dolore postoperatorio

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dolore postoperatorio Powered By Docstoc
					    DOLORE
POSTOPERATORIO
Epidemiologia
Dati mondiali




                • 80% dei pazienti lamentano dolore dopo un
                intervento chirurgico
                • 11% di questi pazienti riferisce dolore di
                intensità grave
                • il dolore ritarda il recupero nel 24% dei
                pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale



                                    Apfelbaum JL et al. 2003
                                    Pavlin DJ et al. 2002
Epidemiologia
Dati italiani
Studio Visentin et al, 2000



  • Nell’autunno del 2000 uno studio nazionale chiamato
  Ospedale Senza Dolore (OSD) è stato condotto su 4523
  pazienti ospedalizzati in tutta Italia per accertare:

  • prevalenza del dolore
  • terapia antalgica utilizzata nei pazienti ricoverati
  • possibili determinanti del dolore
Epidemiologia
Dati italiani
Studio Visentin et al, 2000

   • Altissima prevalenza del dolore:
     91% dei pazienti hanno riportato dolore di cui il 47% intenso e
     l’intensità dello stesso è rimasta inalterata per almeno 24 ore

   • Maggior prevalenza dei dolore nei reparti di medicina interna
     rispetto ai reparti chirurgici

   • Alta % di dati mancanti o con causa ignota

   • Scarsa concordanza tra la percezione del dolore da parte del
     paziente e quella rilevata dall’infermiere

   • Bassa percentuale di pazienti (28,5%) che assumeva analgesici
Epidemiologia


            Lo Studio ITOSpop 2006: risultati ed evidenze



    I pazienti sono adeguatamente seguiti nel post operatorio in termini di
     monitoraggio del dolore.
    Le valutazioni del dolore sono meno frequenti durante le ore notturne,
     anche se i pazienti con VAS>70 continuano ad essere sorvegliati con la
     stessa frequenza.
    Durante le ore notturne, gli infermieri hanno un ruolo maggiore nelle
     rilevazioni del dolore rispetto alle ore diurne.
    Il dolore post operatorio tende a scomparire nelle 48 ore successive
     all’intervento
    La diminuzione del dolore dipende dal tipo di intervento chirurgico ed è
     indipendente nelle 48 ore dal trattamento post operatorio. Alcuni pz
     presentano dolore anche dopo le 48h.
Epidemiologia

           Lo Studio ITOSpop 2006: risultati ed evidenze



      Il 20% dei pazienti con dolore non viene trattato nel post
       operatorio, anche se è presente un dolore grave.
      L’analgesia post-operatoria è prescritta indipendentemente dal
       tipo di anestesia effettuata.
      L’analgesia post-operatoria viene prescritta secondo protocolli
       che in alcuni casi considerano poco le caratteristiche
       farmacologiche del farmaco utilizzato.
      Allo stesso modo, l’uso dei gastroprotettori sembra più
       associato ad una protezione dallo “stress” chirurgico che
       all’uso concomitante dei FANS.
           UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA
           FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
 CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA




DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA
          ADDOMINALE MAGGIORE:
         STUDIO OSSERVAZIONALE.
          UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA
          FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA
1. Scelta del topic: dolore postoperatorio severo nei pazienti sottoposti a
                          chirurgia addominale maggiore. NON abbiamo dati
   locali
2. Standard di riferimento (Linee Guida SIAARTI 2010):

•    Rilevazione e registrazione sistematica, in cartella clinica, del parametro
     dolore
•    Mantenimento NRS nel postoperatorio < 3-4


3. Studio osservazionale: durata 12 mesi in un Reparto Chirurgico


4. Analisi dei dati

5. Miglioramento della qualità dell’assistenza (MCQ)

6.     Ripetizione dell’ Audit Clinico (Re-Audit)
                               CRITERI DI INCLUSIONE

• Pazienti ≥ a 18 anni

• Interventi di chirurgia addominale maggiore:
Resezione gastrica
Resezioni intestinali
Chirurgia pancreatica
Chirurgia del fegato e delle vie biliari
Chirurgia dell’aneurisma dell’aorta addominale

• Pazienti dimessi dalla sala operatoria direttamente al reparto chirurgico
                              CRITERI DI ESCLUSIONE

• Pazienti < a 18 anni

• Pazienti per i quali la decisione di iniziare la terapia analgesica è stata presa dopo il
periodo di inclusione dello studio

• Pazienti che dopo l’intervento sono stati ricoverati anche solo per un periodo
nell’Unità di Terapia Intensiva

• Mancanza del consenso informato
                 GRUPPO DI LAVORO PER LA LOTTA AL DOLORE
Questionario:                    INTRAOSPEDALIERO
                   • Dati demografici ed antropometrici
                SOTTOGRUPPO PER LA LOTTA CONTRO IL DOLORE CON PRIORITA’ RISPETTO AL
                                     DOLORE POSTOPERATORIO

