penggunaan antibiotik yang rasional di bidang neonatologi by KLNS4Q

VIEWS: 69 PAGES: 13

									            PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI




PENDAHULUAN

       Antibiotik dan oksigen merupakan obat-obatan yang sering disalahgunakan di berbagai
unit pelayanan intensif neonatologi. Dalam sebuah penelitian didapatkan antara 11 dan 23 bayi
baru lahir yang tidak terinfeksi diberikan antibiotik dengan tiap 1 bayi terbukti menderita
sepsis.1

       Penggunaan antibiotik yang tepat memang dapat mengurangi risiko kematian akibat
sepsis, namun penyalahgunaannya dapat memberi dampak yang tidak baik seperti bakteri yang
resisten berbagai obat-obatan, peningkatan insidensi sepsis akibat jamur, dan lain-lain. Oleh
sebab itu, diperlukan kebijakan penggunaan antibiotik yang rasional yang dapat meminimalisir
penggunaan antibiotik pada neonatus yang tidak terinfeksi, serta pemberian antibiotik yang
sesuai dalam kurun waktu yang tepat pada neonatus yang terinfeksi.2

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI

       Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan antibiotik yang rasional di
bidang neonatologi adalah :2

   A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?

   B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?

   C. Bilakah antibiotik dihentikan?

   D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?

   E. Kondisi tertentu yang harus dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik




                                             1
A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?

       Keputusan dalam memberikan antibiotik biasanya didasarkan atas 2 faktor yaitu apakah
    bayi tersebut memiliki gejala dan/atau berisiko sepsis serta jika ditemukan etiologi infeksi
    pada pemeriksaan diagnostik.




    Situasi 1. Neonatus asimptomatik disertai faktor risiko

    Situasi ini umumnya terjadi pada sepsis awitan dini dimana infeksi terjadi akibat transmisi
    vertikal dari alat genitalia ibu. Risiko sepsis lebih tinggi 10-25 kali lipat pada bayi-bayi ini
    dibandingkan bayi tanpa faktor risiko. Namun demikian, mayoritas bayi yang mengalami
    sepsis tidak bergejala (asimptomatik) saat lahir, gejala baru muncul biasanya dalam 24
    (90%) hingga 48 jam (100%).4,5 Ada 2 pilihan dalam penatalaksanaan bayi demikian yaitu :

   1. Pemantauan saja

       Pemantauan dilakukan terhadap bayi hingga ditemukan 1 atau lebih gejala ke arah
       sepsis. Walaupun terlihat lebih rasional, namun bahayanya adalah apabila progresivitas
       penyakit ke arah perburukan berlangsung hanya dalam beberapa jam setelah gejala
       timbul. Dalam sebuah studi yang melibatkan 1300 neonatus dengan faktor risiko sepsis,

                                                 2
  kondisi asimptomatik dapat menurunkan risiko sepsis sekitar 75% (OR: 0,26; 95%CI:
  0,11-0,63); bagaimanapun, 1% dari neonatus ini ditemukan terinfeksi. Melihat fakta ini,
  beberapa penulis mengusulkan bahwa pemantauan dilakukan pada neonatus
  asimptomatik yang lahir pada usia kehamilan ≥35 minggu dan antibiotik diberikan
  dengan atau tanpa skrining pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan <35 minggu. 6

2. Melakukan skrining dengan atau tanpa pemberian antibiotik berdasarkan risiko yang
  ditemukan

  Pada pendekatan ini, neonatus dikategorikan berdasarkan derajat faktor risiko;
  neonatus dengan risiko tinggi (lahir dari ibu dengan korioamnionitis) langsung diberikan
  antibiotik tanpa menunggu hasil pemeriksaan lain, sementara mereka dengan risiko
  sedang diberikan tatalaksana berdasarkan skrining sepsis.7

Algoritma penatalaksanaan neonatus dengan faktor risiko dapat dilihat di bawah ini :




                                          3
   Beberapa penelitian telah mencoba mengevaluasi beberapa faktor risiko dan
direkomendasikan sebuah pendekatan empiris untuk mengidentifikasi sepsis awitan dini
yaitu seperti terlihat pada tabel di bawah ini : 12




