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requisiti generali by HC12080907640

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									Dichiarazione sul possesso dei REQUISITI GENERALI per l'autorizzazione delle strutture sanitarie

                                Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito      Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                          adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                             in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
   1. Politica
1.1 La Direzione   RGAU 1.1.1 La Direzione Aziendale ha definito e documentato le              1        Documento Aziendale (es. relazione del
Aziendale e le                politiche complessive dell’azienda?                                       Direttore Generale allegata al Bilancio di
Politiche                                                                                               Previsione, ovvero altra relazione) *
complessive        RGAU         - ha esplicitato gli obiettivi da raggiungere per la           1
dell’Azienda       1.1.1.1      tipologia delle prestazioni e dei servizi che intende
                                erogare ?
                   RGAU         - per i volumi ?                                               1
                   1.1.1.2
                   RGAU 1.1.2 La Direzione dell’Azienda ha comunicato ai presidi,              1
                              alle unità operative e alle altre articolazioni
                              organizzative gli obiettivi e le risorse assegnati agli
                              stessi ?
1.2 La Direzione   RGAU 1.2.1 La Direzione della Struttura (qualora non coincida con           1
della Struttura               l’Azienda) ha definito e redatto un documento in cui
Sanitaria e la                trovano espressione:
Politica della     RGAU        la Missione                                                     1
struttura          1.2.1.1
                   RGAU       gli obiettivi generali                                           1
                   1.2.1.2
                   RGAU 1.2.2 La Missione e gli obiettivi generali della Struttura sono        1
                              coerenti con gli indirizzi dei livelli organizzativi
                              sovraordinati e/o coordinati ?




                                                                                             Pagina 1
                                 Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito      Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                 di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                           adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                              in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
      2. Pianificazione
2.1 La Direzione    RGAU 2.1.1 La Direzione della Struttura Sanitaria ha definito e             1
della Struttura                documentato :
Sanitaria e
l’articolazione/    RGAU         l’organigramma                                                 1
organizzazione      2.1.1.1
interna             RGAU         i livelli di responsabilità delegati                           1
                    2.1.1.2
                    RGAU         le modalità di erogazione del servizio?                        1
                    2.1.1.3
2.2 Risorse         RGAU 2.2.1 La Direzione della Struttura ha definito le esigenze di          1
                               risorse necessarie e idonee allo svolgimento delle
                               attività in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle
                               attività ?
2.3 Risorse umane   RGAU 2.3.1 Esiste un documento in cui viene definito, in rapporto           0        Documento che dichiari il responsabile della
                               ai volumi e alla tipologia di attività, il fabbisogno                     struttura e il personale a tempo pieno
                               complessivo del personale:                                                equivalente, commisurato alle attività in
                                                                                                         autorizzazione, comprensivo delle qualifiche
                                                                                                         professionali e del rapporto di impiego. *
                    RGAU         in termini di responsabile della struttura                     0
                    2.3.1.1
                    RGAU         in termini numerici (equivalenti a tempo pieno) per il         0
                    2.3.1.2      rimanente personale
                    RGAU         in termini di requisiti professionali posseduti per            0        Documento che evidenzia il possesso per
                    2.3.1.3      ciascuna professione o qualifica professionale e per                    ciascun ruolo e posizione funzionale dei titoli
                                 posizione funzionale ?                                                  previsti per l'accesso al rapporto di dipendenza
                                                                                                         al SSN e il rispetto di altra normativa cogente

2.4 Piano annuale   RGAU 2.4.1 La Direzione della Struttura definisce annualmente un
delle Attività                 piano delle attività documentato che comprende:

                    RGAU         la tipologia e il volume delle varie attività previste?        0
                    2.4.1.1
                    RGAU         il piano organizzativo?                                         1
                    2.4.1.2




                                                                                              Pagina 2
                                 Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito         Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                    di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                              adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                                 in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
3. Comunicazione
3.1 La Direzione     RGAU 3.1.1 L’Azienda ha predisposto la Carta dei Servizi (se                  0
aziendale e la Carta            tenuta) ?
dei Servizi
                     RGAU 3.1.2 La Carta dei Servizi :

                    RGAU         descrive l’Azienda Sanitaria e i principi fondamentali?           0
                    3.1.2.1
                    RGAU         contiene informazioni sulle strutture e i servizi forniti?        0
                    3.1.2.2
                    RGAU         dichiara:
                    3.1.2.3
                    RGAU             obiettivi e standard per la qualità?                          1
                    3.1.2.4
                    RGAU             impegni e programmi?                                          0
                    3.1.2.5
                    RGAU             meccanismi di tutela e verifica ?                             0
                    3.1.2.6
3.2 Comunicazione RGAU 3.2.1     Esistono strumenti informativi sintetici a disposizione           1
della Struttura con              dei cittadini sulle prestazioni erogate dalla Struttura e
gli utenti                       le modalità di prenotazione e accesso ?