                                   Istituto di Anestesia e chirurgico:
                   • Dati relativi all’intervento Rianimazione
                                      Istituto di Chirurgia Generale A
                    - durata dell’intervento
                            POLICLINICO UNIVERSITARIO G.B.ROSSI - VERONA
                       - tipologia di intervento
                       - tecnica anestesiologica
                       - analgesia intraoperatoria
                       - eventuale analgesia postoperatoria SUL
                   STUDIO OSSERVAZIONALEprescritta
                          dall’anestesista
                     TRATTAMENTO DEL DOLORE
                POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA
                 • Valutazione, nell’arco di 72 ore, dell’NRS in 8
                      ADDOMINALE MAGGIORE
                 distinte misurazioni e somministrazione di un
                   questionario ad ogni visita

                   • Raccolta dettagliata della terapia analgesica e
                         CLINICAL RECORD FORM
                   medica postoperatoria

                   • Valutazione della soddisfazione del paziente del
                   trattamento antalgico e medico complessivo
                   ricevuto
Risultati - 1

            12 mesi di osservazione (aprile 2009 – maggio 2010)

                  101 pazienti reclutati, 800 visite effettuate

                      Dati demografici e antropometrici


     SESSO: 38 femmine (37,6%), 63 maschi (62,4%)

     ETÀ: età media 58,28 ± 15,14 anni           24,8% < 50 anni
                                                 36,6% tra 50 e 65 anni
                                                 38,6% > 65 anni

    L’età media della popolazione femminile e maschile è risultata omogenea

      BMI: BMI medio 24,60 ±              54,5% tra 20 e 30
      4,90                                33,7% tra 30 e 35
                                          11,9% > 35
Risultati - 2                             Tempo intraoperatorio - 1



              Tipo intervento                         %
                                                                        Tipologia di intervento
                                                                              chirurgico
     Colecistectomia videolaparoscopica              12,87%


           Emicolectomia destra                      10,89%


           Emicolectomia sinistra                    14,85%
                                                                             Altri interventi           %
             Colectomia totale                       16,83%

                                                                      Aneurisma aorta addominale       0,99%
       Colecistectomia laparotomica                  4,95%
                                                                       Exeresi massa addominale /
                                                                                                       2,97%
             Resezione epatica                       20,79%             pelvica / retroperitoneale

                                                                           Gastrectomia totale         0,99
           Resezione pancreatica                     4,95%
                                                                             Lisi aderenziale          0,99

              Altri interventi                       13,9%
                                                                      Revisione ferita laparotomica    0,99


                                                                       Splenectomia laparotomica       0,99


                                                                      Video laparoscopia esplorativa   5,94
 Risultati - 3                Tempo intraoperatorio - 2



Tecnica anestesiologica: 99 pazienti su 101 anestesia generale bilanciata
                         In 2 casi Anestesia Totalmente Endovenosa (TIVA)
Analgesia intraoperatoria:


Farmaci analgesici usati in                 Farmaci analgesici usati in
                                  15%
associazione a fentanil                     associazione a fentanil/remifentanil
                                                       Utilizzo esclusivo di
                                                       fentanil
                                               5%

                                                       Utilizzo esclusivo di
                                                       fentanil/remifentanil


                                                       Utilizzo di fentanil o
                                                       fentanil/remifentanil
                 80%                                   associati ad altri
                                                       analgesici
 Risultati - 4               Tempo intraoperatorio - 3


La terapia analgesica postoperatoria dell’anestesista è stata programmata
SOLO nel 50,5% dei casi
La scelta analgesica endovenosa è ricaduta su questa tipologia di farmaci:

                                                                                    39
                                       40
  • Morfina nel 2,2%
                                       35
  • FANS nel 44,4%
                                       30
  • Paracetamolo nel 24,4%
                                       25
  • Tramadolo nel 86,6%                                    20
                                       20

                                       15                              11
In 6 pazienti è stato posizionato un   10

catetere epidurale                      5        1
                                        0
                                            Morfina     FANS    Paracetamolo   Tramadolo



 Quando non prescritta una terapia postoperatoria:

 • il 34,6% dei pazienti è stato coperto dal punto di vista analgesico in reparto
 • nel 14,9% dei pazienti non è stato impostato alcun programma analgesico
    Risultati - 5               Tempo postoperatorio


Farmaci utilizzati nel postoperatorio:

-      FANS
                          70%
-     Paracetamolo
                          60%

-     Tramadolo           50%

                          40%

                          30%                                                             FANS
                                                                                          Paracetamolo
                          20%
                                                                                          Tramadolo
                          10%

                           0%
                                visita visita visita visita visita visita visita visita
                                  1      2      3      4      5      6      7      8

                                         Giorno 1                 Giorno 2       Giorno
                                                                                    3
 Risultati - 7               Tempo postoperatorio

                 Andamento complessivo del dolore postoperatorio



                                        Il 51,5% dei pazienti in prima giornata
                                        ha mostrato dolore moderato-
                                        severo (NRS > 4)