   Skrining sepsis kebanyakan terdiri dari kombinasi 4-5 buah pemeriksaan, biasanya
kombinasi dari pemeriksaan lekosit dan CRP. Skrining sepsis sebaiknya dilakukan pada
waktu yang tepat pula, dianjurkan bahwa pemeriksaan awal dilakukan paling tidak 2-12
jam setelah kelahiran. Jika pemeriksaan dilakukan pada 2 jam setelah kelahiran dan
didapatkan hasil negatif, maka pemeriksaan harus diulangi pada usia 12 jam. Jika hasil
keduanya negatif, sepsis dapat disingkirkan. Pemeriksaan terkini yaitu cytokine assay dan
beberapa lainnya dimana sampel diambil dari darah tali pusat sehingga sepsis dapat
didiagnosis secara dini. Skrining sepsis berdasarkan lekosit dan CRP dapat dilihat pada tabel
di bawah ini :




                                              4
Situasi 2. Bayi asimptomatik dengan faktor risiko; mendapatkan antibiotik intrapartum

   Kemoprofilaksis intrapartum berlaku pada pada negara-negara industri dimana
pemberian antibiotik dilakukan pada para ibu dengan kolonisasi Streptococcus Grup B.
Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa penatalaksanaan bayi-bayi tersebut berbeda
dengan bayi-bayi dari ibu yang tidak mendapatkan antibiotik profilaksis. Satu dari beberapa
penelitian yang mempelajari risiko terjadinya sepsis awitan dini pada bayi-bayi prematur
yang terpapar antibiotik intrapartum menyebutkan bahwa faktor risiko yang berhubungan
dengan terjadinya sepsis yaitu ≥3 pemeriksaan pervaginam, korioamnionitis, berat lahir
<1500 gram, usia kehamilan ≤30 minggu dan laki-laki, tidak berbeda seperti yang telah
disebutkan      sebelumnya.   Bagaimanapun,     mengingat    antibiotik   profilaksis   dapat
mempengaruhi hasil kultur darah, maka keputusan untuk menghentikan pemberian
antibiotik pada bayi-bayi ini harus lebih berdasarkan gejala klinis dibandingkan hasil kultur
yang negatif.

Situasi 3. Bayi simptomatik

   Semua neonatus dengan gejala klinis mengarah pada sepsis harus dievaluasi lebih lanjut.
Penilaian terhadap gejala klinis yang ada harus dapat membantu untuk menentukan
dimulainya pemberian antibiotik segera ataupun dilakukan observasi dan pemantauan
ketat diikuti penatalaksanaan jika dibutuhkan. Jika kecurigaan secara klinis rendah, seperti
                                           5
    bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah dengan gejala letargis, takikardi, atau
    bahkan apneu pada minggu kedua kehidupan, maka sebaiknya penatalaksanaan ditunggu
    hingga hasil skrining sepsis dan/atau kultur darah didapat. Hal yang sama juga berlaku pada
    bayi dengan gejala sesak nafas pada 24-48 jam kehidupan. Pemeriksaan foto toraks dengan
    hasil skrining dan ada atau tidaknya faktor risiko perinatal dapat membantu untuk
    menegakkan diagnosis sepsis. Sebaliknya pada kecurigaan klinis tinggi, seperti pada bayi-
    bayi dengan community acquired sepsis (pneumonia/meningitis), pemberian antibiotik
    harus segera tanpa menunda.




                        Management of neonate with symptoms suggestive of sepsis


B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?

       Pemberian antibiotik untuk sepsis hampir selalu empiris karena hasil kultur baru
    didapatkan setelah 48-72 jam. Antibiotik yang telah diberikan dapat dilanjutkan atau
    dimodifikasi berdasarkan hasil kultur dan/ atau kondisi klinis bayi.

