Get documents about "Service Profile CLT ????????????
Document Sample
Service Profile CLT ศัลยกรรม
โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พร.
บริบท (Context) ประกอบด้วย
ก. หน้าที่ และเป้าหมาย - ให้การดูแลผู้ป่วยด้านศัลยกรรม
เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการบริการอย่างมีมาตรฐาน ปลอดภัย
รวดเร็ว ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน และเกิดความพึงพอใจในบริการ
โดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง พร้อมทั้งส่งเสริมศักยภาพผู้มารับบริการ
ให้สามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ ภายใต้บุคลากรที่มีทักษะความรู้
ความสามารถ ตามมาตรฐานวิชาชีพ
ข. ขอบเขตการบริการ
- ให้บริการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคทางศัลยกรรมกรรม ในระดับทุติยภูมิ
ถึงตติยภูมิ
- ให้บริการตรวจวินิจฉัย/รักษา/ผ่าตัดโรคทางศัลยกรรมทั่วไป
ศัลยกรรมตกแต่ง ,ศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ
ศัลยกรรมระบบสมองและไขสันหลัง แก่ทหาร ,ครอบครัว และพลเรือน
ตั้งแต่อายุ แรกเกิดเป็นต้นไป ทั้งในเวลาและนอกเวลาราชการ
- ให้บริการรับปรึกษาผู้ป่วยศัลยกรรมจากหน่วยอื่น
- ส่งเสริมสุขภาพแก่ผู้ป่วยทางศัลยกรรม เช่น การดูแลผู้ป่วยทวารเทียม
, Hemorrhagic Stroke
- เปิดบริการคลินิกพิเศษ : wound clinic และ คลินิกฝังเข็ม
ข้อจากัด
ทีมศัลยแพทย์ ในขณะนี้ไม่มีกุมารศัลยแพทย์
ทาให้การผ่าตัดโรคที่มีความซับซ้อนของผู้ป่วยอายุน้อยในหลายโรคทาไม่
ได้เช่น โรค Hirschsung’s diseae, Imperforated anus
การผ่าตัดดระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ต้องใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม,
การผ่าตัด Endovascular surgery
(ปัจจุบันมีรังสีแพทย์จบการอบรมในด้าน intervention radiology
ซึ่งสามารถสนับสนุนงานด้าน Endovascularได้ เช่น
การขยายหลอดเลือดที่ตีบตัน) , การผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ
ผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องได้รับการฉายแสงหรือเคมีบาบัด
(ปัจจุบันผู้ป่วยศัลยกรรมที่ต้องได้รับเคมีบาบัดจะได้รับการดูแลร่วมกันกับ
Oncology medicine )และโรคหลอดเลือดสมองบางประเภท ,
หลอดเลือดโป่งพองบางประเภท
ทีมการพยาบาล ภายใต้ข้อจากัดด้านกาลังบุคลากร ,
ขาดทีมพยาบาลดูแลผู้ป่วยผ่าตัดระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ต้องใช้เครื่อง
ปอดและหัวใจเทียม
้ ั
ค. ความต้องการของผูรบบริการ
ผู้รับผลงานภ ความต้องการที่สาคัญ
ายนอก
กรมแพทย์ทห - กาลังพลมีสุขภาพสมบูรณ์ ทั้งร่างกายและจิตใจ
ารเรือ - -
ผู้เจ็บป่วยจากการปฏิบัติงานและการปฏิบัติการทางทหารได้
รับการดูแลอย่างเหมาะสม ทุกที่ ทุกเวลา
- บริการสุขภาพมีคุณภาพและได้มาตรฐานทางการแพทย์
- ผู้ใช้บริการสุขภาพกลุ่มต่าง ๆ พึงพอใจบริการที่ได้รับ
- มีระบบการบริหารจัดการ
มีแผนการที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูง
- มีการใช้ Technology
อย่างเหมาะสมมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าการลงทุน
- บริการสุขภาพโดยเน้นการส่งเสริมสุขภาพ
ป้องกันการเจ็บป่วยและยับยั้งความรุนแรง
การเจ็บป่วย
ผู้รับผลงานภ ความต้องการที่สาคัญ
ายนอก
- -
พัฒนาเครือข่ายเชื่อมโยงการบริการระหว่างสถานพยาบาล
ปฐมภูมิกับ รพ. เพื่อให้การ
บริการสุขภาพ มีความต่อเนื่องและประหยัด
- พัฒนาระบบและเครือข่ายความร่วมมือกับโรงพยาบาลนอ
กสังกัด ทร.ร่วมให้บริการ
แพทย์เฉพาะทางคุ้มค่าในการดาเนินการเองหรือเมื่อมีความ
จาเป็น
- ดารงรักษา
ปรับปรุงและพัฒนาให้บุคลากรสาขาแพทย์มีความรู้
ความสามารถเหมาะสม
กับหน้าที่รับผิดชอบ
ผู้ป่วย/ญาติ - การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพได้มาตรฐานวิชาชีพ
- ทราบแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค
- แนวทางการปฏิบัติตนและการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
- ทราบขั้นตอนการตรวจรักษา การตรวจพิเศษต่าง ๆ
ทางศัลยกรรมและภาวะแทรกซ้อน
- ได้รับการตอบสนองความต้องการและปัญหาของผู้ป่วย
- ได้รับบริการที่ประทับใจจากบุคลากรใน รพ.
ผู้รับผลงาน ความต้องการที่สาคัญ
ภายใน
รพ./ผู้บริหา - เป็น รพ.ที่มีคุณภาพตลอดไป
ร -
บุคลากรมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพและมีคุณภาพชีวิตที่ดี
- เป็นศูนย์ฝึกอบรมและวิจัยทางการแพทย์
- มีการบริหารจัดการทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ
MSO - การทบทวน CPG
- การพัฒนา Clinical Tracer
- การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ
- การเคารพในสิทธิผู้ป่วย
NSO - แพทย์บอกข้อมูลเกี่ยวกับโรคและการรักษาแก่ผู้ป่วยและญ
าติ
- ทราบแผนการรักษาของแพทย์
- การสื่อสารระหว่างแพทย์กับพยาบาล
- การทบทวนงานคุณภาพร่วมกับทีมแพทย์
- การรักษาพยาบาลที่ได้มาตรฐาน
- การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ
- การเคารพในสิทธิผู้ป่วย
RM * การค้นหาความเสี่ยง (Risk Identification) :
ค้นหาความเสี่ยงทั้งเชิงรับและเชิงรุก
การรายงานอุบัติการณ์ทั้งกรณีที่เกิดขึ้นแล้วและเกือบพลาด
* การวิเคราะห์ประเมินความเสี่ยง (Risk Assessment) :
จัดทาและรายงาน Risk Profile
เพื่อค้นหาความเสี่ยงสาคัญที่มีความรุนแรงและเกิดบ่อยนาไ
ปดาเนินการ
ผู้รับผลงาน ความต้องการที่สาคัญ
ภายใน
* การจัดการความเสี่ยง (Action to manage risk) :
ค้นหาสาเหตุรากเหง้าของปัญหาและ
ดาเนินการแก้ไขเชิงระบบ
* การประเมินผลลัพธ์ (Risk Evaluation) :
ติดตามวิเคราะห์แนวโน้มความเสี่ยง
ทบทวนปรับปรุงมาตรการเพื่อให้มีความปลอดภัยมากที่สุด
* ติดตามการให้เป็นไปตาม Patient Safety Goals : S I M
PLE
* การหา Concurrent Trigger Tool
* การติดตามตัวชี้วัด 2M2R (Mobidity, Motality, Re-
Admit 28 วัน, Re-Visit OPD/ER 24-48 ชม.)
มีการใช้เครื่องมือ inspecter tool
IC * การลดการติดเชื้อที่เกิดกับผู้ป่วย
* การนานโยบาย IC มาใช้กับผู้ป่วยศัลยกรรมเช่น
พัฒนาระบบไร้เชื้อกลางให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งรพ.
* การป้องกันตนเองของบุคลากรจากการติดเชื้อ
*การเฝ้าระวังผู้ป่วยเสี่ยงภาวะ Sepsis
*การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยศัลยกรรม
PTC - เขียนใบสั่งยา ถูกต้อง ชัดเจน ทั้งขนาดและความแรง
จานวนถูกต้อง
- การทบทวน High Alert Drug
- การทา Medical Reconcilation
- การทบทวน Medication Error
- การรายงาน Adverse Drug Event
- ประเมินการใช้ยาในกลุ่ม DUE ,ยาราคาแพง(NED) 30
รายการ
ENV - สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลผู้ป่วยและการทางานของเจ้า
หน้าที่ เช่น
ห้องผ่าตัดมีการเปลี่ยน HEPA Filter ตามวงรอบ , ระบบ
Ventilation ใน ICU
IPD Care - รับปรึกษาผู้ป่วยทางศัลยกรรมภายในเวลาที่กาหนด
Team - แพทย์เขียนOrder และ Plan of Care ชัดเจน
- มีการสื่อสารร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยโดยการบันทึกร่วมกั
นอย่างต่อเนื่อง
วิสัญญี - ประเมินผู้ป่วยและเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
- การปฏิบัติตามแนวทางการ Set Case ผ่าตัด
ห้องฉุกเฉิน - การดูแลผู้ป่วย Multiple Trauma
อย่างรวดเร็วในกรณีที่มีการปรึกษาแพทย์หลายระบบ
-
ความพร้อมของทีมผ่าตัดในการเปิดห้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใ
น 5 นาที
- การสื่อสารรับส่งเวรอย่างมีประสิทธิภาพเช่น
การส่งตรวจพิเศษนอกรพ.มีการดาเนินเอกสารส่งต่อข้อมูลอ
ย่างต่อเนื่อง
-
การเชื่อมโยงข้อมูลทั้งด้านงานการดูแลผู้ป่วยและงานคุณภ
าพอย่างต่อเนื่อง
พยาธิ - การเขียนใบ Request ที่ถูกต้องครบถ้วน
- การส่ง Specimens
ส่งตรวจห้องปฏิบัติการได้รับการเก็บที่ถูกต้องและส่งต
รวจถูกวิธี
-
การขอเลือดและส่วนประกอบของเลือดเป็นไปตามแนวทาง
ปฏิบัติ
ผู้รับผลงาน ความต้องการที่สาคัญ
ภายใน
พยาธิ - ปฏิบัติตามแนวทางการปรึกษานิติเวช กรณี Case คดี
รังสี - การช่วยเจ้าหน้าที่รังสีเทคนิคจัดท่าผู้ป่วยและทา Portable
CXR
- การส่งตรวจ investigation ที่เหมาะสมกับปัญหาผู้ป่วย
-การมีทีมแพทย์และพยาบาลมาพร้อมกับผู้ป่วยในการทา
investigation เช่น ผู้ป่วย AAAมาตรวจ
- การร่วมมือในการบริการผู้ป่วย intervention radiology
- การเตรียมผู้ป่วยที่ต้องทา investigate พิเศษ
ได้อย่างถูกต้อง
กายภาพบา - การประเมินผู้ป่วยบางประเภทก่อนส่งตรวจ เช่น
บัด ผู้ป่วยระบบสมอง
- การส่งผู้ป่วยไปทากายภาพบาบัดตรงเวลานัดหมาย
- การส่งผู้ป่วยพบแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูตรงเวลาที่แพทย์ออ
กตรวจ
เวชระเบียน - การสรุปเวชระเบียนทันตามกาหนดเวลา
- ไม่มีเวชระเบียนค้างที่หน่วย
- ลงข้อมูลถูกต้อง
- การส่งเวชระเบียนผู้ป่วยหลังจาหน่ายเป็นไปตามระยะเวล
าที่กาหนด
- การขอเวชระเบียนถูกต้องตามแนวทางปฏิบัติ
เคลื่อนย้าย - ความพร้อมและถูกต้องของผู้ป่วยก่อนเคลื่อนย้าย
- ความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยในการเคลื่อนย้ายมี
ประสิทธิภาพ
ง. ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ(จุดเน้นในการพัฒนา)สอดคล้องนโยบายรพ.
ประเด็นคุณภาพสาคัญ มาตรการ/ระบบ
ผู้ป่วยปลอดภัย
1. การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยถูกต้อง
- การระบุตัวผู้ป่วยป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง
- การทา Mark Site (ดูใน CQI)
-
การทา Time Out ในห้องผ่าตัด(ดูใน CQI)
- การให้เลือดแก่ผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
- ปฏิบัติตามแนวทางการให้เลือด (WI )
- 2. - มีระบบการตามแพทย์
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคและดูแลรักษาอย่างถูกต้องทันเ - Forward Call
วลา - Second Opinion
- - Rapid Response Team (ยกเลิก เนื่องจาก
เม.ย.53)
ประเด็นคุณภาพสาคัญ มาตรการ/ระบบ
- Mild Head Injury - มี Care Map และ แนวทางการดูแล Mild He
- การทา FAST (Focal Assesment Sonogra
- มีแนวทางการดูแลโดยกาหนดเป็น Format
- Multiple Trauma และTrauma Flow Sheet เบื้องต้นที่ห้องฉุกเ
-มีระบบการตรวจร่างกายซ้าโดยแพทย์
- มีการเฝ้าระวังผู้ป่วยกลุ่ม Multiple Trauma
Trigger Tool
- Hemorrhagic Stroke - มี Care Map และ แนวทางการดูแลผู้ป่วยกล
- ระบบการ Consult สูติ – รังสี โดยปฏิบัติตาม
- Acute Appendicitis Avorado score 5-7
- มี Care Map
3. ลดการติดเชื้อจากการรักษาพยาบาล
- การป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัด - ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันการเกิด SSI ก
- มีระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อ (SIRS)
- การให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด - พัฒนาระบบไร้เชื้อกลาง
4. การใช้ยาอย่างปลอดภัยในผู้ป่วย
- กลุ่มยาละลายลิ่มเลือด - -ส่งปรึกษากรณีผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดท
- -
มีระบบการซักประวัติผู้ป่วยและให้ข้อมูลการหย
ตัด 7 วัน
- - HAD - - ปฏิบัติตามมาตรการการใช้ยากลุ่มเสี่ยงของ P
- ADR - ระบบการรายงานผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาเพื่อป
จ. โรคและความเสี่ยงทางคลินิกที่สาคัญ
โรค ความเสี่ยงทางคลินิกที่สาคัญ
Mild Head - ให้การดูแลรักษาล่าช้า , วินิจฉัย คลาดเคลื่อน/ล่าช้า
Injury - ผู้ป่วยไม่ได้รับการตรวจพิเศษทางรังสีเมื่อ coma score
drop(ที่ผ่านมาไม่พบ)
Multiple - การประเมินและวินิจฉัยล่าช้า(ยังพบอยู่)
Trauma - Miss Diagnosis(ยังพบอยู่)
- การเฝ้าระวังไม่เหมาะสม (ยังพบอยู) ่
- เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ(ยังพบอยู่)
โรค ความเสี่ ยงทางคลินิกที่สาคัญ
C – Spine - การประเมินและวินิจฉัยล่าช้า
- การดูแลไม่เหมาะสม
Injury
่
- การไม่ Immobilization เกิด injury เพิมขึ้น
- การประเมิน motor power movement ไม่ถูกต้อง
Hemorrhagic - การวางแผนการรักษาไม่ครบถ้วน ( อาจเกิดภาวะ Re - Bleeding )
Stroke - การวางแผนการจาหน่ายไม่ครอบคลุม
- ไม่ปฏิบัติตาม care map
- การเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น pneumonia , แผลกดทับ
Acute - ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค(ยังพบอยู่และเกิดข้อตกลงร่วมระหว่าง
Appendicitis CLT สูติ จากการทา MM Conference เมื่อวันที่ 31 ส.ค.53)
- การดูแลล่าช้า
- ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
ฉ. ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
หน่วยงาน/กลุ่มผู้ป่วย กิจกรรม
Wound Clinic -มีการให้ข้อมูลและเสริมพลัง (Empowerment) กับผู้ป่วยและญาติ
(Ostomy) พร้อมประเมินผู้ป่วยและญาติก่อนกลับบ้าน
-มีการทากิจกรรมกลุ่ม Ostomate สัมพันธ์ที่ผ่านมาจานวน 2 ครั้ง(เดือนเม.ย.53
53)
-เปิดคลินิกพิเศษ(Wound Clinic)ทุกวันจันทร์บ่าย
-กาหนดการออกเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านโดยทีม ET Nurse และแพทย์
-กาหนดผู้ดูแลเป็น Nurse Case Manager การให้เบอร์ติดต่อกลับโดยตรงของทีม
แก่ผู้ป่วยและญาติในกรณีพบปัญหาหรือข้อสงสัย
Hemorrhagic -กาหนด Clinical Pathway : Management of Hemorrhagic Stroke(non-surg
Stroke -กาหนดเป็น Case Manager
-มีกิจกรรมการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (แผนดาเนินการต่อไปมีการเชื่อมโยงกับคล
และนย.)
