88458564-Referat-Tetanus

Document Sample
88458564-Referat-Tetanus Powered By Docstoc
					                                           BAB I
                                    PENDAHULUAN


       Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh
tetanospasmin yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang ditandai dengan
spasme tonik persisten disertai dengan serangan yang jelas dan keras.
       Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk
spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan
tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya
potensi oksigen.
   Manifestasi klinis tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang
yang hebat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi.
Penatalaksanaan meliputi tatalaksana umum, netralisir toksin, eliminasi bakteri, suportif terapi
dan konsultasi bila perlu. Tingkat keparahan dan prognosis dari tetanus dapat dilihat dengan
grading tetanus.




                                                                                              1
                                          BAB II
            ANATOMI DAN FISIOLOGI KONTRAKSI OTOT


2.1 MEKANISME         IMPULS SARAF
  Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara, di antaranya melalui sel saraf dan sinapsis.
  Berikut ini akan dibahas secara rinci kedua cara tersebut.


     1.      Penghantaran Impuls Melalui Sel Saraf
             Penghantaran impuls baik yang berupa rangsangan ataupun tanggapan melalui
     serabut saraf (akson) dapat terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara
     bagian luar dan bagian dalam sel. Pada waktu sel saraf beristirahat, kutub positif
     terdapat di bagian luar dan kutub negatif terdapat di bagian dalam sel saraf.
     Diperkirakan bahwa rangsangan (stimulus) pada indra menyebabkan terjadinya
     pembalikan perbedaan potensial listrik sesaat. Perubahan potensial ini (depolarisasi)
     terjadi berurutan sepanjang serabut saraf. Kecepatan perjalanan gelombang perbedaan
     potensial bervariasi antara 1 sampai dengart 120 m per detik, tergantung pada diameter
     akson dan ada atau tidaknya selubung mielin.
             Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf tidak dapat dilalui
     oleh impuls, karena terjadi perubahan potensial kembali seperti semula (potensial
     istirahat). Untuk dapat berfungsi kembali diperlukan waktu 1/500 sampai 1/1000 detik.
     Energi yang digunakan berasal dari hasil pemapasan sel yang dilakukan oleh
     mitokondria dalam sel saraf.
             Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan
     menghasilkan impuls yang dapat merubah potensial listrik. Tetapi bila kekuatannya di
     atas ambang maka impuls akan dihantarkan sampai ke ujung akson. Stimulasi yang kuat
     dapat menimbulkan jumlah impuls yang lebih besar pada periode waktu tertentu
     daripada impuls yang lemah.


     2.      Penghantaran Impuls Melalui Sinapsis
             Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan neuron lain
     dinamakan sinapsis. Setiap terminal akson membengkak membentuk tonjolan sinapsis.
     Di dalam sitoplasma tonjolan sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi
                                                                                            2
     neurotransmitter; yang disebut vesikula sinapsis. Neuron yang berakhir pada tonjolan
     sinapsis disebut neuron pra-sinapsis. Membran ujung dendrit dari sel berikutnya yang
     membentuk sinapsis disebut post-sinapsis. Bila impuls sampai pada ujung neuron, maka
     vesikula bergerak dan melebur dengan membran pra-sinapsis. Kemudian vesikula akan
     melepaskan neurotransmitter berupa asetilkolin.
             Neurontransmitter adalah suatu zat kimia yang dapat menyeberangkan impuls
     dari neuron pra-sinapsis ke post-sinapsis. Neurontransmitter ada bermacam-macam
     misalnya dopamin, norepinefrin, serotonin, asam gama-aminobutirat (GABA), glisin
     dan asetilkolin yang terdapat di seluruh tubuh, noradrenalin terdapat di sistem saraf
     simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat di otak.
             Asetilkolin kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan menempel pada
     reseptor yang terdapat pada membran post-sinapsis. Penempelan asetilkolin pada
     reseptor menimbulkan impuls pada sel saraf berikutnya. Bila asetilkolin sudah
     melaksanakan tugasnya maka akan diuraikan oleh enzim asetilkolinesterase yang
     dihasilkan oleh membran post-sinapsis.


2.2 MEKANISME TIMBULNYA KONTRAKSI OTOT
         Timbulnya kontraksi pada otot rangka dimulai dengan potensial aksi dalam serabut-
  serabut otot. Potensial aksi ini menimbulkan arus listrik yang menyebar ke bagian dalam
  serabut, dimana menyebabkan dilepaskannya ion-ion kalsium dari retikulum endoplasma.
  Selanjutnya ion kalsium menimbulkan peristiwa-peristiwa kimia proses kontraksi.
         Dalam fungsi tubuh normal, serabut-serabut otot rangka dirangsang oleh serabut-
  serabut saraf besar bermielin. Serabut-serabut saraf ini melekat pada serabut-serabut otot
  rangka dalam hubungan saraf otot (neuromuscular junction) yang terletak di pertengahan
  otot. Ketika potensial aksi sampai pada neuromuscular junction, terjadi depolarisasi dari
  membran saraf, menyebabkan dilepaskan Acethylcholin, kemudian akan terikat pada motor
  end plate membran menyebabkan terjadinya pelepasan ion kalsium yang menyebabkan
  terjadinya ikatan Actin-Miosin yang akhirnya menyebabkan kontraksi otot. Oleh karena itu
  potensial aksi menyebar dari tengah serabut ke arah kedua ujungnya, sehingga kontraksi
  hampir bersamaan terjadi di seluruh sarkomer otot.
         Gerak dapat dilakukan secara sadar (gerak biasa) dan secara tidak sadar (gerak
  reflek). Perbedaan dari kedua macam gerak tersebut adalah berkaitan dengan jalannya
  impuls saraf yang melewati sistem saraf pusat, yaitu jika impuls melewati otak maka gerak