                                                                                                 Pagina 3
                                   Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito       Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                    di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                              adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                                 in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
         4. Struttura                N.B.: Occorre selezionare i requisiti applicabili alla
                                        struttura oggetto di verifica in funzione delle
                                              specifiche modalità organizzative
4.1 Rispetto
strumenti
urbanistici e
regolamenti edilizi
                      RGAU 4.1.1 Sono state attivate le procedure per l'ottenimento                0        Delibera del Direttore Generale, Presidente del
                                 dell'usabilità?                                                            Consiglio di amministrazione, Amministratore
                                                                                                            Delegato, Legale Rappresentante ecc.

Protezione            RGAU 4.1.2 Se la struttura e' ubicata in zona sismica esiste                 0        Evidenza 1 : dal 1974 al 1995 certificato del
antisismica                      dichiarazione che essa risponde ai requisiti per la                        genio civile
                                 protezione antisismica?
                                                                                                            Evidenza 2 : dal 1995 (LR 40/95) attestato di
                                                                                                            conformità del direttore dei lavori.
                                                                                                            Nota : Per le strutture di nuova progettazione,
                                                                                                            anche se non inserite in zona sismica, e'
                                                                                                            opportuno che vengano adottati i requisiti
                                                                                                            antisismici, anche se del livello minimo di
                                                                                                            antisismicita'
Uso esclusivo della RGAU 4.1.3 E’ rispettato il requisito dell’uso esclusivamente                  1
struttura                      sanitario della struttura?
Corridoi e scale    RGAU 4.1.4 Nella struttura sono rispettate le dimensioni richieste             5        conformità al D.Lgs. 626/94
                               per i corridoi e le scale?
Barriere            RGAU 4.1.5 Sono rispettati i requisiti previsti dalla normativa                5        Evidenza 1 : autocertificazione (L.R. 38/89)
architettoniche                vigente in materia di barriere architettoniche?                              Evidenza 2 : dichiarazione di un tecnico
                                                                                                            attestante la conformità delle opere alle leggi
                                                                                                            vigenti (per i fabbricati costruiti prima del 1989
                                                                                                            occorre adeguamento.
                                                                                                            Per i fabbricati costruiti dopo il 1989 il
                                                                                                            certificato di usabilità è condizionato
                                                                                                            dall'esistenza delle opere)
Illuminazione e       RGAU 4.1.6 Sono rispettati i requisiti previsti dalla normativa in           0        Requisiti previsti dal Reg. edilizio comunale
ventilazione                     materia di illuminazione e ventilazione naturale ?                         vigente nell'anno di costruzione e dalle norme
naturale                                                                                                    di igiene del lavoro (D.P.R. 303/56)




                                                                                                 Pagina 4
                                   Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito    Tempistica      Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                 di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                                           adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                              in anni                     accertamenti.                    sì/no      di adeguamento
                     RGAU 4.1.7 In tutti gli ambienti destinati alla degenza e ai servizi,       3     Indicare gli ambienti nei quali sono previste le
                                con esclusione di quelli con esigenze particolari, sono                esigenze particolari (rianimazione ecc.) e in
                                assicurate l'illuminazione e la ventilazione naturale?                 detti ambienti debbono essere assicurati i livelli
                                                                                                       di aereazione idonei.
Vani interrati e     RGAU 4.1.8 L'uso dei vani interrati e seminterrati in cui è prevista        5     Documento di deroga all'uso rilasciato
seminterrati                    la permanenza di persone sono derogati dagli organi                    dall'organo competente
                                competenti ?
Altezze              RGAU 4.1.9 Se inferiori a 3 mt art. 33 D.LGS 626/94 riferito                1     Autorizzazione DIP
                                all'art. 6 DPR 303/56
Rumore               RGAU       La struttura e' rispondente ai criteri di protezione             5     Il D.P.C.M. individua le aree ospedaliere come
                     4.1.10     acustica ai sensi del D.P.C.M. 1 marzo 1991: "Limiti                   aree particolarmente protette; i limiti massimi
                                massimi di esposizione al rumore negli ambienti                        del Leq, misurato all'interno degli ambienti non
                                abitativi e nell’ambiente esterno"?                                    deve superare i 50 dBA diurni e i 40 dBA
                                                                                                       notturni.
4.2. Impianti
Impianti elettrici   RGAU 4.2.1 Gli impianti di produzione (gruppi elettrogeni), di             0        Evidenza 1 : modello B di denuncia degli
                                trasformazione, di distribuzione dell'energia elettrica                  impianti di messa a terra vidimato dall'ISPESL
                                sono conformi alla L. 46/90 ?                                            o AUSL (settore impiantistico-
                                                                                                         antiinfortunistico), verbali di verifica periodica
                                                                                                         dell'impianto effettuati ogni due anni.