-สร้างคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke)
สาหรับพยาบาลโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence base practice)
-กาหนดการออกเยี่ยมบ้านโดยพยาบาล Case Manager และ แพทย์ทีม Neuro
หลังผู้ป่วยจาหน่ายอย่างน้อย 1 ครั้ง และส่งต่อข้อมูลให้หน่วยเยี่ยมบ้าน
-จัดทาคู่มือสุขภาพผู้ป่วย Stroke และผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องมีอุปกรณ์ติดตัวกลับบ้าน เพ
OPD ในการรับการรักษาต่อเนื่อง
หน่ วยงาน/กลุ่มผูป่วย
้ กิจกรรม
บุคลากร 1.การเสริมสร้างสุขภาพบุคลากร
1.1 การตรวจสุขภาพประจาปี
ผลการดาเนินการ บุคลากรมีการตรวจสุขภาพประจาปีพบว่า
- บุคลากรที่เป็นกลุ่มที่มีสุขภาพดี 69.63 %
- บุคลากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยง 24.09 %
- บุคลากรที่เป็นโรค 6.28%
1.2 การทดสอบสมรรถภาพทางกาย
ผลการดาเนินการ บุคลากรทดสอบสมรรถภาพทางกายตามวงรอบ ครบ 100 %
1.3
โครงการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันอาการปวดหลังของเจ้าหน้าที่ในทีมนาทางค
ผลการดาเนินการ
- เจ้าหน้าที่ที่ได้รับการคัดกรองอาการปวดหลังจานวน 135 คน คิดเป็น
ร้อยละ 80 แบ่งเป็น 4 กลุ่ม
1. ผู้ที่ไม่มีอาการปวดหลัง 27 คน
2. ผู้ที่เคยปวดหลังไม่มีอาการร่วม 34 คน
3. เคยปวดหลังและมีอาการร่วม 11 คน
4. ปัจจุบันปวดหลังไม่มีอาการร่วม 32 คน
5. ปัจจุบันปวดหลังมีอาการร่วม 31 คน
- ระดับความรุนแรงของอาการปวดหลัง
หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย = 4.6
หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง = 4.9
หอผู้ป่วยวิกฤต 4 = 4.8
ห้องผ่าตัดศัลยกรรม =4
ห้องตรวจโรคศัลยกรรม = 4.3
เฉลี่ย 4.5
ช.ลักษณะสาคัญของงานบริการและปริมาณงาน
สถิติผู้มารับบริการ งป.ปี งป.ปี งป.ปี งป.ปี53
50 51 52
1 จานวนผู้ป่วยนอกที่มารับบริการ 34,161 29,672 32,878 32,887
2 จานวนผู้ป่วยในที่มารับบริการ 2,419 2,913 4,192 3,719
3 จานวนยอดผู้ป่วยมารับการผ่าตัด 3,670 4,020 4,756 4,559
4 109 114 137 151
ยอดผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ได้รับการผ่าตัด
โรค 5 อันดับแรกที่เข้ารับการบริการทางศัลยกรรม
1. Head Injury
2. Appendicitis
3. Cholecystitis
4. Hernia
5. Open Fracture of Skull and facial bone
หัตถการ 5 อันดับแรกที่เข้ารับการผ่าตัดทางศัลยกรรม
งป. 51 งป. 52 งป. 53
Appendectomy 358 Appendectomy 461 Excision 465
Herniorrhaphy 161 Excision 289 Appendectomy 428
Craniotomy/Craniec Herniorrhaphy 177 Debridement 257
tomy 157
Excision 154 Abdominal Cranio/Craniectomy 164
Exploration 173
Abdominal Craniotomy/Craniect Abdominal Explor-Lap 163
Exploration 62 omy 163
ศักยภาพและข้อจากัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี
ปริมาณงานและทรัพยากร
ทีมแพทย์ประกอบด้วย
ศัลยแพทย์ทั่วไป จานวน 6 คน - ไม่มีกุมารศัลยแ
บริการผ่าตัดโรคศัลยกรรมทั่วไป, ผู้บาดเจ็บอุบัติเหตุ, การผ่าตัดถุงน้าดี ผ่านกล้อง , ทาให้การผ่าตัดโ
การผ่าตัดผูกเส้นเลือด PDAโดยผ่าตัดจานวน 19 ราย ตั้งแต่ปี2547-2551 , Hirschsung’s d
การผ่าตัดระบบหลอดเลือดและการผ่าตัดทรวงอก
ศัลยแพทย์ ตกแต่ง จานวน 2 คน
ให้บริการผ่าตัดโรคทางศัลยกรรมตกแต่ง , การผ่าตัดต่อรยางค์ ในปีงบประมาณ 2549-
2551 รวม 6 ราย การผ่าตัดต่อมน้าลาย ปี53 = 9ราย
ศัลยแพทย์ ระบบสมองและไขสันหลัง จานวน 3 คน
ให้บริการผ่าตัดโรคทางสมองและไขสันหลังรวมทั้งผู้บาดเจ็บ,
การผ่าตัด Clipping Aneurysm ในปีงบประมาณ 2550-2553 รวม 21 ราย ,
การผ่าตัดกระดูกไขสันหลัง แบบ Micro - disectomy
โดยเริ่มผ่าตัดตั้งแต่ เดือนมิ.ย. 51 ถึง ก.ย.53 จานวน 12 ราย,
การทา Stereotactic ปีงบประมาณ 2550 - 2552 รวม 7 ราย
ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ จานวน 2 คน
ให้บริการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ ทาผ่าตัด PCNL ปีงบประมาณ 2550 - 2552 รวม
2 ราย (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านไม่พบผู้ป่วยกลุ่มนี้)
ปริมาณงานและทรัพยาการ
ห้องตรวจโรคศัลยกรรม
จานวนผู้มารับบริการ
งป.ปี จานวนผู้ป่วย ( คน)
0 34,161
51 29,672
52 32,878
53 32,887
มีห้องตรวจโรค 8 ห้อง , ห้องหัตถการฉีดยา-ทาแผล 1 ห้อง ( 6 เตียง)
ห้องผ่าตัดเล็ก 2 ห้อง,ห้องส่องตรวจทวารหนัก 1 ห้อง
คลินิกฝังเข็ม ทุกวันอังคาร และ ศุกร์
Wound Clinic ให้บริการวันจันทร์บ่าย
ด้านบุคลากรและผู้ปฏิบัติงาน
- พยาบาลวิชาชีพ .....7...... คน
- พยาบาลเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วยที่มีบาดแผล ostomy และควบคุมการขับถ่าย ไม่ได้ ปรับลดจานวนผ
1 คน
- พนักงานช่วยการพยาบาล....8 .....คน
- เจ้าหน้าที่ธุรการ .......1....คน
ด้านเครื่องมือและเทคโนโลยี
มีเครื่องมือที่พร้อมให้บริการผู้ป่วย ได้แก่
1.เครื่องวัดความดัน Spygomanometer จานวน 3 เครื่อง
2.เครื่องวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ จานวน 2 เครื่อง
3.เครื่องวัดการไหลเวียนแรงดันโลหิต(Doppler Ultrasound) จานวน 1 เครื่อง
่
4.เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า สาหรับใช้ในคลินิกฝังเข็ม จานวน 2 เครือง
5.เครื่องจี้ไฟฟ้าใช้ในการทาหัตถการ จานวน 3 เครื่อง
6.เครื่องวัดอุณหภูมิทางหู จานวน 1 เครื่อง
ห้องผ่าตัดศัลยกรรม
จานวนผู้มารับบริการผ่าตัด
ระบบ งป. 50 งป. 51 งป. 52 งป.53
General 2,065 2,245 2,757 2,496
Neuro 359 355 407 383
Urology 556 827 97 1047
Plast c 411 424 468 461
CVT 130 124 104 129
Pediatric 149 14 43 43
รวม 3,607 4,020 4,756 4,559
ปริมาณงานและทรัพยากร
ห้องผ่าตัดให้บริการ 5 ห้อง โดยแยกตามระบบสาขาการผ่าตัด วิสัญญีสามารถใ
(วันอังคารและวัน
ห้องผ่าตัด ER 1 ห้อง
ด้านบุคลากรและผู้ปฏิบัติงาน
- พยาบาลวิชาชีพ .....12..... คน ผ่านการอบรมเฉพาะทางห้องผ่าตัดศัลยกรรมจานวน
10 คน
- พยาบาลเทคนิค .......7......คน ผ่านการอบรมเฉพาะทางห้องผ่าตัดศัลยกรรม
- พนักงานช่วยการพยาบาล ......8.....คน
- พนักงานแม่บ้าน....1......คน
ด้านเครื่องมือและเทคโนโลยี
เครื่องมือให้บริการผ่าตัดตามระบบต่าง ๆ ดังนี้
- เครื่องมือผ่าตัดนิ่วในถุงน้าดีด้วยกล้องวิดีทัศน์ จานวน 3 เครื่อง
- กล้องจุลศัลยกรรมประสาทและไขสันหลัง จานวน 2 เครื่อง
- ชุดเครื่องมือสาหรับตัด-เจาะกะโหลก , กรอและเจาะกระดูกโดยใช้พลังงานไฟฟ้า
จานวน 1 ชุด
- เครื่องตรวจ Ultrasound และ หัวตัด Prostate และหัวทา Renal Biopsyจานวน 1
เครื่อง
- เครื่องส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลาไส้เล็ก ส่วนต้น จานวน 2 เครื่อง
- เครื่องกล้องส่องตรวจและรักษาภายในลาไส้ใหญ่ ส่วนปลาย จานวน 2 เครื่อง
- เครื่อง Micro Mortor จานวน 1 เครื่อง
- เครื่องสลายนิ่วโดยใช้แรงกระแทก จานวน 1 เครื่อง
- เครื่องวัดแรงดันในกะโหลกศีรษะ จานวน 2 เครื่อง
หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย
รายการ งป. งป. งป. 52 งป.53
5 5
ยอดผู้ป่วย 1,597 2,048 2,061 1,892
มีจานวนเตียงรับผู้ป่วย พิเศษ 20 ห้อง เตียงสามัญ 36 เตียง
(ห้องแยกสาหรับผู้ป่วยติดเชื้อ 1 ห้อง 2 เตียง , ห้องแยกพิเศษ 1 เตียง)
รวมด้านสามัญเป็น 39 เตียง
ให้บริการผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ เครื่อง Volume Control
จานวน 2 เตียง และลดจานวนเตียงลงเมื่อมีการใช้เครื่อง (ในอัตราส่วน 1 เครื่องต่อเตียง)
ปริมาณงานและทรัพยากร
ด้านบุคลากรและผู้ปฏิบัติงาน
พยาบาลวิชาชีพ จานวน 28 คน ประกอบด้วย -บุคลากรพยาบา
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วยที่มีบาดแผล ostomy 35 เตียงจากเดิม
และควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ จานวน 2 คน
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางประสาทวิทยาและประสาทศัลยศาสตร์สถาบันประสาทวิทยา
จานวน 1 คน
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลศัลยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
จานวน 1 คน
- พยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต
จานวน 2 คน
พยาบาลเทคนิค จานวน 1 คน
เครื่องมือถ้าไม่เพ
พนักงานช่วยเหลือผู้ป่วย จานวน 14 คน
ด้านเครื่องมือและเทคโนโลยี
1 . BP Monitor จานวน 5 เครื่อง
2. Pulse Oxymetor จานวน 2 เครื่อง
3. Syringe Pump จานวน 1 เครื่อง
4. Infusion Pump จานวน 6 เครื่อง
5. Defibillator จานวน 1 เครื่อง
6. Thoracic suction จานวน 4 เครื่อง
7. เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 Lead จานวน 1 เครื่อง
หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง
รายการ งป. งป. งป. 52 งป.53
-
50 51
ยอดผู้ป่วยศัลยกรรม 1,397 1,373 1,646 1,463
มีจานวนเตียงรับผู้ป่วย พิเศษ 20 ห้อง เตียงสามัญ 40 เตียง
(ห้องแยกสาหรับผู้ป่วยติดเชื้อ 2 ห้อง 4 เตียง)
(รับผู้ป่วยทางด้านศัลยกรรม,ออร์โธปิดิกส์,จักษุ,โสต ศอ นาสิก)
ด้านบุคลากรและผู้ปฏิบัติงาน
พยาบาลวิชาชีพ จานวน 26 คน ประกอบด้วย
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วยที่มีบาดแผล ostomy
และควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ จานวน 2 คน
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางประสาทวิทยาและประสาทศัลยศาสตร์สถาบันประสาทวิทยา
จานวน 1 คน
- พยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต จานวน 1 คน
ปริมาณงานและทรัพยากร ข้อจากัด
- พยาบาลหลักสูตรอนุสาขาการจัดการความเจ็บปวด จานวน 1 คน
พนักงานช่วยเหลือผู้ป่วย จานวน 10 คน
ด้านเครื่องมือและเทคโนโลยี
1 . BP Monitor จานวน 4 เครื่อง
2. Pulse Oxymetor จานวน 2 เครื่อง
3. Syringe Pump จานวน 1 เครื่อง
4. Infusion Pump จานวน 4 เครื่อง
5. Defibillator จานวน 1 เครื่อง
6. เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 Lead จานวน 1 เครื่อง
หอผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรม
รายการ งป. งป. งป. 52 งป.53
50 51
ยอดผู้ป่วย 399 439 412 338
มีจานวนเตียงรับผู้ป่วยจานวน 7 เตียง
ด้านบุคลากรและผู้ปฏิบัติงาน (กาลังพลของหอผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมและอายุร
-
กรรมเป็นกาลังพลกลุ่มเดียวกัน)
บุคลากรพยาบาลไ
พยาบาลวิชาชีพจานวน 47 คน ประกอบด้วย
จาก 8 เตียงเหลือ
- พยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตร์มหาบัณฑิต จานวน 2 คน
- การพยาบาลเฉพาะทาง ICU 19 คน
- การพยาบาลเฉพาะทางโรคหัวใจและทรวงอก 2 คน
- ทีมพยาบาลเฉพาะทางประสาทวิทยาและประสาทศัลยศาสตร์สถาบันประสาทวิทยา
จานวน 1คน
- หลักสูตรเฉพาะทางการดูแลอุปกรณ์การแพทย์หอผู้ป่วยหนัก 2 คน
- พยาบาลห้องเครื่องมือแพทย์ 3 คน
- พยาบาลเทคนิค จานวน 2 คน
- พนักงานช่วยเหลือผู้ป่วย 16 คน
ด้านเครื่องมือและเทคโนโลยี
รายการ จานวน (เครื่อง)
เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator) 25
Bird ,s respirator 18
EKG 12 Lead 2
Defi rillator 3
Infusion pump 28
Syringe ump 7
ปริมาณงานและทรัพยากร ข้อจากัด
รายการ จานวน (เครื่อง)
Puls Oxymeter 9
Pace Maker 2
Bedside Monitor 18
Blood warmer 4
Hypo-Hyperthermi 3
เครื่องวัดความดัน ัตโนมัต 2
Balloon Pump 1
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
21
่
ฌ. ประเด็นคุณภาพทีสาคัญ (Key Quality issue) ปลอดภัย รวดเร็ว ได้ประสิทธิภาพ มีประสิทธิผล
พัฒนาคน ผู้รับบริการพึงพอใจ
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
* การสร้างวัฒนธรรมของคุณภาพ ความปลอดภัย และการเรียนรู้ของบุคลากร 1. Safety พัฒนาด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกั 1.จานว
เพื่อให้เกิด นความเสี่ยงทางคลินิกตาม Safety goal ยนใบส
ความยั่งยืน ผู้รับบริการ ไม่เกิดความเสี่ยง/ เหตุไม่พึงประสงค์ ของรพ.ฯ ผลลัพธ
1.1 การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยถูกต้อง
2.จานว
/ผิดข้าง
(ดูจากต
3.จานว
4.จานว
งเลือดผ
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
22
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
5.จานว
น
6.จานว
2. Timlines
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
23
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
s 1.2 1. การไ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคและดูแลรักษาอย่างถูก 2 จาน
ต้องทันเวลา ไม่ได้มา
ระดับคว
3. จานว
สามารถ
จนเกิดภ
1.
อัตรากา
ภาพ
2.
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
24
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
1.3 ลดการติดเชื้อจากการ อัตรากา
รักษาพยาบาล ช่วยหา
3.
อัตรากา
ารคาสา
สายสวน
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
25
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
4. อัตร
แสโลหิต
1,000 ว
5. อัตรา
ผ่าตัด
1.4 การใช้ยาอย่างปลอดภัยในผู้ป่วย 1.อุบัติก
ด้หยุดย
2.จานว
กลุ่ม HA
3.จานว
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
26
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
* การบริหารเพื่อสร้างสมดุลย์ของการรักษาคุณภาพให้ผู้รับบริการ 2. Efficiency การใช้ทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วยอย่างจาเป็น - ผู้ป่วย
และความมั่นคงของโรงพยาบาลงาน ภายใต้ทรัพยากรอันจากัด เหมาะสม และคุ้มค่า
- ผู้ป่วย
- LOS
- unit c
* การพัฒนาเพื่อให้สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยให้ได้มาตรฐานในระดับตติยภูมิ 3. พัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยให้ได้มาตรฐาน -อัตราก
และก้าวไปสู่ความเป็นเลิศ -Readm
Effectiveness
- ตัวชี้ว
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
27
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
* การบริหารกาลังพลขณะที่ภาระงานมากขึ้นแต่บุคลากรเท่าเดิม 4. พัฒนาองค์กร(คนเก่ง คนพอ คนสุข) - อัตราก
* ปัญหาความไม่ปลอดภัยของบุคลากร ทั้งในเรื่องสุขภาพกาย -บุคลากรมีขีดความสามารถ
Competency
โรคและการบาดเจ็บจากการทางาน (Competency )ผ่านเกณฑ์ที่กาหนด
* ความไม่ผาสุขในการทางาน -บุคลากรมีจานวนเหมาะสมกับภาระงาน
- บุคลากรมีความสุข
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
28
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
-อัตราค
-อัตราก
Formatted: Position: Horizontal: Left, Relative
to: Column, Vertical: In line, Relative to:
Margin, Wrap Around
29
ความท้าทายที่สาคัญ ประเด็นคุณภา เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
พที่สาคัญ
* 5. - เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติ - อัตราค
ความคาดหวังของผู้รับบริการโดยเฉพาะกาลังพลและครอบครัวทหารเรือเช่นค
Satisfaction
วามไม่สะดวกไม่พึงพอใจในการรับบริการ
แผนภูมิกระบวนการทางาน
ห้องตรวจโรคศัลย
กรรม
ผู้ป่วย OPD ผู้ป่วยนัดจากตึก/
walk in ER/ refer
ประเมินผู้ป่วย/
ซักประวัติ/คัดกรอง/จัดลาดับคิ
ว
วัด
สัญญาณชีพ
แพทย์ตรวจวินิ
ใ
จฉัยวินิจฉัย
การทาแผล/ผ่า ช่ มี
ทาหัตถ
ตัดเล็ก การหัตถก
าร ไม่ ไม่
ใช่ ตรวจวินิจฉัย
ใช่
ADMIT พิเศษ/
การปรึกษา
ใ
ช่
ไม่
ส่งศูนย์ มี
Admit รับคาแนะนา /
รับบัตรนัด
ผู้ป่วยออกจา
ก OPD
แผนภูมิกระบวนการทางาน
ผู้ป่วยเตรียมผ่าตั
ด
แพทย์พิจารณาผ่
าตัด
ส่งตรวจ blood test, UA, chest X-ray,
EKG,การตรวจพิเศษการตร
ผิดปก ส่งปรึกษาแพทย์เฉ สามารถผ่าตั
ปก
ผลการตรว ติ พาะทางที่เกี่ยวข้อง ดได้
ติ จ
นัดผ่าตัด
และให้ใบนัดแก่ผู้ป่ว
ย
ตัวชี้วัด
- อัตราการเลื่อนหรือง
ดผ่าตัด
ผู้ป่วยใน
ผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วย
ซักประวัติ
- การเจ็บป่วย
ความเสี่ยง /การแพ้ยา,การได้รับยาละลายลิ่มเลื
-Consult อด
ผู้ป่วยที่มีโรคประจาตัว
-Consult วิสัญญี
-
วัด V/S ,
ประเมินผู้ป่วย
Plan
ผ่าตัด
ผ่าตัด
ไม่ผ่าตัด
วางแผนการดูแ วางแผนการดูแลผู้
ลผูป่วย
้ ป่วย
เตรียมผู้ป่วย การดูแลหลังผ่า การวางแผนจาหน่
ผ่าตัด ตัด าย
ผู้ป่วยกลับผู้ป่วยฉุกเฉิน/นอกเวลา
บ้าน
ผู้ป่วยทางศัลยกรรมมาถึ
งห้องฉุกเฉิน
พยาบาลซักประวัติ วัด
vital sign
แพทย์เวรตรวจวิ
นิจฉัย
ปรึกษาศัลยกรรม ใช่
ใ
อาการรุน
Trauma OR ER
ใ ช่
แรง
พิจารณาการ ช่
ไม่
ผ่าตัด มี
ใช่
ไม่
ไม่ OR SURG
ใช่
ใช่
ใช่
พิจารณาA มี Admitt
dmitt
ไม่
ใช่
F/U OPD
2. กระบวนการที่สาคัญ (Key process) ทีมแบ่ง กระบวนการสาคัญเป็น 6 ขั้นตอน
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
1. 1 1.ผู้ป่วยร้องเรียนห้องตรวจโรคในระย - ทีมศัลยกร
การเข้าถึงบริการ ผู้ป่วยทางศัลยกรรมที่มารับการบริการที่ห้องตรวจโรคศัลยกรรมได้รับการดูแลอย่างเหมา ะเวลาการรอคอยตรวจนาน ระบบห้องต
ที่เหมาะสมกับคว ะสมตามความต้องการ เกิดความไม่พึงพอใจ รกาหนดช่ว
ามต้องการ การรอคอย
, ศัลยกรรม
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
ปรับการนัด
- ผู้ป่วยหนัก
อาการไม่ค
-
การให้ช่อง
ลูกหมากโต
- การโทรเ
2.ผู้ป่วยศัลยกรรมสามารถเข้ารับการรักษาได้เมื่อแพทย์ให้การวินิจฉัย 2 ผู้ป่วย Refer กรณีเตียงเต็ม 2 หอผู้ป่วย
1. 3 3.ผู้ป่วยเกิดภาวะวิกฤติขณะรอตรวจที่ 3.กาหนด C
การเข้าถึงบริการ ผู้ป่วยได้รับการคัดแยกได้อย่างถูกต้องทาให้ได้รับการช่วยเหลืออย่างรวดเร็วทันเวลาและ ห้องตรวจโรค
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
ที่เหมาะสมกับคว ปลอดภัยผู้ป่วยฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จาเป็นต้องได้รับการดูแลทันทีทั้งที่ห้องตรวจโรคผู้ ตามคู่มือรห
ามต้องการ ป่วยนอกหรือแผนกฉุกเฉินหรือการปรึกษาจากแผนกอื่นๆจะได้รับการประเมินและการดูแ
ลเป็นอันดับแรก(AAA,Abdominal pain.GIB, Ac. Urinary retention, MHI)
4 ผู้ป่วยส่งต่อการรักษาได้ทันเวลาและปลอดภัยเช่น Aortic dissection , Aneurysm 4 การไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ 4 แพทย์ปร
บางประเภท , ผู้ป่วยเนื้องอกและหลอดเลือดสมองบางประเภทผู้ป่วยทางกุมารศัลยกรรม
จาเป็นต้องส่งไปรักษาต่อ
5 ผู้ป่วยศัลยกรรมโดยเฉพาะผู้ป่วยสามารถเข้ารับป่วยใน ICU ได้ทันที
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
5 กาหนด C
5 ICUศัลยกรรม เตียงเต็ม
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
6 ผู้ป่วยและญาติได้รับข้อมูลการรักษาอย่างต่อเนื่อง 6 6 กาหนดช
และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษา ผู้ป่วยและญาติไม่ได้รับข้อมูลการรักษ - OPD
าอย่างต่อเนื่องและไม่มีส่วนร่วมในการ
- IPD
ตัดสินใจรักษา
สร้างอุปกร
การออกแบ
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
2 การประเมิน 1 การประเมินผู้ป่วยรอบด้านโรคทางศัลยกรรมและโรคร่วม 1 1
ผู้ป่วยทางศัลยกร ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมินที่มีโรคร่วม องค์กรแพท
รมก่อนการผ่าตัด ทางอายุรกรรมโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูง คร่วม
อายุ มีโรคความดันโลหิตสูง,เบาหวาน
,หัวใจ ,โรคไตวายเรื้อรัง
2 การให้ข้อมูล และการทา Mark site 2 ผู้ป่วยไม่ได้ทา Mark site 2 ออกแนว
diagram
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
3 ผู้ป่วยอุบัติเหตุได้รับการประเมิน 3 การประเมิน ผู้ป่วย Multiple Injury 3 แผนการส
ยังไม่ครอบคลุมทุกระบบเช่น - การกาหน
Clavicle fracture , Rib fracture ,
Extremity fracture
2 การประเมิน 4 การประเมินผู้ป่วยที่มีโรคทางจิตเวช 4 4 ศัลยแพท
ผู้ป่วยทางศัลยกร การประเมินผู้ป่วยศัลยกรรมที่มีโรคร่ว - หอผู้ป่วยจ
รมก่อนการผ่าตัด มทางจิตเวช ในกรณีการทาร้ายตนเอง
- มีแนวทาง
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
5 ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด 5 5 จัดทา W
การประเมินผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้ไม่มีปร การนาแนว
ะสิทธิภาพเช่น
การประเมินการติดเชื้อแผลผ่าตัด,
การตกเลือดหลังการผ่าตัด ,
การประเมิน ภาวะความเจ็บปวด
6 การปฏิบัติตาม CPG ที่กาหนด เช่น Appendicitis ,Hemorrhagic stroke ,C- Spine มีความหลากหลายในการดูแลผู้ป่วย 6 จัดทา CP
injury
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
2 การประเมิน 7. การส่งตรวจ เพื่อประกอบการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัยล่าช้าและ - สร้างระบบ
ผู้ป่วยทางศัลยกร - ผู้ป่วยได้รับการส่งตรวจ เพื่อประกอบการวินิจฉัยโรคที่จาเป็นอย่างครบถ้วน ไม่เหมาะสมทาให้เกิดการรักษาผิดพล - สร้างระบบ
รมก่อนการผ่าตัด าด เช่น การ Marker Film ผิด
- ผู้ป่วยได้รับการส่งตรวจภายนอกโรงพยาบาลในเวลาที่เหมะสม
ขาดการบันทึกผลการตรวจเพิ่มเติม
- มีการประเมินความสอดคล้องของผลการตรวจกับสภาวะผู้ป่วย
เช่น CT MRI เป็นต้น
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
2 การประเมิน 8. การวินิจฉัยโรค - เมื่อมีการปรับแผนการรักษา - ปรับแบบฟ
ผู้ป่วยทางศัลยกร - มีระบบสื่อสารและบันทึกผลการตรวจและรักษาความลับ เช่น HIV , ผลชินเนื้อ ขาดการบันทึกความต่อเนื่องเมื่อมีการเ
้
รมก่อนการผ่าตัด ปลี่ยนแปลง
- อธิบายผลการตรวจและการส่งตรวจเพิ่ม
1 การวินิจฉัยโรคใช้ข้อมูลที่เพียงพอ
2.มีการลงบันทึก
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
3.มีการลงบันทึกการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติม
4.มีการสอดคล้องของสหสาขาวิชาชีพ - การให้คว
- ในผู้ ป่วย Multiple trauma ได้รับการวินิจฉัย ถูกต้องรวดเร็ว - การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน,ล่าช้า
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
3 การวางแผน
3.1 1. การวางแผนดูแลผู้ป่วยโดยการประสานงานระหว่างวิชาชีพ จัดทาใน รูปแบบของ - การ ไม่ปฏิบัติตาม, ความไม่ชัดเจน, - มีการร่วม
การวางแผนการ Care map โดยตอบสนองความต้องการ ของผู้ป่วยและ ความหลากหลายในการปฏิบัติ ก่อนผ่าตัด
ดูแลผู้ป่วย
นาหลักฐานทางวิชาการมาสนับสนุน ซึ่งในขณะนี้มีการใช้ในโรค Appendicitis ,
Hemorrhagic stroke . C – spine injury grade 2
2ในกรณีผู้ป่วยอุบัติเหตุได้นาแนวทางการดูแลโดยใช้หลักการ ATLS 2 การออก
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
3.1 3 ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา เช่น 3 3 ก่อนทาก
การวางแผนการ การเลือกการผ่าตัดระหว่าง LC/OC ในโรค นิ่วในถุงน้าดี ,มะเร็งระยะสุดท้าย , ข้อร้องเรียนผู้ป่วยและญาติจากการไม่ โดยมีการล
ดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยและครอบครัวทราบถึงภาวะแทรกซ้อนจากการทาหัตถการ ได้รับข้อมูล และแบบบัน
โดยเฉพาะการทาหัตถการซ้า
-
เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการดู
แลรักษา
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
4 มีการทบทวนและปรับแผนของการดูแลผู้ป่วยเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง 4 ย้ายเข้า ICUโดยไม่ได้วางแผน 4 มีการใช้
Sepsis มา
3.2 โรคกลุ่มเป้าหมายที่กาหนดมีการวางแผน เช่น - ผู้ป่วย นอนโรงพยาบาลนาน - มี Discha
การวางแผนการ Appendicitis , Hemorrhagic stroke . C – spine injury , Mild Head Injury และ ,เกิดภาวะแทรกซ้อน , - มีการวาง
จาหน่าย ผู้ป่วยทวารเทียม สูญเสียค่าใช้จ่ายสูง เช่น ในผู้ป่วย ส่งข้อมูลสะ
Stroke นอนโรงพยาบาล 42 วัน - กาหนดเย
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
ค่าใช้จ่าย 800,000 บาท กลุ่มผู้ป่วย
4 การดูแลผู้ป่วย
4.1 1 การดูแลอย่างเหมาะสม ,ปลอดภัย, ทันเวลาในผู้ป่วยอุบัติเหตุ 1. ผู้ป่วย Multiple Trauma 1 การกาหน
การดูแลทั่วไป ยังใช้ระยะเวลาในการดูแลที่ห้องฉุกเฉิ
นนานกว่า 2 ชั่วโมง ,
การวินิจฉัยไม่ครอบคลุม
ประเด็นปัญหาของผู้ป่วยในMultiple
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
trauma
4.1 2 การดูแลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ 2. 2 การออก
การดูแลทั่วไป เวลารอคอยการผ่าตัดappendectomy
นานกว่า 6 ชั่วโมง,
การติดเชื้อแผลผ่าตัด ,
การวินิจฉัยโรค
3 .ผู้ป่วยปลอดภัย จากการติดเชื้อ แผลผ่าตัดติดเชื้อ ปฏิบัติตาม
การเกิด VAP
Sepsis ,CAUTI
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
4. ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองต่อความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยในลักษณะองค์รวม 4 4 มีการให้ข
ผู้ป่วยขอย้ายรพ.ฯเนื่องจากไม่พึงพอใ
จด้านการรักษาและการให้บริการ
4.1 5. การสื่อสารแลกเปลี่ยนข้อมูลและประสานในการดูแลผู้ป่วยในทีม 5 5 ปัญหาท
การดูแลทั่วไป การส่งต่อข้อมูลระหว่างหน่วยงานไม่ค - การประช
รบถ้วน
- การทบทว
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- ขาดการประสานงานในทีม - การทบทว
- การทา G
4.2 1. การวิเคราะห์ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น Multiple Trauma 1 1 มีการกาห
การดูแลผู้ป่วยแล ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายอวัยวะได้รับการดู การออกแบ
ะการให้บริการที่ แลไม่ครบทุกระบบ
- มีการออก
มีความเสี่ยงสูง
- เพิ่ม Com
ผู้ป่วยที่มีคว
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
2 ผู้ป่วยสูงอายุที่มีUnderlying Disease 2 ผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคร่วม
ทางด้านอายุรกรรม
4.2 3 ผู้ป่วยเด็กอายุ 0 - 12 ปี และ 3 ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 12
การดูแลผู้ป่วยแล ปีได้รับอุบัติเหตุเกิดภาวะแทรกซ้อน
ะการให้บริการที่
มีความเสี่ยงสูง
4 ผู้ป่วย Head Injury - ผู้ป่วย Head Injury เกิดภาวะ DI ,
SIADH ,IICP และ GCS ลดลง
5 ผู้ป่วยศัลยกรรมที่ได้รับเลือดและส่วนประกอบของเลือด 5 5 มีการวา
ผู้ป่วยไม่ได้รับส่วนประกอบของเลือดใ - ปฏิบัติตาม
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
นเวลาเหมาะสม - มีแนวทาง
- ผู้ป่วยได้รับเลือดเกินความจาเป็น
4.3
การดูแลเฉพาะ 1.ผู้ป่วย Under GA ได้รับการดูแลจากทีมวิสัญญีก่อนผ่าตัดทุกราย -เคยมีผู้ป่วย Cardiac arrest - การ Con
ก.
