIONE   ANNO   PREV.
            Roberts     USA      1988   7%
            Schulten   Olanda    1989   5%
            Porter       UK      1989   11%
            Melnick     USA      1989   4%
            Moniaci    Italia    1990    1%
            Thompson    USA      1992    7%
            Laskaris   Grecia    1992   11%
            Lamster     USA      1994    6%
            Ficarra    Italia    1994    6%
            Ceballos   Spagna    1996    5%
            Patton      USA      1998    1%
            Schuman     USA      1998   11%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Gengivite necrotizzante
aspetti clinici

Forma acuta e a rapida evoluzione di gengivite,
caratterizzata da ulcerazione e necrosi delle
papille interdentali.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Gengivite necrotizzante
aspetti clinici

Si accompagna a sanguinamento, bruciore, foetor ex
ore, febbricola.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Gengivite necrotizzante
terapia

Curettage del tessuto necrotico.

Lavaggio con povidone-iodato.

Accurata rimozione di placca e tartaro.

Antibiotici sistemici
(metronidazolo, clindamicina).

Sciacqui con clorexidina.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Parodontite necrotizzante
prevalenza in soggetti HIV+



         AUTORE      NAZIONE   ANNO   PREV.
         Silverman    USA      1986   19%
         Porter       UK       1989   7%
         Laskaris    Grecia    1992   19%
         Glick        USA      1994    9%
         Little       USA      1994    2%
         Palmer        UK      1996    8%
         Patton       USA      1998    5%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Parodontite necrotizzante
aspetti clinici

Le lesioni ulcerative necrotizzanti si estendono
dai   tessuti  molli  gengivali  alle  strutture
parodontali profonde, causando rapida perdita di
attacco parodontale e riassorbimento dell’osso
alveolare.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Parodontite necrotizzante
aspetti clinici

L’estensione della necrosi può essere notevole,
con perdita di ampie porzioni di osso; ne deriva
mobilità e avulsione spontanea degli elementi
dentari.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Parodontite necrotizzante
terapia

Curettage del tessuto necrotico.

Lavaggio con povidone-iodato.

Accurata rimozione di placca e tartaro.

Antibiotici sistemici
(metronidazolo, clindamicina).

Sciacqui con clorexidina.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi

Neoplasia maligna di origine vascolare descritta
per la prima volta nel 1872 da Moritz Kaposi,
molto probabilmente causata dal virus erpetico
HHV-8.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
varianti

Forma classica (dell’anziano)

Forma endemica (africana)

Forma iatrogena

Forma AIDS-correlata
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
forma classica (dell’anziano)

Età: 50-80 anni
Sesso: M/F = 10-15/1
Area geografica: bacino del Mediterraneo
Aspetti clinici: macule e placche cutanee rosso-
brunastre   generalmente  localizzate agli  arti
inferiori
Localizzazione intraorale: molto rara

Decorso: molto lento e scarsamente aggressivo

Prognosi: favorevole (i pz. generalmente muoiono
per altra causa)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
forma endemica (africana)

Età: bambini e giovani adulti
Sesso: M/F = 13/1
Area geografica: alcune regioni africane
Aspetti clinici: noduli cutanei rosso-brunastri
generalmente localizzati agli arti; nelle forme
aggressive anche localizzazioni viscerali e/o
linfonodali
Localizzazione intraorale: rara
Decorso:
  lento e scarsamente aggressivo
  rapido ad elevata aggressività ed invasività
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
forma iatrogena

Interessa soggetti sottoposti a terapia immuno-
soppressiva (soprattutto trapiantati).
Aspetti clinici: noduli cutanei rosso-brunastri
generalmente localizzati agli arti; nelle forme
aggressive anche localizzazioni viscerali e/o
linfonodali
Localizzazione intraorale: rara
Decorso:
  lento e scarsamente aggressivo
  rapido ad elevata aggressività ed invasività
Generalmente regredisce alla    sospensione   della
terapia immunosoppressiva.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
forma AIDS-correlata


            prevalenza SK in soggetti HIV+
 AUTORE      NAZIONE   ANNO   PREV.   AUTORE     NAZIONE   ANNO   PREV.
 Barr         USA      1986   11%     Klein       USA      1991    4%
 Silverman    USA      1986   32%     Laskaris   Grecia    1992   12%
 Melnick      USA      1989    1%     Barr        USA      1992    2%
 Schulten    Olanda    1989    4%     Lamster     USA      1994    2%
 Porter        UK      1989    2%     Glick       USA      1994    7%
 Moniaci     Italia    1990    2%     Palmer       UK      1996    4%
 Barone      Italia    1990    3%     Ceballos   Spagna    1996    3%
 Feigal       USA      1991    2%     Patton      USA      1998    2%
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
forma AIDS-correlata

Localizzazione   intraorale     nel   50%   dei
casi.
Nel 20-25% il cavo orale rappresenta la
sede di esordio.