                                                                                                         Evidenza 2 : dichiarazione di confomità
                                                                                                         dell'impianto se realizzato dopo l'entrata in
                                                                                                         vigore della legge da imprese esterne (modello
                                                                                                         DM 20/2/92) oltre al modello B.
                                                                                                         Evidenza 3 : dichiarazione che gli impianti che
                                                                                                         sono stati realizzati prima del 13.3.90 non
                                                                                                         presentano condizioni di pericolo, hanno
                                                                                                         adeguate protezioni elettriche, sono
                                                                                                         regolarmente mantenuti e verificati.
                     RGAU 4.2.2 Nei locali adibiti ad uso medico, per tutti gli impianti il     0        Evidenza 1 : L'alimentazione di sicurezza deve
                                cui funzionamento è ritenuto indispensabile per                          essere automatica e disponibile entro un tempo
                                l'incolumità del paziente, è assicurata un'alimentazione                 di 15 sec.
                                elettrica di sicurezza?




                                                                                              Pagina 5
                                 Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito     Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                                          adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                             in anni                     accertamenti.                    sì/no      di adeguamento
                                                                                                      Evidenza 2: Le lampade scialitiche hanno la
                                                                                                      disponibilità dell'alimentazione di sicurezza
                                                                                                      entro 0,5 sec.
                    RGAU 4.2.3 I locali ad uso medico sono classificati ?                       1     Documentazione di classificazione secondo
                                                                                                      Norma CEI 64-4 e CEI 64-13
                    RGAU 4.2.4 Gli impianti a servizio dei locali ad uso medico sono            1     Registro verifiche periodiche
                               verificati secondo la periodicità prevista dalle Norme
                               CEI 64-4 ?
Impianti di         RGAU 4.2.5 L'impianto di riscaldamento è conforme alla normativa           0        Approvazione del progetto e/o omologazione
climatizzazione e              vigente ?                                                                ISPESL per impianti di riscaldamento
riscaldamento                                                                                           contenenti liquidi caldi sotto pressione con
                                                                                                        potenzialità maggiore di 35 KW (DM 1/12/75 e
                                                                                                        succ. modifiche e integrazioni); verbali di
                                                                                                        verifica periodica.
                    RGAU 4.2.6 L'impianto di climatizzazione è adeguato alle diverse           5        Evidenza 1 : relaz. di collaudo impianto di
                               esigenze di servizio?                                                    condizionam. dell'aria, o verifica della
                                                                                                        rispondenza di quanto realizzato a quanto
                                                                                                        previsto in sede di progetto
                                                                                                        Evidenza 2 : le caratteristiche microclimatiche
                                                                                                        devono corrispondere, per i diversi ambienti, a
                                                                                                        quanto previsto dal DPR 14.1.97

                    RGAU 4.2.7 La struttura è dotata di un programma per fronteggiare           0       Evidenza: esiste un sistema di
                               le emergenze idriche?                                                    approvvigionamento alternativo e sufficiente.

Impianti di         RGAU 4.2.8 Gli impianti di distribuzione dei gas combustibili sono         0        Dichiarazione di rispondenza a L. 1083/71
distribuzione dei              costruiti nel rispetto della normativa vigente?                          "Norme per la sicurezza dell'impiego del gas
gas                                                                                                     combustibile"
                    RGAU 4.2.9 Gli impianti di distribuzione dei gas medicali sono             0         Dichiarazione
                               costruiti nel rispetto della normativa vigente?
                    RGAU       L’impianto di distribuzione dei gas medicali è dotato           0        Dichiarazione
                    4.2.10     di attacchi tali da evitare collegamenti accidentali?

