AFEC��ES CIR�RGICAS DA REGI�O INGUINAL: H�RNIA INGUINAL by 83I72YwX

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									                        AFECÇÕES CIRÚRGICAS DA REGIÃO INGUINAL: HÉRNIA INGUINAL

                                                         Epidemiologia
            Na região inguinal ocorre a patologia cirúrgica eletiva mais freqüente na criança, a hérnia inguinal. Outras
patologias cirúrgicas são: hidrocele, cisto de cordão e criptorquia.
                                                          Embriologia
            Após o aparecimento da cavidade celomática do embrião, a migração e o crescimento do mesoderma formam
os diferentes tipos de grupos da parede abdominal. Por volta da 12ª semana aparece, na parte inferior do abdome, uma
evaginação do peritôneo (conduto peritoneovaginal ou processo vaginal) em direção à região inguinal.
            O testículo é um órgão de origem intra-abdominal, situado no retroperitôneo junto ao pólo inferior do rim. Ele
migra caudalmente a partir do 7º mês e penetra no conduto peritoneovaginal atravessando o músculo transverso do
abdome (orifício inguinal interno), prossegue medialmente entre o músculo transverso do abdome e oblíquo interno e
externo, ao longo de um canal (trajeto inguinal), abandonando-o por outra abertura (orifício inguinal externo), junto ao
púbis, até atingir a bolsa escrotal.
            A descida é guiada pelo gubernaculum testis e se realiza pela ação dos hormônios androgênicos. O conduto
acompanha, na fase inicial, o testículo. Ele é reabsorvido, à exceção da porção que envolve o testículo (túnica vaginalis).
O posicionamento do testículo dá-se por volta do nascimento ou nos primeiros meses de vida.
            Na menina acredita-se que o ligamento redondo, fixado externamente junto aos grandes lábios também se
acompanhe de uma evaginação do peritôneo, que seria a origem da hérnia e do cisto de Nuck.
                                                 Anatomia da Região Inguinal
            Fixado na espinha ilíaca antero superior, lateral e superiormente, e no tubérculo púbico, medial e inferiormente
está o ligamento inguinal. Possui forma de canaleta e apresenta expansão medail, o ligamento lacunar, fixado na linha
pectínea. A aponeurse do oblíquo externo é contíua ao ligamento inguinal, assim como a fáscia lata.
            Na aponeurose do m. oblíquo externo há uma abertura triangular, o anel inguinal superficial. No homem
emerge desta estrutura o funículo espermático e na mulhlher o ligamento redondo do útero.
            O terço lateral das fibras do m. transverso do abdome originam-se no ligamento inguinal, anterior ao funículo
espermático. Medialmente, as fibras arqueiam-se e vão se fixar por um tendão que é posterior ao funículo espermático
ao nível do anel inguinal superficial. Este tendão, de localização medial, é denominado de tendão conjunto, já que serve
de inserção para o m. oblíquo interno e insere-se na linha pectínea. A disposição do m. oblíquo interno é semelhante à
do transverso, mas suas fibras originam-se nos 2/3 laterais do ligamento inguinal.
            No espaço deixado entre as fibra arqueadas do m. transverso do abdome o está a fáscia trasversal.
            Num ponto médio entre a espinha ilíaca antero-superior e a sínfise púbica, 1 cm acima do ligamento inguinal,
medialmente às fibras do m. transverso, mas coberto pelo m. oblíquo interno, a fáscia transversal origina um processo
tubular, que recebe o nome de fáscia espermátia interna, que se abre na cavidade abdominal através do anel inguinal
profundo (fenda na fascia transversal).
            Do anel inguinal profundo, o tudo de fáscia espermática interna segue através da parede abdominal, atravessa
o anel inguinal superficial e se dirige à bolsa escrotal (canal inguinal).
            No seu trajeto o canal adquire dois envoltórios adicionais: fáscia cremastérica (apoenurose do oblíquo interno,
cujam fibras formam o m. cremaster); fáscia espermática externa (expansão da aponeurose do olíquo externo).
            Hérnia inguinal indireta: recebe esta denominação já que segue um trajeto indireto através da cavidade
abdominal. Só é possível se não ocorreu obliteração do processo vaginal. O conteúdo será empurrado através do anel
inguinal profundo e poderá chegar à bolsa escrotal, pelo funículo espermático. É a hérnia inguinal mais comum. A hérnia
encontra-se lateral à a. epigástrica inferior, ramo da ilíaca externa.
            Hérnia inguinal direta: ocorre quando o conteúdo abdominal protunde o canal inguinal através da parede