     CAVO ORALE                   CUTE
    palato duro               tronco
    gengiva                   arti superiori
    dorso linguale            volto e collo
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
aspetti clinici

Il SK intraorale esordisce come una
macula piana di colore violaceo-bluastro.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
aspetti clinici

Evoluzione in placche o noduli di colore rosso-
porpora o violaceo, a rapida crescita, che possono
ulcerarsi ed invadere le basi ossee sottostanti.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
decorso e prognosi


Rapida   crescita   ad   elevata   aggressività   ed
invasività.


La prognosi è nettamente sfavorevole, con exitus
che   interviene  per  metastatizzazione  o  per
infezioni opportuniste (favorite dall’assunzione
di chemioterapici).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Sarcoma di Kaposi
terapia


Lesioni singole e circoscritte:
escissione chirurgica


Lesioni estese e/o multiple:
  radioterapia
  chemioterapia (sistemica o intralesionale)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Linfoma non-Hodgkin

Rappresenta, dopo il SK, la seconda più frequente
neoplasia nei soggetti HIV-positivi.

Prevalenza LNH in HIV+: 2-3% (non diminuita a
seguito della introduzione dei protocolli HAART).

Nel 50% dei casi si associa ad Epstein-Barr Virus.

Quasi sempre LNH a cellule B ad alto grado di
malignità (immunoblastici o tipo Burkitt) e a
localizzazione extranodale.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Linfoma non-Hodgkin
aspetti clinici intraorali

Sede: gengiva, palato duro
Masse esofitiche rosso-porpora a rapida crescita,
frequentemente ulcerate e con estesa necrosi.
Talvolta localizzazione intraossea (alveolare).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Linfoma non-Hodgkin
decorso, prognosi e terapia

Estremamente aggressivi.

Sopravvivenza dalla diagnosi in genere di
pochi mesi.

Chemioterapia e radioterapia sono usate
solitamente come palliativi.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Lesioni debolmente associate

                          Micobatterio avium intracellulare
Infezioni batteriche      Micobatterio tubercolosis
                   HSV
Infezioni virali   VZV
                   HPV
                                    xerostomia
Malattie ghiandole salivari         tumefazioni parotide

Stomatiti necrotizzanti

Ulcerazioni atipiche (NAS)

Porpora trombocitopenica

Iperpigmentazioni melaniniche

                                              ECC/WHO, 1993
Manifestazioni orali in corso di infezione da HIV
Lesioni occasionalmente osservate

Infezioni batteriche   Actinomiceti, K.pneumoniae, E.coli

Infezioni virali    Citomegalovirus, mollusco contagioso

Infezioni fungine    criptococcosi, histoplasmosi, mucormicosi,
                     zigomicosi, aspergillosi, geotricosi

Disturbi neurologici   paralisi del facciale, nevralgia del
                       trigemino
Reazioni a farmaci ulcerazioni, eritema multiforme, lesioni
                   lichenoidi, epidermolisi tossica
Angiomatosi epitelioidea bacillare

Stomatite aftosa ricorrente

Malattia da graffio di gatto



                                                ECC/WHO, 1993
 Manifestazioni orali in
corso di infezione da HCV
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
HCV
storia clinica dell’infezione

                    INFEZIONE HCV


  GUARIGIONE        EPATITE ACUTA           EPATITE FULMINANTE
      (20%)                 [dopo 6 mesi]       (eccezionale)


                   EPATITE CRONICA (80%)
                                  10-
                            [dopo 10-30 anni]


                        CIRROSI
      (il 20-35% dei pazienti con epatite cronica)



                  CARCINOMA EPATICO
      (ogni anno il 4-6% dei pazienti con cirrosi)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
HCV
manifestazioni extra-epatiche




                  Crit Rev Oral Biol Med, 2003;14(2):115
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti
prevalenza in soggetti HCV+




                  Crit Rev Oral Biol Med, 2003;14(2):115
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti

Inizialmente si riteneva che gli episodi di
xerostomia  ed  iposalivazione (con  o  senza
tumefazione delle ghiandole salivari) fossero
dovuti a forme di Sindrome di Sjögren HCV-
correlate.
Studi   successivi   hanno   dimostrato     che    le
sialoadeniti   HCV-correlate    presentano    carat-
teristiche   istopatologiche     differenti     dalla
Sindrome di Sjögren, e che gli auto-anticorpi SS-A
e SS-B raramente sono presenti.
Ad oggi si      parla, pertanto,   di   sialoadentiti
simil-Sjögren   HCV-correlate.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti
aspetti clinici