ระหว่างผ่าตัด เช่น LC - การ Mon
การระงับความรู้
สึก การฝึกทา C
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- Cardiac arrest
ในช่วงอยู่ห้องรอฟื้น เช่น
ผู้ป่วยแผลกดทับได้รับการผ่าตัดDebri
dement
- การเลื่อน / งดการผ่าตัด
ข. การผ่าตัด
- Elective / - มีการวางแผนและบันทึกแผนการผ่าตัดในเวชระเบียน - - การปรับป
Emergency แพทย์ขาดการบันทึกเวชระเบียนให้สม ,เพิ่มใบ Pro
Case บูรณ์
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- - - มีการจัดท
ประเมินความเสี่ยงและประสานกับสหสาขาวิชาชีพในสาขาที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลที่ปลอ การเลื่อนการผ่าตัดในกรณีความไม่พร้ check list
ดภัย อมของผู้ป่วยไม่ได้ปรึกษา
- ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบข้อมูลและร่วมตัดสินใจวางแผนในการทาผ่าตัด - - แพทย์ให้ข
รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ผู้ป่วยและญาติไม่ได้รับทราบข้อมูลแล
ะร่วมตัดสินใจในการทาผ่าตัดรวมทั้งภ
าวะแทรก ซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- ผู้ป่วยมีความพร้อมทางด้านร่างกายและจิตใจก่อนผ่าตัดเพื่อ - -
ลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดและการติดเชื้อ ผู้ป่วยเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดบก หอผู้ป่วยมีก
พร่อง - มีระบบ M
- เกิด Near Miss การ Set - ห้องผ่าตัด
ผ่าตัดผิดข้าง
- ปฏิบัติตาม
- การ Identification ไม่ถูกต้อง
-
การไม่ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันก
เตรียมความ
ารเกิด SSI
สร้างระบบ
แพทย์บันท
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- ผู้ป่วยได้รับการดูแลและผ่าตัดภายใต้ -
สภาวะที่มีความพร้อม มีประสิทธิภาพ และปลอดภัย การเลื่อน/งดผ่าตัดเนื่องจากความไม่พ
ร้อมของห้องผ่าตัด
เช่น เครื่องมือ หรืออุปกรณ์
-
การจัดการกับชิ้นเนื้อที่ออกมาจากผู้ป่ว
ยมีการบันทึกข้อมูลส่งตรวจไม่สมบูรณ์
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
- -
มีการบันทึกรายละเอียดการผ่าตัดและการส่งต่อข้อมูลดูแลรักษาต่อเนื่องในเวชระเบียนผู้ ขาดการบันทึกรายละเอียดการผ่าตัดแ
ป่วย ละข้อมูลดูแลรักษาต่อเนื่องทาให้ไม่สา
มารถเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนได้
- Emergency ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดในเวลาที่เหมาะสม - - ทาข้อตกล
Case ใน Case ลาดับความเร่งด่วนของการผ่าตัดไม่ชั - ทีมผ่าตัดพ
ดเจน
Multiple
-
Trauma
มีความคลาดเคลื่อนในการประสานงา
นผู้เกี่ยวข้อง เช่น
เวลาที่เหมาะสมการดูแลทาหัตถถาร
- ทีมผ่าตัดม
- ไม่สามารถเปิดห้องผ่าตัดได้
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
ค. ผู้ป่วยได้รับอาหารที่เหมาะสมและมีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอต่อความต้องการ - ปรึกษานักโ
อาหารและโภชน ขาดการปรึกษานักโภชนาการในกรณี
าบาบัด ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ
-
ขาดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านNutriti
on
ง. -มีระบบการให้ข้อมูลการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยแพทย์และพยาบาล - - จัดห้อง F
การดูแลผู้ป่วยระ การให้ข้อมูลกับญาติได้ไม่พร้อมกันทา โดยทีมผู้ให
-ทีมให้การรักษารับรู้ถึงความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยในระยะสุดท้าย
ยะสุดท้าย ให้บางคนไม่รับทราบข้อมูลและข้อตก - มีการประ
ลงร่วมกัน
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
-ไม่สามารถประเมินความต้อง
การที่แท้จริงของผู้ป่วยในระยะสุดท้าย
ได้เช่น
ผู้ป่วยในบางรายอาจมีความต้องการค
วามคิดเห็นจากหลายๆโรงพยาบาล
หรือ แพทย์ทางเลือก
จ.การบาบัดอาก - ผู้ป่วยได้รับการประเมินและบาบัดอาการเจ็บปวดโดยทันทีอย่างเหมาะสม - - เยี่ยมผู้ป่ว
ารเจ็บปวด ผู้ป่วยได้รับการประเมินไม่ต่อเนื่องและ - ประเมินค
- ผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกรายได้รับการบาบัดอาการเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องโดยวิสัญญีแพทย์
ได้รับการบาบัดอาการเจ็บปวดไม่เหมา
ะสม
-
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ได้รับการระงับปวดเ
กิดภาวะแทรกซ้อนของยาระงับปวด
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
เช่น คลื่นไส้ อาเจียน
กดการหายใจ
ฉ. - การดูแลผู้ป่วย Hemorrhagic Stroke - - ทีมพยาบา
การฟื้นฟูสภาพ การดูแลซับซ้อนมีปัญหาหลายด้านใน
ผู้ป่วยแต่ละราย
เช่นการดูแลระบบทางเดินหายใจ,การ
ดูแลแผลกดทับ, การทากายภาพ
- การดูแลผู้ป่วย Ostomy - ผู้ป่วยและญาติไม่สามารถดูแลแผล - มีการให้ข
Ostomy ได้ (Empower
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
5 - กลุ่มผู้ป่วย Ostomy สามารถดูแลแผลและตรวจพบความผิดปกติได้ - - มีการให้ข
การให้ข้อมูลและ - กลุ่มผู้ป่วย Hemorrhagic Stroke ผู้ป่วยและญาติไม่มั่นใจและไม่มีความ พร้อมประเม
เสริมพลังแก่ผู้ป่ว สามารถดูแลตนเองได้ในเรื่องระบบทางเดินหายใจ,การดูแลแผลกดทับ, การทากายภาพ พร้อมในการดูแลสุขภาพ -
ย/ ครอบครัว - การให้เบอร
ผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์ด้วยภาวะแทรก พบปัญหาห
ซ้อน
6 - ผู้ป่วยกลุ่ม Hemorrhagic stroke และ Ostomy มาติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง ขาดการส่งข้อมูลทั้งภายในและภายนอ - กาหนดกา
การดูแลต่อเนื่อง ก
- การส่งต่อ
Paralysis,
- มีการให้เบ
กระบวนการสาคั สิ่งที่คาดหวัง ความเสี่ยงสาคัญ
ญ
3. ตัวชี้วัดการดาเนินการ (Performance Indicator)
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
Preoperati - แผนกห้องตรวจโรคศัลยกรรม
อัตราข้อร้องเรียนผู้ป่วย
ve phase 0
ในปี 2550 – 2551 พบว่ามีอัตราร้อยละ 0.01-
0.02 โดยแบ่งได้เป็น 3 ประเภทได้แก่
Process ร้อยละ 60 โดยมีรายละเอียดดังนี้
การรอตรวจนาน คิดเป็น 60%
ลาดับการตรวจ คิดเป็น 40%
ดาเนินการแก้ไข :
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
จัดระบบนัดหมายตรวจตามช่วงเวลา
กราฟแสดงคาร้องเรี ยนส่ วนห้องตรวจโรคศัลยกรรมเปรี ยบเทียบรายปี
Communication ร้อยละ 20
การให้ข้อมูลทั้งเรื่องค่าใช้จ่าย , 0.03 0026961445
สิทธิในการรักษา 0.025
ร้อยละ 0.02 014636574
ดาเนินการแก้ไข : 0.015
กาหนดอัตราค่าบริการและแจ้งผู้รับบริการก่อนรับป่ 0.01
0.005
วย 0 งบปี
2550 งบปี
2551
โดยผู้ป่วยเซ็นต์รับทราบในแฟ้ม
Environment ร้อยละ 20 ได้แก่
กลิ่นในห้องตรวจ
ดาเนินการแก้ไข :
เปลี่ยนท่อน้าทิ้งและล้างแอร์ตามวงรอบ
งป.53 พบข้อร้องเรียน 2 ราย
เป็นเรื่องการสื่อสารกับหลังตรวจรอพบพยาบาลนา
น จึงมีการปรับกระบวนการหลังพบแพทย์
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
การเลื่อนการผ่าตัด 0
ในช่วง ปี 2549 – 2551
การเลื่อนการผ่าตัดลดลงอย่างต่อเนื่อง
พบว่าสาเหตุการเลื่อนการผ่าตัดแบ่งได้ดังนี้
1 ผู้ป่วย คิดเป็นร้อยละ 36
2 แพทย์ คิดเป็นร้อยละ 37
3 เจ้าหน้าที่ คิดเป็นร้อยละ 17
4 วิสัญญี คิดเป็นร้อยละ 5
5 เครื่องมือ คิดเป็นร้อยละ 5
พิจารณาสาเหตุในประเด็นผู้ป่วย พบว่าร้อยละ
92
เกิดจากการประเมินในผู้ป่วยที่มีไข้ก่อนการผ่าตัดเ
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
พื่อลดภาวะ SSI หรือ มีโรคร่วมทางอายุรกรรมเช่น
เบาหวาน , ความดันโลหิตสูง , ไตวาย
ทีมได้ปรึกษากับทางอายุรกรรมในการเตรียมการผ่
าตัด , หรือในกรณีผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ได้ปรึกษากับทางเภสัชเพื่อหาตัวอย่างยาละลายลิ่มเ
ลือดมาให้ผู้ป่วยดู
และ ร้อยละ 8 เป็นเรื่องค่าใช้จ่าย
งป.53 ส่วนใหญ่พบว่ามี case emergency
มาแทรก และแพทย์ติดทาผ่าตัดต่อเนื่อง
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
การชี้บ่ง
การทา Mark site & Time out 100
ไม่พบอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดข้างผิดคน
%
เคยมี Near miss 1 ราย ทีมได้นาระบบ Mark site
และ Time out โดยในช่วงแรกทา Body mark
site ได้รับความร่วมมือน้อย
ไม่สามารถเก็บข้อมูลได้ จึงได้เปลี่ยนแปลง นา
Systemic mark site มาใช้ พบว่าตั้งแต่ ตุลาคม
2551 - มีนาคม 2552 คิดเป็น 92.4 – 99.09 %
งป.53 พบว่าอัตราการทา Mark site ลดลง คิดเป็น
28.73 – 56.77 %
ส่วนอัตราการทา Time out คิดเป็น 89.77 –
99.48 %
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
Intra- ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค 0
operative ตั้งแต่ปี 2549- 2552 พบว่า
โรคที่พบความคลาดเคลื่อนตามลาดับดังนี้
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
phase Acute appendicitis รองลงมาคือ Hernia
ทีมยังคงศึกษา Appendicitis ในประเด็น Clinical
tracer
งป.53 มีจานวน 15 ราย พบว่า Appendix เป็น สูติ
อันดับหนึ่ง
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
การบาดเจ็บต่ออวัยวะ 0
การบาดเจ็บต่ออวัยวะที่เกิดจากการผ่าตัดมีแนวโน้
มที่สูงขึ้นพบว่า
การผ่าตัดถุงน้าดีมีอุบัติการณ์สูงสุดโดยคิดเป็นร้อย
ละ 45 ของทั้งหมด
ทีมได้มีการปรับปรุงในเรื่องเครื่องมือการผ่าตัดโดย
การจัดหาเครื่องมือผ่าตัดนิ่วในถุงน้าดีด้วยกล้องวิดี
ทัศน์เพิ่มเติมและการขอคาปรึกษาจากแพทย์ผู้มีคว
ามชานาญ แต่พบว่าในงป.52
อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บคือลาไส้เล็กจากการผ่าตัดไส้
ติ่งและการใส่สาย CAPD
งป.53 ไม่พบ
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
การเสียชีวิตในระหว่างการผ่าตัด 0
พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นในช่วงปี 2550
จนถึงปัจจุบัน พบว่า ร้อยละ 85
มีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุ ส่วนร้อยละ 15 ที่เหลือ
เกิดจาก AAA, ICH
แนวโน้มพบว่าในปี 2550 มีผู้ป่วยอุบัติเหตุ
ที่ได้รับการผ่าตัด จานวน 185 ราย ส่วนในปี 2551
จานวนเพิ่มขึ้นเป็น 204
รายซึ่งผู้เสียชีวิตทั้งหมดที่เพิ่มจากปี 2550
นั้นมีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุทั้งสิ้น
Multiple trauma
จึงเป็นโรคที่ศัลยกรรมให้ความสาคัญโดยกาหนดเ
ป็น Clinical Tracer
และประกอบกับเป็นโรคที่โรงพยาบาลให้ความสาคั
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
ญเช่นกัน
งป.53 พบ 10
รายเป็นผู้ป่วยกลุ่มอุบัติเหตุซึ่งมีจานวนทั้งหมด 151
ราย
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
Post- การผ่าตัดซ้าใน 24 ชั่วโมง 0
operative พบว่า ใน 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด สาเหตุร้อยละ
period 80 เป็นจาก การตกเลือด
ซึ่งแบ่งได้ 2 สาเหตุ
1. Natural cause เท่ากับร้อยละ 67
2. Complication เท่ากับร้อยละ 33
ในประเด็นนี้ปัจจัยที่สาคัญ คือทักษะ
ซึ่งต้องใช้ประสบการณ์ในการผ่าตัด
งป.53 มีจานวน 11 ราย ผ่าตัดสมอง 4 รายใน 164
ราย, perm cath 3 ราย ใน 48 ราย, Hemorroid 1
ราย ใน 81 ราย, I&D 2 ราย ใน 121 ราย,
Debridement 1 ราย ใน 244 ราย
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
-Unplan ICU 0
พบว่ามีแนวโน้มลดลง จากการทบทวนในปี 51
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
พบว่า
Post- 70% เป็นสาเหตุจากการประเมิน
operative 20 % เป็นสาเหตุจาก Nature ของโรค
period 10% เป็นสาเหตุจากการวางแผน Care plan
เดิมทีมศัลยกรรมได้เก็บข้อมูล Unplan ICU
แต่มิได้นามาทบทวน จึงกาหนดเป็น Concurrent
Trigger Tool เพื่อเฝ้าระวังและติดตามการรักษา
พร้อมนามาพัฒนาระบบการดูแล เช่น
กาหนดแนวทางผู้ป่วยผ่าตัด Thyroidectomy
ที่ต้องจองเตียงICU ก่อนผ่าตัด
(งป.53ไม่พบอุบัติการณ์และปฏิบัติตามแนวทางที่
กาหนด)
งป.53
จากการทบทวนสาเหตุมาจากการประเมินก่อนและ
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
หลังผ่าตัด
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
อัตราการติดเชื้อ 3
ครั้งต่
พบว่าในภาพรวมมีแนวโน้มที่สูงกว่าเป้าหมายซึ่งระ
อ100
บบที่เป็นปัญหาคือ CAUTI , VAP
0วันน
ทางหอผู้ป่วยได้ประสานกับทางIC อน
โรงพยาบาลทบทวนและมีการนาโครงการการป้อง
กันการเกิด CAUTI มาปฏิบัติในหอผู้ป่วย
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
- อัตราการเกิด VAP 9
- สาเหตุพบมากในผู้ป่วยบาดเจ็บระบบสมองใส่เครื่อ ครั้งต่
งช่วยหายใจเป็นเวลานาน อ
ปี 2550 พบว่าอัตราการเกิด VAP เพิ่มขึ้น ICN 1000
และ ICWN ร่วมทบทวน 6 วันขอ
กิจกรรมของการพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหา งการใ
ยใจและนามาปรับแผนการดูแลรักษา ส่เครื่อ
งช่วย
ทาให้อัตราการเกิด VAP ปี 2551 ลดลง
หายใ
งป.53 จ
พบว่าสาเหตุเกิดจากการผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใ
จเป็นเวลานาน
จากการทบทวนได้ออกแนวทางการหย่าเครื่องช่วย
หายใจสาหรับหอผู้ป่วยวิกฤตและหอผู้ป่วย
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
-
อัตราการเกิด SSI 2%
ตั้งแต่ งป. 49 – งป. 51
ยังไม่สามารถสรุปแนวโน้มว่าจะลดลงหรือเพิ่มขึ้น
แต่ตลอด 3 ปี ยังอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้
- งป. 49 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 8 รายดังนี้
ผ่าตัด AVGF จานวน 4 ราย,Herniotomy จานวน
2 ราย, Craniotomy จานวน 1 ราย และ Spine
จานวน 1 ราย
-งป.52 พบแผลติดเชื้อจานวน 2 ราย ทาผ่าตัด
- ได้ทบทวนและกาหนดแนวทางการผ่าตัด AVGF
V-P Shunt
เกี่ยวกับการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ได้ทบทวนและปรับปรุงกระบวนการทาผ่าตัด
,การระบุห้องผ่าตัดเฉพาะและทีมผ่าตัด
โดยการแยกอุปกรณ์และตาแหน่งผ่าตัดที่ชัดเจ
- งป.50 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 6 รายดังนี้ น
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
ผ่าตัด AVGF จานวน 2 ราย, Herniotomy
จานวน 2 ราย, Craniotomy จานวน 1 ราย และ
Spine จานวน 1 ราย
- งป. 51 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 8 ราย
ดังนี้
- ผ่าตัด Spine 4 ราย และ ผ่าตัด
Cranioio/Craniectomy 2 ราย
ได้ทบทวนและหาแนวทางป้องกันเพื่อลดการติดเชื้
อโดยปรับปรุงการดูแลแผลหลังผ่าตัดและปรับการว
างแผนการจาหน่ายผู้ป่วย
- ผ่าตัด Excision Breast Mass , Herniotomy
พบว่าเกิดจากขาดความรู้ในเรื่องการดูแลแผลผ่ าตั
กระบวนการ ตัวชี้วัดที่สาคัญ เป้าหม ระดับที่ปฏิบัติได้
สาคัญ าย
ดเมื่อขวด Mini Drain หลุด
จึงได้จัดอบรมให้ความรู้การดูแลแผลผ่าตัดหลังขว
ด Drain หลุด โดย ET-Nurse
ผลลัพธ์จากการพัฒนา
ั
CQI หรือระบบงานที่ใช้อยู่ในปัจจุบน ที่เกิดผลลัพธ์ที่ดี
เชื่อมโยงกับประเด็นคุณภาพ หรือความท้าทายขององค์กร
1. เรื่อง : Warning Sign
ปัญหา
จากการทบทวน C3THER และการทบทวนเหตุการณ์สาคัญ
พบว่า ปัญหาหนี่งที่ทาให้ผู้ป่วยไม่ปลอดภัย คือ
การประเมินอาการผู้ป่วย ก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการเข้าสู่ภาวะวิกฤติ
ทาให้เกิคความล่าช้า ในการให้การรักษาพยาบาล
การปรับปรุง
ทีมศัลยกรรมจึงได้มีการประชุมตกลงแก้ไข โดยกาหนดเป็น
PM-SUR.CLT-009
(อาการนาหรือภาวะวิกฤติที่พยาบาลต้องติดตามเฝ้าระวังและประเ
มินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด)
เพื่อให้พยาบาลได้ทราบอาการนาหรือภาวะวิกฤติที่พยาบาลต้องติ
ดตามเฝ้าระวังและประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่ปลอดภัย รวดเร็ว
ตามมาตรฐานวิชาชีพ
ตัวชี้วัด : จานวนอุบัติการณ์ที่ไม่สามารถ detect
ภาวะวิกฤติของผู้ป่วยได้จนเกิดภาวะระดับความรุนแรง E ขึ้นไป
ผลลัพธ์ : หลังจากออกแนวทางปฏิบัติ เมื่อ 1 มี.ค.52
ยังไม่พบอุบัติการณ์
2. เรื่อง : เราจะโทรเตือนคุณ
ปัญหา
เนื่องจากความเร่งรีบในการปฏิบัติงานและให้คาแนะนาในก
ารเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
อาจนาให้ผู้ป่วยเกิดความไม่เข้าใจและปฏิบัติตัวผิดพลาด
การโทรศัพท์เยี่ยมผู้ป่วยมีโอกาสได้ซักถามปัญหาข้อขัดข้องต่าง
ๆ และได้รับคาแนะนาที่เป็นประโยชน์ ทาให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ
คลายความวิตกกังวล
ซึ่งอาจทาให้เกิดความผิดพลาดน้อยลงในการเตรียมตัวก่อนขึ้นผ่า
ตัด
วัตถุประสงค์
1.