posterior. Este tipo de hérnia, não está contido no funículo espermático, o que não impede que ela chegue à bolsa
escrotal. A hérnia é medial à a. epigástrica inferior. A região onde a hérnia ocorre, compreendida entre a a. epigástrica
inferior e o m. reto do abdome é conhecida como trígono inguinal (triânculo de Hesslbach).
                                                            Etiologia
            A reabsorção incompleta do processo vaginal explica o aparecimento da hérnia inguinal mais freqüente
(oblíqua externa ou indireta).
            Na hérnia inguonoescrotal, o tecido herniado atinge a bolsa escrotal.
            A hérnia inguinal congênita consiste na passagem de estruturas intra-abdominais através do conduto
peritoneovaginal patente. Quando o conteúdo é apenas líquido, forma-se a hidrocele comunicante. O cisto de cordão
corresponde à reabsorção incompleta do conduto.
            A simples persistência do conduto peritoneovaginal não é razão suficiente para explicar a hérnia. O único fator
que se correlaciona com a hérnia é a presença de líquido na cavidade peritoneal.
            Existe propensão familiar para o desenvolvimento (10% com HF positiva).
            Há grande preponderância no sexo masculino sobre o feminino (3 a 10: 1). O lado direito é o mais acometido
(D – 60%; E – 30%; bi – 10%) e há maior incidência durante o 1º ano de vida, com pico maior no 1º mês.
            A incidência em prematuros chega a 30%. RN a termo, por outro lado, possuem incidência menor (1 a 4%).
            Tem associação com fibrose cística, luxação congênita de quadril e mal-formações genitais.
            A hérnia genital direta (medial aos vasos epigástricos) é muito rara em crianças. Aparece por fraqueza da
parede abdominal na inserção do tendão conjunto na arcada inguinal.
            A hérnia crural é rara (0,5%) em crianças. Normalmente não há saco herniado, sendo seu conduto composto
somente por gordura que se exterioriza na raiz da coxa.
                                                          Diagnóstico
            O diagnóstico é clínico. Geralmente é suspeitado pela mão que refere abaulamento na região inguinal ou
aumento do volume da bolsa escrotal relacionados com o aumento da pressão intra-abdominal (choro, obstipação,
posição ereta).
           A simples inspeção da região pode ser suficiente para o diagnóstico. É possível realizar a manobra de Valsalva
enquanto se observa a região.
           Na maioria das vezes o diagnóstico é realizado pela palpação, avaliando-se a espessura das estruturas do
cordão espermático. este é composto por vasos e ducto deferente envolvidos por tecido conectivo, m. cremaster e n.
ilioinguinal. Na presença de saco herniado, há aumento do volume do cordão.
           Não se justificam outros métodos complementares na pesquisa de hérnia inguinal.
                                                         Tratamento
             O tratamento é sempre cirúrgico. O procedimento é realizado em regime ambulatorial, com alta algumas horas
após o procedimento.
           Não havendo contra-indicação para a cirurgia, o melhor momento para se realizar a cirurgia é por ocasião do
diagnóstico.
           A relativa urgência em operar deve-se à tendência de encarceramento com posterior estrangulamento da
hérnia.
           O encarceramento é a saída de conteúdo abdominal (alça, ovário, apêndice, epíplon), que não volta
espontaneamente. O estrangulamento é a isquemia ou necrose de alça intestinal encarcerada. Se o encarceramento não
for rapidamente reduzido à cavidade, há indicação de cirurgia de urgência.
           Quanto menor a criança, maior a tendência ao estrangulamento e, portanto, mais precoce de ser realizada a
correção.
           Existe tendência histórica a se realizar, nos casos unilaterais, a exploração inguinal contralateral,
principalmente em meninos abaixo de 1 ano, em todas as meninas, em meninos abaixo de 2 anos com hérnia clínica à
esquerda ou quando exixtem patologias associadas que aumentam o risco de hérnias.
           A hidrocele no RN não deve ser operada antes do 4º ou 6º mês de vida, pela possibilidade de reabsorção de
conduto pritoneovaginal.
           A cirurgia realizada é a hernirrafia.
                                               Complicações das Herniorrafias
           Estão associadas principalmente às cirurgias de urgência. As principais são: recidivas, supuração da incisão,
atrofia testicular, difrocele residual, hematomas, granuloma de corpo estranho.

								
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