Talvolta tumefazioni parotidee ricorrenti (mono- o
bilaterali.
Xerostomia
  mucosa di aspetto asciutto, liscio, eritematoso
  bruciore e sensazione di bocca pastosa
  alterazioni gusto
  difficoltà fonazione e masticazione

Predisposizione ad insorgenza di carie e candi-
dosi orale.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti
ipotesi sulla correlazione

                     HCV



 infezione diretta       squilibri immunitari
cellule parenchimali




               sialoadenite
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Sialoadeniti
terapia

Scialogoghi (in caso di parenchima residuo funzionante)
  pilocarpina
               parasimpatico-mimetici
  betanecolo

Sostituti salivari

Sedute di igiene orale professionale periodiche

Corticosteroidi (nelle forme avanzate e partico-
larmente severe)

Antimicotici (in caso di candidosi)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus

Patologia   mucocutanea   cronica   ad   eziologia
sconosciuta e a patogenesi autoimmunitaria, che si
manifesta, da un punto di vista isto-clinico, con
comparsa di lesioni di tipo papulare, talvolta
erosive.

In circa la metà dei casi la patologia interessa
le mucose orali; si parla in tal caso di Lichen
Planus Orale.

La localizzazione orale può precedere di mesi
quella cutanea, e può talora rimanere isolata.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus
eziopatogenesi

                    AGENTE ESOGENO SCONOSCIUTO
           (virus? agenti chimici? farmaci? sostanze alimentari?)



       ALTERAZIONE PROFILO ANTIGENICO CHERATINOCITI BASALI




                ATTIVAZIONE LINFOCITI T KILLER (CD8+)




    AZIONE CITOTOSSICA NEI CONFRONTI DEGLI CHERATINOCITI BASALI
                                      apoptosi)
                       (probabilmente apoptosi)



                           LESIONE EPITELIALE
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
prevalenza HCV in soggetti con LPO

                                          studi descrittivi
                                          (non controllati)




     Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98(2):171
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
prevalenza HCV in soggetti con LPO


                 studi controllati




     Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98(2):171
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
prevalenza LPO in soggetti HCV+

    studi descrittivi (non controllati)




     Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98(2):171
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
prevalenza LPO in soggetti HCV+


                 studi controllati




     Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98(2):171
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
controversie

In generale, casistiche condotte nel Sud Europa e
in Giappone (zone a diffusione endemica del virus)
confermano l’associazione tra LPO e HCV, mentre
studi condotti in Nord Europa (dove il virus ha
una più bassa diffusione) la negano.

Le divergenze, quindi,    potrebbero   essere    dovute
alla diversa diffusione    del virus   nelle    diverse
aree geografiche.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
controversie
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
controversie
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
aspetti clinici

Forme ipercheratosiche
 reticolare
 a placca
 anulare

Forme atrofiche-erosive

Forme miste
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme ipercheratosiche

La lesione fondamentale è la papula, delle
dimensioni di una testa di spillo, di colore
bianco-madreperlaceo, più o meno rilevata sul
piano mucoso circostante.

Più papule confluiscono a formare la lesione
mucosa; a seconda delle varie possibilità di
confluenza, la lesione può assumere i vari aspetti
(reticolare, anulare, a placca).

Sedi: mucosa geniena, dorso e margini linguali,
labbra, gengive, palato.

Le lesioni sono spesso bilaterali e simmetriche.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme ipercheratosiche
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme ipercheratosiche
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme ipercheratosiche

Le forme ipercheratosiche sono quiescenti e
generalmente   asintomatiche (spesso  la loro
scoperta avviene casualmente nel corso di una
visita odontoiatrica).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme atrofico-erosive

Aree disepitelizzate più o meno estese e di forma
irregolare, eritematose, siero-gementi.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme atrofico-erosive

Sono considerate evolutive, poichè le lesioni può
andare incontro a modificazioni di forma e
dimensioni.
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme atrofico-erosive

Pressocchè   costante  è   la comparsa di   una
sintomatologia algica di tipo urente, talvolta
anche molto intensa (nelle forme molto estese),
esacerbata durante la masticazione (specie a
seguito dell’assunzione di cibi particolarmente
freddi, caldi o speziati).
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
forme miste
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
terapia

Forme ipercheratosiche
 spesso non richiedono trattamento (follow-up
 periodici)
 retinoidi topici (isotretinoina, tazarotene)
 laser-terapia