                                                                                          3
yang dilakukan sebagai hasil respon dari otak dinamakan gerak sadar, sedangkan jika
impuls tidak melewati otak tetapi sumsum tulang belakang, maka gerak yang dihasilkan
sebagai respon dari sumsum tulang belakang dinamakan gerak reflek.


• Mekanisme gerak biasa (gerak sadar)
  Rangsangan      saraf sensorik    otak   saraf motorik    gerak otot
• Mekanisme gerak reflek (gerak tidak sadar)
  Rangsangan       saraf sensorik    pusat integrasi di sumsum tulang belakang   saraf
  motorik    gerak otot




                                                                                    4
                                         BAB III
                                       TETANUS


3.1 DEFINISI
   Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanus dari teinein yang berarti menegang.
   Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin
   yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, ditandai dengan spasme tonik
   persisten disertai dengan serangan yang jelas dan keras. Spasme hampir selalu terjadi pada
   otot leher dan rahang, menyebabkan penutupan rahang (trismus, lockjaw), dan melibatkan
   otot-otot batang tubuh melebihi otot ekstremitas.


3.2 ETIOLOGI
          Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang merupakan bakteri
   batang gram positif berukuran 0,5μm – 1,7μm x 2,1μm - 18,1μm dan bersifat obligat
   anaerob. Mikroorganisme ini menghasilkan spora pada salah satu ujungnya, spora tidak
   berwarna dan berbentuk oval sehingga membentuk gambaran tongkat penabuh drum
   (drum stick) atau raket tenis (squash racket). Mikroorganisme ini dapat ditemukan dalam
   dua bentuk yaitu dalam bentuk spora (dormant) dan dalam bentuk vegetatif (aktif) yang
   dapat memperbanyak diri. Spora Clostridium tetani sangat tahan terhadap desinfektan
   kimia, pemanasan dan pengeringan.
          Spora hanya dapat mati dengan proses autoclave pada tekanan 1 atm dan 120ºC
   selama 15 menit. Clostridium tetani banyak ditemukan di dalam tanah dan 10% - 40%
   kotoran binatang serta sangat menyukai lingkungan yang lembab. Kuman ini dapat pula
   ditemukan pada tanah yang kering, debu, kotoran kuda, sapi, babi, domba, kambing,
   anjing, tikus, ayam dan manusia. Kuman biasanya langsung masuk ke jaringan host
   (manusia) melalui luka trauma, jaringan nekrosis, dan jaringan yang kurang vaskularisasi.
   Pada 15% - 25% kasus tetanus, tidak didapatkan riwayat adanya luka.




                                                                                           5
                                        Gambar 1. Clostridium tetani


              Gejala klinis yang terjadi pada tetanus berasal dari efek toksin yang dihasilkan oleh
   kuman ini ketika berubah bentuk menjadi endospora. Bakteri yang aktif menghasilkan dua
   jenis eksotoksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin mampu secara lokal
   merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi dan
   mengoptimalkan konndisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri. Tetanospasmin
   adalah neurotoksin yang berperan terhadap timbulnya sindroma klinis tetanus.
              Tetanospasmin dihasilkan dalam sel-sel yang terinfeksi dibawah kendali spasmin.
   Tetanospasmin ini merupakan rantai polipeptida tunggal. Dengan autolysis, toksin rantai
   tunggal dilepaskan dan terbelah untuk membentuk heterodimer yang terdiri dari rantai
   berat (100kDa) yang memediasi pengikatannya dengan reseptor sel saraf dan masuknya ke
   dalam sel sedangkan rantai ringan (50kDa) berperan untuk memblokade pelepasan
   neurotransmitter.


3.3 PATOGENESIS
   Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk
   spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang
   menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau
   berkurangnya potensi oksigen.

  Penyebaran toksin
  Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai
  berikut :




       1.       Masuk ke dalam otot

                                                                                                 6
   Toksin masuk ke dalam otot yang terletak di bawah atau sekitar luka, kemudian ke
   otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinaps masuk ke dalam
   susunan saraf pusat.
   2.     Penyebaran melalui sistem limfatik
   Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus
   limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.
   3.     Penyebaran ke dalam pembuluh darah.
   Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun
   dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah
   merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada
   manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga
   memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan
   dosis optimal yang diberikan secara intravena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan
   saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu
   hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ
   lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport
   toksin ke dalam susunan saraf pusat.
4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)
   Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd
   toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang
   mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian
   bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.


