Docstoc

Formulir_Pengkinian_Data_Nasabah

Document Sample
Formulir_Pengkinian_Data_Nasabah Powered By Docstoc
					PT. PHINTRACO SECURITIES                                                                      Formulir Pengkinian Informasi Nasabah
Member of Indonesia Stock Exchange                                                               Customer Information Update Form

The East Tower 16th Floor
Jl. Lingkar Mega Kuningan Kav. E3.2 No. 1, Jakarta 12950, Indonesia
Phone: +62 21 25556138 Fax: +62 21 25556139


Merujuk pada Peraturan Bapepam LK Nomor V.D.10 tentang Prinsip Mengenal Nasabah oleh Penyedia Jasa Keuangan di Bidang Pasar
Modal, yang mewajibkan kepada seluruh Penyedia Jasa Keuangan termasuk Perusahaan Efek untuk melakukan pengkinian data nasabah
dan untuk meningkatkan pelayanan kami, mohon kesediaan Anda untuk melakukan pengkinian data dan menyampaikan kepada kami
berserta dokumen pendukung yang terkait (seperti fotokopi KTP/Paspor dan NPWP).
Refer to the Bapepam LK Regulation No. V.D.10 pertaining Knowing Your Customer Principles, where all Financial Service Providers
including Securities Company are required to perform customer Information update and to increase our services we would grateful for your
cooperation in performing the Customer Information Update and submit the relevant supporting document(‘s) to us. (e.g. copy of ID
Card/Passport and Tax Registration ID).

Mohon diisi dengan huruf cetak dan tandai pilihan yang sesuai. Kami menghormati privasi dan kerahasiaan Anda. Informasi yang diberikan
akan digunakan untuk memberikan pelayanan dan komunikasi dengan nasabah.
Please fill with capital letter and check the appropriate item(s). We respect your privacy and confidentiality. Information provided will be use
for client’s account service and communication.


Data Pribadi / Personal Information

Nama Rekening/Nasabah                                                         No. KTP/Paspor
Account/Client’s Name                                                         ID/Passport No.

Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth
                                                                              ID Berlaku Hingga
                                                                              ID Valid Thru           /   /     (dd/mm/yyyy)
Kewarganegaraan / Citizenship                                                 NPWP
                                                                              Tax ID No.

Agama                              Jenis Kelamin / Gender                     Status Pernikahan / Marital Status
Religion                            Laki-laki /Male  Perempuan /Female       Kawin / Married      Tidak kawin / Single        Lainnya / Other
Alamat Rumah Sesuai ID/ ID Home Address                                       Alamat Tempat Tinggal / Residence Address




                                               Kode Pos:                                                                      Kode Pos:
Tel                                      Fax                                  Tel                                       Fax


Email Address                                                                 Status Tempat Tinggal / Home Status
                                                                               Pribadi / Own  Orang Tua / Parents  Kontrak / Rent
                                                                               Rumah Dinas / Official Residence  Lainnya / Other



Data Pekerjaan Nasabah /                                                       Data Pekerjaan Suami / Istri / Orang Tua
Client’s Employment Information                                                Spouse’s / Parents’ Employment Information
Pekerjaan Nasabah / Client’s Employment                                        Pekerjaan Suami/Istri/Orang Tua / Spouse’s/Parents’ Employment
 Karyawan / Employed                      Pelajar / Student                   Karyawan / Employed                       Pelajar / Student
 Wiraswasta / Self Employed               Ibu Rumah Tangga / Housewife        Wiraswasta / Self Employed                Ibu Rumah Tangga / Housewife
 Profesional (Dokter, Pengacara, dll)     Pensiun / Retired                   Profesional (Dokter, Pengacara, dll)      Pensiun / Retired
 Peg. Negeri, TNI/Polri, Peg. BUMN        Tidak Bekerja / Not Employed        Peg. Negeri, TNI/Polri, Peg. BUMN         Tidak Bekerja / Not Employed
Jabatan / Position                       Lama Bekerja /Length of Employment    Jabatan / Position                        Lama Bekerja /Length of Employment
                                           Thn /Yr   Bln /Mth                                                          Thn /Yr   Bln /Mth
Nama Perusahaan / Company                                                      Nama Perusahaan / Company


Bidang Usaha / Line of Business                                                Bidang Usaha / Line of Business


Alamat Kantor / Business Address                                               Alamat Kantor / Business Address




                                               Kode Pos:                                                                       Kode Pos:
Tel                                      Fax                                   Tel                                       Fax


Mobile Phone                             Other                                 Mobile Phone                              Other




© 2010 PT Phintraco Securities                                                                                                                       Page 1 of 2
Latar Belakang Keuangan / Financial Profile

Penghasilan per Tahun (Rp) / Annual Income (IDR)
 < 100 juta      100 – 500 juta        500 juta – 1 milyar             1 – 5 milyar         5 milyar – 10 milyar           > 10 milyar

Dana yang diinvestasikan dalam Rekening ini terutama bersumber dari / Primary source of fund deposited to this account
   Gaji / Pendapatan / Tabungan      Hasil Investasi                  Keluarga / Saudara / Warisan            Lain-lain (Sebutkan)
                                                                                                       
   Salary / Wages / Saving           Investment / capital gain        Family / Relatives / Inheritance        Other (Discribe)

Nilai Aset Bersih Nasabah (Rp) / Client’s Total Asset Net Worth (IDR)
 < 100 juta        100 – 500 juta         500 juta – 1 milyar       1 – 5 milyar            5 milyar – 10 milyar           > 10 milyar


Latar Belakang Investasi / Investment Profile

Tujuan Investasi / Investment Objective
Mohon berikan prioritas tujuan investasi Anda (1 – 4) / Please indicate your investment objective priority (1 – 4)
         Investasi Jangka Panjang             Pendapatan                     Pertumbuhan                         Spekulasi
        Long Term Investment                Income                        Growth                             Speculation


Pengetahuan Investasi / Investment Knowledge                               Pengalaman Investasi / Investment Experience
Tandai pilihan yang sesuai / Please check the appropriate choice
   Tidak ada           Terbatas          Baik         Luas                        Tidak ada            Terbatas           Baik            Luas
                                                                                                                              
   None                Limited           Good         Extensive                   None                 Limited            Good            Extensive


Referensi Bank / Bank Reference
Nama Bank / Bank                                       Jenis Rekening / Type of Account           No. Rekening / Account No.


1.



2.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
I hereby declare that all data and information given is the truth and I have not willfully withheld any facts.



Jakarta,       /   /     (dd/mm/yyyy)
Pemegang Rekening / Account Holder




Nama dan Tandatangan
Name and Signature




© 2010 PT Phintraco Securities                                                                                                                  Page 2 of 2

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:28
posted:8/1/2012
language:
pages:2
Description: edukasi, belajar online, elearning, skripsi, mahasiswa, contoh skripsi, indonesia, lowongan kerja, mahasiswa, skripsi, makalah