Forme atrofiche-erosive
 corticosteroidi (topici o sistemici)
 immunosoppressori (generalmente topici)
Manifestazioni orali in corso di infezione da HCV
Lichen planus orale
ipotesi sulla correlazione

                     HCV



 infezione diretta       squilibri immunitari
 dei cheratinociti




               lichen planus
 Manifestazioni orali in
corso di malattia celiaca
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
definizione



La   malattia   celiaca  è   una   patologia
cronica dovuta ad intolleranza permanente
al glutine (la porzione idrosolubile dei
cereali), la cui ingestione determina, in
soggetti   geneticamente   predisposti,   la
comparsa di lesioni immunomediate a carico
dell’intestino tenue.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
epidemiologia

Un tempo considerata affezione rara, oggi
la MC è ritenuta una delle più comuni
patologie permanenti, con una prevalenza
valutata in Europa e nel Nord America pari
a 1/120-300.

Circa il 95% dei soggetti celiaci presenta
l’antigene maggiore di istocompatibilità
HLA-DQ2; la quasi totalità dei pazienti
HLA-DQ2-negativi esprime l’antigene HLA-
DQ8.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
eziologia



Si ritiene che le reazioni immunoflogistiche
responsabili delle lesioni intestinali siano
indotte da oligopeptidi particolarmente ricchi
in   prolina   e  glutamina   contenuti   nelle
frazioni   etanolo-solubili   (prolamine)   del
glutine di taluni cereali, ed in particolar
modo nella gliadina (prolamina del frumento),
nell’ordeina (orzo) e nella secalina (segale).
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
patogenesi

Il potere immunogeno di questi peptidi si
esplicherebbe    solo    dopo    l’azione di
deammidazione di residui di glutamina svolta
dalle transglutaminasi tessutali (tTG).
Si formerebbe così acido glutammico, dotato di
notevole affinità di legame con specifici
domini delle molecole HLA-DQ2 e HLA-DQ8 di
cellule presentanti l’antigene.

Tale legame determinerebbe l’attivazione di
specifici   linfociti  T   CD4+,   e,  quindi,
l’innesco della reazione immunoflogistica.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
patogenesi




                                    Mowat, 2003
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
aspetti clinici

Forme tipiche
  diarrea cronica             astenia
  ritardo di crescita         calo ponderale
  distensione addominale      pallore

Forme atipiche
si manifestano prevalentemente con      comparsa   di
segni e sintomi extra-intestinali.

Forme silenti
seppure   in   presenza     di   lesioni intestinali
tipiche, il soggetto       risulta (almeno apparen-
temente) asintomatico.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
iceberg celiaco




                    Lancet, 1997; 349(9067):1755
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
prognosi


È stato stimato che il tasso di mortalità nei
pazienti celiaci è circa il doppio rispetto
alla popolazione generale, principalmente a
causa dell’insorgenza di neoplasie.


I soggetti affetti da MC, infatti, presentano
un aumentato rischio di sviluppare tumori,
soprattutto linfomi non-Hodgkin intestinali e
adenocarcinomi intestinali.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Malattia celiaca
aspetti atipici, patologie associate, complicanze

ASPETTI ATIPICI                      PATOLOGIE ASSOCIATE            COMPLICANZE
bassa statura                        diabete mellito ID (tipo I)    neoplasie:
anemia sideropenica                  tiroiditi autoimmuni                                    cell.T
                                                                     - linfoma intestinale a cell.T
osteopenia, osteoporosi              epatiti autoimmuni              - carcinomi, adenocarcinomi
dermatite erpetiforme                colangiti autoimmuni           sprue refrattaria
alopecia areata                                  Sjö
                                     sindrome di Sjögren            sprue collagenosica
psoriasi                             morbo di Addison
cheratosi follicolare                gastrite atrofica autoimmune
vitiligine                           emocitopenie autoimmuni
stomatite aftosa ricorrente          sindrome di Down
ipoplasia dello smalto dentario      sindrome di Turner
ipertransaminasemia criptogenetica   sindrome di Williams
aborti ricorrenti                    difetti cardiaci congeniti
dismenorrea, amenorrea               deficit di IgA
parti prematuri                      amiloidosi
infertilità
infertilità                          emosiderosi polmonare
calo della libido                    calcificazioni cerebrali
impotenza                            sarcoidosi
ipogonadismo                         lupus eritematoso sistemico
oligospermia                         artrite reumatoide
epilessia                            fibrosi cistica
atassia cerebellare                  polimiosite
sindrome spinocerebellare            nefropatia di Berger
polineuropatia periferica            miastenia grave
ansia, depressione                   vasculiti
schizofrenia                         asma
demenza                              cirrosi biliare primaria
disturbi cognitivi
steatosi epatica
ipo/ipertiroidismo
iposplenismo (trombocitosi)
artriti, artralgie
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
definizione

Patologia della mucosa orale caratterizzata dalla
comparsa   di  lesioni   ulcerative di  grandezza
variabile, recidivanti, accompagnate da sintoma-
tologia algica di tipo urente.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
eziologia

L’eziologia della SAR non è ancora del tutto
chiara,   sebbene  sia ormai accertata la sua
multifattorialità.