Hubungan antar bentuk manifestasi klinis dengan penyebaran toksin
•Tetanus lokal
   Pada bentuk ini, penderita biasanya mempunyai antibodi terhadap toksin tetanus yang
   masuk ke dalam darah, namun tidak cukup untuk menetralisir toksin yang berada di
   sekitar luka.
•Tetanus sefal
   Merupakan bentuk tetanus lokal yang mengikuti trauma pada kepala. Otot-otot yang
   terkena adalah otot-otot yang dipersarafi oleh nukleus motorik dari batang otak dan
   medula spinalis servikalis.
•Ascending Tetanus


                                                                                        7
   Suatu bentuk penyakit tetanus yng pada awalnya berbentuk lokal biasanya mengenai
   tungkai dan kemudian menyebar mengenai seluruh tubuh. Setelah terjadi tetanus lokal,
   toksin disekitar luka masuk cukup banyak dengan cara ascenden masuk ke dalam SSP.
•Tetanus umum
   Pada keadaan ini toksin melalui peredaran darah masuk ke dalam berbagai otot dan
   kemudian masuk ke dalam SSP. Penyakit ini biasanya didahului trismus kemudian
   mengenai otot muka, leher, badan dan terakhir ekstremitas. Hal ini disebabkan panjang
   sistem persarafan setiap tempat berbeda-beda, yang paling pendek adalah yang
   mengurus otot-otot rahang, kemudian secara berurutan mengenai daerah lain sesuai
   urutan panjang saraf.


Mekanisme kerja toksin tetanus
   1.    Jenis toksin
   Clostridium    tetani   menghasilkan       tetanolisin   dan   tetanospasmin.   Tetanolisin
   mempunyai efek hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksik dan
   neurotoksik. Sampai saat ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belum diketahui
   pasti. Tetanospasmin mempunyai efek neurotoksik, penelitian mengenai patogenesis
   penyakit tetanus terutama dihubungkan dengan toksin tersebut.
   2.    Toksin tetanus dan reseptornya pada jaringan saraf
         Toksin tetanus berkaitan dengan gangliosid ujung membran presinaptik, baik
   pada neuromuskular junction, mupun pada susunan saraf pusat. Ikatan ini penting
   untuk transport toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dan
   toksisitas belum diketahui secara jelas.
         Lazarovisi dkk (1984) berhasil mengidentifikasikan 2 bentuk toksin tetanus
   yaitu toksin A yang kurang mempunyai kemampuan untuk berikatan dengan sel saraf
   namun tetap mempunyai efek antigenitas dan biotoksisitas, dan toksin B yang kuat
   berikatan dengan sel saraf.
   3.    Kerja toksin tetanus pada neurotransmitter
   Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu
   dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma
   Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin. GABA adalah
   neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah
   pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak mencegah sintesis atau


                                                                                            8
   penyimpanan glisin maupun GABA, namun secara spesifik menghambat pelepasan
   kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi
   sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.


Perubahan akibat toksin tetanus
   1.     Susunan saraf pusat
   Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang
   terus-menerus     yang   disebut   sebagai    Generator     of   pathological   enhance
   excitation. Keadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP
   ke perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang. Semakin banyak saraf inhibisi
   yang terkena makin berat kejang yang terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba dan
   cahaya dapat menjadi pencetus kejang karena motorneuron di daerah medula spinalis
   berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti retikulospinalis. Kadang kala
   ditemukan saat bebas kejang (interval), hal ini mungkin karena tidak semua saraf
   inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin.
   •    Rasa sakit
        Rasa sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan kejang. Kadang kala ditemukan
        neurotic pain yang berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidak ada kejang.
        Rasa sakit ini diduga karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior,
        sel-sel pada kornu posterior dan interneuron.
   •    Fungsi Luhur
        Kesadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak sadar biasanya
        berhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek
        hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan.


   2.     Aktifitas neuromuskular perifer
   Toksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehingga mempunyai
   efek neuroparalitik, namun efek ini tertutup oleh efek inhibisi di susunan saraf pusat.
   Neuroparalitik bisa terjadi bila efek toksin terhadap SSP tidak terjadi, namun hal ini
   sulit karena toksin secara cepat menyebar ke SSP. Kadang-kadang efek neuroparalitik
   terlihat pada tetanus sefal yaitu paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n.fasialis
   lebih sensitif terhadap efek paralitik dari toksin atau karena axonopathi.
   Efek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer berupa:


                                                                                         9
•    Neuropati perifer
•    Kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang
     terbatas dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan
     setelah sembuh.
•    Denervasi parsial dari otot tertentu.


3.      Perubahan pada sistem saraf autonom
Pada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis, hal ini
mungkin terjadi karena adanya ketidakseimbangan dari kedua sistem tersebut.
Mekanisme terjadinya disfungsi sistem autonom karena efek toksin yang berasal dari
otot (retrograd) maupun hasil penyebaran intraspinalis (dari kornu anterior ke kornu
lateralis medula spinalis torakal). Gangguan sistem autonom bisa terjadi secara umum
mengenai berbagai organ seperti kardiovaskular, saluran cerna, kandung kemih, fungsi
kendali suhu dan kendali otot bronkus, namun dapat pula hanya mengenai salah satu
organ tertentu.