       Pada tabel di bawah ini dapat dilihat contoh pemberian antibiotik secara empiris : 8




                                                 6
   Sementara pada tabel di bawah ini dapat dilihat modifikasi pemberian antibiotik secara
empiris berdasarkan pola resistensi kuman :




   Untuk menentukan antibiotik lini pertama, kedua dan ketiga pada setiap bidang
neonatologi, maka sebaiknya langkah-langkah yang harus dilakukan adalah :

1. Pertama, ambil data pola kuman unit kerja tertentu dan sensitifitasnya dalam 6-12 bulan
  terakhir

2. Putuskan antibiotik pilihan pertama berdasarkan hal-hal sebagai berikut :

                                           7
   a. Identifikasi antibiotik spektrum sempit yang dapat mengatasi sedikitnya 60-70% dari
     3 jenis organisme yang telah diisolasi dari unit kerja.

   b. Identifikasi jenis aminoglikosida yang akan digunakan dengan agen terpilih lain yang
     bekerja sinergis.

   c. Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas seperti golongan sefalosporin generasi
     ke-3 sebagai antibiotik pilhan pertama (kecuali jika hasil pola resistensi kuman
     membutuhkan jenis tersebut). Penggunaan piperacillin-tazobactam dapat menjadi
     pilihan yang lebih baik dibandingkan golongan sefalosporin generasi ke-3, karena juga
     efektif pada extended spectrum beta lactamase (ESBL) producing gram negative
     bacilli. Terlebih lagi, kombinasi piperacillin-tazobactam dan amikasin juga efektif
     diberikan pada sepsis akibat pseudomonas.

3. Putuskan antibiotik pilihan selanjutnya berdasarkan prinsip sebagai berikut :

  a. Antibiotik pilihan selanjutnya harus dapat mengatasi hampir semua organisme yang
     telah diisolasi dari unit tersebut.

  b. Kategorisasi selanjutnya menjadi pilihan kedua ataupun ketiga harus berdasarkan
     pertimbangan lain seperti biaya, spektrum kerja, tingkat keamanan, dll.

  c. Pada unit-unit dengan insidensi infeksi yang tinggi dengan kloksasilin atau methycillin
     resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dapat dipertimbangkan untuk
     menjadi antibiotik pilihan kedua ataupun ketiga.

  d. Antibiotik terbaru seperti aztreonam, imipenem dan meropenem dipilih apabila
     ditemukan sensitifitas kuman terhadap penggunaannya. Aztreonam memiliki
     efektifitas tinggi terhadap organisme gram negatif sementara meropenem efektif
     terhadap banyak kuman kecuali MRSA dan enterokokus. Imipenem dihindari
     penggunaannya pada neonatus karena telah dilaporkan peningkatan risiko terjadinya
     kejang setelah penggunaannya.

                                            8
      Menurut sebuah sumber lain yaitu Issacs, ada beberapa langkah dalam merencanakan
    penggunaan antibiotik di bidang neonatologi yaitu :13

      a. Pemeriksaan kultur darah (dan atau cairan serebrospinal dan atau urin) sebelum
           pemberian antibiotik

      b. Penggunaan antibiotik spektrum sempit yang paling memungkinkan, biasanya selalu
           digunakan golongan penisilin (seperti piperasilin-tazobaktam) dan aminoglikosida
           (seperti amikasin)

      c. Tidak menggunakan sefalosporin generasi ke-3 sebagai pilihan pertama (seperti
           sefotaksim, seftazidim) atau karbapenem (seperti imipenem, meropenem)

      d. Penetapan kebijakan penggunaan antibiotik lokal dan nasional utnuk membatasi
           penggunaan antibiotik spektrum luas seperti imipenem untuk penanganan
           kegawatdaruratan

      e. Percaya akan hasil laboratorium mikrobiologi

      f. Berhenti meyakini bahwa peningkatan CRP berarti bayi sepsis

      g. Jika kultur darah negatif dalam 2-3 hari, dapat dikatakan aman dan tepat untuk
           menghentikan penggunaan antibiotik

      h. Mencoba untuk tidak menggunakan antibiotik dalam jangka waktu yang lama

      i.   Mengobati sepsis bukan kolonisasi

      j.   Mengusahakan yang terbaik untuk mencegah infeksi nosokomial dengan cara
           meningkatkan tindakan pencegahan infeksi seperti mencuci tangan

C. Bilakah antibiotik dihentikan?

      Keputusan untuk menghentikan penggunaan antibiotik berdasarkan hasil kultur darah,
    skrining sepsis, temuan cairan serebrospinal, dan yang paling utama adalah berdasarkan

