Docstoc

Jurnal-Manajemen

Document Sample
Jurnal-Manajemen Powered By Docstoc
					                                                                                                          Ukuran dan Warna seperti contoh




                                                                                                      jurnal                                                                     ISSN 1410-6515
Ukuran dan Warna seperti contoh




                                                                                                                                                                                                  Ukuran dan Warna seperti contoh
                                                                                                  Manajemen
                                  Vol 09. No. 03




                                                                                 Pelayanan Kesehatan
                                                                                 The Indonesian Journal of Health Service Management
                                  h.107-165




                                                                                                      Volume 09/Nomor 03/September/2006
                                          9
                                          3                                     EDITORIAL
                                                                                Percepatan Pendidikan Dokter Spesialis:
                                                                                Salah Satu Cara Penting untuk Mengatasi Masalah Pemerataan Pelayanan Kesehatan


                                                                                MAKALAH KEBIJAKAN
                                                                                Contracting Out Pelayanan Kesehatan: Sebuah Alternatif Solusi Keterbatasan
                                                                                Kapasitas Sektor Publik
                                   Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan




                                                                                ARTIKEL PENELITIAN

                                                                                Decision Space dalam Program Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2006

                                                                                Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000:
                                                                                Studi Kasus di Dua RSUD Provinsi Jawa Timur

                                                                                Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan Regulasi Perizinan Rumah
                                                                                Sakit Umum

                                                                                Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah Bersumber
                                                                                Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2006

                                                                                Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia

                                                                                Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan
                                                                                di Kota Medan Indonesia dan Negeri Pulau Pinang Malaysia
Ukuran dan Warna seperti contoh




                                                                                                                                                                                                  Ukuran dan Warna seperti contoh
                                                                                RESENSI
                                                                                Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation


                                                                                KORESPONDENSI
                                                                                Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas

                                                                                                                                                             Terakreditasi
                                                                                                  Tahun   Nomor    Hlm.     Yogyakarta       ISSN
                                                                                           JMPK                                                               Ditjen Dikti
                                  2006




                                                                                                    09      03    107-165 September 2006   1410-6515
                                                                                                                                                       No.: 45/DIKTI/Kep./2006




                                                                                                     Diterbitkan oleh/Published by:
                                                                           Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
                                                                          Center for Health Services Management Faculty of Medicine Gadjah Mada University




                                                                                                          Ukuran dan Warna seperti contoh
                  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                     The Indonesian Journal of Health Service Management



    Diterbitkan oleh Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 4 kali
setahun (triwulan). Misi Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan adalah menyebarluaskan dan mendiskusikan berbagai
tulisan ilmiah mengenai manajemen dan kebijakan dalam lingkup pelayanan kesehatan. Dengan demikian jurnal ini
ditujukan sebagai media komunikasi bagi kalangan yang mempunyai perhatian terhadap ilmu manajemen dan kebijakan
pelayanan kesehatan antara lain para manajer dan pengambil kebijakan di organisasi-organisasi pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit pemerintah dan swasta, dinas kesehatan, Departemen Kesehatan, pusat-pusat pelayanan kesehatan
masyarakat, BKKBN, pengelola industri obat, dan asuransi kesehatan, serta para peneliti, pengajar, dan ilmuwan yang
tertarik dengan aplikasi ilmu manajemen dan kebijakan dalam sektor kesehatan. Isi jurnal berupa artikel kebijakan atau
hasil penelitian yang berkaitan dengan manajemen rumah sakit, manajemen pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan,
dan masalah-masalah yang relevan dengan manajemen dan kebijakan kesehatan.



                                                   Pemimpin Redaksi
                                                   Laksono Trisnantoro



                                                         Editor
                                       Abdul Razak Thaha          Tjahjono Kuntjoro
                                            Bhisma Murti          Sri Werdati
                                    Johana E. Prawitasari         Yulita Hendrartini
                                               I. Riwanto         Yodi Mahendradhata



                                             Mitra Bestari (Peer Reviewer)

                                      A.A.Gde Muninjaya        Hari Kusnanto Josef
                                   M. Ahmad Djojosugito        Mubasysyir Hasanbasri
                                       Ali Ghufron Mukti       Sri Suryawati
                                     Bambang Purwanto          Triono Soendoro



                                                   Sekretaris Redaksi

                                               Hilaria Lestari Budiningsih



                                                        Penerbit

                              Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, FK UGM, Yogyakarta
                                          STT: 2398/SK/DITJEN PPG/STT/1998