I possibili agenti eziologici chiamati in causa
sono:   allergie,   infezioni,  stress, squilibri
ormonali, deficit nutrizionali.

Esiste, inoltre, una probabile componente genetica
nell’insorgenza della SAR (HLA-B12, HLA-B51, HLA-
Cw7).
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
patogenesi


Il meccanismo patogenetico prevede l’intervento di
fenomeni   immunomediati,  come   dimostrato  dalla
presenza di un ricco infiltrato linfocitario (dap-
prima T4, successivamente T8) in sede lesionale.


La presenza di depositi di immunoglobuline e
frazioni complementari non solo nel connettivo ma
anche a ridosso delle pareti vasali, testimonia
inoltre l’instaurarsi di fenomeni vasculitici.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
patologie associate

morbo di Crohn
rettocolite ulcerosa
sindrome di Behçet

sindrome di Reiter
lupus eritematoso sistemico
AIDS
discrasie ematiche (anemia, neutropenia ciclica)
malattia celiaca
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
prevalenza SAR in soggetti con MC


   AUTORE               NAZIONE     ANNO   PREV.
   Sood                  India      2003   19,8
   Sedghizadeh            USA       2002    41
   Lähteenoja           Finlandia   1998   3,7
   Petrecca              Italia     1994    17
   Meini                 Italia     1993   17,7
   Majorana              Italia     1992   16,8
   Balli                 Italia     1988   26,5
   Andersson-Wenckert    Svezia     1984   26,3
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
prevalenza MC in soggetti con SAR


      AUTORE       NAZIONE     ANNO   PREV.
      Veloso      Portogallo   1987    16
      Tyldesley      UK        1981    40
      Ferguson     Scozia      1980    4
      Ferguson       UK        1976   22,2
      Wray           UK        1975    5
      Ferguson       UK        1975    20
      Veloso      Portogallo   1987    16
      Tyldesley      UK        1981    40
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
ipotesi sulla correlazione


Meccanismi immunomediati analoghi nella
insorgenza delle lesioni intestinali e
delle ulcere aftosiche orali.


SAR correlata allo stato anemico che
frequentemente caratterizza un soggetto
celiaco.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa ricorrente
classificazione


SAR minor

SAR major

SAR erpetiforme
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa minor
aspetti clinici

Diametro ulcere: 3-10 mm

È la forma più comune di SAR    (circa 80%    di   tutte
le aftosi), nonché quella che   solitamente   si   mani-
festa nei soggetti celiaci.

Sede: mucosa non chera-
tinizzata (fornice la-
biale, mucosa geniena,
pavimento orale).

Generalmente singole.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa minor
caratteristiche dell’ulcera aftosica

dolore urente                 margini regolari
assenza di sanguinamento      e ben definiti




fondo ricoperto              alone eritematoso
da essudato fibrinoso        perilesionale
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa minor
decorso

Le ulcere regrediscono spontaneamente nell’arco di
10-14 giorni.
Tipicamente recidivano a distanza di un lasso di
tempo assai variabile (settimane, mesi, anni).
Possono talvolta susseguirsi senza intervalli
liberi da lesioni (afte subentranti).
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa major
aspetti clinici

Diametro ulcere: > 10 mm

Costituisce il 10-15% di tutti i casi di SAR,
rappresentandone la forma più severa.

Ulcere di forma generalmente irregolare.

Aspetto crateriforme.

Margini netti, infiltrati,
rilevati.
Intenso edema periferico.

Sede: mucosa non chera-
tinizzata.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa major
aspetti clinici



La sintomatologia algica è assai intensa, da
rendere   spesso  penosa    la   masticazione,   la
deglutizione,   e  talvolta    anche  la   semplice
fonazione.


Possono associarsi scialorrea ed alitosi, e, nel
caso di sovrainfezione e conseguente adenopatia
satellite, anche rialzo febbrile e stato di
malessere generale.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa major
decorso

Le ulcere che persistono per un mese e più, e
riparano in tempi lunghi, esitando spesso (65% dei
casi) in cicatrici.