4.      Gangguan Sistem pernafasan
Gangguan sistem pernafasan dapat terjadi akibat :
     a. Kekakuan dan hipertonus dari otot-otot interkostal, badan dan abdomen; otot
     diafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding thorak apalagi bila kejang yang
     terjadi sangat sering mengakibatkan keterbatasan pergerakan rongga dada sehingga
     menganggu ventilasi. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang
     ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. Namun dapat terjadi takipnea akibat
     aktifitas berlebihan dari saraf di pusat persarafan yang tidak terkena efek toksin.
     b. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karena adanya
     spasme dan kekakuan otot faring dan ketidakmampuan untuk dapat batuk dan
     menelan dengan baik. Sehingga terdapat resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi
     yang dapat menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis.
     c. Gangguan mikrosirkulasi pulmonal
     Kelainan pada paru bahkan dapat ditentukan pada masa inkubasi. Kelainan yang
     terjadi bisa berupa kongesti pembuluh darah pulmonal, edema hemoragik
     pulmonal dan ARDS. ARDS dapat terjadi pula karena proses iatrogenik atau
     infeksi sistemik seperti sepsis yang mengikuti penyakit tetanus.


                                                                                           10
     d. Gangguan pusat pernafasan
     Penderita mengalami penurunan resistensi terhadap asfiksia. Observasi klinis yang
     menunjukkan kecurigaan keterlibatan pusat pernafasan pada penderita tetanus
     adalah :
        •        Adanya episode distres pernafasan akibat kesulitan bernafas yang berat
        tanpa ditemukan adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme dan peningkatan
        sekret pada jalan nafas. Episode ini bervariasi dalam beberapa menit sampai ½-
        1 jam.
        •        Adanya apnoeic spells, tanda ini biasanya berlanjut menjadi prolonged
        respiratory arrest (henti nafas berkepanjangan) dan akhirnya meninggal.
        •        Henti nafas akut dan mati mendadak.
     Sekalipun demikian gangguan pusat pernafasan disebabkan oleh penyebab
     sekunder seperti hipoksia rekuren/berkepanjangan, asfiksia karena kejang lama
     atau spasme laring, hipokapnia setelah serangan distres pernafasan, dan akibat
     gangguan keseimbangan asam basa.


5.     Gangguan hemodinamika
Ketidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan
sistem saraf autonom yang berat.


6.     Gangguan metabolik
       Metabolik rate pada tetanus secara bermakna meningkat dikarenakan adanya
kejang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan
perubahan hormonal. Konsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat
dikurangi dengan pemberian muscle relaxans. Berbagai percobaan memperlihatkan
adanya peningkatan ekskresi urea nitogen, katekolamin plasma dan urin, serta
penurunan serum protein terutama fraksi albumin.
       Peningkatan katekolamin meningkatkan metabolic rate, bila asupan oksigen
tidak dapat memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalah dalam
sistem pernafasan maka akan terjadi hipoksia dengan segala akibatnya. Katabolisme
protein yang berat, ketidakcukupan protein dan hipoksia akan menimbulkan
metabolisme anaerob dan mengurangi pembentukan ATP, keadaan ini akan
mengurangi kemampuan sistem imunitas dalam mengenali toksin sebagai antigen


                                                                                    11
      sehingga mengakibatkan tidak cukupnya antibodi yang dibentuk. Fenomena ini
      mungkin dapat menerangkan mengapa pada penderita tetanus yang sudah sembuh
      tidak/kurang ditemukan kekebalan terhadap toksin.


      7.     Gangguan Hormonal
      Gangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otak-hipotalamus dicurigai terjadi
      pada penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan
      adanya demam tanpa ditemukan adanya infeksi sekunder. Peningkatan alertness
      dan awareness menimbulkan dugaan adanya aktifitas retikular dari batang otak yang
      berlebihan. Aksis hipotalamus-hipofise mengandung serabut saraf khusus yang
      merangsang sekresi hormon. Aktifitas sekresi oleh serabut saraf tersebut dimodulasi
      monoamin neuron lokal. Adanya penurunan kadar prolaktin, TSH, LH dan FSH yang
      diduga karena adanya hambatan terhadap mekanisme umpan balik hipofise-kelenjar
      endokrin.


3.4 MANIFESTASI KLINIS
  Manifestasi klinis tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang
  yang hebat. Masa timbulnya gejala awal tetanus sampai kejang disebut awitan penyakit,
  yang berpengaruh terhadap prognostik.


  Manifestasi klinis tetanus terdiri atas 4 macam yaitu:
      1.     Tetanus lokal
      Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka kematian
      sekitar 1%. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap disertai rasa sakit
      pada otot disekitar atau proksimal luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi
      tetanus umum.




      2.     Tetanus sefal
      Bentuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi 1-2 hari, yang
      disebabkan oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis. Gejalanya berupa
      trismus, disfagia, rhisus sardonikus (senyum seseorang yang sedang menderita/muka


                                                                                       12
monyet) dan disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat berkembang
menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek.




                          Gambar 2. Risus Sardonicus


3.    Tetanus umum
Bentuk tetanus yang paling sering ditemukan. Gejala klinis dapat berupa berupa
trismus, iritable, kekakuan leher, susah menelan, kekakuan dada dan perut
(opistotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai, rasa sakit dan kecemasan
yang hebat serta kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti
sinar, suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.