เพื่อลดระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด
2.
เพิ่มประสิทธิภาพในการเตรียมความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจขอ
งผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
การปรับปรุง
โทรศัพท์หาผู้ป่วย
และให้คาแนะนาเรื่องการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
โดยสอบถามเพิ่มเติมถึงปัญหาของผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลก่อนก
ารผ่าตัด
ผลลัพธ์
1. ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
สามารถเตรียมตัวได้อย่างถูกต้องก่อนผ่าตัด
2. ผู้ป่วยสามารถเตรียมตัวก่อนผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
3. เรื่อง : ไม่มาฟังผลชิ้นเนื้อตามการนัดหมาย
วัตถุประสงค์
1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทราบผลชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัด
2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาอย่างต่อเนื่อง
และถูกต้องตามแผนการรักษา
การปรับปรุง
1. เมื่อได้ผลจะรวบรวมผลชิ้นเนื้อให้ ผอ.กอง ดูผลชิ้นเนื้อ
2.
ถ้าผลผิดปกติจะให้พยาบาลติดตามผู้ป่วยมาพบแพทย์เจ้าของไข้
3.
พยาบาลติดตามผู้ป่วยโดยการโทรศัพท์ติดต่อตามเบอร์โทรที่ผู้ป่ว
ยแจ้งไว้
4.
หากไม่สามารถติดต่อได้จะนาผลบรรจุไว้ในแฟ้มเวชระเบียนของ
ผู้ป่วยต่อไป
ผลลัพธ์
งป.50 โทรตาม 46 ราย ผู้ป่วยมาฟังผลชิ้นเนื้อ 40 ราย
(เสียชีวิต 4 ราย,ตามไม่ได้ 2 ราย)
งป.51 โทรตาม 47 ราย ผู้ป่วยมาฟังผลชิ้นเนื้อ 44 ราย
(ตามไม่ได้ 3 ราย)
้
งป.52 โทรตาม 43 ราย ผูป่วยมาฟังผลชิ้นเนื้อ 40
ราย (ตามไม่ได้ 3 ราย)
4 . เรื่อง : การติดเชื้อ Clean Wound (ที่ OR เล็ก)
ปัญหา
ผู้ป่วยที่ทาผ่าตัด Clean Wound
ไม่มีการติดตามการรักษาผู้ป่วยผ่าตัด Clean Wound
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
การปรับปรุง
ผู้ป่วย Clean wound
ทุกรายจะมีการติดตามอาการหลังการผ่าตัด
เพื่อสอบถามถึงบาดแผล ภายใน 1 เดือน
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ตัดไหมที่ห้องตรวจโรคพิเศษศัลยกรรม
ส่วนผู้ป่วยที่มา F/U ที่ห้องตรวจโรคพิเศษศัลยกรรม
จะมีการบันทึกบาดแผลในแฟ้มเวชระเบียน
หากมีการติดเชื้อของบาดแผลจะส่ง C/S ตามแพทย์สั่ง
ผลลัพธ์
งป.49 – 51 ไม่พบการติดเชื้อแผลผ่าตัด Clean Wound
5. เรื่อง :
ลดการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ
ปัญหา :
อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ
(VAP ) ไม่คงที่
การดาเนินการ :
ค้นหาสาเหตุการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหา
ยใจแจ้งให้บุคลากรรับทราบร่วมวางแผน
หาแนวทางปฎิบัติงานร่วมกัน
วงรอบที่ 1 พ.ค. 48- ต.ค. 48
จัดทาแนวทางปฎิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากก
ารใส่เครื่องช่วยหายใจโดยทบทวนจากการปฎิบัติ 6 กิจกรรม
ผลการดาเนินการพบอัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่
เครื่องช่วยหายใจลดลงที่ 4-7 ครั้ง/ 1000
วันใส่เครื่องช่วยหายใจ
วงรอบที่ 2 พ.ย.48- มิ.ย.50
ปรับปรุงกระบวนการทางาน เช่น การให้อาหารทางถุง
feed แทนการใช้ syring
feed,การเติมน้าอุปกรณ์ทาความชื้นของเครื่องช่วยหายใจเป็
นระบบ closed system , การดูดเสมหะทางปากและ tube
แยกคนละสาย และดูดในปากก่อน
นวัตกรรมเครื่องเป่าแห้งหัว ambu bag
วงรอบที่ 3 ก.ค.48- ต.ค.50
คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในรพ.ได้ปรับล
ดเป้าหมายอัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่ว
ยหายใจไม่เกิน 9 ครั้ง/1000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ
พบการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจเพิ่มขึ้
นคิดเป็น 16.63 ครั้ง/1000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจICWN
ร่วมกับทีม ICN
ทบทวนเพื่อหาสาเหตุของปัญหาของการติดเชื้อ
พบโอกาสพัฒนา
และปรับปรุงกระบวนการปฎิบัติให้สอดคล้องกับ Patient Safety
Goal : SIMPLE ในหัวข้อการติดเชื้อจากการดูแลรักษา ดังนี้
- weanning
- Hand hygine
- Aspirate Precautions
- Prevent Contamination
- Oral Care
ผลลัพธ์ หลังดาเนินงานพบว่าปี 51
อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ
ติดเป็น
7.14 ครั้ง / 1000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ และลดลงมีแนวโน้ม
แผนการพัฒนาปี 52 ใช้แนวทางปฎิบัติ Clinical Practice
Guideline เน้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
6 . เรื่อง : แบบบันทึก OPD/Ward Site Marking System
Diagram
ปัญหา : - ผู้ป่วยไม่พึงพอใจการทา Mark Site บนตัวผู้ป่วย
- เกิดเหตุการณ์ Near miss ในการระบุผ่าตัดผิดข้าง
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน
ผิดข้างและผิดตาแหน่ง
การปรับปรุง :
ทีมศัลยกรรมได้ตกลงร่วมกันโดยการทดลองใช้แบบบันทึก
OPD/Ward Site Marking System Diagram แทนการ Mark
Site บนตัวผู้ป่วย
โดยศัลยแพทย์ทาการบันทึกตาแหน่งที่ทาผ่าตัดร่วมกับผู้ป่วยพร้อ
มลงนามรับทราบทั้งแพทย์และผู้ป่วย บนแบบบันทึก ซึ่งทาทั้งที่
OPD และ Ward โดยดาเนินการระยะเวลาตั้งแต่ เดือน ต.ค.51 –
มี.ค.52 และเก็บตัวชี้วัด อัตราการทา Mark Site พบมากกว่า 90
% จึงได้ออกแนวทางการใช้แบบบันทึก OPD/Ward Site
Marking System Diagram (PM-SUR.CLT-010) โดยเริ่มใช้
1 มิ.ย.52
้ ั
ตัวชีวด อุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตาแหน่ง ,
อัตราการทา Mark Site
ผลลัพธ์ - ไม่พบอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตาแหน่ง
- อัตราการทา Mark Site มากกว่า 90%
7. เรื่อง : การทา Time Out
ปัญหา : การทา Time Out ไม่ได้ปฏิบัติพร้อมกันทั้งทีม
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน
ผิดข้างและผิดตาแหน่ง
การปรับปรุง : ได้ประชุมร่วมกันใน OR CARE TEAM เมื่อ 18
มี.ค.52 เพื่อกาหนดแนวทางการทา Time Out ดังนี้
การทา Time Out ต้องมีศัลยแพทย์
ทั้งในและนอกเวลา โดย Leader ในการทา :-
- ผู้ป่วยผ่าตัดที่ต้องใช้วิสัญญี
Leader Time Out คือ วิสัญญี
่
- ผู้ป่วยผ่าตัดทีไม่ใช้วิสัญญี
Leader Time Out คือ ศัลยแพทย์
ผลลัพธ์ - ไม่พบอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตาแหน่ง
- อัตราการทา Time Out มากกว่า 90%
8. เรื่อง : การป้องการเกิด SSI Prevention
ปัญหาและความเป็นมา
เนื่องจากการลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดและการติดเชื้อเป็นหัวใจ
ของงานด้านศัลยกรรม ทั้งในกรณีผ่าตัดฉุกเฉินและกรณีผ่าตัด
Case Elective และ Urgency จากการทบทวน Case
แผลผ่าตัดติดเชื้อ พบว่า อัตราแผลผ่าตัดติดเชื้อในงป. 50 = 0.54
(5/927) และ ในงป. 51 = 0.73 (5/963)
ตามมาตรฐานรพ.และบริการสุขภาพ ฯ
ทางศัลยกรรมเล็งเห็นความสาคัญการดาเนินการเพื่อลดความเสี่ย
งของการติดเชื้อ โดยปฏิบัติตาม SIMPLE : Safe Surgery
วัตถุประสงค์ ลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด
การปรับปรุง ศัลยกรรมได้ปฏิบัติตามแบบ (ร่าง)
แนวทางการลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด เพื่อบรรลุตาม
THAILAND safety Goals : SIMPLE ในหัวข้อ Surgical site
infection ดังนี้
3. หลีกเลี่ยงการผ่าตัด Elective Surgery
ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อใด ๆในร่างกาย
4. การกาจัดขนก่อนผ่าตัดบนห้องผ่าตัด โดยใช้ Electric
clipper ทุกราย ยกเว้น
ผู้ป่วยผ่าตัดสมองจะทาการโกนผมที่หอผู้ป่วยโดยปัตตาเลี่ย
น และใช้ Electric clipper อีกครั้งที่ห้องผ่าตัด
5. ให้ Prophylactic antibiotic ภายใน 1-2
ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
6. ให้ผู้ป่วยอาบน้าหรืออย่างน้อยทาความสะอาดบริเวณที่จะผ่า
ตัด ด้วย Antiseptic ก่อนเข้าห้องผ่าตัด
7. ให้ผู้ป่วยนอนในรพ. ฯ ก่อนผ่าตัดน้อยที่สุดเท่าที่ทาได้
8. ในผู้ป่วยเบาหวานต้องควบคุมระดับน้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่
ดีก่อนผ่าตัด คือน้อยกว่า 200 mg%
9. แนะนาให้ผู้ป่วยหยุดบุหรี่ก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 30 วัน
10. หากพื้นห้องผ่าตัดเปื้อนเลือดหรือของเหลวใดๆจากผู้ป่
วยให้เช็ดพื้นด้วย Disinfectant
ก่อนเริ่มการผ่าตัดผู้ป่วยรายต่อไป
11. ทาความสะอาดพื้นด้วย Disinfectant
หลังเสร็จสิ้นการผ่าตัดผู้ป่วยรายสุดท้ายในแต่ละวัน
ในระหว่างวันถ้าพื้นห้องไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นได้ไม่ต้องใช้
Disinfectant และไม่ต้องปิดห้องแม้ว่าจะเป็น Dirty หรือ
Contaminated Operation
12. ปิดแผลผ่าตัด้วย dressing material อย่างน้อย 24
ชั่วโมง
13. ก่อนสัมผัสผู้ป่วยต้องล้างมือหรือ Hand Rub ทุกครั้ง
้ ั
ตัวชีวด อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด
ผลลัพธ์ งป. 52 ( 6 เดือน ) ไม่พบแผลผ่าตัดติดเชื้อ
บทเรียนที่ได้รับจากการทบทวน :
ตั้งแต่ งป. 49 – งป. 51
ยังไม่สามารถสรุปแนวโน้มว่าจะลดลงหรือเพิ่มขึ้น แต่ตลอด 3 ปี
ยังอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ (น้อยกว่า 2 %)
- งป. 49 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 8 รายดังนี้
ผ่าตัด AVGF จานวน 4 ราย,Herniotomy จานวน 2 ราย,
Craniotomy จานวน 1 ราย และ Spine จานวน 1 ราย
ได้ทบทวนและกาหนดแนวทางการผ่าตัด AVGF
เกี่ยวกับการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ,การระบุห้องผ่าตัด
เฉพาะและทีมผ่าตัด
- งป. 50 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 6 รายดังนี้
ผ่าตัด AVGF จานวน 2 ราย, Herniotomy จานวน 2 ราย,
Craniotomy จานวน 1 ราย และ Spine จานวน 1 ราย
- งป. 51 พบแผลผ่าตัดติดเชื้อจานวน 8 ราย ดังนี้
ผ่าตัด Spine 4 ราย และ ผ่าตัด Cranioio/Craniectomy
2 ราย
ได้ทบทวนและหาแนวทางป้องกันเพื่อลดการติดเชื้อโดยปรับปรุงก
ารดูแลแผลหลังผ่าตัดและปรับการวางแผนการจาหน่ายผู้ป่วย
ผ่าตัด Excision Breast Mass , Herniotomy
พบว่าเกิดจากขาดความรู้ในเรื่องการดูแลแผลผ่าตัดเมื่อขวด
Mini Drain หลุด
จึงได้จัดอบรมให้ความรู้การดูแลแผลผ่าตัดหลังขวด Drain หลุด
โดย ET-Nurse
9. เรื่อง : การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ความเป็นมา
ผู้ป่วยศัลยกรรมที่ได้รับอุบัติเหตุหรือต้องได้รับการผ่าตัดจาเป็นต้อ
งให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ดังนั้นการให้เลือดแก่ผู้ป่วยอย่างปลอดภัยตั้งแต่กระบวนการจองเ
ลือด, การ Identify ก่อนให้เลือด จึงมีความสาคัญเป็นอย่างยิ่ง
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับเลือดและส่วนประกอบของเลือด
(Blood Tranfusion Safety)
การปรับปรุง กาหนดแนวทางการให้เลือดอย่างปลอดภัย(PM-
NSO.RM-003)
ผลลัพธ์
:ไม่พบอุบัติการณ์ความผิดพลาดในการให้เลือดผิดคนผิดกรุ๊ป
10. เรื่อง : Hemorrhagic Stroke
ปัญหา จากการทบทวนการดูแลผู้ป่วย Hemorrhagic
Stroke พบว่า ในผู้ป่วย 45 ราย วันนอนเฉลี่ย 11 วัน
ค่ารักษาเฉลี่ย 53,622 บาทต่อราย อัตราการเสียชีวิต ร้อยละ
3.33 ซึ่งจะเห็นว่าโรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic
Stroke ) เป็นโรคที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานและมีค่าใช้จ่ายสูง
และเป็นโรคที่สามารถป้องกันการเกิดได้
วัตถุประสงค์ : เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย
โรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke)
ในรายที่ไม่ได้รับการผ่าตัด
การปรับปรุง : พัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วย
โรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke) โดยการ
1. สร้าง Clinical Pathway
2. สร้างคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก
(Hemorrhagic Stroke)
สาหรับพยาบาลโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์
( Evidence base practice )
3. สร้างคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก
(Hemorrhagic Stroke) สาหรับผู้ป่วยและญาติ
4. สร้างคู่มือการวางแผนการจาหน่ายและการสร้างเสริมสุข
ภาพของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก
( Hemorrhagic Stroke )
5. สร้างแนวทางการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านและการสร้างเครือข่า
ยการป้องกันโรคในชุมชน
ผลลัพธ์ : ไม่พบอัตราการเสียชีวิต ,
ระยะเวลานอนโรงพยาบาลลดลงจาก 11 วันเหลือ 6.8 วัน ,
ไม่พบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน , ไม่พบอัตรา Re-Admit 28
วันด้วยโรคเดิม , ต้นทุนในการรักษาพยาบาลน้อยกว่า 20,000
บาท ร้อยละ 60 ของจานวนผู้ป่วยทั้งหมด ,
ระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น 1 ระดับร้อยละ
60 ของจานวนผู้ป่วยทั้งหมด
11. เรื่อง : โครงการดูแลทวารเทียมได้ด้วยตนเอง
ปัญหา : การดูแลผู้ป่วยที่มี Ostomy
่
ในอดีตยังไม่มีผู้เชียวชาญเฉพาะด้านในการกาหนดแผนการดูแล
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงทาให้ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลในการดูแลต่
อเนื่องที่บ้าน เช่น การดูแลรูเปิดทางหน้าท้อง ,
การใช้เวชภัณฑ์หรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ทั้งขณะอยู่โ
รงพยาบาลและที่บ้าน ทาให้
ทีมศัลยกรรมเล็งเห็นความสาคัญของการพัฒนาศักยภาพบุคลากร
ในการดูแลผู้ป่วยที่มี Ostomy
จึงส่งบุคลากรเข้ารับการอบรมเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วยที่มีบาดแผ
ล ostomy และควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ เป็นจานวน 3 คน
เพื่อมาพัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยที่มี Ostomy
วัตถุประสงค์ : เพื่อการ Empowerment ผู้ป่วยและญาติในกลุ่มที่มี
Ostomy
ให้มีศักยภาพในการดูแลตนเองต่อที่บ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพ
การดาเนินการ : ทีม ET-NURSE (Enterostomal Nurse)
ได้วางแผนการดูแลผู้ป่วย Ostomy แบบองค์รวม โดยแบ่งเป็น 3
ระยะ และ ได้ดาเนินการดูแลผู้ป่วยและญาติ ดังนี้
1. Initial period วันแรกรับ-ก่อนการผ่าตัด
2. Interim period ระยะหลังผ่าตัด – วันที่ 7
หลังการผ่าตัด
3. pre –Discharge ระยะพักฟื้น -
ก่อนกลับบ้าน
1. Initial period วันแรกรับ-ก่อนการผ่าตัด
ทีม ET-Nurse
สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติว่าเป็นพยาบาลเฉพาะทางและ
เป็นพยาบาลเจ้าของไข้จะดูแลตั้งแต่วันที่แรกรับจนกระทั่งกลับบ้า
น และจะตามไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยด้วย
ระยะนี้มีการพูดเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
และการผ่าตัดที่ผู้ป่วยต้องได้รับมีการเตรียมความพร้อมทั้งทางด้า
นร่างกาย และ จิตใจ บทบาทของ ET-NURSE
ก็มีส่วนร่วมในการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดอย่างมา
ก
โดยเฉพาะทางด้านจิตใจมีความสาคัญอย่างยิ่งรวมถึงการเตรียมค
วามพร้อมให้ญาติได้มีส่วนร่วม ในการดูแลผู้ป่วยด้วย
มีการจัดทาแผนการสอน
เรื่องการเตรียมตัวสาหรับการผ่าตัดลาไส้มาเปิดทางหน้าท้องดังนี้
นอกจากสอนตามแผนการสอนแล้วยังมอบคู่มือการเตรียมตัวสาหรั
บการผ่าตัดลาไส้มาเปิดทางหน้าท้องให้ผู้ป่วยและญาติด้วย
ET- NURSE สามารถกาหนด stoma sitting
คือการกาหนด
ตาแหน่งของทวารเทียมที่จะมาโผล่ทางหน้าท้องต้องกาหนดให้อยู่
ในกล้ามเนื้อ rectus muscle ต้องอยู่บริเวณผิวหนังที่เรียบ
หลีกเลี่ยง รอยแผลเป็น รอยพับย่นรอยคาดเข็มขัด เพราะถ้า
stoma
อยู่ในตาแหน่งที่เหมาะสมจะทาให้ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแล
ostomy ได้ง่ายขึ้น
2. Interim period ระยะหลังผ่าตัด – วันที่ 7 หลังการผ่าตัด
การดูแลในระยะหลังผ่าตัดนี้
เป็นการดูแลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดมีการประเมิ
นผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจ กระตุ้นให้ผู้ป่วย ambulation
ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทาได้
ประเมินการยอมรับความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
การเผชิญความเครียดกับการสูญเสียภาพลักษณ์ ของผู้ป่วย
ระยะนี้ พยาบาลจะสอน + สาธิต การเทของเสียจากถุงรองรับ
การทาความสะอาดลาไส้
และการเปลี่ยนแป้นของถุงรองรับให้ญาติดู
3. pre –Discharge ระยะพักฟื้น - ก่อนกลับบ้าน
ระยะนี้จะมีการ EMPOWERMENT
ให้ผู้ป่วยและญาติได้มีส่วนร่วมในการ care ostomy
โดยพยาบาลคอยให้คาแนะนะเพิ่มเติม
ก่อนผู้ป่วยกลับบ้านก็มีการประเมินซ้าเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยและญ
าติสามารถกลับไปดูแลตนเองได้อย่างดีโดยมีแบบการประเมิน
หลังจากที่ผู้ป่วยกลับบ้าน ET-NURSE โทรเยี่ยมอาการ
อย่างน้อย 2 ครั้ง
และให้เบอร์ติดต่อไว้หากผู้ป่วยและญาติมีข้อสงสัยเพิ่มเติม
ประมาณ 1 เดือนหลังจาก ผู้ป่วย จาหน่ายจากโรงพยาบาลไปแล้ว
ทีมแพทย์ศัลยกรรม และทีม ET-NURSE
จะไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเพื่อประเมินผู้ป่วยและญาติอย่าง
บทเรียนที่ได้รับจากการเยี่ยมบ้าน
1.เป็นการติดตามการรักษาและการกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับการรักษ
าพยาบาลอย่างต่อเนื่องและเป็นกาลังใจให้ผู้ป่วยและญาติ
2.ได้รับทราบปัญหาของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในขณะที่อยู่บ้านเช่น
โรคความดันโลหิตสูง
จึงทาให้ทีมได้นาอุปกรณ์ไปวัดความดันให้กับผู้ป่วยที่ไปเยี่ยมบ้า
นทุกราย
3.ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องที่บ้าน
4.ได้รับความศรัทธาและความไว้วางใจต่อตัวผู้ป่วยก่อให้เกิดควา
มร่วมมือในการปฏิบัติงาน
5.ได้ทราบปัญหาที่แท้จริงของครอบครัวผู้ป่วยซึ่งจะเป็นประโยชน์
ในการวางแผนแก้ไขปัญหาสุขภาพที่พบซึ่งจะเกิดผลดีแก่ผู้ป่วยแ
ละครอบครัว เช่นในบางรายนาถุง colostomy bag
ไปตากแดดแทนที่จะตากลมตามคาแนะนา
ทาให้ถุงเสียไม่สามารถนากลับมาใช้ประโยชน์ได้อีก
6.เมื่อทราบปัญหาสามารถให้คาแนะนาเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขปัญหาที่
เกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม
7.นาข้อบกพร่องที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังจาหน่ายมาแก้ไขและพัฒน
างานให้ครอบคลุมต่อปัญหาเป็นการดูแลผู้ป่วยเชิงรุก
และเป็นการส่งเสริมสุขภาพเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
8.เป็นการส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วย+แพทย์+พยาบาลเพื่อ
ให้ได้รับความไว้วางใจและความรู้สึกสะดวกเป็นกันเองในการที่จะ
ปรึกษาปัญหาต่างๆ
9.