                                       45%
                                       40%
                                       35%
                                       30%
                                                                              Nullo (NRS 0)
                                       25%
                                                                              Lieve (NRS 1 - 3)
                                       20%
Dopo 72 ore dall’intervento            15%
                                                                              Moderato (NRS 4 - 7)
                                                                              Severo (NRS 8 - 10)
chirurgico ancora il 29,7% dei         10%
pazienti lamentava dolore               5%
moderato-severo (NRS < 4)               0%
                                             Giorno 1   Giorno 2   Giorno 3
  Risultati - 8             Tempo postoperatorio




L’intervento chirurgico con una media delle NRS maggiore è stata la
colecistectomia laparotomica, seguito dalla resezione epatica e dalla resezione
pancreatica

L’intervento chirurgico con media delle NRS minore è risultato essere la
colecistectomia videolaparoscopica
Il sesso femminile ha mediamente valori
di NRS maggiori rispetto al sesso
maschile. Alla visita 6 la differenza risulta
statisticamente significativa




Soggetti con età ≤ 50 anni hanno
mediamente valori di NRS maggiori
rispetto ai pazienti con età > 65 anni in
maniera statisticamente significativa alla
visita 3, 4, 5 e 6. Alla visita 4 e 6 la
differenza risulta statisticamente
significativa anche nei confronti del
gruppo con età tra 50 e 65 anni


NON trovate differenze statisticamente significative nelle NRS tra i diversi gruppi di
BMI e rispetto alla durata dell’intervento chirurgico
Risultati – 10                   Tempo postoperatorio - 5



    Analizzando NRS gruppo infusione continua e gruppo infusione a boli


    NRS gruppo infusione continua sono molto minori in particolare a visita 3,
    4 e 5 dove la differenza rispetto gruppo infusione a boli risulta
    statisticamente significativa

                                                 (p<0,01)   (p<0,05)
         (p<0,05)   (p<0,01)
                           (p<0,01)
Risultati – 10             Tempo postoperatorio - 6



  Percentuale di soggetti che pur avendo dolore moderato-severo NON sono
  stati trattati dal punto di vista antalgico durante le 72 ore di osservazione
Risultati – 11               Tempo postoperatorio – 7


                 Soddisfazione del trattamento antalgico ricevuto




Nel corso delle visite si è potuto, però, rilevare come la maggior parte dei pazienti
considerino quasi “necessario e ineludibile” provare dolore dopo un intervento
chirurgico. Il grado di soddisfazione dei pazienti è sembrato infatti aumentare
NON tanto per la risoluzione del dolore MA soprattutto per l’impegno e
l’attenzione che il personale dimostrava nei loro confronti
                         Tempo postoperatorio – 8
Risultati – 12


 Aderenza del personale alle raccomandazioni di valutazione e registrazione
  Conclusioni - 1

                                Criticità rilevate - 1

1. Dolore postoperatorio in reparto chirurgico
   Il trattamento del dolore nel periodo di osservazione NON è risultato efficace in una
   percentuale rilevante di pazienti


2. Nonostante la presenza di dolore moderato-severo, in prima giornata
   postoperatoria il 44,5% NON ha ricevuto trattamento antalgico. Tale
   percentuale, in seconda giornata corrispondeva al 25,9% e alla fine delle 72 ore di
   osservazione al 10,7%


3. Interventi chirurgici che causano maggior dolore
   Sono risultati la colecistectomia laparotomica, la resezione epatica, la resezione
   pancreatica

   Particolarmente critici (durante l’arco di tutte le 72 ore postoperatorie), gli
   interventi di colectomia per malattia infiammatoria intestinale in soggetti
   giovani (18-30 anni), benché il dato sia da considerarsi poco significativo in
   relazione al numero di casi non rilevante rispetto al totale
 Conclusioni - 2

                                       Criticità rilevate - 2

4. Terapia analgesica postoperatoria prescritta dall’anestesista
   Effettuata SOLO nel 50,5% dei pazienti. Il dato nazionale evidenzia invece come
   questa venga effettuata dall’anestesista mediamente nel 84% delle procedure
   chirurgiche
   Coluzzi F, Savoia G, Paoletti F, Costantini A, Mattia C. Postoperative pain survey in Italy (POPSI): a
   snapshot of current national practices. Minerva Anestesiol 2009;75:622-31


5. La correlazione dei dati ottenuti ha rilevato come l’analgesia endovenosa in
   infusione continua sia più efficace della somministrazione a boli, ma tuttavia
   questa è risultata essere scarsamente utilizzata (SOLO nel 38,6%)


6. Poco presente nella pratica (SOLO nel 18% dei casi) la convinzione che per
   una corretta gestione del dolore acuto postoperatorio NON basti una sua
   valutazione MA che sia fondamentale anche la registrazione di tale parametro
   in cartella clinica in più rilevazioni giornaliere
 Conclusioni - 3