                            Gambar 3. Spasme Otot


4.    Tetanus neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali
pusat,umumnya karena tehnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang
tidakmendapat imunisasi yang adekuat. Gejala yang sering timbul adalah


                                                                                  13
   ketidakmampuan untuk menetek, kelemahan, irritable diikuti oleh kekakuan dan
   spasme. Posisi tubuh klasik: trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan
   opisthotonus yang berat dengan lordosis lumbal. Bayi mempertahankan ekstremitas
   atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari
   mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan
   fleksi jari-jari kaki. Kematian biasanya disebabkan henti nafas, hipoksia, pneumonia,
   kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.




                             Gambar 4. Tetanus Neonatorum


Tingkat keparahan tetanus : Kriteria Patel Joag
• Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas ,disfagia dan kekakuan otot tulang belakang
• Kriteria 2 : Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi maupun derajat keparahan
• Kriteria 3 : Masa inkubasi ≤ 7hari
• Kriteria 4 : waktu onset ≤48 jam
• Kriteria 5 : Peningkatan temperatur; rektal 100ºF, atau aksila 99ºF (37,6 ºC)


Masa inkubasi adalah waktu yang diperlukan bagi kuman Clostridium tetani dari mulai
terjadinya luka hingga menimbulkan gejala klinis yang pertama berkisar antara 7-14 hari
(1-2 hari sampai dengan 60 hari).
Periode onset adalah waktu yang dibutuhkan dari mulai terjadinya gejala klinis yang
pertama hingga timbulnya spasme otot berkisar antara 1-7 hari. Pada tetanus yang
fulminan masa ini memendek hingga 1-2 jam. Semakin panjang periode onsetnya, maka
pasien memiliki prognosis yang lebih baik.


Grading

                                                                                      14
  • Derajat 1 (kasus ringan)
     Terdapat satu kriteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada kematian)
  • Derajat 2 (kasus sedang)
     Terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 dan 2. Biasanya masa inkubasi lebih dari 7 hari
     dan onset lebih dari 48 jam (kematian 10%)
  • Derajat 3 (kasus berat)
     Terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasi kurang dari 7 hari atau onset kurang dari
     48 jam (kematian 32%)
  • Derajat 4 (kasus sangat berat)
     Terdapat minimal 4 kriteria (kematian 60%)
  • Derajat 5
     Bila terdapat 5 kriteria termasuk puerpurium dan tetanus neonatorum (kematian 84%)


  Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Albleet’s
  • Grade 1 (ringan)
     Trismus ringan sampai sedang, spamisitas umum, tidak ada penyulit pernafasan, tidak
     ada spasme, sedikit atau tidak ada disfagia
  • Grade 2 (sedang)
     Trismus sedang, rigiditas lebih jelas, spasme ringan atau sedang manun singkat,
     penyulit pernafasan sedang dengan takipneu
  • Grade 3 (berat)
     Trismus berat, spastisitas umum, spasme spontan yang lam dan sering, serangan
     apneu, disfagia berat, spasme memanjang spontan yang sering dan terjadi reflek,
     penyulit pernafasan disertai dengan takipneu, serangan apneu, disfagia berat, takikardi,
     aktivitas sistem saraf otonom sedang yang terus meningkat
  • Grade 4 (sangat berat)
     Gejala pada grade 3 ditambah gangguan otonom yang berat, sering kali menyebabkan
     “autonomic storm”


3.5 DIAGNOSIS
  Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi :
  1. Adanya riwayat luka yang terkontaminasi, namun 20% dapat tanpa riwayat luka.
  2. Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap


                                                                                          15
  3. Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut
     (opistotonus), rasa sakit serta kecemasan.
  4. Pada tetanus neonatorum keluhan awal berupa tidak bisa menetek
  5. Kejang umum episodik dicetuskan dengan rangsang minimal maupun spontan dimana
     kesadaran tetap baik.


  Hasil pemeriksaan laboratorium :
     •         Lekositosis ringan
     •         Trombosit sedikit meningkat
     •         Glukosa dan kalsium darah normal
     •         Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat
     •         Enzim otot serum mungkin meningkat
     •         EKG dan EEG biasanya normal
     •         Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka
     dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif
     berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.
     •         Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml)


3.6 DIAGNOSIS BANDING
     1.        Infeksi
          a.                 Meningoensefalitis
          Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi, LCS yang abnormal.
          b.                 Poliomielitis
          Didapatkan      adanya    paralisis    flaksid   dengan   tidak   dijumpai       adanya
          trismus.Pemeriksaan cairan serebrospinalis menunjukkan lekositosis. Virus
          poliodiisolasi dari tinja dan pemeriksaan serologis, titer antibodi meningkat.



          c.                 Rabies
          Sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang ditemukan,
          hanya orofaringela spasme, kejang bersifat klonik.
          d.                 Lesi orofaringeal
          Hanya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada.