ลดความวิตกกังวลและสร้างความมั่นใจในการดาเนินชีวิตมากขึ้น
้
10.ในบางครังการเยี่ยมบ้านมีปัญหาในการเดินทางหาบ้านผู้ป่วย
หาบ้านไม่พบตามแผนที่ตามคาบอกของผู้ป่วย+ญาติจึงทาให้เสียเ
วลาพอสมควร
11.พบว่าผู้ป่วยบางรายมีอุปกรณ์ในการเปลี่ยนแป้นและการดูแลท
วารเทียมไม่ครบตามคาแนะนา
12.พบปัญหาผู้ป่วยบางรายไม่เข้าใจสิทธิ์การรักษาต่อเนื่องที่ศูนย์
มะเร็งชลบุรี ผู้ป่วยสิทธิ์ ปกส.รพ.
เข้าใจว่าการไปรักษาต่อเนื่องต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง
จึงไม่ยอมไปรักษาต่อ
13.ผู้ป่วยบางรายไม่ตระหนักถึงความสาคัญของการติดตามการรั
กษาของแพทย์ และยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับการรักษาต่อเนื่องเช่น
การรักษาโดยการให้เคมีบาบัด การรักษาโดยการฉายแสง
14.พบผู้ป่วยบางรายไม่สามารถกลับไปปรับตัวเข้าสู่สังคมได้เช่นเ
ดิม เช่นไม่ยอมออกไปนอกบ้าน ไปทาบุญ
15.ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาค่าใช้จ่ายจึงไม่สามารถมาพบแพทย์ตาม
นัดได้
16.ผู้ป่วยไม่เก็บอุปกรณ์ให้เป็นระเบียบและหยิบใช้ได้ง่าย
17.ผู้ป่วยบางรายทาความสะอาดทวารเทียมโดยการใช้ Alcohol
แทนการใช้น้าต้มสุกแทนคาแนะนา
18.อุปกรณ์บางอย่างไม่มีจาหน่ายในโรงพยาบาลจึงทาให้ผู้ป่วยที่
มีสิทธิ์เบิกได้ต้องเสียเงินเอง ผู้ป่วย
ที่มีทวารเทียมในระบบทางเดินปัสสาวะ Ileal conduit
ต้องใช้เวลาในการแลกของกับตัวแทนจาหน่าย
ซึ่งทาให้เกิดความไม่สะดวกแก่ผู้ป่วยพอควร
ผลลัพธ์ :
1. ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยศัลยก
รรมและทาผ่าตัด colostomy
2. ผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนจะทาผ่าตัด colostomy
มีความพร้อมต่อการผ่าตัด ทั้งด้านร่างกายจิตใจ อารมณ์
และสังคม
3. ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัด
4. ผู้ป่วยภายหลังทา colostomy
สามารถปรับตัวเข้าสู่สังคมได้อย่างมีคุณภาพ
5. ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตร่วมกับ colostomy
ได้อย่างมีความสุข
6. ผู้ป่วย ญาติ สามารถปรับตัว ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
เตรียมตัวในการรักษาต่อเนื่องได้ถูกต้อง
7. ผู้ป่วยมีแหล่งสนับสนุนข้อมูล อุปกรณ์ ทางการแพทย์
การดูแลเฉพาะทาง
่
แผนพัฒนาต่อเนือง : กาหนดตัวชี้วัด คือ
1.
ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีความรู้/ทักษะในการดูแลลาไส้เปิดทางหน้าท้อง
ได้มากกว่าร้อยละ 80
2. ไม่พบอัตราการเกิดผิวหนังอักเสบระดับ 2
3.
ความพึงพอใจในการให้การรักษาพยาบาลของผู้ป่วยและญาติมีม
ากกว่าร้อยละ 80
12. เรื่อง
:การเฝ้าระวังการใช้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่า
ตัด
ปัญหา : จากการทบทวนเรื่องการเลื่อนผ่าตัด
พบสาเหตุการเลื่อนผ่าตัดจากผู้ป่วยไม่ได้หยุดยาละลายลิ่มเลือดก่
อนผ่าตัด
ทาให้หอผู้ป่วยได้พัฒนาแนวทางการซักประวัติผู้ป่วยรับใหม่ทุกร
าย โดยเน้นการสอบถามยาละลายลิ่มเลือด
วัตถุประสงค์ : เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
การปรับปรุง :
กาหนดขั้นตอนการเฝ้าระวังการใช้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยก่อ
้ ้
รับผูป่วยใหม่ที่ตองเข้
นเข้ารับการผ่าตัด ารับการผ่าตัด
ใช้ ไม่ใช้
ซักประวัติสอ เข้ารับการผ่า
บถามการใช้ ตัดตามปกติ
ยาละลายลิ่มเ
หยุดยาครบ ลือด
7 วัน ไม่ได้
หยุดยา
ขอดูยาเก่า
เข้ารับการผ่า รายงานแพทย์พิจ
ตัดตามปกติ ารณาเลื่อนผ่าตัด
ผลลัพธ์ :
ไม่พบอุบัติการณ์การเลื่อนผ่าตัดจากการไม่ได้หยุดยาละลายลิ่มเลื
อดก่อนผ่าตัด 7 วัน
13. เรื่อง :การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ปัญหา:
พบว่ามีอุบัติการณ์การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดผิดพลาด
ทาให้ต้องเลื่อนผ่าตัดประมาณปีละ 6-7 ราย
ทาให้ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น
และมีความเสี่ยงต่อเหตุไม่พึงประสงค์ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่
่
ผู้ป่วย NPO ไม่ดี ผู้ปวยหิว จึงทานน้าและอาหารก่อนผ่าตัด
บางรายญาติไม่รู้หรือมีความสงสาร จึงให้ผู้ป่วยทานอาหาร
ลืมถอดฟันปลอม
ไม่ได้งด ASA / Warfarin ก่อนผ่าตัด
มีโรคทางอายุรกรรม ไม่ได้ประเมินหรือส่งปรึกษาก่อน
การปรับปรุง :
ชี้แจงให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติถึงความจาเป็นในการ NPO
พบว่ามีการชี้แจงโดยพยาบาล 100%
และจากแพทย์เจ้าของไข้เกิน 70%
ให้ข้อมูลซ้าโดยทีมวิสัญญีที่มาตรวจเยี่ยมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ซึ่งทาได้ไม่ 100% โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์ Set
ผ่าตัดนอกเวลาราชการ
จัดทา Check list ในการเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
พบว่ามีการปฏิบัติตาม 100%
ประสาน CLT
เรื่องการประเมินเพื่อเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เช่น
การงดยา การจัดการกับโรคประจาตัวที่มีผลต่อการผ่าตัด
ั
ผลการปฏิบต:ิ อุบัติการณ์ลดลง
เนื่องจากมีการเฝ้าระวังมากขึ้น
แต่ก็ยังเกิดปัญหาอยู่ประมาณ 1-2 รายต่อปี ในปี 2551
ซึ่งเกิดจากผู้ป่วยทานอาหารก่อนการผ่าตัด
และพยาบาลไม่สามารถกากับดูแลได้อย่างทั่วถึงเนื่องจากภา
ระงานมาก
่
มาตรการเพิมเติม: ก่อนผ่าตัด
เก็บอาหารและน้าออกจากบริเวณเตียงผู้ป่วยทั้งหมด
ชี้แจงทาความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติถึงผลเสียของการรับ
ประทานอาหารก่อนผ่าตัด รวมถึงเพิ่มการเฝ้าระวังมากขึ้น
่
แผนพัฒนาต่อเนือง: เฝ้าระวังต่อไป ประสาน CLT
หรือองค์กรแพทย์เพื่อกระตุ้นให้แพทย์ช่วยให้ข้อมูลผู้ป่วย
5 . แผนพัฒนาต่อเนื่อง
แผนระยะสั้น ( ต่อเนื่อง )
ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย Clinical Tracer ตามกลุ่มโรคเช่น
Acute Appendicitis , Mild Head Injury , Multiple Trauma
, Hemorrhagic Stroke , C Spine Injury grand 2
การลดอัตราการติดเชื้อ SSI
การลดอัตราการติดเชื้อ VAP
การดูแลผู้ป่วย Sepsis
แผนระยะยาว ( 3 – 5 ปี )
การดูแลผู้ป่วย Severe head injury กับ HBO
การทาผ่าตัด Advance Laparoscopic surgery , VAT
ข้อมูลการทา Thoracotomy
การสร้างชุมชนสัมพันธ์ ในกลุ่ม ผู้ป่วยทวารเทียม ( Ostomy)
ภาคผนวก
Clinical Tracer
- Appendicitis
- Mild Head Injury
- Multiple Trauma
- Hemorrhagic Stroke
- Cervical Spine Injury Grade 2
Appendicitis Tracer
โรงพยาบาล ร.พ. สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พร.
สาขา CLT ศัลยกรรม
สภาวะทางคลินิค
เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยโรค Appendicitis
วันที่ ตุลาคม พ.ศ. 2549
1. บริบท
ภาวะไส้ติ่งอักเสบจัดอยู่ในโรคที่ผู้ป่วยมาใช้บริการมากที่สุดใน5อั
นดับแรกของโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
ในแต่ละปีงบประมาณนั้นผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษามียอดเฉลี่ยประม
าณ 350 รายต่อปี
ทีมนาทางศัลยกรรมเห็นความสาคัญว่าโรคไส้ติ่งอักเสบนั้นเป็นต้น
แบบในด้านทั้งประสบการณ์ในการดูแลรักษาและในด้านการพัฒ
นาคุณภาพ
2. ประเด็นความเสี่ยงสาคัญ
2.1 ความคาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค
ซึ่งตัวชี้วัดที่สะท้อนได้แก่ Negative pathologic report
2.2 ระยะเวลารอคอยการผ่าตัด ตัวชี้วัดในกรณีได้แก่ Door
to OR , Delay in 6 hrs
2.3 ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ตัวชี้วัดได้แก่ Wound
infection
3. เป้าหมายและเครื่องชี้วัด
3.1 LOS / 2day LOS
3.2 Door to OR
3.3 Delay in 6 hrs
3.4 Negative finding
3.5 Antibiotic
3.6 Wound infection
3.7 Ruptured appendicitis
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
4.1 กระบวนการคุณภาพ
4.1.1 การทบทวนเวชระเบียน
เพื่อติดตามตัวชี้วัดดังกล่าวข้างต้น
4.1.2 ทีมจะทบทวนข้างเตียง ในกรณีที่เกิดความเสี่ยงขึ้น
ในอดีตทีมได้ทบทวนข้างเตียงผู้ป่วยชายผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบมีภาวะ
แทรกซ้อนหลังการผ่าตัดคือมีภาวะตกเลือดหลังการผ่าตัดบทเรียน
ที่ทีมได้คือการสังเกตความผิดปกติหลังการผ่าตัดเช่นการปวดท้อง
ที่ไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด
ซึ่งต่อมาได้ขยายผลจนเกิดเป็น Surgical Warning sign
4.1.3 การทบทวนและการออก Care map
และการปรับปรุงเป็นระยะรวมทั้งแผนการออกเป็น Format order
สาหรับผู้ป่วยเพื่อสะดวกในการดูแลรักษาของแพทย์และการสื่อสา
รกับทีมการพยาบาล
4.2 การดูแลผู้ป่วย
4.2.1 การเข้ารับบริการในผู้ป่วยไส้ติ่งเป็นไปได้ 3 ทาง
ได้แก่ ทางห้องฉุกเฉิน , ห้องตรวจโรคศัลยกรรม
หรือการปรึกษาต่างแผนกเช่นอายุรกรรม , กุมารเวชกรรม
,นรีเวชกรรม ในอดีตไม่มีปัญหาเรื่องการเข้ารับบริการ
เหตุการณ์การส่งให้ผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่นๆนั้นมีการเกิ
ดขึ้น
บ้าง เช่นการไปตามสิทธิการรักษา
โดยจะมีการประเมินก่อนว่าผู้ป่วยมีความปลอดภัยในการเคลื่อนย้
าย
หรือบางกรณีที่มีผู้รอการผ่าตัดหลายรายซึ่งต้องทาให้เกิดการรอเ
ป็นระยะเวลานานผลที่เกิดขึ้นในบางรายก็ยังไม่เข้าใจในเหตุผลที่
แพทย์ได้แจ้ง
4.2.2
การประเมินผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบยังพบว่ามีปัญหาที่ทางทีมได้ประสบ
การเข้ารับบริการในช่วงแรกของการดาเนินโรคจะมีอาการคล้าย
กับโรคปวดท้องทั่วไปเช่นกระเพาะอาหารอักเสบ หรือ ท้องเสีย
ได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก
พบได้บ่อยในห้องฉุกเฉินสะท้อนโดยการกลับมาตรวจซ้าที่ห้องฉุก
เฉินภายใน 24 ชั่วโมง ( Revisit ER 24 hrs.)
ในอนาคตนั้นทีมตั้งใจจะศึกษาในข้อมูลด้านนี้เพื่อปรับปรุงการดูแ
ลให้ดี
ยิ่งขึ้นโดยนามาเชื่อมโยงกับ Alvarado Scale
Alvarado scale for the Diagnosis of
Appendicitis
Manifestation
Value
Symptoms Migration of
pain 1
Anorexia
1
Nausea/vomiting 1
Sign RLQ
tenderness 2
Rebound
1
Elevated
Temperature 1
Laboratory value Leukocytosis
2
Left shift
1
Total 10 point
Scale 9 – 10
Almost certain
7–8
Likelihood
5–6
Compatable
0–4
Unlikely
การตรวจเพื่อประกอบในการวินิจฉัยโรคใช้หลักการทั่วไปยกเว้น
ในอนาคตเมื่อนา Alvarado scale
มาใช้อาจจะมีการส่งตรวจพิเศษเช่นการตรวจ Ultra sound หรือ
CT Abdomen ในกรณีที่ได้ค่า Alvarado scale 5 – 6
ปัญหาในเรื่องการวินิจฉัยแยกโรคทางนรีเวช
ทีมได้ปรึกษาและเป็นข้อตกลงร่วมกันในการ
ตรวจวินิจฉัยโรคในกรณีเพศหญิง
4.2.3
การวางแผนการรักษาในปัจจุบันทีมใช้ตัวชี้วัดคือ Door to OR
และ Delay in 6 hrs. เป็นตัวสะท้อนการวางแผนการรักษา
4.2.4 การผ่าตัดใช้หลักการทั่วไป
วิสัญญีโดยวิธีดมยาสลบ ตาแหน่งผ่าตัด Grid iron incision ,
Rocky David incision หรือ Midline incision ในกรณี
Peritonitis
ได้นาเสนอ การทบทวนการรักษา
ภาวะไส้ติ่งอักเสบในโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ในการเ
่
ยียมสารวจของ พรพ ในช่วงเดือน ตุลาคมปีพ.ศ. ๒๕๔๘ –
เดือนกันยายน ปี พ.ศ. ๒๕๔๙
Profile Result Reference
1 LOS 4 -
2 Wound 7 รายในจานวน 353 5%
infection (1.98%)
3 Negative 17.42% 15-20%
ทีมนาทางศัลยกรรมเพิ่มความสาคัญมิติด้านคุณภาพของใน
การดูแลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบได้แก่
1. LOS , 2day LOS
2. Surgical time
3. % of delay in 6 hours
4. Negative finding
5. Antibiotic
6. Wound infection
7. Ruptured appendicitis
ในปีพ.ศ. 2550 และปีพ.ศ. 2551
นั้นได้ทาการผ่าตัดไส้ติ่งเป็นจานวนทั้งสิ้น 343และ 348
รายตามลาดับ พบว่า
ประเด็นในด้าน LOS นั้นพบว่าค่าเฉลี่ย เท่ากับ 4.52 วันโดยตั้งแต่
1- 37 วัน ซึ่งเมื่อเทียบกับช่วงปีพ.ศ.2548-49 พบว่า LOS
ยังไม่น้อยลง แม้ค่าเฉลี่ย ในประเด็น LOS
จะยังไม่มีความเปลี่ยนแปลงแต่พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่
งมี LOS 2 วัน เกิดขี้น ที่เป็นเช่นนี้เพราะว่า
ศัลยแพทย์บางรายเห็นว่า ในผู้ป่วยผ่าตัดไส้ติ่ง ไม่จาเป็นจะต้อง
งดอาหารหลังการผ่าตัด นามาซึ่งการปรับปรุง Care map
ทางทีมจึงได้มองในประเด็นของ 2 Day LOS
ว่าน่าจะพัฒนาให้ดีขึ้นได้ โดยคิด 2 day LOS
่
เป็นร้อยละพบว่าในปีพ.ศ. 2550 มีคาเท่ากับ 19.27% โดยในปี
พ.ศ. 2551 ได้กาหนดเป้าหมายไว้ที่ 20%
โดยให้ศัลยแพทย์ปฏิบัติตาม Care map
อย่างเคร่งครัดโดยคาดว่าถ้า % 2 day LOS
มากขึ้นจะส่งผลทาให้ ค่าเฉลี่ย LOS ในปี พ.ศ. 2551
่
ดีขึ้นซึ่งผลในปี พ.ศ. 2551 พบว่า มีคา เท่ากับ 24.43%
และค่าเฉลี่ย LOS ในปีพ.ศ.2551มีค่าเท่ากับ 4.25
วันโดยในปีพ.ศ. 2552 ทีมกาหนดเป้าหมายค่าเฉลี่ย LOS 4
วันและ 2 day LOS 30%
ระยะเวลาในการรอการผ่าตัด (Surgical
time)เป็นมิติคุณภาพที่แสดงถึงความรวดเร็วในการให้บริการ
(Timeliness)โดยทางทีมได้นาแนวพิจารณาใน 2 ประเด็น คือ
1 ระยะเวลาใ
นการรอการผ่าตัดโดยคิดเวลาต้องการบันทึกการรับเป็นผู้ป่วยใน
จนถึงเวลาที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดโดยจากการบันทึกใน
การรายงานการผ่าตัด (Operative report)
2
จานวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งหลังรับเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า
6 ชั่วโมง (Delayed 6 hours)โดยทางทีมนาเสนอในรูปแบบ
ร้อยละ (%)
โดยได้ผลที่ได้เป็นดังนี้
Surgical time ในปี พ.ศ. 2550 เท่ากับ 5 ชั่วโมง 48
นาที
Delay 6 hrs ในปี พ.ศ. 2550 เท่ากับ 35.89
ทีมได้กาหนดเป้าหมายในปีพ.ศ. 2551 ไว้ดังนี้
Surgical time เท่ากับ 5 ชั่วโมง
Delay 6 hr. เท่ากับ 35%
ในปีพ.ศ. 2551 มีผลดังนี้
Surgical time เท่ากับ 5 ชั่วโมง 31นาที
Delay 6 hrs เท่ากับ 29..02%
ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
ดังกล่าวข้างต้นเป็นผลมาจาก
1 ปัจจัยส่วนบุคคลได้แก่ แพทย์
โดยทีมได้ข้อความร่วมมือจากแพทย์ให้ทา
การผ่าตัดให้เร็วขึ้นโดยตัวอย่าง ดังนี้
คือในบางครั้งผู้ป่วยมารับการตรวจในช่วงเวลา 24.00 – 05.00 น
ซึ่งแพทย์มักจะทาการผ่าตัดในช่วงเวลาเช้าก็จะส่งผลให้
ระยะเวลาการรอคอยนานขึ้น และ อัตราการรอการผ่าตัดนานกว่า
6 ชั่วโมงมากขึ้น
2
ปัจจัยจากทีมผ่าตัดให้เห็นถึงบทบาทที่จะก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปล
งได้ ดังตัวอย่าง
ข้างต้น
3 ปัจจัยจากทีมวิสัญญี แพทย์
ที่ให้นโยบายว่าภาวะไส้ติ่งอักเสบเป็นภาวะฉุกเฉินการรอ ภาวะ
NPO time ให้ครบกาหนด 6 ชั่วโมง อาจไม่มีความจาเป็น
โดยการทาการผ่าตัดหรือไม่ให้อยู่ในดุลพินิจของแพทย์
ในประเด็นด้าน Ruptured appendicitis พบว่า ร้อยละ ของ
Ruptured Appendicitis อยู่ในปีพ.ศ. 2550 มีค่าเท่ากับ 15.83
แต่ในปี พ.ศ. 2551 มีค่าเท่ากับ 18.1% ซึ่งค่ามาตรฐาน ที่อ้างอิง
จาก Schwartz’ PRINCIPLES OF SURGERY, 8th Edition
มีค่าเท่ากับ ร้อยละ 25.80 เมื่อนาทั้ง2 ประเด็นคือ Surgical
timeกับ Ruptured appendicitis
มาพิจารณาเปรียบเทียบจะเห็นได้ว่าภาวะ Ruptured
appendicitisไม่ได้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับsurgical timeหรือ
Delay 6 hrs.น่าจะมีปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลต่อ ภาวะ Ruptured
appendicitis
ในประเด็น ของ Negative finding
ผลการทบทวนโดยดูจากการรายงานทางพยาธิวิทยานั้น เป็นดังนี้
ค่าเฉลี่ย Negative finding
เปรียบเทียบตั้งแต่ปีพ.ศ.2548-49,ปีพ.ศ. 2550และปีพ.ศ.