La recidività è     carat-
teristica   anche    delle
afte major.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Stomatite aftosa erpetiforme
aspetti clinici

Ulcere multiple (da una decina fino anche ad un
centinaio) e confluenti, dal diametro < 3mm.

Regrediscono nel giro di 1-4 settimane, potendo
recidivare a distanza di tempo.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario


Le prime segnalazioni su una possibile
correlazione tra celiachia e ipoplasia
dello smalto dentario risalgono alla fine
degli anni ’70.

Successivi   studi    hanno   in  effetti
dimostrato che difetti strutturali dello
smalto dentario con maggiore frequenza
rispetto alla popolazione generale si
riscontrano in soggetti celiaci.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
prevalenza in soggetti con MC

AUTORE        NAZIONE     ANNO   PREV.   AUTORE       NAZIONE     ANNO   PREV.

Rasmusson      Svezia     2001    50     Mariani       Italia     1993   25,4
Lähteenoja    Finlandia   1998   10,1    Ciccarelli    Italia     1993   23,3
Ventura        Italia     1997    32     Lazzari       Italia     1993    13
Rea            Italia     1997   24,4    Aine         Finlandia   1992   58,3
Aguirre        Spagna     1997   52,5    Aine         Finlandia   1990    83
Martellossi    Italia     1996   38,5    Balli         Italia     1988   34,7
Martellossi    Italia     1996    53     Prati         Italia     1987   33,3
Bertoldi       Italia     1995    38     Aine         Finlandia   1986    96
Petrecca       Italia     1994    76     Andersson     Svezia     1984    21
Mariani        Italia     1994    28     Swhmerling    Svezia     1980   3,6
Ballinger        UK       1994   9,5
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
ipotesi sulla correlazione


Le   lesioni  ipoplasiche  potrebbero  essere
indotte da uno stato di ipocalcemia (secon-
daria al malassorbimento) presente al momento
dell’amelogenesi


Le lesioni potrebbero essere il risultato di
un’aggressione autoimmunitaria a mediazione
linfocitaria rivolta contro l’organo dello
smalto.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
aspetti clinici

I difetti strutturali dello     smalto dentario    di
soggetti   celiaci   appaiono   sistematicamente    e
cronologicamente distribuiti:

  bilaterali e simmetrici
  “coerenza cronologica”
  (le alterazioni seguono i tempi dell’amelogenesi,
  interessando le aree di smalto in corso di
  formazione al momento del manifestarsi della noxa
  lesiva).
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
aspetti clinici
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
grading

GRADO 0   Assenza di difetti

GRADO 1   Alterazioni di colore (macchie singole o multiple color
          crema, giallo o marrone; opacità)
GRADO 2   Difetti strutturali lievi (superficie ruvida, solchi
          orizzontali, cavità superficiali; possono essere presenti
          opacità e/o decolorazioni)
GRADO 3   Difetti strutturali evidenti (una parte o l’intera
          superficie dello smalto è ruvida e ricoperta da profondi
          solchi orizzontali o da ampie cavità; possono essere
          presenti opacità e/o decolorazioni)
GRADO 4   Difetti strutturali gravi (forma del dente sovvertita:
          cuspidi appuntite, margini incisali irregolari e
          assottigliati, superficie ruvida; le lesioni possono
          essere fortemente colorate)


                                                    Aine, 1986
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
grado 1 (secondo Aine)

                          Alterazioni di colore:
                          macchie singole o multiple
                          color crema, giallo o
                          marrone.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
grado 2 (secondo Aine)

Difetti strutturali lievi:
superficie ruvida, solchi orizzontali, cavità superficiali;
possono essere presenti opacità e/o decolorazioni.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
grado 3 (secondo Aine)

Difetti strutturali evidenti:
una parte o l’intera superficie dello smalto è ruvida e
ricoperta da profondi solchi orizzontali o da ampie cavità;
possono essere presenti opacità e/o decolorazioni.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
distribuzione per gradi


                       Pazienti   Grado   I    Grado   II   Grado III    Grado IV

Rea (1997)               11       5 (45,4%)    4 (36,3%)    2 (18,1%)    0 (0%)
Aguirre (1997)           52       32 (61,5%)   16 (30,8%)   3 (5,8%)     1 (1,9%)
Martellossi (1996)       48       8 (16,7%)    22 (45%)     14 (29%)     4 (8,4%)
Petrecca (1994)          22       10 (54,5%)    9 (31%)      2 (7%)      1 (3,5%)
Aine (1992)              14       6 (42,8%)    8 (57,2%)     0 (0%)      0 (0%)
Aine (1990)              33       15 (45,5%)   17 (51,5%)    1 (3%)      0 (0%)
              TOTALE     180      76 (42,2%)   76 (42,2%)   22 (12,2%)   6 (3,4%)
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Ipoplasia della smalto dentario
distribuzione per elementi dentari