                                 Ipotesi di miglioramento

  Per il Reparto di Anestesia e Rianimazione
• Aumentare la percentuale di prescrizioni della terapia analgesica postoperatoria
impostando un’analgesia individualizzata della durata di almeno 72 ore

• Progettare un sistema di monitoraggio/consulenza per il trattamento del dolore
postoperatorio in reparto
   Per il Reparto di Chirurgia
• Implementare la valutazione plurigiornaliera del parametro dolore e la sua
registrazione in cartella clinica

• Aumentare l’attenzione sul dolore postoperatorio per almeno 72 ore dalla fine
dell’intervento per i pazienti operai in chirurgia addominale maggiore

• Favorire modalità di analgesici più efficaci

•Impostare protocolli di trattamento per interventi che mostrano un livello più
elevato di dolore postoperatorio
Modelli organizzativi
La situazione italiana


                CENTRI DI RIFERIMENTO ACCREDITATI
                         (ACUTE PAIN SERVICE)
                    ALTA PREPARAZIONE - BUONA
                  ORGANIZZAZIONE – DISP. RISORSE
                  ALTA PREPARAZIONE - MEDIA
              ORGANIZZAZIONE – MEDIA DISP. RISORSE

                 BUONA PREPARAZIONE - SCARSA
               ORGANIZZAZIONE- POCHE RISORSE (A.)
                  NESSUN PROTOCOLLO – NESSUNA
                 ESIGENZA DI MIGLIORAMENTO (N.A.)
“PAIN SHOULD BE CONSIDERED ONE OF THESE
UNDESIRABLE EVENTS BECAUSE OPTIMAL PAIN
  MANAGEMENT IS MANDATORY FOR EARLY
     REHABILITATION AFTER SURGERY”




               KEHLET H. Anesthesiology 2005
              DEFINIZIONE



► Onset recente
► Intensità medio-elevata
► Probabile durata limitata (48-72 ore)
► Relazione con il trauma chirurgico
                    DEFINIZIONE

►  E’ variabile da soggetto a soggetto, e nello
stesso individuo nel tempo
E’ funzione di
► patologia preesistente
► tipo e dell’entità dell’intervento chirurgico
► fattori psicologici che correlano il dolore al danno
tissutale (aspetti culturali, religiosi, socioeconomici,
storia del paziente, dolore provato nel passato,
prospettiva del dolore al termine dell’anestesia)
           CARATTERISTICHE



• DOLORE ACUTO
• DOLORE NOCICETTIVO
• DOLORE CONTINUO (REST PAIN)
• DOLORE INCIDENTE (INCIDENT PAIN)
• IPERALGESIA
                CONSEGUENZE

►  Sgradevoli esperienze sensoriali
► Aumento della morbilità e della mortalità
► Un’    efficace analgesia postoperatoria si
potrebbe tradurre in un miglioramento globale
dell’outcome
► L’inibizione degli impulsi nocicettivi indotti dal
trauma chirurgico attutisce o elimina quelle
risposte riflesse autonomiche e somatiche dovute
al dolore, migliorando il recupero delle normali
funzioni dell’organismo
D.P.O.                  Risposte riflesse
                    autonomiche e somatiche


             Attenuazione dello stato catabolico,
            diminuzione del consumo di ossigeno


             Il paziente postoperato è in grado di
                 respirare, tossire, muoversi più
                            facilmente


         COMPLICANZE RESPIRATORIE,
            CARDIOVASCOLARI,
            TROMBOEMBOLICHE
Principali complicanze correlate ad uno
             scarso controllo

 ► Infarto/Ischemia miocardica
 ► Tachi/aritmie
 ► Ritardata guarigione della ferita
 ► Atelettasie polmonari
 ► TVP – Rischio di embolia polmonare
 ► Vasocostrizione periferica
 ► Acidosi metabolica
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto

       Un’analgesia efficace inserita in un programma
          completo di riabilitazione postoperatoria1

      Maggiore comfort e soddisfazione per il paziente
             Minore morbilità postoperatoria
                   Ripresa più rapida
             Degenza ospedaliera più breve1

                 Rapporto costo-beneficio
                    molto favorevole




                                 Kehlet H. Br J Anaesth 1994;72(4):375-8.
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto


Tali argomentazioni vengono riportate anche nelle Linee
Guida SIAARTI 2002, in cui si afferma come “un
adeguato trattamento del dolore postoperatorio
contribuirebbe significativamente alla riduzione della
morbilità perioperatoria, valutata come incidenza di
complicanze postoperatorie, di giorni di degenza e di
costi, in particolare nei pazienti ad altro rischio (ASA III
e IV) sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore”
 Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
           un problema ancora aperto




Tuttavia, lo stesso Kehlet sottolinea come l’effetto complessivo delle
tecniche antalgiche su morbilità e mortalità postoperatoria (in
particolare per la chirurgia maggiore) sia ancora non dimostrato.
Infatti, se da una parte l’esiguità dei campioni oggetto di studio non
ha consentito di ottenere risultati riproducibili, è evidente che un
problema così complesso come il recupero postoperatorio non sia
influenzabile soltanto dall’efficacia dell’analgesia postoperatoria
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto




 Altri fattori, infatti, quali la mobilizzazione precoce e la rapida
 ripresa dell’alimentazione per via orale, venivano già considerati
 strategici per determinare una riduzione significativa della
 morbilità e della mortalità postoperatorie
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto



L’outcome postoperatorio dipende da numerosi fattori (tipo, invasività
e durata della chirurgia, tipologia di paziente, livello di cure
postoperatorie). Probabilmente, poi, gli outcome tradizionalmente
considerati (mortalità e morbilità) sono divenuti del tutto inadeguati
per determinare l’andamento del paziente nel periodo postoperatorio
essendo le complicanze maggiori sempre meno comuni in relazione
alla più accurata selezione dei pazienti e al miglioramento delle
tecniche anestesiologiche e chirurgiche
Trattamento del dolore postoperatorio e outcome:
          un problema ancora aperto




 Sicuramente, allo stato dell’arte, il trattamento del dolore da solo non
 è in grado di influenzare gli outcome maggiori né positivamente né
 negativamente. Le valutazioni future sulla terapia antalgica
 postoperatoria dovranno perciò essere effettuate nel contesto di
 moderni programmi di “fast-track rehabilitation” dove i benefici
 dell’analgesia sono integrati con protocolli avanzati di rialimentazione
 per via orale, mobilizzazione precoce, fisioterapia e accurata gestione
 di altri aspetti tipici delle cure chirurgiche postoperatorie (gestione dei
 drenaggi e dei cateteri) in base alle evidenze esistenti in letteratura
Principali motivi di inadeguata gestione

► Problemi organizzativi
► Mancanza di tempo
► Mancanza di motivazione
► Complessità di gestione
► Difficoltà di misurazione del dolore
► Scarsa conoscenza dei farmaci e del dolore



                    Nolli M, Acta Anesthesiol Scand 1997
Obiettivi del trattamento antalgico
           postoperatorio

► Mitigare o eliminare la sofferenza
► Accelerare il recupero del paziente
► Evitare o controllare gli effetti negativi
correlati all’intervento
► Realizzare una terapia del dolore valida
anche dal punto di vista costo/beneficio
La sfida del trattamento antalgico
          postoperatorio




INCIDENT PAIN           REST PAIN
16/12/2010
PRINCIPI BASE DI TRATTAMENTO


• Nessuna metodica analgesica da sola e’ in grado di
garantire tutti questi obiettivi
• I vari trattamenti in uso, se applicati correttamente,
possono raggiungere dei risultati soddisfacenti
• Sfruttando l’effetto additivo o sinergico di vari farmaci e
tecniche antalgiche si e’ introdotto il concetto di
analgesia multimodale per aumentare l’efficacia del
trattamento e minimizzarne le complicanze
PRINCIPI BASE DI TRATTAMENTO
ANALGESIA MULTIMODALE
     “PROTETTIVA”
PRINCIPI BASE DI TRATTAMENTO

        TRATTAMENTO POSTOPERATORIO
             MULTIDISCIPLINARE

                     • CHIRURGO
                     • ANESTESISTA
                     • INFERMIERE
                     • FISIOTERAPISTA
                     • NUTRIZIONISTA
                     • PSICOLOGO
PRINCIPI BASE DI TRATTAMENTO

LE LINEE GUIDA
• conoscenze di base
• migliori risorse disponibili dalla letteratura
• protocolli, esperienze di altri centri

I MODELLI ORGANIZZATIVI
• risorse umane e materiali
• “contesto”
PRINCIPI BASE DI TRATTAMENTO




    CONOSCENZE DI BASE SU
     FARMACI E TECNICHE
PARACETAMOLO



• EFFICACIA ANALGESICA SOVRAPPONIBILE a 15 mg
Ketorolac
• MENO EFFETTI COLLATERALI
• ASSOCIABILE AGLI OPPIOIDI (morfine sparing-effect)
• ASSOCIABILE AI FANS
PARACETAMOLO


Somministrazione

• Ogni 4-6 ore
• Durata infusione almeno 15 minuti


Dosaggio

• Adulti e adolescenti con peso > 50 Kg = 1 g (max 4 g/die)
• Bambini con peso > 33 Kg e Adolescenti e adulti con peso < 50Kg = 15 mg/Kg
PARACETAMOLO

Precauzioni

• Insufficienza epatocellulare
• Insufficienza renale grave (Creat Cl ≤ 30 ml/min)
• Alcolismo cronico
• Disidratazione

Sovradosaggio

• Anziani, alcolismo cronico, malnutrizione
• 7,5 g o più/die
• N-acetilcisteina prima della 10^ ora
    Paracetamolo:
    vantaggi nel dolore postoperatorio