                            Harga langganan untuk satu tahun (4 kali terbit/triwulan)
                                                   Pulau Jawa Rp100.000,00
                                  Luar Pulau Jawa Rp125.000,00 (Sudah termasuk ongkos kirim)
              Bank BNI 46 Cabang UGM Yogyakarta No Rek.: 0038603369 a.n Laksono Trisnantoro/Seminar
                              Bukti Transfer mohon di fax sebagai bukti berlangganan

               Alamat surat-menyurat menyangkut naskah, langganan keagenan dan pemasangan iklan:
                             Sekretariat Redaksi Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                           d/a Gedung KPTU Lantai 3, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta
                                      Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 55281
                                            Telp/Fax: 0274-547490, 549425
                                               Email: hiillary@yahoo.com
                                            Web-site: www.jmpk-online.net




ii
                                       Jurnal
                                     Manajemen
                                Pelayanan Kesehatan
                  The Indonesian Journal of Health Service Management
                           Volume 09/Nomor 03/September/2006

                                           Daftar Isi

Editorial
      Percepatan Pendidikan Dokter Spesialis:
      Salah Satu Cara Penting untuk Mengatasi Masalah Pemerataan Pelayanan Kesehatan        107

Makalah Kebijakan
      Contracting Out Pelayanan Kesehatan: Sebuah Alternatif Solusi Keterbatasan
      Kapasitas Sektor Publik
      Bhisma Murti                                                                          109

Artikel Penelitian
      Decision Space dalam Program Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2006
      Dewi Marhaeni Diah Herawati                                                           118

      Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000:
      Studi Kasus di Dua RSUD Provinsi Jawa Timur
      Hanevi Djasri                                                                         121

      Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan Regulasi Perizinan Rumah Sakit Umum
      Inni Hikmatin, Hanevi Djasri, Adi Utarini                                             129

      Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah Bersumber
      Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2006
      Tisa Harmana, Wiku B. Adisasmito                                                      134

      Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia
      Yaslis Ilyas                                                                          146

      Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan
      di Kota Medan Indonesia dan Negeri Pulau Pinang Malaysia
      Zulfendri                                                                             156

Resensi Buku
     Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation                 163

Korespondensi
      Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas   164




                                                                                              i
                    JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                  No. 03 September l 2006                             Halaman 107 - 108
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                                                                                                  Editorial




                   PERCEPATAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS:
                  SALAH SATU CARA PENTING UNTUK MENGATASI
                  MASALAH PEMERATAAN PELAYANAN KESEHATAN