           INCISIVI




                                       MOLARI
                      CANINI PRE-
                             MOLARI

          52%     15%        8%       25%



                                            Aguirre, 1997
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Importanza dei segni orali nella diagnosi
di forme atipiche di malattia celiaca

La MC è molto più diffusa di quanto non
si stimasse in passato, e spesso altre
patologie e condizioni cliniche si as-
sociano ad essa.



Nella maggior parte dei casi,    inoltre, la
MC si manifesta in forme         atipiche o
silenti, di difficile diagnosi   clinica.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Importanza dei segni orali nella diagnosi
di forme atipiche di malattia celiaca



Ne è scaturito un dibattito circa l’opportunità di
eseguire    screening    diagnostici   di    massa
(sfruttando l’elevata sensibilità e specificità
dei test sierologici oggi a disposizione: anti-
tTG, EMA) al fine di poter eseguire una tempestiva
diagnosi di tutti quei casi che costituiscono la
parte sommersa dell’iceberg celiaco, e di poter
prevenire,   quindi,   l’insorgenza  delle   gravi
complicanze e delle patologie associate.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Importanza dei segni orali nella diagnosi
di forme atipiche di malattia celiaca


Attualmente il miglior approccio epide-
miologico da adottare consiste in un
sistematico   processo  di   case-finding,
ovverosia di selezione dei soggetti da
sottoporre ai test di screening, il cui
specifico target debbano essere tutti
quei   pazienti   che  presentano   quelle
condizioni cliniche e quelle patologie la
cui correlazione con la MC è risultata
essere non casuale.
Manifestazioni orali in corso di malattia celiaca
Importanza dei segni orali nella diagnosi
di forme atipiche di malattia celiaca



Soggetti che presentano SAR o lesioni
ipoplasiche dello smalto dentario devono
essere considerati soggetti a rischio, e
quindi da sottoporre, seppur in assenza
di specifica sintomatologia intestinale,
ai test sierologici.
 Manifestazioni orali in
corso di diabete mellito
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Diabete mellito


Complesso disordine metabolico do-
vuto alla diminuzione della attività
dell’insulina a causa di una sua
ridotta disponibilità o di un impe-
dimento alla sua normale azione (o
da una combinazione di questi due
fattori).
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Diabete mellito
classificazione


DIABETE MELLITO DI TIPO I
 insulino-dipendente (IDDM)
 giovanile



DIABETE MELLITO DI TIPO II
 non insulino-dipendente (NIDDM)
 dell’adulto
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Diabete mellito
triade sintomatica

Poliuria
(aumento della quantità di urine emesse nelle 24 ore)


Polidipsia
(aumento della sete e dell’introduzione di liquidi)


Polifagia
(aumento dell’appetito e dell’assunzione di alimenti)
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Diabete mellito
principali complicanze a lungo termine

Macroangiopatia (tendenza a sviluppare aterosclerosi)
   accidenti cardio-vascolari
   disturbi ischemici cerebrali
   insufficienza arteriosa agli arti

Microangiopatia (alterazione dei capillari)
   glomerulopatia
   retinopatia
Neuropatia (disturbi sensitivi e vegetativi)

Deficit funzionali dei granulociti PMN
   predisposizione insorgenza infezioni
   decorso più severo delle infezioni
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Diabete mellito
possibili manifestazioni orali

xerostomia
disgeusia
sialosi
predisposizione carie
predisposizione parodontopatie
candidosi orale
lichen planus orale
lingua a carta geografica
lingua fissurata
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Xerostomia
aspetti clinici

mucosa di aspetto asciutto, liscio, eritematoso
bruciore e sensazione di bocca pastosa
difficoltà fonazione e masticazione
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Xerostomia
ipotesi sulla correlazione

Disidratazione (a causa della poliuria).

Ridotta salivazione (a causa di micro-
angiopatie e neuropatie a carico delle
ghiandole salivari).

Farmaci    (antiipertensivi,      diuretici,
ansiolitici, antidepressivi).
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Xerostomia
complicanze


Predisposizione all’insorgenza di carie.

Predisposizione all’insorgenza di candi-
dosi orale.

Disgeusia.