                                                                                              16
          e.                  Tonsilitis berat
          Penderita disertai panas tinggi, kejang tidak ada tetapi trismus ada.
          f.                  Peritonitis
          Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada.
     2.        Kelainan metabolik
          a.                  Tetani
          Timbul karena hipokalsemia dan hipofasfatemia di mana kadar kalsiumdan fosfat
          dalam serum rendah. Yang khas bentuk spasme otot adalah karpopedal spasme dan
          biasanya diikuti laringospasme, jarang dijumpai trismus.
          b.                  Keracunan Strychnine
          Relaksasi komplit diantara spasme.
          c.                  Reaksi fenotiazine
          Adanya riwayat minum obat fenotiazin. Kelainan berupa sindrom ekstrapiramidal.
          Adanya reaksi distonik akut, tortikolis dan kekakuan otot. Berespon dengan
          difenhidramine.
     3.        Penyakit Susunan Saraf Pusat
          a.                  Status epileptikus
          Terdapat sensorium depresi.
          b.                  Hemoragik satu tumor
          Trismus tidak ada, terdapat sensorium depresi.
     4.        Kelainan psikiatri
          a.                  Histeria
          Trismus inkonstan, relaksasi komplit diantara spasme.
     5.        Kelainan muskuloskeletal
          a.                  Trauma
          Hanya lokal
     6.        Kuduk kaku juga dapat terjadi pada mastoiditis, pneumonia lobaris atas,
     miositis leher dan spondilitis leher.


3.7 KOMPLIKASI
  1. Saluran pernapasan
    Oleh karena spasme otot–otot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang
    menyebabkan terjadi asfiksia. Karena akumulasi sekresi saliva serta sukarnya menelan


                                                                                     17
  air liur dan makanan atau minuman sehingga sering terjadi aspirasi pneumoni,
  atelektasis akibat obstruksi oleh sekret. Pneumotoraks dan mediastinal emfisema
  biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi.
2. Kardiovaskuler
  Komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain berupa takikardia,
  hipertensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
3. Tulang dan otot
  Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot. Pada
  tulang dapat terjadi fraktura columna vertebralis akibat kejang yang terus–menerus
  terutama pada anak dan orang dewasa.Beberapa peneliti melaporkan juga dapat terjadi
  miositis ossifikans sirkumskripta.
4. Komplikasi yang lain
  a.   Laserasi lidah akibat kejang
  b.   Dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja
  c.   Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
       mengganggu pusat pengatur suhu.




Tabel 1. Komplikasi Tetanus
              Sistem                                       Komplikasi
            Jalan Nafas                   Aspirasi*
                                          Laringospasme/obstruksi*
                                          Obstruksi berkaitan dengan sedatif*

                                                                                   18
                 Respirasi                     Apneu*
                                               Hipoksia*
                                               Gagal nafas tipe 1* (atelektasis, aspirasi,
                                               pneumonia)
                                               Gagal nafas tipe 2* (spasme laring, prolonged
                                               truncal spasm, sedasi berlebihan)
                                               ARDS*
                                               Komplikasi ventilasi bantuan yang lama (mis.
                                               Peneumonia)
                                               Komplikasi trakeostomi (mis. Stenosis trakea)
              Kardiovaskular                   Takikardia*, hipertensi*, iskemia*
                                               Hipotensi*, bradikardia*
                                               Takiaritmia*, bradiaritmia*
                                               Asistol*
                                               Gagal jantung*
                   Ginjal                      Gagal ginjal curah tinggi* (high output renal
                                               failure)
                                               Gagal ginjal oliguria* (oliguric renal failure)
                                               Stasis urin dan infeksi
              Gastrointestinal                 Stasis gaster, Ileus, Diare, Perdarahan*
                Lain-lain                      Penurunan berat badan*
                                               Tromboemboli*
                                               Sepsis dan multiple organ failure*
                                               Fraktur vertebra selama spasme
                                               Avulsi tendon selama spasme
*Komplikasi yang mengancam jiwa


    Penyebab kematian penderita tetanus akibat komplikasi yaitu :
       •      Bronkopneumonia
       •      Cardiac arrest
       •      Septikemia
       •      Pneumotoraks.


3.8 PENATALAKSANAAN
    Edlich et al menyebutkan tiga hal yang harus dilakukan pada manejemen tetanus yaitu :

                                                                                            19
   1.     Memberikan perawatan suportif sampai tetanospasmin yang telah berikatan
   dengan jaringan termetabolisme
   2.     Menetralisir toksin dalam sistem sirkulasi
   3.     Menghilangkan sumber tetanospasmin.


Thwaites (2002) merangkum penatalaksaan tetanus berupa :
   1.     Eradikasi bakteri kausatif
   2.     Netralisasi toksin yang belum terikat
   3.     Terapi suportif selama fase akut
   4.     Rehabilitasi
   5.     Imunisasi


1. Umum
   Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran
   toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan
   tujuan tersebut dapat diperinci sebagai berikut
        • Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
        Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),
        membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini
        penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan
        pemberian Antibiotika, seperti metronidazol. Sekitar luka disuntik ATS.
        • Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
        membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde
        atau parenteral.
        • Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
        penderita
        • Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.
        • Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.


2. Netralisasi Toksin
        • Tetanus Imunoglobulin adalah antitoksin pilihan; dosis 3000-10.000 unit
        diberikan IM atau IV, meski dosis yang lebih rendah juga efektif. Pemberian dosis




                                                                                      20
        tunggal sudah adekuat. Toksin yang sudah terikat dengan neuron tidak dapat
        dieliminasi oleh antitoksin, tetapi toksin yang bersirkulasi dapat dinetralisasi.
        • TIG intratecal; sebuah RCT menyatakan bahwa pasien yang diterapi dengan
        antitetanus imunoglobulin lewat intratekal menunjukkan kemajuan klinik yang
        lebih baik daripada injeksi IM.
        • Anti Tetanus Serum dapat digunakan, tetapi sebelumnya diperlukan skin tes
        untuk hipersensitif. Dosis biasa 50.000 unit IM diikuti 50.000 unit lewat infus
        lambat IV. Jika pembedahan eksisi luka memungkinkan, sebagian antitoksin dapat
        disuntikkan disekitar luka.