2551ได้ผลตามลาดับดังนี้ 17.42% , 8.62% และ 4.31%
ค่ามาตรฐาน คือ 15 -20 % (Sabiston Text book of Surgery ,
17 th Edition) ผลที่ได้อยู่เกณฑ์ ซึ่งก็ถือว่าได้ผลดีขี้นต่อเนื่อง
จึงยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงในระบบที่จะก่อให้เกิดการต่อผลของ
Negative findingโดยกาหนดเป้าหมายไว้ที่ 5%
ในประเด็น Wound infection เปรียบเทียบตั้งแต่ปีพ.ศ.
2549,2550 และ 2551พบว่าการเกิด Wound infection
มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นดังนี้ 1.98%,2.62%และ 4.02%
ตามลาดับโดยที่มีค่ามาตรฐานอยู่ที่ 5 %
ปัจจัยที่ส่งผลกระทบในกรณีนี้อาจจะมีได้หลายสาเหตุ
เช่นจากตัวผู้ป่วยเอง
หรือทักษะในการผ่าตัดซึ่งเป็นสิ่งท้าท้ายในการค้นหาสาเหตุต่อไป
โดยทางทีมแนวคิดว่าจะดูความสัมพันธ์ระหว่างค่าเม็ดเลือดขาวขอ
งผู้ป่วยกับภาวะ Wound Infection ในปี พ.ศ. 2552 นี้
ี
ในประเด็นการใช้ยาปฏิชวนะ (Antibiotic)
ซึ่งทางทีมได้เก็บข้อมูลในปี พ.ศ. 2550 และปีพ.ศ.2551แบ่งเป็น
3 ประเด็น คือ
1 การใช้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด (Preoperative
antibiotic uage)
2 การใช้ยาปฏิชีวนะ หลังการผ่าตัด (Postoperative
antibiotic usage)
3 การใช้ยาปฏิชีวนะ เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน ( Home
medication antibiotic usage)
มีผลการทบทวนพบดังนี้
Preoperative antibiotic usage ในปี พ.ศ. 2550 เท่ากับ
97.52%ในปีพ.ศ. 2551 เท่ากับ 96.45%
Postoperative antibiotic usage ในปีพ.ศ. 2550 เท่ากับ
57.08% ในปีพ.ศ. 2551เท่ากับ 49.71%
Home medication antibiotic usage ในปีพ.ศ. 2550
เท่ากับ 42.87% ในปีพ.ศ. 2551เท่ากับ 45.11%
เมื่อนาผลในประเด็นการใช้ยาปฏิชีวนะกับแนวโน้มการเกิด
ภาวะ Wound infection นั้น
ทีมอาจจะต้องพิจารณานโยบายการบริหารยาปฏิชีวนะใหม่ในปีพ
.ศ. 2552 โดยกาหนดเป้าหมาย Preoperative antibiotic
usage
เป็น 100% และ Postoperative antibiotic usage in 24 hr.
100 %
สรุป
จากการนาเสนอข้างต้นทางทีมยังคงพยายามที่จะปรับปรุงการดูแ
ลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบในประเด็นที่ได้นาเสนอให้ดีขึ้นทั้งในประเด็น
1. LOS
2. Wound infection
3. Surgical time
Indicator Appendicitis Tracer
ลาดับที่ ้ ั
ตัวชีวด เป้าหมาย ผลการดาเนินก
งป.ปี50 งป.ปี5
1 ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ลด LOS (4.25 day) 4.52 4.25
2 ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลใน เพิ่ม %2day LOS 19.27 24.4
2 วัน %
(20%) %
3 ระยะเวลารอผ่าตัด ลดระยะเวลาในการรอผ่าตัด (5 5 ชม. 5 ชม
hrs) 48 นาที 31 นา
4 ระยะเวลารอการผ่าตัดมากกว่า 6 ลดระยะเวลารอการผ่าตัดมากกว่า 35.89 29.0
ชั่วโมง 6 ชั่วโมง (35%) % %
5 Ruptured appendicitis Ruptured appendicitis 15.83 18.1
(15%) % %
6 แผลผ่าตัดติดเชื้อ แผลผ่าตัดติดเชื้อ 2.62 % 4.02
(2.5%)
7 Negative finding Pathology Negative finding Pathology 8.62 % 4.31
(8%)
8 Postperative antibiotic usage Postperative antibiotic usage 57.08 49.7
(55%) % %
9 Home antibiotic usage Home antibiotic usage 42.87 45.1
(40%) % %
10 Re-Visit Appendicitis (เริ่มงป.51) - 6.32
Clinical Tracer in mild head injury
โรงพยาบาล สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
สาขา ศัลยกรรม
สภาวะทางคลินิค โรค Mild head injury
วันที่ 23 ม.ค. 50
1. บริบท
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางศีรษะกลุ่ม Mild head injury
ยังเป็นกลุ่มผู้ป่วยสาคัญที่ทางศัลยกรรมให้ความสนใจอย่างต่อเนื่อ
ง ด้วยเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงสูง
โดยในรอบปีที่ผ่านมามีผู้ป่วยจานวน 113 ราย นับตั้งแต่ ม.ค. 49
– ธ.ค. 49
2. ประเด็นสาคัญ มีดังนี้
1. อัตราการตายของผู้ป่วย
2. อัตราการส่งตรวจทางรังสี ( CT Brain )
และอัตราการพบพยาธิสภาพ
3. ระยะเวลานอนโรงพยาบาล
3. กระบวนการดูแลเพื่อให้ได้คุณภาพ
1. กระบวนการดูแลต่อเนื่องจากการรายงานของช่วงเวลา
ก.ย.47 – มี.ค.48
2. การที่ทีมได้ส่งเจ้าหน้าที่ไปศึกษาอบรม
การดูแลให้การพยาบาล จากสถาบันประสาทวิทยา
และจะขยายแผนการส่งศึกษาต่อเนื่อง
3. กิจกรรมการประเมินผู้ป่วย โดยทีมพยาบาล กับ
ประสาทศัลยแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน
4. ผลการศึกษาเปรียบเทียบ
มิ.ย.46 – พ.ย.47 – ม.ค.49 –
ม.ค.47 มี.ค.48 ต.ค.49
Case 117 220 113
Lose 3.74 3.11 2.22
Death 1 1 -
CT 24 (20.50 %) 44 (20.00%) 14 (12.38%)
Positive 20 (83.33%) 30 (81.82%) 3 (21.43%)
5. ผลสรุป
1. ในรอบปีที่ผ่านมาไม่พบว่ามีผู้เสียชีวิต
การเสียชีวิตในผู้ป่วย Mild head injury
เมื่อเทียบกับเวลาที่ผ่านมาในช่วง มิ.ย.46 – ม.ค.47 และ พ.ย.47 –
มี.ค.48 คือ 1 รายในผู้ป่วย 117 ราย และ 1 ราย ในผู้ป่วย 220
ราย ความสาคัญ สะท้อนถึงการตรวจประเมินการรักษาที่ดีขึ้น
2. Los พบว่าในช่วง ม.ค.49 – ธ.ค.49 ผู้ป่วย Mild head
injury มี Los ลดลงจาก 3.74 วัน เหลือ 22.22 วัน
แสดงถึงการประเมินทางคลินิก
และการดูแลให้การพยาบาลในผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีขึ้น
3. ในด้านการตรวจทางรังสี ( CT Brain )
พบว่าร้อยละในการส่งตรวจทางรังสีลดลงอย่างเด่นชัด
โดยในช่วงแรกของการสอบถามส่งตรวจอยู่ที่ร้อยละ 20
ของผู้ป่วย แต่ในปัจจุบัน
ร้อยละของการส่งตรวจลดลงเหลือเพียงร้อยละ 12 ของผู้ป่วย
สะท้อนถึงการประเมิน
และการปฏิบัติทาตามข้อบ่งชี้อย่างมีประสิทธิภาพ
ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานของสถาบันในต่างประเทศอยู่ในช่
วงร้อยละ 80
แผนอนาคต
1. ทีมยังติดตามการรักษาเรื่อง Mild head injury
2. ดาเนินการขยายขอบเขตของโรคเช่น Epidural
Subdural hematoma
Indicater
Multiple trauma Clinical tracer
โรงพยาบาล ร.พ. สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พร.
สาขา CLT ศัลยกรรม
สภาวะทางคลินิค เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย Multiple trauma
วันที่ สิงหาคม พ.ศ. 2551
1 บริบท
เนื่องจากที่ตั้งของโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ติดกั
บถนนสุขุมวิทและจัดเป็นโรงพยาบาลทั่วไปประกอบกับอยู่ในพื้นที่
ชายทะเลเป็นที่อยู่ของชุมชนต่างเชื้อชาติจึงทาให้ยอดผู้มาใช้บริก
ารกับทางโรงพยาบาลอยู่ในกลุ่มของอุบัติเหตุเป็นอันดับต้นๆ
ทีมนาทางคลินิคศัลยกรรมจึงได้ทบทวนผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุเพื่อ
มองหาประเด็นในการพัฒนาการรักษาให้ดียิ่งขึ้น
ซึ่งสอดคล้องกับเข็มมุ่งของโรงพยาบาลคือ “ ผู้ป่วยปลอดภัย ”
ทีมได้ทบทวนเวชระเบียน
ในประเด็นที่ผู้บาดเจ็บได้รับการผ่าตัดช่องท้อง( Abdominal
operation in trauma)ในปีงบประมาณ 2550 และ 2551
2 ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ
1 ระยะเวลาที่ใช้ในห้องฉุกเฉิน ( ER Time )
2 การประเมินการตรวจร่างกาย
3 การทาหัตถการ / การผ่าตัด
4 ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ( LOS )
5 การติดเชื้อ
6 การเสียชีวิต
3. เป้าหมายเครื่องชี้วัดที่สาคัญ
1. Door to OR time for Laparotomy
2. Delay Diagnosis > 24 hrs.
3. Reoperation
4. LOS
5. Sepsis
6. VAP
7. SSI
8. Death in RTS 12
9. Death in Mild head injury
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
4.1 กระบวนการคุณภาพ
4.1.1 การที่โรงพยาบาลได้จัดตั้งทีม Trauma
เพื่อมาปรับปรุงการดูแลผู้บาดเจ็บที่เข้ามารับการรักษา
4.1.2 การประชุมของทีม Trauma ประจาเดือน
4.1.3 การออกแบบฟอร์ม Trauma flow sheet
4.1.4 การออกแบบ Format Trauma Order
4.1.5 การกาหนด Concurrence Trigger Tool
ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
4.2 การดูแลผู้ป่วย
4.2.1 การเข้าถึงการบริการของผู้บาดเจ็บ
ทางโรงพยาบาลมีระบบ Emergency Medical
Service
เพื่อไปรับผู้บาดเจ็บในกรณีร้องขอจากหน่วยงานหรือจากชุมชนใ
นพื้นที่สัตหีบหรือใกล้เคียง
ห้องฉุกเฉินกาหนดความจาเป็นเร่งด่วนของผู้เข้ารับบริการซึ่
งผู้บาดเจ็บจะได้รับการดูแลเป็นอันดับแรกโดยการประกันเวลา
ไว้ที่ 4 นาที อุปสรรคที่อาจจะเกิดขึ้นได้คือ
กรณีที่เกิดอุบัติภัยหมู่อาจจะทาให้เวลานานออกไปกว่าที่กาหนด (
ทางโรงพยาบาลได้มีแผนและทาการซ้อมแผนการรับอุบัติภัยหมู่ป
ระจาปีเพื่อลดเวลาการเข้ารับบริการของผู้บาดเจ็บ)
ทีมมีขีดความสามารถในการรับดูแลผู้บาดเจ็บสูง
การส่งผู้บาดเจ็บไปรับการรักษาตัวยังที่อื่นๆนั้นจะพบในกรณีที่ผู้บ
าดเจ็บต้องได้รับการผ่าตัดต่อรยางค์
ี่ ่ ้
โดยในรอบปีทผานมาอัตราการส่งต่อผูบาดเจ็บ = 0
ทีมมีเตียงที่จะรับดูแลผู้บาดเจ็บในหอผู้ป่วยวิกฤต
8 เตียง
ทีมให้ข้อมูลในเรื่องสภาพการบาดเจ็บรวมถึงแผนการรักษา
สาหรับผู้บาดเจ็บโดยแพทย์ผู้เกี่ยวข้องเป็นระยะๆตั้งแต่ห้องฉุกเฉิน
,ห้องผ่าตัด , หอผู้ป่วยทั้งวิกฤตและทั่วไป
่ ี่
ปัญหาทีเกิดเป็นประจาคือ ในกรณีทไม่มี ญาติหรือ
้ ่ ้
ผูบาดเจ็บเป็นชาวต่างชาติการสือสารมีขอติดขัดในบางประการ
4.2.2 การประเมินผู้บาดเจ็บ
4.2.2.1
แพทย์ใช้ทุนแผนกศัลยกรรมจะเป็นดูแลผู้บาดเจ็บเบื้องต้นภายในเ
วลา10 นาที โดยประเมินในรูปแบบของ Primary survey in
Trauma( A,B,C,D,E ) ลงบันทึกใน Trauma flow sheet
4.2.2.2
เมื่อผู้บาดเจ็บเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในจะมีแพทย์ใช้ทุนศัลยก
รรมเวรในเป็นผู้ประเมินในระยะ Secondary survey
และลงบันทึกใน แบบฟอร์ม Admission
noteในกรณีเข้ารักษาในหอผู้ป่วยศัลยกรรม
ส่วนผู้บาดเจ็บที่จาเป็นต้องรับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตจะได้รับ
การประเมินโดยแพทย์ใช้ทุนปี 3 เวร
4.2.2.3 ภายใน 24
ชั่วโมงผู้บาดเจ็บจะได้รับการประเมินซ้าในระยะ Tertiary survey
ในประเด็นการประเมินนั้นที่ผ่านมายังมีปัญหาในเรื่องการ
Miss diagnosis
ทางทีมได้รับความร่วมมือการฝ่ายการพยาบาลในการตรวจร่างกา
ยผู้บาดเจ็บหลังจากเข้ารับป่วยในหอผู้ป่วย
้ ั ้ ื
และได้กาหนดตัวชีวดในประเด็นนีคอ Delay diagnosis > 24
hrs ( Review ย้อนหลัง )
4.2.3 การวางแผนการดูแลผู้บาดเจ็บ
ทีมประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในหลายสาขา
ซึ่งในแต่ละสาขามีแนวทางการรักษาในแต่ละระบบเป็นของตนเอง
โดยในกรณีที่มีหลายระบบในขั้นแรกจะอยู่ในความดูแลของศัลยแ
พทย์ทั่วไป (General)
ระบบการปรึกษาตามระบบที่เกิดการบาดเจ็บโดยพิจารณาค
วามเร่งด่วนตามความรุนแรงของระบบที่เกี่ยวข้อง
ทีมได้ออก Format order ในบางระบบเช่น
Abdominal trauma เพื่อช่วยในการดูแลเบื้องต้น
4.2.4 การดูแลผู้บาดเจ็บ
กาหนดตัวชี้วัดในประเด็นเรื่องการดูแลได้แก่
Door to OR time for Laparotomy ในช่วงปี 2550 และ 2551
4.3 ระบบที่เกี่ยวข้อง
ในปีงบประมาณ 2550 จานวนที่ทบทวน 26 ราย
ในปี 2551 จานวนทั้งสิ้น 25
รายโดยที่ทุกรายที่ทบทวนมีระบบที่ได้รับภยันตรายมากกว่า
1ระบบ (Multiple trauma) ทั้งสิ้น
ER Timeในประเด็นนี้ทีมได้กาหนดเวลา
ที่ถูกบันทึกตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามาในห้องฉุกเฉินจนกระทั่งเวลาที่ถูกบั
นทึกรับป่วย คือ ER Time
ค่าเฉลี่ย ER Time ในปี 2550 อยู่ที่ 1ชั่วโมง 57 นาที
ค่าเฉลี่ย ER Time ในปี 2551 อยู่ที่ 1ชั่วโมง 48 นาที
แสดงดังกราฟด้านล่าง
ER Time-Multiple trauma
กราฟเปรียบเทียบ Mean ER Time ในปี 2550 -2551
1.57
1.6
1.55
1.48
เวลา
1.5
่ั
(ชวโมง/นาที)
1.45
1.4
ER time 2550 ER time 2551
Mean ER Time
จะเห็นได้ว่า ค่าเฉลี่ยในปี 2551 ดีขึ้นกว่าเดิมซึ่งมีสาเหตุมาจาก
1. สภาพผู้บาดเจ็บในปี 2551
อยู่ในสภาพที่ไม่รุนแรงเมื่อเทียบกับปี 2550
2.
การมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุของทีมมากขึ้น
3.
การนาเทคนิคบางอย่างเข้ามาทดแทนการทาหัตถการบางประเภท
เช่น การทา FAST ( Focal Assessment Sonographic for
Trauma ) แทนการ
ดังกล่าวข้างต้นคือค่าเฉลี่ยโดยรวมในแต่ละปี
แต่ถ้ามาพิจารณาเป็นรายๆ ทีมได้พบประเด็นใหม่ของ ER Time
โดยแบ่ง เป็นช่วงเวลาดังนี้
ER Time ภายใน 1 ชั่วโมง
ER Time ช่วง 1 ถึง 2 ชั่วโมง
ER Time มากกว่า 2 ชั่วโมง
ในปี 2550 ได้ผลดังนี้
ร้อยละ ER Time ภายใน 1 ชั่วโมง = 27
ร้อยละ ER Time ช่วง 1 ถึง 2 ชั่วโมง = 35
ร้อยละER Time มากกว่า 2 ชั่วโมง = 38
ER Time-Abdominal trauma
กราฟแสดงการเปรียบเทียบ ER Time in Multiple trauma
40
40 38
35
35 32
30 27 28
25
% 20 ER time2550
15
10 ER time 2551
5
0
<1hr 1- 2hr >2hr
ER time
Indicater
Hemorrhagic Stroke Tracer
โรงพยาบาล ร.พ. สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พร.