                    RGAU         L'impianto di erogazione dei gas medicali è sottoposto        0        Dichiarazione verifiche periodiche
                    4.2.11       a manutenzione e verifica periodica secondo protocolli
                                 prefissati ?



                                                                                             Pagina 6
                              Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito     Tempistica      Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                             di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                                       adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                          in anni                     accertamenti.                    sì/no      di adeguamento
Impianti elevatori   RGAU     Gli ascensori e montacarichi sono realizzati secondo le        0     Evidenza 1 : licenza di impianto, di esercizio e
                     4.2.12   norme vigenti?                                                       rinnovo licenza di esercizio
                                                                                                   Evidenza 2 : Omologazione ISPESL e verbali
                                                                                                   di verifica periodica effettuati dall' AUSL
                                                                                                   (settore impiantistico-antinfortunistico),
                     RGAU     Esiste un servizio di pronto intervento in caso di             1     Procedure di pronto intervento in caso di arresto
                     4.2.13   arresto dell'impianto con presenza di persone                        impianto con presenza di persone all'interno
                              all'interno della cabina ?
Impianti ed          RGAU     Gli impianti e gli apparecchi a pressione sono                 0     Omologazione ISPESL e verbali di verifica
apparecchi a         4.2.14   realizzati e mantenuti nel rispetto della normativa                  periodica effettuati dall' AUSL (settore
pressione                     vigente?                                                             impiantistico-antiinfortunistico), se non
                                                                                                   esonerati.
Impianti di          RGAU     Gli impianti di protezione antincendio sono realizzati e       1     Dichiarazione
protezione           4.2.15   mantenuti nel rispetto della normativa vigente?
antincendio
Altri Impianti       RGAU     Gli impianti radiotelevisivi, elettronici, antenne sono       1       Dichiarazione
                     4.2.16   realizzati e mantenuti nel rispetto della normativa
                              vigente?
                     RGAU     Gli impianti di protezione dalle scariche atmosferiche        0       Evidenza 1 : E' stato valutato il rischio di
                     4.2.17   sono realizzati nel rispetto della normativa vigente?                 fulminazione diretta e indiretta.

                                                                                                    Evidenza 2 : modello A di denuncia degli
                                                                                                    impianti di protezione dalle scariche
                                                                                                    atmosferiche vidimato dall'ISPESL o AUSL
                                                                                                    (settore impiantistico-antiinfortunistico), verbali
                                                                                                    di verifica periodica dell'impianto
                                                                                                    da effettuarsi ogni due anni nei casi previsti dal
                                                                                                    DPR 689/59.
                     RGAU     Negli ambienti in cui vi è liberazione di inquinanti,         0       Dichiarazione
                     4.2.18   legati all'attività lavorativa, sono installati idonei
                              sistemi di ventilazione (aspirazione) ?
                     RGAU     Ove non è stato possibile installare idonei sistemi di        0       Dichiarazione
                     4.2.19   ventilazione (aspirazione) è comunque assicurata la
                              protezione dei lavoratori con idonei sistemi alternativi
                              ?




                                                                                         Pagina 7
                                    Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito      Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                    di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                              adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                                 in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
4.3 Prevenzione
degli incendi
                       RGAU 4.3.1 La struttura è conforme alla prevenzione e protezione            5        Certificato di prevenzione incendi (CPI) DPR
                                  incendi ?                                                                 577/82 o nulla osta provvisorio (NOP) o
                                                                                                            autocertificazione DPR 12/1/98 n°37 art. 3 c. 5.