3. Eliminasi Bakteri
        • Lokasi luka dibersihkan kalau perlu dieksisi.
        • Kultur luka untuk menemukan bakterinya, tetapi tidak selalu berhasil.
        • Penicillin adalah drug of choice: berikan prokain penicillin, 1,2 juta unit IM
        atau IV setiap 6 jam selama 10 hari.
        • Untuk pasien yang alergi penicillin dapat diberikan tetracycline, 500 mg PO
        atau IV setiap 6 jam selama 10 hari.
     Pemberian antibiotik diatas dapat meneradikasi Clostridium tetani tetapi tidak dapat
     mempengaruhi proses neurologisnya.


4. Suportif Terapi
a.      Nutrisi dan cairan
            •      Pemberian cairan IV disesuaikan dengan keadaan penderita, seperti
            sering kejang, hiperpireksia, dan sebagainya.
            •      Beri nutrisi tinggi kalori, bila perlu dengan nutrisi parenteral.
            •      Bila sonda nasogastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat
            kejang), pemberian makanan per oral hendaknya segera dilaksanakan.
b.      Menjaga agar pernafasan tetap efisien
• Pembersihan saluran nafas dari lendir.
• Pemberian zat asam tambahan.
• Bila perlu, lakukan trakeotomi
c.      Mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang
• Antikonvulsan diberikan secara titrasi, sesuai kebutuhan dan respon klinis.

                                                                                            21
               •       Pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin
               lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi, yaitu dimulai
               lagi dengan pemberian secara bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan yang
               lebih tinggi.
               •       Bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi, harus
               dilakukan pelumpuhan otot secara total, dibantu dengan pernafasan mekanik
               (ventilator).


Tabel 2. Jenis Obat Anti kejang, Dosis dan Efek Sampingnya, Yang Lazim Digunakan pada
Tetanus
         Jenis obat                      Pemberian                         Dosis
         Diazepam               IM                             0,5-1,0 mg/kgBB/4 jam
Meprobamat                      IM                             300-400 mg/4 jam
Klorpromasin                    IM                             25-75 mg/4 jam
Fenobarbital                    IM                             50-100 mg/4 jam

           d. Neuromuscular blockers dapat membantu apabila metode yang lain gagal
           untuk mengurangi spasme yang mempengaruhi proses penelanan atau respirasi.
           Pasien harus diventilasi mekanik saat neuromuscular blockers digunakan.
           Pancuronium (Pavulon), succinylcholine, dan bloker yang lain dapat bermanfaat
           jika pasien sudah diintubasi. Sedasi seharusnya diberikan secara maintenance atau
           ditingkatkan dosisnya ketika bloker sedang digunakan karena tidak menyenangkan
           bagi pasien apabila sadar saat tubunya parlisis. Infus baclofen intrathecal telah
           digunakan juga untuk mengontrol spasme.
           e. Semua penderita tetanus harus tetap dalam unit perawatan intensif di ruangan
           yang tenang dengan cahaya remang samapai spasme, kejang, dan ketidakstabilan
           autonom (perubahan besar tekanan darah) telah mereda.


    5. Konsultasi.
           • Spesialis Kedokteran Perawatan Intensif sebagai konsultan utama.
           • Konsul spesialis penyakit paru setelah masuk ICU bagi pasien yang
           menunjukkan gejala pernafasan buruk atau karena pasien harus diventilasi
           mekanik.
           • Konsul anestesiologi setelah masuk ICU jika baclofen intrathecal hendak
           diberikan

                                                                                          22
   Secara singkat penatalaksanaan pasien tetanus pada jam-jam pertama pasien didiagnosis
   sebagai tetanus adalah :
      1.     Periksa jalan nafas, trakeostomi jika perlu.
      2.     Cek darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, mioglobin urin, AGD, kultur untuk
      yang infeksi.
      3.     Mencari port d’entry, inkubasi, periode onset, status imunisasi.
      4.     Oksigen, diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia, distress pernafasan,
      sianosis.
      5.     Diazepam iv 10 mg perlahan selama 2-3 menit. Bisa diulang jika diperlukan,
      ruang tenang/gelap.
      6.     Dosis pemeliharaan diberikan diazepam secara drip, untuk mencegah
      terbentuknya kristalisasi, cairan dikocok setiap 30 menit.


   Penatalaksanaan 24 jam pertama :
      1.     ATS iv 10.000 UI, didahului skin test.
      2.     TT 0,5 cc im.
      3.     Nutrisi 3500-4500 kalori/hari dengan 100-150 gr protein.
      4.     Metronidazole 4 x 500mg iv atau P.O. 7–10 hari.
      5.     HTIG 300-5000 UI im/iv (500 sudah cukup efektif).
      6.     Trakeostomi.
      7.     Debridemen luka.
      8.     NGT, CVP, Folley kateter pada grade II-IV.
      9.     Diazepam atau vancuronium 6-8 mg/hari.
      10.    Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampil/iv perlahan selama 3-5 menit,
      dapat diulangi setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tak teratasi segera rawat
      ICU.
      11.    Menghindari      tindakan/perbuatan    yang    bersifat   merangsang,   termasuk
      rangsangan suara dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermiten.
      12.    Mempertahankan/mebebaskan jalan nafas; pengisapan oro/nasofaring secara
      berkala.