                                               9
   gejala klinis. Pada tabel di bawah ini dapat dilihat lama pemberian antibiotik pada sepsis
   neonatus :




      Tabel yang disebutkan di atas bagaimanapun merupakan penggunaan secara empiris,
   tidak berdasarkan bukti apapun. Terdapat beberapa penelitian yang telah meneliti efikasi
   dari penggunaan antibiotik dalam waktu yang singkat. Engle WD mengatakan bahwa
   pemberian antibiotik selama 4 hari memberi efektifitas yang sama dengan pemberian
   selama 7 hari pada neonatus dengan pneumonia yang mendekati usia cukup bulan.10 Akhir-
   akhir ini, sebuah penelitian dari Chandigarh menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan
   antara penggunaan antibiotik selama 7 hari dan 14 hari pada sepsis neonatus dengan hasil
   kutur positif; bagaimanapun angka kegagalan didapatkan lebih banyak pada bayi-bayi baru
   lahir dengan sepsis akibat Staphylococcus aureus yang diberikan antibiotik dalam waktu
   yang singkat.11 Hingga didapatkan bukti yang lebih kuat, kebijakan pemberian antibiotik
   untuk jangka waktu yang lama dapat terus digunakan.

      Pemberian antibiotik, bagaimanapun, dapat dihentikan pemberiannya setelah 48-72 jam
   pada bayi-bayi yang telah diberikan antibiotik karena ditemukan risiko perinatal jika gejala
   klinisnya tidak sesuai dengan sepsis dan hasil kultur steril.

D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?

      Untuk penatalaksanaan sepsis neonatus, maka rute pemberian antibiotik yang terpilih
   adalah intravena ataupun intramuskular. Pemberian antibiotik peroral dihindari karena
   daya absorpsi dan bioavailabilitas yang tidak dapat diperkirakan pada neonatus yang


                                               10
     sedang sakit berat. Dosis dan cara pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel di bawah
     ini :




E.   Kondisi tertentu yang harus dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik

         Pemberian antibiotik profilaksis pada bayi-bayi dengan meconium aspiration syndrome,
     atau setelah transfusi ganti tidak direkomendasikan. Sementara penggunaan antibiotik
     profilaksis pada neonatus dengan ventilator tidak terbukti secara evidence based (Cochrane
     review).9




                                              11
                                       REFERENSI

1. Philip AG, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980;65: 1036-1041.

2. Sankar MJ, Sankar J, Chawia D, Nangia S. Antibiotic Usage In Neonates-Guidelines and
   Current Practices. Journal of Neonatology. 2009; 23: 68-77

3. Arvind S, Ajay K. Rational Use of Antibiotics. Journal of Neonatology. 2007; 21:

4. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood
   count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at
   risk newborn. Pediatr Infect Dis J 2003;22: 430-434.

5. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, et al. Neonatal sepsis workups in infants ≥2000 grams
   at birth: A population-based study. Pediatrics 2000; 106: 256-263.

6. Polin RA, Parravicini E, Regan JA, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In:
   Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds): Avery’s Diseases of the Newborn, 8th Ed.
   Philadelphia, Saunders, 2005, pp.562-4.

7. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin
   North Am 2004; 51: 939-959.

8. Explore simplified antimicrobial regimens for the treatment of neonatal sepsis.
   WHO/FCH/CAH/04/1/2002.

9. Inglis GD, Jardine LA, Davies MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and
   mortality in ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3;
   CD004338.

10. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Ford D, Olesen B, Burton KM, et al. Neonatal
   pneumonia: comparison of 4 vs 7 days of antibiotic therapy in term and near-term
   infants. J Perinatol 2000;20:421-426.



                                           12
11. Chowdary G, Dutta S, Narang A. Randomized controlled trial of 7-Day vs. 14-Day
   antibiotics for neonatal sepsis. J Trop Pediatr 2006;52:427-432.

12. Singh M, Narang A, Bhakoo ON. Predictive perinatal score in the diagnosis of neonatal
   sepsis. J Trop Pediatr 1994;40:365-368.

13. Issacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units. Arch Dis
   Child Fetal Neonatal Ed, 2006; 91: F72-F74.




                                             13

								
To top