4.4 Protezione dalle
radiazioni
ionizzanti
                       RGAU 4.4.1 L’utilizzo delle apparecchiature e/o delle sostanze che          0        Relazione dell'esperto qualificato
                                  possono generare radiazioni ionizzanti, viene
                                  effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal Decreto
                                  legislativo 17.3.1995, n.230 per la protezione dei
                                  lavoratori ?
                       RGAU 4.4.2 L’utilizzo delle apparecchiature e/o delle sostanze che          3        Relazione dell'esperto qualificato
                                  possono generare radiazioni ionizzanti, viene
                                  effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal Decreto
                                  legislativo 17.3.1995, n.230 per la protezione della
                                  popolazione?
4.5 Manutenzione
                       RGAU 4.5.1 Esiste documentazione predisposta dai servizi tecnici            1        Documentazione delle procedure e registri di
                                  incaricati relativa alle procedure per gli interventi di                  manutenzione.
                                  manutenzione correttiva e preventiva della struttura e
                                  degli impianti?
                       RGAU 4.5.2 Sono stati individuati i Responsabili degli interventi di        1        Atti formali
                                  manutenzione delle strutture e degli impianti ?

                       RGAU 4.5.3 Il personale è a conoscenza delle modalità di                     1       Atti formali
                                  attivazione delle procedure per gli interventi di
                                  manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e
                                  degli impianti?
4.6 Smaltimento
reflui e rifiuti
Smaltimento delle      RGAU 4.6.1 Lo smaltimento delle acque viene effettuato nel                  0        Autorizzazione o domanda di autorizzazione
acque                             rispetto della normativa vigente?                                         allo scarico dei reflui (vedi modello di cui al
                                                                                                            Prot. 3767/BAS del 9/9/92 Ass. Sanità)




                                                                                                 Pagina 8
                                  Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito     Tempistica      Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                 di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                                           adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                              in anni                      accertamenti.                   sì/no      di adeguamento
Smaltimento rifiuti RGAU 4.6.2 Lo smaltimento dei rifiuti speciali pericolosi a rischio          0     Documentazione formale (contratto o
speciali pericolosi a          infettivo viene effettuato nel rispetto della normativa                 conferimento di incarico) che preveda
rischio infettivo              vigente?                                                                stoccaggio, raccolta, trasporto e destinazione
(ex potenzialmente                                                                                     dei rifiuti prodotti nel rispetto della normativa
infetti)                                                                                               vigente + registro di carico e scarico.

Smaltimento rifiuti RGAU 4.6.3 Lo smaltimento dei rifiuti speciali pericolosi viene             0        Documentazione formale (contratto o
speciali pericolosi            effettuato nel rispetto della normativa vigente?                          conferimento di incarico) che preveda
(ex tossico - nocivi)                                                                                    stoccaggio, raccolta, trasporto e destinazione
                                                                                                         dei rifiuti prodotti nel rispetto della normativa
                                                                                                         vigente + registro di carico e scarico.

Smaltimento rifiuti RGAU 4.6.4 Se la struttura produce rifiuti radioattivi, il loro             0        Autorizzazione all'impiego e allo smaltimento
radioattivi                    smaltimento viene effettuato nel rispetto della
                               normativa vigente?
4.7 Applicazione
D.Lgs 626/94
                    RGAU 4.7.1 E' stata eseguita la valutazione dei rischi (art. 4 D.Lgs        0        Documento di valutazione dei rischi
                               626/94)
                    RGAU 4.7.2 Sono stati enunciati i citeri con cui si è proceduto alla        0        Documento di valutazione dei rischi
                               valutazione (art. 4 D.Lgs 626/94 )
                    RGAU 4.7.3 E' stato predisposto il programma delle misure ritenute          0        Documento di valutazione dei rischi, piano di
                               opportune per garantire il miglioramento dei livelli di                   attuazione degli adeguamenti
                               sicurezza (art. 4 D.Lgs 626/94)
                    RGAU 4.7.4 E' stato consultato il Rappresentante dei Lavoratori per         0        Documentazione
                               la Sicurezza in ordine alla valutazione dei rischi,
                               all'individuazione, programmazione, realizzazione e
                               verifica della prevenzione (art. 19 D.Lgs 626/94)

4.8 Igiene dei
luoghi di lavoro e
sicurezza
antiinfortunistica
                     RGAU 4.8.1 E' previsto l'adeguamento dei luoghi di lavoro alle             5        Documento di valutazione dei rischi, piano di
                                norme previste dal titolo II° del D.Lgs 626/94 ?                         attuazione degli adeguamenti




                                                                                              Pagina 9
             Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito     Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                            di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                      adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                         in anni                     accertamenti.                    sì/no      di adeguamento
RGAU 4.8.2 E' garantito il livello di sicurezza del dettato normativo       0     Dichiarazione dalla quale è esclusa la
           in materia di igiene e sicurezza antecedente al D.Lgs                  rispondenza all'art.8 DPR 303/56 per il quale è
           626/94 ( D.P.R. 303/56 e al D.P.R 547/55) ?                            previsto specifica sezione

RGAU 4.8.3 In attesa della realizzazione degli adeguamenti dei             0        Dichiarazione
           luoghi di lavoro al dettato del D.Lgs 626/94 sono
           garantiti i livelli equivalenti di sicurezza ?