   Nessun effetto collaterale mediato centralmente1
    (ad es., sedazione, costipazione, nausea, vomito, depressione
    respiratoria)
 Nessun effetto sull’aggregazione piastrinica, sul sanguinamento o
  sull’escrezione di acido urico2
 Nessun effetto collaterale gastrointestinale
                                               3

 Buona sicurezza renale
                          4 ed epatica5

 Può essere usato nelle donne che allattano al seno, nei bambini e negli

anziani

1. Lechat P et al. Thérapie 1989;44:337-54.
2. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman eds.
   The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, 9th edition, 1996:617-57.
3. Singh G. Am J Therapeut 2000;7(2):115-21.
4. Whelton A. Am J Therapeut 2000;7(2):63-74.
5. Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50.
            NSAIDs o FANS
               CARATTERISTICHE DI BASE



• ETEROGENICITÀ MOLECOLARE
• MECCANISMO D’AZIONE COMUNE (non associabilità)
• AZIONE PREVALENTE SUL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
• ELEVATO LEGAME FARMACO-PROTEICO
• SOMMINISTRAZIONE PER OS, IM, EV

   I FANS SONO I FARMACI PIÙ UTILIZZATI NEL
 TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTOPERATORIO
              NSAIDs o FANS


• IBUPROFENE
• KETOPROFENE
• DICLOFENAC
• NAPROSSENE
• KETOROLAC TROMETAMINA
• PARECOXIB
         NSAIDs o FANS
             INDICAZIONI

• DOLORE DI INTENSITÀ DA LIEVE A MODERATA
• DOLORE DELLE STRUTTURE SUPERFICIALI
(CUTE, MUCOSE, OSSO, ARTICOLAZIONI)
• DOLORE INCIDENTE
(CARICO, MOVIMENTO, ESPETTORAZIONE)
              NSAIDs o FANS


           • FACILITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI   • FACILITÀ DI GESTIONE
           • ASSOCIABILITÀ CON ALTRE CLASSI DI ANALGESICI
           • RIDUZIONE DEL FABBISOGNO DI OPPIOIDI
           • RAPIDO ONSET
           • POSSIBILITÀ DI RESCUE DOSE
           • UTILIZZO SICURO IN REPARTI NON PROTETTI
                NSAIDs o FANS


            • EFFICACIA MODESTA NEL DOLORE SEVERO
SVANTAGGI
            • EFFETTO TETTO
            • NECESSITÀ DI BOLI RIPETUTI O INFUSIONE CONTINUA
            • COSTO “GREZZO” SUPERIORE ALLA MORFINA
          NSAIDs o FANS

          EFFETTI COLLATERALI ANCHE GRAVI


LIMITI


         • APPARATO GASTROINTESTINALE
         • RENE
         • EMOSTASI
         • APPARATO RESPIRATORIO
         NSAIDs o FANS

         CONTROINDICAZIONI
         • ASMA, ANGIOEDEMA, BRONCOSPASMO
         • GASTROPATIE PREGRESSE
LIMITI
         • SANGUINAMENTI CEREBROVASCOLARI PREGRESSI
         • DIATESI EMORRAGICHE/DISTURBI COAGULAZIONE
         • INSUFF. RENALE
         • IPOVOLEMIA/DISIDRATAZIONE
         • CIRROSI EPATICA
         • INSUFF. CARDIACA CONGESTIZIA
         • TERAPIA DIURETICA
               NSAIDs o FANS
             NORME DI UTILIZZO
► Impiegare la dose minima efficace per il tempo minimo
necessario.
► Se non ci sono controindicazioni, somministrare ogni
sei ore nel paziente adulto

► Ketorolac (TORADOL) 30 mg ev/im fino a 90 mg/die (max 2 giorni)
► Diclofenac (VOLTAREN) 75 mg im/ev fino a 150 mg/die
► Ketoprofene (IBIFEN) 100 mg ev/im fino a 200 mg/die
► Acetilsalicilato di lisina 1000 mg ev/im fino a 4 volte (max)/die
NSAIDs o FANS


  In ITALIA l’utilizzo dei FANS nel dolore
  postoperatorio      pediatrico   non     è
  consentito nei pazienti di età inferiore ai
  12-16 anni
      COX-2 INIBITORI E DOLORE POSTOPERATORIO



• I DATI PUBBLICATI NON SUGGERISCONO CHE I COX-2 SELETTIVI
SIANO PIÙ VANTAGGIOSI DEI FANS TRADIZIONALI NEL
TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTOPERATORIO
• I COX-2 SELETTIVI SONO EQUIVALENTI AI FANS TRADIZIONALI
ANCHE NELLA RIDUZIONE DELLA RICHIESTA DI OPPIOIDI
• DATA L’ACCERTATA RIDUZIONE DI EFFETTI COLLATERALI
GASTROINTESTINALI, I COX-2 POTREBBERO AVERE UN BENEFICIO
IN QUEI PAZIENTI IN CUI I FANS TRADIZIONALI SONO
CONTROINDICATI
• TUTTAVIA, QUANTO QUESTI BENEFICI RAPPRESENTINO UN
TANGIBILE MIGLIORAMENTO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
POSTOPERATORIO, DEVE ANCORA ESSERE DIMOSTRATO