สาขา CLT ศัลยกรรม
สภาวะทางคลินิค เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดในสมองแตก(Hemorrhagic
stroke)
วันที่ สิงหาคม พ.ศ. 2551
1. บริบท
โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย
โดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุมากกว่า 45 ปี
ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบว่าเป็นสาเหตุการตายที่สาคัญอันดับที่
3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง ในประเทศไทย
จากการศึกษาพบว่ามีอัตราการเกิดโรค 690 คน ต่อประชากร 1
แสนคน จากสถิติดังกล่าว
ประมาณว่ามีผู้ป่วยโรคนี้ในประเทศไทยเป็นจานวน 496,800 คน
(เกือบ 5 แสนคน) ต่อประชากร 72 ล้านคน
จากการศึกษาร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและองค์การอ
นามัยโลก พบว่า
โรคดังกล่าวเป็นสาเหตุของการเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับ
1 ในเพศหญิง และอันดับ 2
ในเพศชายและพบว่าโรคดังกล่าวเป็นสาเหตุของการของการสูญเ
สียปีสุขภาวะ(Disability Adjusted Life Year) ที่สาคัญอันดับที่ 2
ทั้งในเพศชายและเพศหญิง โรคหลอดเลือดสมองแบ่งออกเป็น 2
กลุ่มใหญ่ ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือ อุดตัน
และโรคหลอดเลือดสมองแตก
โรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke)
มีสาเหตุคือ ความดันโลหิตสูง
การแตกของเส้นเลือดที่ผิดปกติและเกิดจากตัวพยาธิ การรักษา
ถ้าก้อนเลือดมีขนาดไม่ใหญ่แพทย์มักรักษาโดยเฝ้าดูอาการ
ควบคุมความดันและปัจจัยเสี่ยงอื่นๆไม่ให้เลือดออกซ้าหรือสมองบ
วม
ถ้าก้อนเลือดมีขนาดใหญ่หรือมีอาการความดันในกระโหลกศรีษะ
สูงอาจจาเป็นต้องผ่าตัด
การผ่าตัดส่วนมากเป็นการช่วยเหลือชีวิตหรือลดความดันในกระโ
หลกศรีษะ ไม่ว่าจะรักษาโดยการผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด
ผู้ป่วยมักมีความพิการหลงเหลืออยู่
มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับตาแหน่งและขนาดของก้อนเลือด
ความพิการที่พบได้แก่ อัมพาตครึ่งซีก เคลื่อนไหวลาบาก
สูญเสียการทรงตัว กลืนอาหารลาบาก พูดไม่ชัด
มีความบกพร่องทางความรู้สึกนึกคิด สภาพจิตใจอารมณ์ไม่ปกติ
สูญเสียการรับรู้ทางประสาทสัมผัส ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้
เมื่อเจ็บป่วยนานๆ ทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น แผลกดทับ
การยึดติดของข้อต่างๆ กล้ามเนื้อเหี่ยวลีบ
การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
จากความพิการดังกล่าวส่งผลให้ความสามารถในการดูแลตนเองล
ดลง ทาให้ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงกับผู้ป่วย ครอบครัว สังคม
และเศรษฐกิจของประเทศ
จากสถิติของโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ ปี พ.ศ.
2550 พบว่า มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic
stroke) 45 ราย วันนอนเฉลี่ย 11 วัน ค่ารักษาเฉลี่ย 53,622
บาทต่อราย(แผนกข้อมูลข่าวสาร
โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์, 2551)
ซึ่งจะเห็นได้ว่าโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke)
เป็นโรคที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานและมีค่าใช้จ่ายสูง(High
Cost)
2. ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ
- ขาดการสื่อสารในทีมสหสาขาวิชาชีพ
- การวางแผนการรักษาไม่ครบถ้วน
- การวางแผนการพยาบาลรวมถึงการบันทึกไม่สมบูรณ์
- การวางแผนการจาหน่ายไม่ครอบคลุม
- ค่ารักษาพยาบาลสูง นอนโรงพยาบาลนาน
เกิดภาวะแทรกซ้อน
มีการกลับมารักษาซ้าด้วยโรคเดิมภายใน 28 วัน
- มีผู้ป่วยเสียชีวิต
และผู้ป่วยทุกคนมีภาวะพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวั
น
3. เครื่องชี้วัดที่สาคัญ
วัตถุประสงค์ เครื่องชี้วัดที่สาคัญ
1.ลดอัตราการเสียชีวิตและเพิ่มระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ป่วย - อัตราการเสียชีวิต
- ระดับการปฏิบัติกิจวัตร
2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว -
อัตราการเกิดภาวะแทรก
- อัตราการกลับมารักษา
วัน
- อัตราการปฏิบัติตามCl
3. - จานวนวันนอนโรงพย
มีการบริหารทรัพยากรทางการแพทย์ให้เกิดประโยชน์สูงสุด(Utilization - ค่ารักษาพยาบาล
Management)
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
4.1 กระบวนการพัฒนาคุณภาพ
4.1.1วิเคราะห์สภาพเดิมการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(
Hemorrhagic stroke)ในร.พ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
โดยการทบทวนองค์ความรู้และทบทวนเวชระเบียน
4.1.2พัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemor
rhagic stroke) โดยการ
- สร้าง Clinical Pathway : Management of Hemorrhagic
Stroke(non-surgery)
-
สร้างคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic
stroke) สาหรับพยาบาลโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence
base practice)
-
สร้างคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic
stroke) สาหรับผู้ป่วยและญาติ
-
สร้างคู่มือการวางแผนจาหน่ายและการสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่ว
ยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke)
-
สร้างแนวทางการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านและการสร้างเครือข่ายการป้อ
งกันโรคในชุมชน
4.1.3
ประยุกต์ใช้แผนการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorr
hagic stroke)
4.1.4 หา Variance Analysis แล้วปรับปรุง
4.1.5 ประเมินผลโดยใช้สถิติ
4.2 กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ประเด็น การปฏิบัติ
1.Patient ER คัดกรองผู้ป่วยโดยใช้ Triage
Entry and ประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาทหลังจากการวินิจฉัยแยกโรคแล้วพบว่าเป็น
Assessment Hemorrhagic stroke Consult neuro surg และมีการใช้ Clinical pathway
ในรายที่ให้การรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัด ในรายที่ต้องรับการผ่าตัดให้ปฏิบัติตามปกติ
OPD
หากผู้ป่วยได้รับการตรวจเบื้องต้นโดยแพทย์สาขาอื่นหากวินิจฉัยแยกโรคแล้วพบว่า
Hemorrhagic stroke Consult neuro surg
พยาบาลแผนกผู้ป่วยนอกประเมินผู้ป่วยและดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจเป็นอันดับแ
Ward รับใหม่จาก OPD/ER พยาบาลประเมินผู้ป่วยโดยใช้แนวทางปฏิบัติ PM-
SUR.CLT- 005 และประเมิน ADL
- ผู้ป่วยได้รับการวางแผนการดูแลรักษาจากทีมสหสาขาวิชาชีพ หรือ Neuro care
team
- มีการกาหนดเป้าหมายการดูแลร่วมกันระหว่างญาติ ผู้ป่วย และทีม
โดยการนัดพบญาติกับแพทย์เจ้าของไข้ และการ Grand round
2. Planning
of Care
ประเด็น
3. Patient - มีโครงการพัฒนาแนวทางการดูแล และการสร้างเสริมสุขภาพ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke)
- มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (Nurse case management) ในรายที่ได้รับการรัก
เป็นเครื่องมือในการดูแล
-
สาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตกที่ได้รับการผ่าตัดจะมีพยาบาลเจ้าของไข้เป
- มีการให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการรักษาในโรงพยาบาลในทุกระยะขอ
ด้วยวิธีการสอนข้างเตียง และ Family conference เป็นรายกลุ่ม
- มีการใช้โปรแกรมสุขศึกษาเพื่อเพิ่มความรู้และทัศนคติในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอ
4. Information
and
Empowerment
Care Delivery
ประเด็น การปฏิบัติ
5. - มีการวางแผนจาหน่ายโดยใช้ METHOD+HELP
Discharge - มีคู่มือสาหรับญาติในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
Planning -
and มีสมุดคู่มือสุขภาพในการดูแลต่อเนื่องและเป็นการสื่อสารระหว่างหอผู้ป่วยกับห้องตรวจ
ในคู่มือจะประกอบด้วยแผนการดูแลต่อที่บ้าน ยากลับบ้าน อาการที่ผู้ป่วยและญาติต้องส
Continuity
ปัญหาที่พบเมื่อมาตรวจรักษาที่ห้องตรวจโรคศัลยกรรม/ การแก้ไข
of care
และยากลับบ้านที่ได้รับจากการมา Follow up
1.ในรายที่ไม่ได้รับการผ่าตัดจะมีการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านโดยทีมเยี่ยมบ้านของ CLT ศัลย
ถ้าผู้ป่วยยังต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องจะส่งต่อ HHC ของโรงพยาบาลถ้าอยู่ใน
ถ้าเป็นทหาร/ครอบครัวในพื้นที่สัตหีบ หรือผู้ป่วยประกันสังคมของโรงพยาบาล
ถ้านอกเหนือจากนี้ส่งต่อ สถานบริการสุขภาพที่ผู้ป่วยมีสิทธิ 30 บาท หรือมีภูมิลาเนาอย
2.ในรายที่ได้รับการผ่าตัดจะส่งต่อ HHC ของโรงพยาบาลถ้าอยู่ใน
ถ้าเป็นทหาร/ครอบครัวในพื้นที่สัตหีบหรือผู้ป่วยประกันสังคมของโรงพยาบาล
ถ้านอกเหนือจากนี้ส่งต่อ สถานบริการสุขภาพที่ผู้ป่วยมีสิทธิ 30
ประเด็น การปฏิบัติ ระดับที่ปฏิบัติได้
บาท
หรือมีภูมิลาเนาอยู่
5. Discharge
Planning and
Continuity
of care(ต่อ)
ผลลัพธ์ (ตั้งแต่กันยายน 2551- มิถุนายน 2552)
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตกที่ไม่ได้รับการผ่าตัด
เครื่องชี้วัด เป้าหมาย ผลการดาเน
- อัตราการเสียชีวิต 0 0
- 0 0
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะนอนโรงพยาบาล
- อัตราการกลับมารักษาซ้าด้วยโรคเดิมภายใน 28 0 0
วัน
- ระยะเวลานอนโรงพยาบาล(วัน) 7 6.8
- ค่ารักษาพยาบาล(บาท) 20,000 20,68
-ระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ป่วย เพิ่มขึ้น1 ระดับ เพิ่มขึ้น1
จากวันรับป่วย ร้อยละ จากวันรับป่วย
50ของจานวนผู้ป่วยทั้งหมด 60ของจานวนผ
ผลการดาเนินการ Hemorrhagic Stroke
เครื่องชี้วัด เป้าหมาย งป.52
- อัตราการเสียชีวิต 0 0
- 0 0
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะนอนโรงพยาบาล
- อัตราการกลับมารักษาซ้าด้วยโรคเดิมภายใน 28 0 0
วัน
- ระยะเวลานอนโรงพยาบาล(วัน) 7 6.8
- ค่ารักษาพยาบาล(บาท) น้อยกว่า 20,000 น้อยกว่า 2
บาทร้อยละ บาทร้อย
50ของผู้ป่วยทั้งหมด 60ของผู้ป่วย
ั
เครื่ องชี้วด เป้ าหมาย งป.52
-ระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ป่วย เพิ่มขึ้น1 ระดับ เพิ่มขึ้น1
จากวันรับป่วย ร้อยละ จากวันรับป่วย
50ของจานวนผู้ป่วยทั้งหมด 60ของจานวนผ
ผลลัพธ์
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตกที่ได้รับการผ่าตัด
เครื่องชี้วัด เป้าหมาย ก่อนดาเนินการ หลังดาเนินก
- อัตราการเสียชีวิต 0 10 9
- ระดับการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันของผู้ป่วยดีขึ้น เพิ่มขึ้น1 - เพิ่มขึ้น1 ระด
ระดับ จากวันรับป่ว
จากวันรับป่วย 60 %
50 %
- 0 50 40
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะนอนโรงพยาบาล
- อัตราการกลับมารักษาซ้าด้วยโรคเดิมภายใน 28 0 10 0
วัน
การสร้างเครือข่ายการป้องกันโรคในชุมชน
“การสร้างสุขภาพ” ที่ผ่านมามักจะตีความว่าคือการให้สุขศึกษา
การบริการตรวจสุขภาพ
การออกทากิจกรรมบริการส่งเสริมสุขภาพ
หรือการรณรงค์ต่างๆนานา
แต่อันที่จริงแล้วที่กล่าวมาข้างต้นนี้เป็นเพียง
กิจกรรมสนับสนุนการส่งเสริมสุขภาพและการบริการเท่านั้น
อันที่จริงแล้วเนื้อหาสาระที่แท้จริงของการสร้างเสริมสุขภาพก็จะส
อดคล้องกับความหมายที่ถูกต้องของ “สุขภาพ” นั่นคือ
เป็นการจัดการเรียนรู้ให้บุคคลโดยเรียนรู้และเข้าใจ
ด้วยความเชื่อมั่นใจศักยภาพของบุคคลและชุมชน
มุ่งใช้กระบวนการ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้บุคคล สามารถร่วมคิด
ร่วมสร้าง และร่วมทา จนสามารถเข้าใจ เข้าถึง
และปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง
จนพร้อมที่จะตัดสินใจเองได้ว่าควรทาควรละ เลิก อะไร
แล้วเมื่ออยู่ในครอบครัวก็จะสามารถจัดการสิ่งแวดล้อมที่มีผลกระ
ทบต่อสุขภาพของตนเองได้ ถ้าเราไม่ทาตรงนี้เลย
มุ่งแต่สอนกับสอน ให้ครบตามกรอบภารกิจ ตรวจสุขภาพประจาปี
หรือให้ยา ที่ผู้รับบริการเป็นอยู่ป่วยอยู่ ก็จะกลับมาเป็นเหมือนเดิม
หรือไม่มีอะไรพัฒนาก้าวหน้าทางด้านสุขภาพ
ใช้แนวคิด Direct sell and Health Belief Model in
Hemorrhagic Stroke Health Promotion ดังนี้
Health Belief Model
แนวคิดของทฤษฎีนี้คือ
การที่บุคคลจะแสดงพฤติกรรมสุขภาพอย่างใดอย่างหนึ่งเพื่อหลีกเ
ลี่ยงจากการเป็นโรค บุคคลนั้นจะต้องมีความเชื่อว่า
เขามีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค
อย่างน้อยที่สุดโรคนั้นจะต้องมีความรุนแรงต่อชีวิตเขาพอสมควร
และการปฏิบัติเพื่อหลีกเลี่ยงจากการเป็นโรคจะเกิดผลดีต่อเขา
ทางหอผู้ป่วยจึงใช้ผู้ป่วยและญาติเป็นผู้นาเสนอกับคนรอบข้
างและชุมชนของเขาคล้ายกับลักษณะของการขายตรง
แต่สิ่งที่ขายนั้นเป็นการให้ข่าวสารด้านการป้องกันโรคหลอดเลือด
สมอง
เมื่อญาติหรือคนรอบข้างมาพบปะเยี่ยมพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติเข
าจะรับรู้ได้ทันทีว่าโรคนี้มีความรุนแรงทาให้ทุพพลภาพ
มากน้อยต่างกันในแต่ละราย
และทางหอผู้ป่วยจะสนับสนุนข้อมูลข่าวสารทางสุขภาพเรื่อง“
มารู้จักโรคหลอดเลือดสมอง ป้องกันดีกว่ารักษา”
ให้ญาตินาไปแจกเมื่อพูดคุยเรื่องโรคนี้กับคนรอบข้าง
คนในชุมชนสื่อสารกันเองดีกว่าบุคคลากรทางสุขภาพไปสอน
วิธีการ
1. สร้างเอกสารเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจัยเสี่ยง
และวิธีป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง
2. เมื่อมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตกในหอผู้ป่วย
ให้สร้างสัมพันธภาพกับผู้ดูแล (Care
giver)และอธิบายถึงความสาคัญของการป้องกันโรคหลอดเลือดส
มองในชุมชน เช่น โรคหลอดเลือดในสมองสามารถป้องกันได้
ถ้าหลีกเลี่ยงภาวะเสี่ยงที่ทาให้เกิดโรค สร้างพลังอานาจว่าผู้ดูแล
(Care giver)
สามารถมีส่วนร่วมในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนได้
โดย พูดคุยกับญาติ พี่น้อง คนใกล้ชิด เพื่อนๆ
หรือผู้ที่มาเยี่ยมผู้ป่วย ถึงโรคหลอดเลือดสมองที่ผู้ป่วยเป็น
และแจกเอกสารเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง
ปัจจัยเสี่ยง และวิธีป้องกันโรคที่ได้รับจากหอผู้ป่วย
ให้กับบุคคลเหล่านั้น(5 เล่ม/ผู้ป่วย1 ราย)
จะทาให้บุคคลที่ได้รับเอกสารมีความรู้และตระหนักถึงความรุนแรง
ของโรคหลอดเลือดในสมองได้
้
หอผูป่วย
Care giver Care giver Care giver
ญาติ พี่นอง้ ญาติ พี่นอง้ ญาติ พี่นอง้
คนใกล้ชิด เพื่อนๆ คนใกล้ชิด เพื่อนๆ คนใกล้ชิด เพื่อนๆ
้ ่ ้
หรื อผูที่มาเยียมผูป่วย หรื อผูที่มาเยียมผูป่วย
้ ่ ้ ้ ่ ้
หรื อผูที่มาเยียมผูป่วย
ิ
แผนภูมที่ 1
แสดงการประยุกต์ใช้รูปแบบการขายตรงแบบชั้นเดียว
มาใช้ในการสร้างเครือข่ายการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองแตกใ
นชุมชน
ิ
แผนภูมที่ 2 แสดงแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ(Health Belief
Model)
ตัวชี้วัดและผลลัพธ์
• จานวนผู้ป่วย/ผู้ดูแลที่เข้าร่วมเป็นเครือข่าย
ผลลัพธ์ 20 คน
• จานวนเอกสารส่งเสริมสุขภาพที่ได้รับการเผยแพร่โดย
ผู้ป่วย/ผู้ดูแล
ผลลัพธ์ 100 เล่ม
5. แผนการพัฒนา
Benchmarking กับโรงพยาบาลใกล้เคียงเช่น
โรงพยาบาลระยอง
จัดให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองแ
ตก (Hemorrhagic
stroke)ในรูปแบบของการวิจัยและนาเสนอในเวทีสากล
เช่นประชุมวิชาการกรมแพทย์ทหารเรือ
การประชุมวิชาการของสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไท
ย เพื่อขยายผลความรู้ที่ได้จากการพัฒนา
Clinical Tracer in Cervical Spine Injury
โรงพยาบาล โรงพยาบาล
สาขา ศัลยกรรมทางระบบประสาทและศัลยศาสตร์
สภาวะทางคลินิก
Cervical spine injury gr.II
วันที่ 25 มิ.ย. 51
1. บริบท
การบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังและไขสันหลัง
เป็นโรคที่พบได้บ่อย มักเกิดในวัยทางาน (3%
ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ(Trauma), 10%
พบร่วมกับบาดเจ็บที่ศีรษะ)ก่อให้เกิด
ภาวะกดทับไขสันหลังเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมประสาทเป็น
ผลให้เกิดความพิการจนถึงการเสียชีวิตตามความรุนแรงนามาซึ่ง
ความพิการ การดูแลรักษาที่ยาวนานและค่าใช้จ่ายที่สูง
จึงเป็นเรื่องที่ควรทราบเพื่อที่จะป้องกันรักษาภาวะการบาดเจ็บต่อไ
ขสันหลังและฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อที่จะลดอัตราการตายและความ
พิการที่อาจเกิดขึ้นให้ได้มากที่สุด
ซึ่งจาเป็นต้องรีบตรวจวินิจฉัยและรักษาก่อนที่ไขสันหลังจะเสียหา
ยจนไม่สามารถฟื้นคืนหน้าที่ได้
สิ่งสาคัญคือการดูแลรักษาอย่างถูกต้องและทันเวลาเพื่อให้ระบบป
ระสาทฟื้นตัวได้มากที่สุดและคนไข้สามารถช่วยเหลือตนเอง,ทางา
นได้ตามปกติหรือดารงชีวิตในสังคมได้
ตาแหน่งที่พบการบาดเจ็บมากที่สุด ได้แก่ ระดับคอ20%
มีการบาดเจ็บที่ตาแหน่งอื่นของสันหลัง ส่วนใหญ่พบในเพศ ชาย
> หญิง ช่วงอายุที่พบบ่อย 15-30 ปี พบน้อยในเด็ก(5%)
สาเหตุ ที่พบคือ
อุบัติภัยบนท้องถนน(Motor vehicle accident) 45%
ตกจากที่สูง (Fall) 20%
การทาร้าย (Violence) 15%
กีฬา (Sport) 15%
อื่นๆ (Miscellaneous) 5%
ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุมีการบาดเจ็บกระดูกสันหลังส่วนคอ
(C – spine)
เป็นกลุ่มผู้ป่วยสาคัญที่ทางศัลยกรรมระบบประสาทให้ความสนใจ
ด้วยเป็นการบาดเจ็บที่อันตรายร้ายแรงและพบได้เสมอ
ส่วนใหญ่ทาให้เกิดการสูญเสียหรือความพิการตลอดชีวิต
จากสถิติของโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ปีพ.ศ.2550พบ
ว่ามีผู้ป่วยบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ 30
รายวันนอนเฉลี่ย20วัน ค่ารักษาเฉลี่ย 115,596บาทต่อราย
ซึ่งจะเห็นได้ว่าโรคบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอเป็นโรคที่มีค่า
ใช้จ่ายสูง
2. ประเด็นสาคัญและความเสี่ยงสาคัญ
1. ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ในผู้ป่วย C – spine group
II,III,IV
2. ค่าใช้จ่ายสูงและการกลับมารักษาซ้าด้วยโรคเดิมใน28วั
น
3. Clinical outcome เมื่อแรกรับและจาหน่ายโดยใช้
Frankel score
4. การไม่ Immobilization
5. การวางแผนจาหน่ายไม่ครอบคลุม
6. การวางแผนการรักษาไม่ครบถ้วน
3. เครื่องชี้วัดที่สาคัญ
1. อัตราการ Immobilization
2. ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
3. อัตราการปฏิบัติตาม Clinical pathway
4. อัตราการRe-admitted ใน28วัน
4. กระบวนการดูแลเพื่อให้ได้คุณภาพ
4.1 กระบวนการพัฒนาคุณภาพ
4.1.1วิเคราะห์จากกระบวนการดูแลอย่างต่อเนื่องโดยทบ
ทวนเวชระเบียนจากการรายงานของช่วงเวลา
ม.ค. 50- พ.ค. 51
4.1.2การที่ทีมได้ส่งเจ้าหน้าที่ไปศึกษาอบรมให้การพยาบ
าลเฉพาะทางจากสถาบันประสาทวิทยา
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
และจะขยายแผนการส่งศึกษาต่อเนื่อง
4.1.3พัฒนาแผนการประเมินผู้ป่วยโดยทีมพยาบาลกับปร
ะสาทศัลยแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการประเมิ
นและดูแลผู้ป่วยร่วมกัน โดยการสร้าง Clinical
pathway : Cervical – Spine injury gr II
4.1.4จัดทาแผ่นพับให้ความรู้คู่มือการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ
ที่กระดูกสันหลังส่วนคอ
4.2 กระบวนการดูแลผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมินผู้บาดเจ็บ
1. รู้ตัวดี สื่อสารได้ถูกต้อง
2. ไม่มีอาการมึนเมาหรือเสพสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
3. สามารถเคลื่อนไหวศีรษะและคอทุกทิศทางด้วยตนเองได้ตามปกติโดยไม่เจ็บปวด
4. ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งของแขนขาอ่อนแรงหรือชา
5. ยืน หรือเดิน หรือนั่งได้ปกติ โดยไม่มีความเจ็บปวดของหน้าอก ช่องท้อง
หรือแขนขา
ถ้าขาดข้อใดข้อหนึ่งให้สงสัยว่า ต้องมีครบทุกข้อ
มีการบาดเจ็บกระดูกสันหลังส่ วนคอ
ไม่จาเป็ นต้องใส่ อุปกรณ์
จากัดการเคลื่อนไหวของกระดู
ใส่ อุปกรณ์จากัดการเคลื่อนไห
กสันหลังให้นาส่ ง รพ.