                                                                        Pagina 10
                              Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito        Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                          adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                             in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
       5. Attrezzature            Definizione: Per attrezzatura si intende qualsiasi
                                 macchina, apparecchio, utensile destinati ad essere
                                utilizzati durante il lavoro (rif. D.Lgs. 626/94); sono
                               comprese anche le apparecchiature biomediche con o
                                                        senza parti
                               applicate al paziente, quelle che emettono o rilevano
                                radiazioni o utilizzano materiali ionizzanti, quelle di
                               laboratorio destinate a contenere, conservare, trattare
                                    od effettuare diagnosi su materiale biologico.)

5.1
Programmazione
degli acquisti
                 RGAU 5.1.1 Sono individuate le responsabilità per la definizione              1
                            dei bisogni di acquisto di attrezzature?
                 RGAU 5.1.2 E' individuata una procedura per gli acquisti delle                1        Evidenza: documentazione
                            attrezzature/apparecchiature?
5.2 Acquisti,
Installazione,
Collaudo
                 RGAU 5.2.1 Nella formulazione e valutazione dei capitolati,                            Documentazione avvenuta consultazione
                            vengono consultati i Servizi Aziendali (SPP,                                Responsabile Servizio Prevenzione e
                            Ingegneria clinica Servizio Attività Tecnica, Fisica                        Protezione, Responsabile Servizio Attività
                            Sanitaria ecc.) relativamente alla protezione dei                           Tecniche, R. Ingegneria Clinica, R. Fisica
                            lavoratori e dei pazienti ?                                        1        Sanitaria ecc.
                 RGAU 5.2.2 Sono effettuati i collaudi di accettazione per le                  1        Documentazione relativa alla verifica della
                            attrezzature da lavoro?                                                     corretta installazione dell'apparecchiatura e del
                                                                                                        rispetto delle norme di sicurezza
                 RGAU 5.2.3 Sono effettuati i collaudi di accettazione per le                  1        Evidenza 1 : documentazione relativa alla
                            apparecchiature biomediche?                                                 verifica della corretta installazione
                                                                                                        dell'apparecchiatura e del rispetto delle norme
                                                                                                        di sicurezza (es. libretto autoclavi)




                                                                                            Pagina 11
                                Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito    Tempistica      Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                              di     requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                 Se la risposta è no,
                                                                                        adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                           in anni                     accertamenti.                    sì/no      di adeguamento
                                                                                                    Evidenza 2 : Documentazione prevista da
                                                                                                    "Guida alle prove di accettazione, all'uso e alle
                                                                                                    verifiche periodiche di sicurezza di apparecchi
                                                                                                    elettromedicali in locali adibiti ad uso medico
                                                                                                    (CEI fascicolo 1276G) e da norme particolari
                                                                                                    (CEI UNI ecc)" dove prev.
                                                                                                    Evidenza 3 : Documentazione relativa alla
                                                                                                    valutazione della funzionalità ed adeguatezza da
                                                                                                    parte del responsabile dell'utilizzo
                                                                                                    dell'apparecchiatura.
                                                                                                    Evidenza 4 : protocolli di manutenzione
                                                                                                    ordinaria che l'utilizzatore deve effettuare
5.3 Inventario
                   RGAU 5.3.1 La Direzione dispone di un inventario delle                    1        Inventario
                              attrezzature/ apparecchiature in dotazione?
                   RGAU 5.3.2 L'inventario viene aggiornato in modo costante e               1        Inventario
                              continuativo?
                   RGAU 5.3.3 Le attrezzature/apparecchiature sono corredate della           0        Dichiarazione di conformità alle norme di legge
                              documentazione prevista dalla legge ?                                   vigenti alla data di acquisto.
5.4 Manutenzione
                   RGAU 5.4.1 Esiste un piano per la manutenzione preventiva delle           1        Piano di manutenzione delle apparecchiature
                              attrezzature / apparecchiature?                                         completo delle procedure adottate per singole
                                                                                                      tipologie di attrezzature / apparecchiature