3.9 PENCEGAHAN
                                                                                          23
    1. Imunisasi aktif
       • Dosis inisial 0,5 ml toksoid intramuskular
       • 8 minggu kemudian diulang dengan dosis yang sama
       • Booster, 6-12 bulan kemudian
       • Subsequent booster, diberikan 5 tahun berikutnya
    2. Mencegah terjadinya luka
    3. Merawat luka secara adekuat
    4. Pemberian anti tetanus serum (ATS) atau Tetanus Imunoglobulin (TIG) dalam beberapa
       jam setelah luka akan memberikan kekebalan pasif, sehingga mencegah terjadinya
       tetanus akan memperpanjang masa inkubasi
       Umumnya diberikan dalam dosis 1500 U ATS intramuskular atau 250 Unit TIG
       intramuskular setelah dilakukan tes kulit




3.10 PROGNOSIS


Tabel 3. Skor Prognosis Tetanus Menurut Gallais et al

         Parameter                         Temuan                       Skor
       Masa inkubasi                       < 7 hari                       1
                                           ≥ 7 hari                       0
        Periode onset                      < 2 hari                       1
                                           ≥ 2 hari                       0
       Port of d’entry               Injeksi intramuskular                2

                                                                                      24
                                   Pemotongan tali pusat, luka                1
                                   bakar, luka operasi, fraktur
                                             terbuka
                                   Port d’entry yang lain, atau               0
                                         tidak diketahui
         Paroxysms                           ≥ 4 jam                          1
                                        Ada tapi < 4 jam                      0
                                                  o
     Suhu tubuh (rektal)                    >38,4 C                           1
                                             ≤ 38oC                           0
     Denyut nadi/menit              Dewasa >120, anak >150                    1
                                   Dewasa ≤ 120, anak ≤150                    0



                             Skor                      Tingkat Mortalitas
                               0                                  0%
                               1                             4.22 %
                               2                             13.63 %
                               3                            30. 43 %
                               4                             57.14 %
                               5                             70.73 %
                               6                             94.73 %
                               7                              100 %

    Tetanus lokal mempunyai prognosis yang lebih baik dari tetanus umum. Tetanus sefal
    biasanya termasuk dalam derajat berat atau sangat berat. Tetanus neonatal termasuk derajat
    sangat berat.




                                           BAB IV

                                      KESIMPULAN

       Angka kejadian penyakit tetanus sudah mulai berkurang di Negara maju, namun
berbeda dengan yang terjadi di negara berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka
kematian akibat tetanus masih cukup tinggi, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih
sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka yang kurang diperhatikan,
kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.

                                                                                           25
       Tetanus adalah Gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot
dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang merupakan basil Gram positif anaerob. Bakteri ini
nonencapsulated dan berbentuk spora, yang tahan panas, pengeringan dan desinfektan. Spora
dapat ditemukan di tanah, debu, kotoran hewan dan kotoran manusia yang dapat masuk ke
tubuh manusia melalui luka.

       Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis, riwayat imunisasi, dan Hasil
pemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaan meliputi tatalaksana umum, netralisir toksin,
eliminasi bakteri, suportif terapi dan konsultasi bila perlu. Pada tetanus lokal, prognosanya
lebih baik dari tetanus umum. Pencegahan dilakukan guna mengurangi insidensi terjadinya
tetanus, pemberian imunisasi merupakan salah satu pencegahan angka kejadian penyakit
tetanus.




                                                                                          26
                              DAFTAR PUSTAKA

1. Brennen          U.         2008.          Clostridium          tetani.      [terhubung
   berkala] http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2008/unrein_bren/ [12 Mei 2010]
2. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J, Parry CM. 2009.
   Tetanus. J Neurol, Neurosurge, and Psychia 69 (3): 292–301
3. Gilroy, John MD, et al :Tetanus in : Basic Neurology, ed.1. 982, 229-230
4. Harrison: Tetanus in :Principles of lnternal Medicine, volume 2, ed. 13 th, McGrawHill.
   Inc,New York, 1994, .577-579.
5. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1987.
6. (Inggris) [CDC].        2002.       Clostridium    tetani       (tetanus).   [terhubung
   berkala] http://microbes.historique.net/tetani.html [13 Mei 2010]
7. (Inggris) [CDC].                2008.                Tetanus.                [terhubung
   berkala] http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf [31       Mei
   2008]
8. Madigan MT, Martinko JM. 2006. Brock Biology of Microorganisms 11th ed. New
   Jersey : Pearson Education.Hal. 233-245
9. Scheld, Michael W. Infection of the central nervous system, Raven Press Ltd, New
   York, 1991, 603 -620.
10. Yasmar Adelina, Rizal ahmad, et al. Kegawatdaruratan Neurologi Edisi I. Bagian Ilmu
   Penyakit Saraf FK UNPAD RSHS.




                                                                                       27

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:402
posted:8/8/2012
language:Indonesian
pages:27