ว
ของกระดูกสันหลังที่บาดเจ็บ
จากนั้นนาส่ ง รพ.
ผลลัพธ์ (สิงหาคม - )
เครื่องชี้วัด เป้าหมาย หลังดาเนินการ
-อัตราการ Immobilization 100% 77.7%
- 4วัน 3
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
-อัตราการปฏิบัติตาม Clinical 80% 33.3%
pathway
-อัตราการRe-admitted 0 0
ใน28วัน
Injury Patient
Clinical assessment & Initial emergency treatment
No
Suspected Cervical Spine Injury Yes
Immobilization
Group I
Group II Group III
Group IV
No imaging
Assessment needed - Neurologic examination - Neurological deficit - Unconscious,
normal - Major distracting obtunded
- Neck pain or tenderness injuries - Evidence of
Or limited range of motion intoxication
Symptomatic Rx
Indicater
ทบทวน 12 กิจกรรม
กิจกรรมที่ 1. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วยขณะอยู่โรงพยาบาล C3-THER+ H-E-L-P
สรุปเหตุการณ์และประเด็นที่ทบทวน การดาเนินการแก
วิธีการ สรุปประเด็นที่ต้องดาเนินการ
(ระบุวันที่เกิดเหตุการณ์)
1. การดูแลผู้ป่วยที่ On ทบทวนข้างเตียง แพทย์สอนทักษะในการใช้สายรัด tube เป็น Double lock - มีการเช็คและปร
tracheostomy และ tube - มีการปรับปรุงสา
หลุดง่าย เพื่อสะดวกในการป
( ก.พ. 51)
ได้ดาเนินการแล้วเสร็จ คือ
สอนบุคลากรในทีมสุขภาพและมีการเขียนแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด และ
Conference
On Philadelphia collar
2. ทบทวนผู้ป่วยที่มี Fx. C –spine
และ On Philadelphia collar
( ส.ค. 51)
กิจกรรมที่ 2. การทบทวนความคิดเห็น/ คาร้องเรียนของผู้รับบริการ
ประเภท 1.พฤติกรรมบริการ 2. ระบบบริการ 3. คุณภาพการดูแลรักษา 4. สิ่งแวดล้อม / ความปลอดภัย
5. สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม 6. การสื่อสาร
วดป สรุปประเด็นคาร้องเรียน/ ข้อคิดเห็น ประเภท วิธีแก้ไข ผลการแก้ไข/วิธีป้องกันการเกิดซ้า
ม.ค. การแนะนาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย 3 แจ้งบุคคลให้รับทราบการให้ข้อมูล ผลการแก้ไข
51 ให้เหมาะสมและถามย้อนกลับถึงความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติ ไม่เกิดข้อร้องเรียนกรณีนี้อีก
ควรปรับปรุงเมนูอาหาร(เมนูข้าวต้ม) 2 แจ้งหมวดโภชนาการ
เปลี่ยนผ้าปูเช้าเกินไป 2 เปลี่ยนผ้าปูเวลา 0600น.
แจ้งบุคลากรถ้าเวลานั้นผู้ป่วยบางท่านไม่พร้อมขณะนั้น
ให้ส่งเวรเปลี่ยนเวรเช้า
ชานด้านนอกควรทาความสะอาด 4 แจ้งแม่บ้านให้เช็ดทาความสะอาดตามวงรอบ
กิจกรรมที่ 6 การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล
ว/ด/ป อุบัติการณ์การติดเชื้อที่สาคัญ วิเคราะห์สาเหตุ การปรับปรุง / การปฏิบัติที่เหมาะสม
ที่ติดเชื้อ
12 - ผู้ป่วยชาย อายุ 38 ปี Dx. - ผู้ป่วยเป็น Case Emergency - ทบทวนแนวทางการ Off drain และ
ก.พ. 51 การดูแลแผลหลังผ่าตัด
SDH ทาผ่าตัด Craniotomy - ผล Lab DTX = 149 (ก่อนผ่าตัด)
หลังผ่าตัด 11 วันพบ - ให้ Antibiotic ก่อนผ่าตัด ขณะอยู่ที่ ER
แผลผ่าตัดมีหนอง ส่ง Pus - Antibiotic ไม่ได้ให้ก่อนลงมีด ภายใน 30 นาที
C/S พบเชื้อ - การ Off drain และ การดูแลแผลหลังผ่าตัด
Staphylococus aureus
(MRSA)
15 - ผู้ป่วยหญิง อายุ 21 ปี Dx. # ปิดแผลหลังผ่าตัดด้วยวัสดุปิดแผลผ้าที่กันน้าไม่ได้ -
เม.ย. - แผลผ่าตัดมีโอกาสเปื้อนน้าลายผู้ป่วยได้ขณะ ปิดแผลผ่าตัดด้วยแผ่นปิดแผลที่กันน้าได้หลังผ่าตัดเสร็จ
C 1 ทาผ่าตัด Posterior
51 เปลี่ยนท่าหลังผ่าตัดเสร็จ
fusion c wiring หลังผ่าตัด - ดูดน้าลายทุกครั้งก่อนเปลี่ยนท่านอนผู้ป่วย
- ใช้ Philadephia อันเดิมหลังผ่าตัด
11 วันพบ - เปลี่ยน Philadephia ใหม่ทุกครั้ง
แผลผ่าตัดที่คอเป็นหนอง ส่ง -การดูแลแผลผ่าตัดในผู้ป่วย On Philadephia หลังผ่าตัดเสร็จทุกราย - -
Pus C/S พบ เชื้อ กาหนดแนวทางการดูแลแผลผ่าตัดในผู้ป่วย
Enterobacter cloacae On Philadephia
17 - ผู้ป่วยหญิง อายุ 43 ปี Dx. - ผล Lab DTX = 153 (ก่อนผ่าตัด) - ให้ Antibiotic 30 นาที ก่อนผ่าตัด
เม.ย.
SAH c Anuerysm ทาผ่าตัด - อายุ 43 ปี และ น.น. 60 kg. - ทบทวน การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด Ventriculostomy
51
Craniectomy c Clipping - Antibiotic ให้ก่อนลงมีด 10 นาที และ การดูแลแผลหลังผ่าตัด
Anuerysm c - ระยะเวลาการผ่าตัด 6 ชม.
Ventriculostomy หลังผ่าตัด - การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด Ventriculostomy
6 วัน พบ CSF
ซึมออกจากแผล
Ventriculostomy และส่ง
CSF C/S พบเชื้อ
Acinetobacter Species
(MDR)
ว/ด/ป อุบัติการณ์การติดเชื้อที่สาคัญ วิเคราะห์สาเหตุ การปรับปรุง /
ที่ติดเชื้อ การปฏิบัติที่เหมาะสม
21 - ผู้ป่วยหญิง อายุ 31 ปี Dx. -
ก.ค. 51 บุคลากรขาดความรู้ในเรื่องการดูแลแผลผ่าตัดเมื่อขวด
Rt. Breast Mass ทาผ่าตัด
Mini Drain หลุด
Excision , on Mini Vac
- ข้อต่อระหว่างสายและขวดระบายสารคัดหลั่งไม่ดี
Drain หลังผ่าตัด (วันที่ 10 - ขาดการรายงานแพทย์
ก.ค. 51) หลัง D/C และบันทึกข้อมูลที่ชัดเจนของ ER
นัดทาแผลหลังผ่าตัดทุกวัน
-เมื่อวันที่ 19 ก.ค.51 ผู้ป่วยมา
ER เนื่องจากขวด Drian
หลุดแต่สายยังอยู่ในแผลผ่าตัด
ได้ทาแผลและให้ผู้ป่วยกลับ
- วันที่ 21 ก.ค.51 Admit ศญ
และทาผ่าตัด Debridment
และ ส่ง Pus C/S จาก
้
ORพบเชือ E. Coli
ว/ด/ป อุบัติการณ์การติดเชื้อที่สาคัญ วิเคราะห์สาเหตุ การปรับปรุง / การปฏิบัติที่เหมาะสม
ที่ติดเชื้อ
4 ส.ค. - ผู้ป่วยชาย อายุ 28 ปี Dx. - ผู้ป่วย น.น. 120 Kg - กาหนด Criteria หลังผ่าตัด
51
Recurrent HNP L 4-5 - ผู้ป่วย Low Education และ Microdisectomy
ทาผ่าตัด Microdisectomy Poor Hygine ที่ต้องนอนรพ.จนกว่าตัดไหม
หลังจาหน่าย 2 วัน - ไม่มี Antibiotic หลังผ่าตัด - การให้ Antibiotic หลังผ่าตัด
มีอาการปวดแผลผ่าตัดมารพ.ให้
- LOS 2 วัน
Clidamycin อาการไม่ดีขึ้น
- รับป่วย 4 ส.ค.51 และทาผ่าตัด
Debridment และ ส่ง Pus
C/S จาก ORพบเชื้อ
Staphylococcus coagulase
RCA
Sentinel Event No.
หน่วยงาน CLT ศัลยกรรม
่
วันทีทบทวน 28 พ.ย. 50
ทีม RCA เลขา RM
หน.CLTศัลย์ ฯ
ผอ.กองวิสัญญีฯ
ศัลยแพทย์
ทีม RM รพ.ฯ
พยาบาล OR
บรรยายเหตุการณ์
ผู้ป่วยหญิง อายุ 60 ปี มีอาการปวดท้อง 5 เดือน ก่อนมา รพ.
- 5 เดือนก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจุก เสียด แน่นท้อง บริเวณใต้ชายโครงขวา
ปวดตื้อๆครั้งละ 3-4 ชั่วโมง ไม่มี อาการแสบท้อง ไม่มีไข้ ไปรับการตรวจที่รพ.เอกชน
ได้รับยารักษากระเพาะอาหาร อาการเป็นๆหายๆ ดีขึ้นเล็กน้อย
ต่อมาได้รับการตรวจ U/S จาก รพ.เอกชน พบว่ามีนิ่วในถุงน้าดี
ผู้ป่วยจึงมาขอรับการผ่าตัดที่รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
PHx : - Underlying : HT~ 4 years
on - HCTZ (50) 1x1
- Amlodipine(10)1 x 1
- ไม่เคยมีประวัติแพ้ยา
- ไม่เคยรับการผ่าตัดใดๆ มาก่อน
Physical examinations V/S : BP =140/80 ,P=67 ,R=18 ,T= 35.8
Ga : Good consciousness, not pale , no jaundice, no dyspnea
Heart : Normal S1S2 , no murmur
Lung : Clear
Abdomen : Soft , not tender, mild distended,normoactive bowel sound
Extremities : no pitting edema
U/S ( Upper abdomen )
: Two gall stone size 0.5 cm / 0.27 cm , diffuse gall bladder mucosa thickening , normal CBD ,liver
, pancreas
: Chronic cholecystitis
Lab
• CBC : Hct 36.8 vol% Hb 12.4 g/dL
WBC 4200 PMN 60 Lym29
plt 320,000
• Electrolyte
Na 140 BUN 10
K 3.59 Cr 0.65
Cl 103 BS 114
Total CO2 30.7
LFT : TP = 7.96 Coagulogram
Alb = 4.07 PT = 10.2 Sec
SGOT = 96 PT control = 11.9 Sec
SGPT = 151 INR = 0.86
Alk = 177 APTT = 23.1 sec
TB = 0.7 PTT control = 27.9 sec
DB = 0.37
Chest X-ray :WNL
EKG 12 Leads : Normal sinus Rhythm Normal EKG
วันที่ 19 ต.ค. 50 (ผู้ป่วยมารับการตรวจที่ OPD ศัลยกรรม)
• BP = 143/90 P = 68 T = 35.8 R = 18
• Dx : Chronic Cholecystitis C HT
• นัด admit ห้องพิเศษ วันที่ 4 พ.ย.50
• Set OR for Laparoscopic Cholecystectomy (LC) 5พ.ย.50
19ต.ค.50
-Pre op Lab + G/M PRC 2 unit FFP 2 unit
CxR , EKG
วันที่ 4 พ.ย. 50
:ผู้ป่วย admit ห้องพิเศษ เวลา 10:30 :v/s แรกรับ T = 37.3,P = 90,R = 20, BP = 170/100 BW = 76 kgs
เวลา 20.25 น สั่งการรักษาก่อนเข้า OR
- เตรียม NG , Foley
- พรุ่งนี้เช้า on Amlodipine (10) 1 tab เช้า + น้า 30 ml
- Ativan (0.5) 1 X 1 prn for insomnia
วันที่ 5 พ.ย. 50 ในห้องผ่าตัดศัลยกรรม
• ขณะ induction มี Bradycardia, BP 60/30
• Rx : Atropine * 2 Amp HR 110-120
ต่อมาEKG มี ST-Elevate (Lead II )
• ***ผ่าตัดต่อ หลัง inflate CO2 EKG เป็น VT
• คลาชีพจร ไม่ได้ CPR , Defib 200 J * II Defib 360 J * I
• EKG --> sinus rhythm HR 117, 180/85
หยุดผ่าตัด ย้ายผู้ป่วยเข้า ICU
At ICU BP 100/60 HR 90 R 20 T 36 o2 Sat 99%
• Post cardiac arrest S/P CPR c Defibillation
• EKG : inverted T in III ,aVF
• Trop T : Negative
Consult Med : Ecchocardiogram WNL
-Rx :Plavix ,ASA
-Plan :EST
Lab
• Electrolyte Na = 137 K = 3.13 Cl = 99 Co 2 = 24
• Bun 9, Cr 0.75
• Mg 1.73 mg/dl (1.9 -2.6 )
• 15:00 -Off ET – Tube O2 mask c bag
-ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่องดี ไม่มี Neurodeficit
วันที่ 6 พ.ย. 50 ย้ายผู้ป่วยกลับ ward ศัลยกรรมหญิง
ปัญหา ขณะ induction ก่อนผ่าตัด EKG Arrhymia และ หลัง inflate CO2 ในช่องท้อง EKG เป็น VT
วิเคราะห์หาข้อผิดพลาด (FAILURE MODE) จากขั้นตอนของกระบวนการทางาน(FLOW CHART)
ขั้นตอนที่ กิจกรรม ข้อผิดพลาด
1. Pre - 1. Pre op Lab + G/M PRC 2 u - ขาดการ Repeat LAB
Operation FFP 2 u CxR , EKG วันที19
่ ก่อนวันผ่าตัด
ต.ค.50 - ขาดการ Consult Med
2. นัด admit ห้องพิเศษ วันที่ 4 ,Cardio, Anest.
พ.ย.50
Set OR for Laparoscopic
Cholecystectomy (LC)
วันที่ 5 พ.ย.50
- ขาดการให้ยา Sedate
3. เตรียม NG , Foley’s ไป OR
คืนก่อนผ่าตัด
เช้าวันผ่าตัดให้ Amlodipine (10) 1 tab +
น้า 30 ml
Ativan (0.5) 1 X 1 prn for insomnia
(คืนก่อนผ่าตัด)
2. Peri - 1. Induction ET-Tube ก่อนลงมีด - EKG Arrythmia BP drop
Operative 2. เริ่มทาผ่าตัด หลังแทง Pott ใส่ Gas - EKG เป็น VT
CO2 เข้าในช่องท้อง
สรุป FAILURE MODE
1. ขาดการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดในเรื่อง LAB , Consult Med และ Anest.
2. ขาดการเตรียมผู้ป่วยโดยการให้ยา Sedate คืนก่อนผ่าตัด
3. ขาดการเฝ้าระวังขณะใส่ Gas CO2 เข้าในช่องท้อง
FAILURE MODE ที่ 1 ขาดการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดในเรื่อง LAB , Consult Med และ Anest.
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ ขีดถูก บรรยายว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
ใช่ ไม่ใช่
1.เกี่ยวข้องกับการประเมินผู้ป่วยหรือไม่ -ผู้ป่วยมีโรคประจาตัวเป็นความดันโลหิตสูง
ทานยาตลอด เป็นกลุ่มยาขับปัสสาวะ ไม่ได้
Repeat Lab ก่อนวันผ่าตัดอีกครั้ง ซึ่งผล
Lab ห่างจากวันนัดผ่าตัดประมาณ 2 อาทิตย์
-ผู้ป่วยอายุ 60 ปี มีโรคประจาตัว
ขาดการปรึกษาวิสัญญีแพทย์และอายุรแพทย์
ก่อนผ่าตัด
-
ไม่มีการประเมินผู้ป่วยด้านหัวใจก่อนการผ่าตัด
2.เกี่ยวข้องกับการฝึกอบรมและความสามารถของเจ้าหน้าที่หรือไม่หรือปัจจัยของเจ้าหน้าที่อื่นๆ
รวมทั้ง HRD
3.เกี่ยวข้องกับเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์หรือไม่
4.เกี่ยวข้องกับข้อมูลข่าวสารที่ไม่ครบถ้วนหรือแปลผลผิดพลาดหรือไม่
5.เกี่ยวข้องกับการสื่อสารระหว่างบุคลากรต่างๆหรือไม่
6.เกี่ยวข้องกับคู่มือปฏิบัติหรือแนวทางการรักษาหรือไม่
7.เกี่ยวข้องกับอาคารสถานที่ สภาพแวดล้อมและการรักษาความปลอดภัยหรือไม่
8.เกี่ยวข้องกับปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยหรือไม่
FAILURE MODE ที่ 2 ขาดการให้ยา Sedate คืนก่อนผ่าตัด
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ ขีดถูก บรรยายว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
ใช่ ไม่ใช่
1.เกี่ยวข้องกับการประเมินผู้ป่วยหรือไม่ -แพทย์สั่งการรักษาให้ Ativan (0.5) 1
X 1 prn for insomnia คืนก่อนผ่าตัด
(ผู้ป่วยไม่ได้รับยานอนหลับ)
2.เกี่ยวข้องกับการฝึกอบรมและความสามารถของเจ้าหน้าที่หรือไม่หรือปัจจัยของเจ้าหน้าที่อื่นๆ
รวมทั้ง HRD
3.เกี่ยวข้องกับเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์หรือไม่
4.เกี่ยวข้องกับข้อมูลข่าวสารที่ไม่ครบถ้วนหรือแปลผลผิดพลาดหรือไม่
5.เกี่ยวข้องกับการสื่อสารระหว่างบุคลากรต่างๆหรือไม่
6.เกี่ยวข้องกับคู่มือปฏิบัติหรือแนวทางการรักษาหรือไม่ -
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด
ทาให้นอนไม่หลับคืนวันก่อนผ่าตัด
แพทย์สั่งยานอนหลับแบบเมื่อจาเป็น
7.เกี่ยวข้องกับอาคารสถานที่ สภาพแวดล้อมและการรักษาความปลอดภัยหรือไม่
8.เกี่ยวข้องกับปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยหรือไม่
FAILURE MODE ที่ 3 ขาดการเฝ้าระวังขณะใส่ Gas CO2 เข้าในช่องท้อง
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ ขีดถูก บรรยายว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
ใช่ ไม่ใช่
1.เกี่ยวข้องกับการประเมินผู้ป่วยหรือไม่ -ขณะใส่ Gas
CO2เข้าในช่องท้องไม่ได้ดูและบันทึก
TiCO2
2.เกี่ยวข้องกับการฝึกอบรมและความสามารถของเจ้าหน้าที่หรือไม่หรือปัจจัยของเจ้าหน้าที่อื่นๆ
รวมทั้ง HRD
3.เกี่ยวข้องกับเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์หรือไม่
4.เกี่ยวข้องกับข้อมูลข่าวสารที่ไม่ครบถ้วนหรือแปลผลผิดพลาดหรือไม่
5.เกี่ยวข้องกับการสื่อสารระหว่างบุคลากรต่างๆหรือไม่
6.เกี่ยวข้องกับคู่มือปฏิบัติหรือแนวทางการรักษาหรือไม่
7.เกี่ยวข้องกับอาคารสถานที่ สภาพแวดล้อมและการรักษาความปลอดภัยหรือไม่
8.เกี่ยวข้องกับปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยหรือไม่
FAILURE MODE ที่ 4 ขาดการให้ข้อมูลผู้ป่วยกับญาติร่วมกับวิสัญญีแพทย์
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ ขีดถูก บรรยายว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
ใช่ ไม่ใช่
1.เกี่ยวข้องกับการประเมินผู้ป่วยหรือไม่
2.เกี่ยวข้องกับการฝึกอบรมและความสามารถของเจ้าหน้าที่หรือไม่หรือปัจจัยของเจ้าหน้าที่อื่นๆ
รวมทั้ง HRD
3.เกี่ยวข้องกับเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์หรือไม่
4.เกี่ยวข้องกับข้อมูลข่าวสารที่ไม่ครบถ้วนหรือแปลผลผิดพลาดหรือไม่ -
ศัลยแพทย์ให้ข้อมูลผู้ป่วยกับญาติหลังเข้า
ICU
5.เกี่ยวข้องกับการสื่อสารระหว่างบุคลากรต่างๆหรือไม่
6.เกี่ยวข้องกับคู่มือปฏิบัติหรือแนวทางการรักษาหรือไม่
7.เกี่ยวข้องกับอาคารสถานที่ สภาพแวดล้อมและการรักษาความปลอดภัยหรือไม่
8.เกี่ยวข้องกับปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยหรือไม่
Related docs
Other docs by HC120730083334
SUMMARY OF ASSESSMENT This specification is divided into a total ... - PowerPoint
Views: 22 | Downloads: 0
