Certificat Medical by XSC05S0

VIEWS: 0 PAGES: 1

									Fédération Sportive et Culturelle de France
LIGUE DAUPHINE SAVOIE VIVARAIS




                   CERTIFICAT MEDICAL
     DE NON CONTRE—INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE




Je soussigné(e), ____________________________________
Docteur en Médecine, certifie avoir examiné

M. / Mme / Melle : ___________________________________

Né(e) le : ____________________________________________

et avoir constaté, ce jour, l'absence de signe clinique décelable
contre-indiquant la pratique sportive :

hors compétition ou y compris en compétition*.


Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de

l'intéressé et remis en mains propres

Le : ____________________

A : _______________________________



Signature et Cachet du Médecin




* Barrer la mention inutile
En cas contre–indication relative, faire préciser les restrictions sur le certificat

								
To top