      Saat ini di Indonesia terdapat kekurangan akut    ekonominya kurang; (2) Apakah ada suatu
dalam hal jumlah spesialis yang merupakan               kompetensi medik yang minimal mengingat
paradoks dalam sistem pelayanan kesehatan. Dalam        kebutuhan yang berbeda di berbagai daerah?; (3)
konteks paradoks, sistem pelayanan kesehatan            Apakah ada kompetensi perilaku dan budaya yang
diharapkan sebagai sektor sosial yang penuh nilai       perlu dibahas dalam pendidikan?; dan (4)
kemanusiaan, namun sekaligus dipengaruhi oleh           Bagaimanakah metode pendidikan untuk percepatan
hukum pasar. Keduanya dapat bertentangan.               penambahan jumlah spesialis.
Sebagai gambaran paradoks ada kenyataan bahwa                Secara kompetensi medik, Majelis Kolegium
semakin besar kekuatan ekonomi di suatu wilayah,        Kedokteran Indonesia (MKKI) menganjurkan setiap
maka semakin banyak tersedia dokter spesialis.          program pendidikan dokter spesialis mengacu pada
Sementara itu, dihubungkan dengan persentase            Global Standards in Postgraduate Medical Educa-
penduduk miskin justru didapatkan hasil hubungan        tion yang dikeluarkan oleh World Federation for
yang negatif. Semakin banyak masyarakat miskin,         Medical Education (WFME, 2003). Walaupun ada
maka semakin sedikit jumlah spesialis. Derajad          perbedaan dalam tradisi mengajar, budaya, kondisi
asosiasi sekitar 0.9. Sebagai gambaran timpangnya       sosial ekonomi, spektrum kesehatan dan penyakit,
penyebaran, data IDAI (2005) menunjukkan bahwa          serta berbagai macam sistem pelayanan kesehatan
jumlah dokter spesialis anak (Sp.A) di DKI Jakarta      pada tiap negara, namun dasar Ilmu Kedokteran dan
adalah 443 (5.29 Sp.A per 100.000 penduduk)             evidence based medicine dalam praktik klinisnya
sementara di Provinsi Papua hanya 7 (0.32 Sp.A          harus tetap mengacu pada pedoman universal.
per 100.000 penduduk).                                  Standar internasional dapat dimodifikasi
      Harapan menyatakan bahwa dokter seharusnya        berdasarkan kebutuhan dengan prioritas regional,
seperti Ibu Teresa yang dekat dengan masyarakat         nasional dan institusional. Modifikasi boleh dilakukan
miskin. Kenyataan menyatakan sebaliknya seperti         dengan catatan setiap negara bertanggung jawab
yang diteliti oleh Ilyas1. Paradoks penyebaran dokter   untuk memastikan bahwa Postgraduate Medical
spesialis ini merupakan hal serius karena               Training Program (PMPT) ini mendukung tujuan
membahayakan pemerataan pelayanan kesehatan             nasional pelayanan kesehatan. Dalam praktiknya,
bagi keluarga miskin yang saat ini didanai pemerintah   penyesuaian standar global dengan local wisdom
pusat melalui program Askeskin. Dikhawatirkan dana      sangat bervariasi. Dalam standar global WFME rasio
pelayanan rumah sakit bagi masyarakat miskin akan       antara kurikulum inti dengan kurikulum pilihan dapat
terserap di daerah yang ada spesialis dan peralatan     berkisar antara 60% – 80% dengan 20% – 40%2.
mediknya. Hal ini akan memperbesar kesenjangan          Dengan mengingat pedoman gobal ini maka ada dua
antara Jawa dan luar Jawa.                              standar yang perlu dipertimbangkan yaitu: basic
      Bagaimana cara mengatasi paradoks                 standard yang harus dipenuhi dan terlihat pada proses
penyebaran spesialis ini? Salah satu cara adalah        evaluasi, dan standard for quality development.
percepatan pendidikan dokter spesialis. Cara ini             Dalam konteks ini maka terbuka peluang untuk
dianggap penting karena pendidikan spesialis saat       pengembangan kurikulum yang dapat memenuhi
ini dirasakan lambat dan lulusannya banyak yang         kebutuhan dasar dan mutu pelayanan di berbagai
tidak cocok untuk bekerja di daerah-daerah yang         daerah. Diharapkan akan ada percepatan pendidikan
kekurangan spesialis.                                   residensi dengan mengacu pada kebutuhan lokal
      Dalam konteks pendidikan spesialis untuk          namun tidak mengabaikan kompetensi dasar klinik
daerah-daerah tertentu ada beberapa pertanyaan          sesuai dengan standar internasional.
penting: (1) Apa yang disebut sebagai kompetensi             Salah satu hal penting adalah kebijakan
spesialis dalam suasana global yang mempunyai           pemerintah daerah dan pusat dalam hal rekrutmen
teknologi tinggi dengan kekurangan dokter spesialis     calon spesialis dan kerja sama dengan perguruan
yang terutama di daerah terpencil atau yang             tinggi dan rumah sakit pendidikan. Diharapkan ada



                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   107
               Andreasta Meliala: Peranan Pemerintah Daerah Dalam Mengatasi Maldistribusi Tenaga Dokter



kebijakan yang merekrut spesialis berdasarkan                berinteraksi dengan sistem sosial dan budaya
kecocokan profil individu dokter dengan keadaan              setempat. (Laksono Trisnantoro, trisnantoro@yahoo.com)
ekonomi dan budaya rumah sakit yang akan
ditempatinya. Dengan kecocokan ini diharapkan                KEPUSTAKAAN
seumur hidup dokter spesialis akan berkarier di              1. Ilyas Y., Determinan Distribusi Dokter Spesialis
tempatnya tanpa harus pindah ke daerah lain. Kerja              di Kota/Kabupaten Indonesia. Jurnal
sama antara pemerintah daerah/pusat dengan                      Manajemen Pelayanan Kesehatn. Fakultas
fakultas kedokteran diharapkan mampu untuk                      Kedokteran UGM. Yogyakarta 2006; 09(03)/
melakukan inovasi-inovasi yang baik agar hasil                  September: 145-54.
pendidikan dokter spesialis tersebut dapat cocok             2. Sunarto, Y., Emilia, O. Tantangan Pendidikan
bekerja di tempatnya, termasuk kompeten dalam                   Spesialis Anak. Mimeo. 2005.