                   RGAU 5.4.2 Esiste un piano per i controlli di funzionalità e              1        Piano dei controlli di funzionalità e sicurezza
                              sicurezza delle attrezzature / apparecchiature?                         delle apparecchiature completo delle procedure
                                                                                                      adottate per singole tipologie di attrezzature /
                                                                                                      apparecchiature
                   RGAU 5.4.3 Sono definite le responsabilità per la gestione delle          1        Documentazione, eventuale delega del Direttore
                              apparecchiature biomediche e/o altre attrezzature in                    Generale, Presidente del consiglio di
                              dotazione?                                                              amministrazione, Amministratore delegato,
                                                                                                      Legale rappresentante ecc.
                   RGAU 5.4.4 Il personale deputato all'utilizzo delle                       1        Documentazione
                              attrezzature/apparecchiature biomediche è a
                              conoscenza delle modalità di attivazione delle
                              procedure di manutenzione?



                                                                                          Pagina 12
                                  Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito    Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                          adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                             in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
5.5 Informazione e
formazione
                     RGAU 5.5.1 Il personale addetto ha ricevuto la                            0        Documentazione relativa alla
                                informazione/formazione sul corretto utilizzo delle                     informazione/formazione sul corretto utilizzo
                                attrezzature (artt. 37 e 38 D.Lgs. 626/94) ?                            delle attrezzature nelle fasi di normale utilizzo e
                                                                                                        nelle prevedibili situazioni anormali




                                                                                            Pagina 13
                                 Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito    Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                               di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                         adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                            in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
       6. Formazione               N.B.: la check list è applicabile a tutti i livelli
                                                    organizzativi
6.1 Inserimento,   RGAU 6.1.1 È stato predisposto un programma formalizzato per               1
Affiancamento,                agevolare l’inserimento del personale ?
Addestramento
                   RGAU 6.1.2 Vengono fornite informazioni riguardanti sicurezza e            0
                              salute sul luogo del lavoro?
6.2 Formazione     RGAU 6.2.1 Sono state definite le responsabilità delle attività di         0
continua e                    formazione continua e di aggiornamento del
Aggiornamento                 personale?
                   RGAU 6.2.2 Il piano di formazione contiene:
                   RGAU       l’analisi dei problemi e dei bisogni formativi                  1
                   6.2.2.1    (compresa la formazione per la sicurezza)
                   RGAU       la definizione degli obiettivi formativi?                       1
                   6.2.2.2
                   RGAU 6.2.3 Esiste un piano di formazione del personale all’uso di          0
                              apparecchiature e tecnologie di nuova acquisizione ?




                                                                                           Pagina 14
                                Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito      Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                          adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                             in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
  7. Sistema Informativo        N. B.: occorre selezionare i requisiti applicabili alla
                                    struttura oggetto di verifica, ovvero ai livelli
                                 sovraordinati in funzione delle specifiche modalità
                                                     organizzative
7.1 Gestione del   RGAU 7.1.1 Sono state attribuite le responsabilità per la                   1
dato                          pianificazione e la gestione del sistema informativo,
                              tali da consentire:
                   RGAU       l’individuazione dei bisogni informativi della struttura         1
                   7.1.1.1
                   RGAU       l'identificazione e l'articolazione del sistema                  1
                   7.1.1.2    informativo?
                   RGAU 7.1.2 Sono state predisposte specifiche procedure per :                1

                   RGAU         le modalità di raccolta dei dati relativi alle attività        1
                   7.1.2.1      svolte
                   RGAU         le modalità di registrazione, archiviazione e                  1
                   7.1.2.2      conservazione dei dati
                   RGAU         la verifica della qualità dei dati (riproducibilità,           1
                   7.1.2.3      accuratezza, completezza)
                   RGAU         la diffusione e utilizzo delle informazioni generate           1
                   7.1.2.4      dall’elaborazione dei dati ?
                   RGAU 7.1.3   Vengono svolte verifiche periodiche della validità del         1
                                Sistema Informativo :
                   RGAU         di qualità degli strumenti di raccolta dei dati                1
                   7.1.3.1
                   RGAU         di qualità dei flussi informativi ?                            1
                   7.1.3.2