Alitosi.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Disgeusia



Soggetti diabetici possono presen-
tare alterazioni della sensibilità
gustativa,   soprattutto    riduzione
della percezione del dolce.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Disgeusia
ipotesi sulla correlazione



Anomalie dei recettori gustativi (causate
da neuropatie).

Sulfaniluree.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Sialosi

Il 10-25% dei soggetti dia-
betici possono presentare tume-
fazioni   asintomatiche   delle
ghiandole salivari (generalmen-
te bilaterali).
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Sialosi


Studi   istologici  hanno   dimostrato  che  tali
tumefazioni non sono correlate a fenomeni infiam-
matori, bensì alla presenza di infiltrazione
grassa interstiziale del parenchima, e di rigon-
fiamento delle cellule acinari.


La   funzionalità   secretoria  risulta   comunque
conservata,   benchè   sia  stata  riportata   una
predisposizione alla formazione di calcoli ed
ostruzioni dei dotti.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Sialosi
ipotesi sulla correlazione



Disregolazione dell’innervazione autonoma
delle ghiandole salivari (causata da
neuropatie), con successiva alterazione
del ciclo secretorio e degenerazione
delle cellule acinari.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Carie dentaria


Le casistiche sulla prevalenza di lesioni cariose
in soggetti diabetici riportano dati contrastanti.



Da alcuni Autori viene riferita una elevata
incidenza di carie nei diabetici, correlata alle
più alte concentrazioni di glucosio nella saliva e
nel fluido crevicolare gengivale, alla presenza di
xerostomia, alla riduzione del pH intraorale.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Parodontopatie


Da numerosi studi emerge che soggetti
diabetici presentano un aumentato rischio
di sviluppare malattie parodontali.


Nei   soggetti   diabetici, inoltre,       la
malattia parodontale assume spesso         un
decorso più severo.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Parodontopatie
ipotesi sulla correlazione


Alterazioni della flora batterica orale,
con incremento della presenza di batteri a
riconosciuta capacità parodontopatogena.

Deficit funzionali PMN.

Riduzione sintesi di collageno e glico-
saminoglicani.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Candidosi orale




                         Oral Diseases, 2004;10(2):187
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Candidosi orale
ipotesi sulla correlazione


Elevata   concentrazione    di   glucosio    nella
saliva:
 aumentata disponibilità nutritiva per la Candida
 aumentata adesione Candida-cellule epiteliali

Deficit funzionali PMN.

Xerostomia.

Riduzione pH intraorale.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lichen planus orale




In passato venne anche riportata una possibile
correlazione   tra   lichen   planus, diabete e
ipertensione (Sindrome di Grinspan).

                          Oral Diseases, 2004;10(2):187
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lingua a carta geografica
(glossite migrante)
Affezione benigna della
mucosa del dorso lin-
guale ad eziopatogenesi
sconosciuta.
Aree eritematose (dovute
ad atrofia delle papille
filiformi) circondate da
un cercine biancastro.
Le lesioni tendono a mu-
tare di forma rapida-
mente,   dando  l’impres-
sione di migrare lungo il
dorso linguale.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lingua a carta geografica
(glossite migrante)
Generalmente asintomatica, può talvolta causare
bruciore (per sovrainfezione da candida o a
seguito di assunzione di cibi caldi o speziati).
Non necessita di alcuna terapia (antimicotici solo
in caso di comparsa di sintomatologia).
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lingua a carta geografica
(glossite migrante)

Raramente le tipiche lesioni possono comparire in
altre sedi del cavo orale (eritema migrante o
lingua a carta geografica ectopica).
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lingua fissurata
(lingua plicata, lingua scrotale)

Termine clinico-descrittivo
che indica la presenza di
fissurazioni sul dorso e sui
margini linguali.

Non è una condizione pato-
logica, ma una anomala con-
formazione linguale.

Spesso congenita, può comun-
que aggravarsi con l’avan-
zare dell’età.
Manifestazioni orali in corso di diabete mellito
Lingua fissurata
(lingua plicata, lingua scrotale)
A seconda della disposizione dei solchi può
assumere diversi aspetti (foliaceo, cerebriforme,
trasversale).
Solitamente asintomatica, può causare bruciore a
causa di sovrainfezioni, o a seguito di assunzione
di cibi caldi o speziati.
Non necessita di alcuna
terapia; è comunque op-
portuna un’accurata de-
tersione del dorso lingu-
ale, onde evitare il ri-
stagno di residui alimen-
tari.

				
DOCUMENT INFO
Description: Slide delle lezioni di Odontostomatologia sulle Manifestazioni Orali in corso di Malattie Sistemiche