                             Gilron I et al, Anesthesiology 2003
    AGONISTI non OPPIODI per i RECETTORI m
                          TRAMADOLO
INDICAZIONI
• DOLORE POSTOPERATORIO DA MODERATO A SEVERO
 (per via endovenosa 50-150 mg TRAMADOLO = 5-15 mg MORFINA)
POSOLOGIA
100 mg in bolo lento (in 100 ml fis o glu 5%) fino a 400 mg/die (max 600 mg)
Sempre associato ad un antiemetico
VANTAGGI

• NON ALTERAZIONI SIGNIFICATIVE SULLA FUNZIONE RESPIRATORIA
• NON ALTERAZIONI SIGNIFICATIVE CARDIOCIRCOLATORIE
• EFFETTO ANTIBRIVIDO POSTANESTETICO
• NON LIBERAZIONE DI ISTAMINA
• ASSOCIABILITÀ A FANS
• UTILIZZO SICURO IN REPARTI NON PROTETTI
      AGONISTI non OPPIODI per i RECETTORI m



                      TRAMADOLO

SVANTAGGI


 • NAUSEA, VOMITO, STIPSI (< AGLI OPPIOIDI)
 • VERTIGINI, SECCHEZZA DELLE FAUCI
 • ABBASSAMENTO SOGLIA CONVULSIVANTE
 • BREVE DURATA D’AZIONE
  (NECESSITÀ DI BOLI RIPETUTI O INFUSIONE CONTINUA)
 • COSTO “GREZZO” SUPERIORE ALLA MORFINA
                 OPPIOIDI

           VIE DI SOMMINISTRAZIONE



• ORALE                       • RETTALE
• SOTTOCUTANEA                • EPIDURALE
• INTRAMUSCOLARE              • INTRATECALE
• ENDOVENOSA                  • INTRANASALE
• TRANSDERMICA                • TANSMUCOSALE

 PER VIA ENDOVENOSA GLI OPPIOIDI POSSONO ESSERE
SOMMINISTRATI IN BOLO, INFUSIONE CONTINUA O VIA PCA
                OPPIOIDI



• MORFINA
• PETIDINA
• FENTANYL
• PENTAZOCINA
• BUPRENORFINA
• CODEINA
           OPPIOIDI

          INDICAZIONI



• DOLORE DI INTENSITÀ SEVERA
• CHIRURGIA MAGGIORE
• DOLORE DELLE STRUTTURE PROFONDE
(PARIETALE, VISCERALE)
• DOLORE CONTINUO
                      OPPIOIDI


           • POTENZA ANALGESICA
           • TITRABILITÀ
           • DIVERSE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI
           • ASSOCIABILITÀ CON ALTRE CLASSI DI ANALGESICI
           • RAPIDO ONSET
           • BUONA DURATA D’AZIONE
           • COMPONENTE EMOTIVA DEL DOLORE

           • ECONOMICITÀ “GREZZA”
                    OPPIOIDI




SVANTAGGI
            • EFFICACIA MODESTA NEL DOLORE INCIDENTE
            • DIFFICILE GESTIONE/ATTENTA SORVEGLIANZA
            • NECESSITÀ DI AGGIUSTAMENTI POSOLOGICI
            • RISCHIO DI EFFETTI COLLATERALI
                     OPPIOIDI

           SOMMINISTRAZIONE INTRAMUSCOLARE




• SEMPLICITÀ DI ESECUZIONE   • FLUTTUAZIONE CONCENTRAZIONI
• BUONA ANALGESIA            • FREQUENTE SOTTODOSAGGIO
                             • INIEZIONE DOLOROSA
                             • NURSING
                             • SOTTOPRESCRIZIONE
                             • ONSET PROLUNGATO
                      OPPIOIDI


                SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA
           (INFUSIONE CONTINUA, BOLI INTERMITTENTI)




• RAPIDO ONSET TIME           • VARIABILITÀ FARMACODINAMICA
• TITRABILITÀ                 • CONTROLLI MENO FREQUENTI
• CONCENTRAZIONI              • NECESSARIO MONITORAGGIO
 PLASMATICHE PREVEDIBILI
• NON DOLOROSA
                          OPPIOIDI


                    Patient Controlled Analgesia




• EFFICACIA ANALGESICA COSTANTE      • ANALGESIA NON COMPLETA
• SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE         • EFFICACE SOLO NEL REST PAIN
• RIDUZIONE DEL CONSUMO              • MATERIALI A DISPOSIZIONE
• RAPIDO RELIEF DEL DOLORE
• RIDOTTO NURSING
• PRECOCE MOBILIZZAZIONE
                   OPPIOIDI