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                              Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito      Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                              di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                        adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                           in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
  8. Procedure Generali     N. B.: occorre selezionare i requisiti applicabili alla
                                 struttura oggetto di verifica, ovvero ai livelli
                             sovraordinati in funzione delle specifiche modalità
                                                  organizzative
8.1 Procedure   RGAU 8.1.1 Sono state predisposte procedure per lo svolgimento
organizzative              delle principali attività organizzative connesse
                           all’assistenza e di supporto tecnico-amministrativo,
                           quali :
                RGAU       procedure per garantire la continuità dell’assistenza             0        Procedure scritte *
                8.1.1.1    all’utente in caso di emergenza clinica, organizzativa,
                           tecnologica?
                           procedure relative a:
                RGAU            modalità di accesso                                          1
                8.1.1.2
                RGAU            modalità assistenziali                                       1
                8.1.1.3
                RGAU            modalità di dimissione                                       1
                8.1.1.4
                RGAU            passaggio in cura/presa in carico dell’utente ad/da          1
                8.1.1.5    altre strutture?
                RGAU       procedure a garanzia dei diritti degli utenti (gestione           1
                8.1.1.6    dei reclami, risarcimento danni, informazione,
                           fruizione dei servizi, etc. ) ?
                RGAU 8.1.2 Sono previste procedure e relative istruzioni operative
                           per lo svolgimento di attività quali :
                RGAU       prelievo, conservazione, trasporto dei materiali                  1
                8.1.2.1    organici da sottoporre ad accertamento
                RGAU       pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti        1
                8.1.2.2    gli strumenti ed accessori
                RGAU       pulizia e sanificazione degli ambienti                            1
                8.1.2.3
                RGAU       smaltimento rifiuti                                               1
                8.1.2.4
                RGAU       gestione farmaci ?                                                1
                8.1.2.5




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                                 Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                            di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                      adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                         in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
8.2 Procedure per RGAU 8.2.1 Sono disponibili procedure basate sull'utilizzo di linee       1
la realizzazione del            guida nella gestione delle situazioni cliniche più
servizio                        frequenti o di maggior gravità?
                     RGAU 8.2.2 Sono disponibili procedure per l'acquisizione del           0
                                consenso informato?
8.3 Procedure per RGAU 8.3.1 Esiste una procedura per il controllo delle attività di        1
l’approvvigioname               approvvigionamento ?
nto
8.4 Procedure per RGAU 8.4.1 La struttura ha dato attuazione al D.Lgs. 626/94?              0     Documento di valutazione del rischio del
la sicurezza                                                                                      Servizio di Prevenzione e Protezione




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                                  Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito     Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                                 di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                           adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                              in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
  9. Verifica dei risultati          N.B.: la check list è applicabile a tutti i livelli
                                    organizzativi ad eccezione di 9.1.6 applicabile
                                           esclusivamente a livello aziendale
9.1 Responsabilità   RGAU 9.1.1 La Direzione della Struttura ha designato un suo                1
per la valutazione              rappresentante (o un gruppo riconosciuto con un Resp.
del grado di                    individuato) che, a prescindere da altre responsabilità
adeguatezza dei                 abbia autorità e responsabilità per attivare programmi
processi                        di valutazione periodica delle attività?

operativi per il     RGAU 9.1.2 Le attività di valutazione svolte sono documentate?             1
conseguimento
degli obiettivi
specifici
programmati




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                             Quesito, cioè esplicitazione in domanda del requisito        Tempistica     Evidenze, cioè "prove" del possesso del
                                                                                               di    requisito. N.B.: Tale documentazione non deve                  Se la risposta è no,
                                                                                         adeguamento essere allegata, ma fornita su richiesta in caso di Risposta   riferimento a pag. del piano
                                                                                            in anni                    accertamenti.                     sì/no      di adeguamento
     10 Miglioramento             N.B.: la check list è applicabile a tutti i livelli
                                                   organizzativi
10.1 Responsabilità RGAU     La Direzione ha designato un suo rappresentante (o un            1
per la gestione del 10.1.1   gruppo riconosciuto con un Responsabile individuato)
miglioramento                che, a prescindere da altre responsabilità abbia autorità
                             e responsabilità per attivare programmi di
                             miglioramento delle attività?
                   RGAU      La articolazione organizzativa partecipa annualmente             1
                   10.1.2    ad almeno un progetto di miglioramento coinvolgendo
                             il personale ?




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