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							                              GYMNASTIQUE
                             JONCHERY/VESLE
RENSEIGNEMENTS                              ANNEE 2011 – 2012
NOM : _____________________________ Prénom : _______________________________
Date de naissance : ___________________ Lieu : __________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
 Personnel : _______________________  Travail : ______________________________
Catégorie d’âge : _____________________

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CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné, Docteur ________________________ atteste que ________________________
est apte à pratiquer la gymnastique en entraînement et en compétition pour l’année 2011-2012.

Date : _________________________   Signature : ___________________________
                                   (avec tampon)
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ASSURANCE

Je soussigné, ________________________, certifie que mon enfant ____________________, a
souscrit une assurance le protégeant contre les dommages encourus pendant la pratique de l’activité
de gymnastique et les dommages causés aux autres enfants et reconnais avoir pris connaissance des
conditions d’assurances mises à disposition par le club conformément à l’article 38 de la loi 84-610
du 16 juillet 1984.

Date : _________________________            Signature : ___________________________

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EN CAS D’URGENCE

Je soussigné, ____________________________, demande qu’en cas d’accident sérieux mon
enfant, _______________________________, soit examiné par le Docteur ______________,
 : _______________
ou emmené à la clinique _____________________________________________________
               à l’hôpital _______________________________________________________

Date : _________________________            Signature : ___________________________

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AUTORISATION DE SORTIE

Je soussigné, ____________________________, autorise mon enfant ___________________
A quitter la gymnastique seul après son cours.

Date : _________________________            Signature : ___________________________