              OPPIOIDI per via SPINALE

             MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE




• SUBARACNOIDEA O EPIDURALE SINGLE SHOT
• EPIDURALE A BOLI “A TEMPI PREFISSATI”
• EPIDURALE A BOLI “SU DOMANDA” O PCEA
• EPIDURALE CONTINUA SENZA O CON ANESTETICI LOCALI
                          OPPIOIDI


                    OPPIOIDI per via SPINALE




• VERSATILITÀ                   • EFFETTI COLLATERALI
• MIGLIORAMENTO OUTCOME         • MALPOSIZIONE/DISLOCAZIONE
• SINERGIA OPPIODI/AN. LOCALI   • GUASTI AI SISTEMI DI SOMM.
• UTILIZZO DI ADIUVANTI         • IMPATTO ECONOMICO
                                • NECESSITÀ ASSISTENZIALI
                 ANESTETICI LOCALI

                   SOMMINISTRAZIONE SPINALE




• UTILI NELLA MOBILIZZAZIONE          • IPOTENSIONE ORTOSTATICA
• RIDUCONO LA RISPOSTA ALLO STRESS    • LIVELLO IMPREVEDIBILE
• MIGLIORE PERFORMANCE                • TACHIFILASSI
 RESPIRATORIA                         • DIFFICOLTÀ TECNICHE
• RIDUZIONE RISCHIO TROMBOEMBOLICO
• SINERGIA CON GLI OPPIOIDI
                  ANESTETICI LOCALI

                     BLOCCHI NERVOSI PERIFERICI




• UTILI NELLA MOBILIZZAZIONE           • DISLOCAZIONE CATETERI
• EVITA EFFETTI COLLATERALI DELLA      • COMPLICANZE LOCALI
 SOMMINISTRAZIONE SISTEMICA O          • BLOCCHI CENTRALI
 SPINALE
• EVITA I RISCHI INFETTIVI
• CONSENTE L’USO DI EPARINE
• USO DI ADIUVANTI
                        ADIUVANTI


CLONIDINA EV


• INIBIZIONE RILASCIO NEUROTRASMETTITORI DEL DOLORE
• DIMINUISCE IL CONSUMO POSTOPERATORIO DI OPPIOIDI
• EFFETTI COLLATERALI (ipotensione, bradicardia, sedazione)



CLONIDINA EPIDURALE


• PROLUNGA L’EFFETTO ANALGESICO DI MORFINICI ED AL
• PERMETTE DI RIDURRE IL DOSAGGIO DI OPPIOIDI
• EFFETTI COLLATERALI (ipotensione ORTOSTATICA)
                          ADIUVANTI

KETAMINA

• A DOSI ANALGESICHE NON DEPRESSIONE RESPIRATORIA
• NUMEROSE VIE DI SOMMINISTRAZIONE (ev, im, epidurale, transdermica etc)
• EFFETTI COLLATERALI (disturbi allucinatori)
• RIDUZIONE FABBISOGNO DI MORFINICI
• RUOLO ANCORA NON DEL TUTTO CHIARITO (Elia N et al, Pain 2005)


CORTISONICI

• PROPRIETÀ ANALGESICHE
• RIDUCE L’INCIDENZA DI PONV
LE LINEE GUIDA

      GUIDELINES FOR PERIOPERATIVE
            PAIN MANAGEMENT



                 New guidelines for managing postoperative pain
                 highlight the need to assess and treat pain more
                 effectively, in part by improved physician and patient
                 education
                 (World Health Organization, and Joint Commission for
                 Accreditation of Healthcare Organizations-JCAHO)
LE LINEE GUIDA


       GUIDELINES FOR PERIOPERATIVE
             PAIN MANAGEMENT

 • ASA Practice Guidelines for Perioperative Pain management
  (Anesthesiology. 2004;100(6):1573-81)
 • ANZCA Guidelines on Acute Pain Management 2007
  (www.anzca.edu.au)
 • Raccomended guidelines for pain management for adults
  (British Pain Society 2006)
LE LINEE GUIDA SIAARTI




                Siaarti guidelines
SIAARTI Recomendations
 Minerva Anestesiol 2002
SIAARTI Recomendations
 Minerva Anestesiol 2002
LE NUOVE LINEE GUIDA
SIAARTI (2010)
LE NUOVE LINEE GUIDA
SIAARTI (2010)
LE NUOVE LINEE GUIDA
SIAARTI (2010)
LE NUOVE LINEE GUIDA
SIAARTI (2010)
                 CONCLUSIONI

 • NESSUN ANALGESICO PRODUCE DA SOLO UN EFFETTO “GLOBALE”
 • NECESSARIO UN APPROCCIO MULTIMODALE

                                        • PAZIENTE
                                        • CHIRURGIA
                                        • SUPPORTO ASSISTENZIALE
                                        • COSTI


• ASSOCIAZIONI FARMACOLOGICHE
• ASSOCIAZIONI DI TECNICHE ANTALGICHE
• METODICHE NON FARMACOLOGICHE E COMPORTAMENTALI

				
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posted:8/7/2012
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