108   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                           JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                               No. 03 September l 2006                                        Halaman 109 - 117
                                                 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                                                                                                                    Makalah Kebijakan




                           CONTRACTING OUT PELAYANAN KESEHATAN:
                           SEBUAH ALTERNATIF SOLUSI KETERBATASAN
                                  KAPASITAS SEKTOR PUBLIK
                                   CONTRACTING OUT FOR HEALTH SERVICE;
                                         AN ALTERNATIVE SOLUTION
                               TO THE CAPACITY CONSTRAINT OF PUBLIC SECTOR

                                                   Bhisma Murti
                               Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,
                                             Universitas Sebelas Maret,
                                              Surakarta, Jawa Tengah

ABSTRACT                                                                  keperluan pembeli pelayanan. Semua ini memberikan
Contracting out is the practice of public sector or private firms of      sumbangan ke arah efisiensi. Selain itu, contracting meningkatkan
employing and financing an outside agent to perform some                  tanggung jawab manajerial desentralisasi, suatu pergeseran yang
specific task rather than managing it themselves. The rationale           akan menghasilkan efisiensi dibandingkan dengan struktur
for contracting is that public providers lack the incentive to use        birokratik lama yang sangat sentralistis, yang tidak peka terhadap
resources efficiently, and that private (or autonomous) providers         implikasi biaya dari setiap keputusan alokasi. Sebagaimana model
are more efficient than public providers. Contracting out clearly         penyediaan pelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrak
separates the roles of purchaser and provider, and tightly links          bukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segala
payment to performance of the provider. According to classical            penyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi sehubungan
economic theory, contracting stimulates competition among                 dengan keterbatasan kapasitas absorbsi di sektor pemerintah,
providers in managed markets, induces cost awareness among                contracting out merupakan sebuah alternatif strategi yang
providers and purchasers, and enhances transparency in                    pantas dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupan dan
negotiations. Providers are forced to minimize production cost            kualitas pelayanan di negara-negara berkembang seperti
and adjust the prices to meet the demand and requirements of              Indonesia. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting
purchasers. All these factors contribute to efficiency. In addition,      untuk menunjukkan keunggulan relatif contracting out.
contracting would promote decentralization managerial
responsibility, a shift that would translate in efficiency gains in       Kata kunci: contracting, pelayanan kesehatan, pemerintah,
contrast to the old highly-centralized, bureaucratic structure,           swasta, managed competition
considered insensitive of the cost implications of allocative
decisions. As is the case with any model, contracting out approach        PENGANTAR
is not a panacea to all health problems. But in light of the limited
absorptive capacity of the public sector, it is an alternative strategy
                                                                               Sejak dekade 1980-an terdapat dorongan
worth considering for increasing the coverage and the quality of          kebijakan internasional yang kuat untuk
services in developing countries such as Indonesia. Monitoring            memperkenalkan mekanisme pasar dalam
and evaluation is an indispensible instrument for contracting out         pelayanan kesehatan di negara-negara berkembang
to exhibit its relative advantages.
                                                                          dan mengurangi peran negara. Alasan yang melatari
Keywords: contracting, health services, public, private, managed          dorongan itu adalah tidak memadainya sumber-
market                                                                    sumber daya pemerintah untuk menyediakan
                                                                          pelayanan kesehatan universal. Selain itu, struktur
ABSTRAK                                                                   tipikal di sektor pemerintah atau publik di negara-
Contracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah
atau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai
                                                                          negara berkembang tidak selalu kondusif untuk
agen dari luar untuk menyediakan pelayanan tertentu daripada              memperluas akses, meningkatkan kualitas
mengelolanya sendiri. Alasan mengontrakkan adalah bahwa                   pelayanan, maupun memastikan efisiensi
penyedia pelayanan publik kurang memiliki motivasi untuk                  penggunaan dana.1 Upaya untuk memperbaiki
menggunakan sumber daya dengan efisien, dan bahwa penyedia
swasta (atau mandiri) lebih efisien daripada penyedia publik.
                                                                          kualitas pelayanan publik umumnya gagal karena
Contracting memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar                terbentur oleh keterbatasan kapasitas pemerintah,
atau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, serta                  campur tangan politik, sumber daya yang tidak
mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.                  memadai, kekakuan pemanfaatan tenaga kerja.1,2,3,4
Menurut teori ekonomi klasik, contracting merangsang kompetisi
di antara penyedia pelayanan dalam pasar terkelola, mendorong
                                                                          Sebagai contoh, sebagian besar fasilitas kesehatan
kesadaran biaya di antara penyedia maupun pembeli pelayanan,              di Kamboja menunjukkan kinerja yang buruk karena
dan memperbaiki transparansi dalam negosiasi. Penyedia                    kekurangan dana, manajemen tidak adekuat,
pelayanan dipaksa untuk meminimalkan biaya produksi, serta                penggunaan sumber daya tidak efisien, dan motivasi
menyesuaikan harga-harga untuk memenuhi permintaan dan
                                                                          yang buruk di kalangan pegawai negeri.5 Di sisi lain,


                                                     Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l            109
                                 Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...



sektor swasta berkembang dengan pesat dalam                  terus - menerus selama suatu periode, didukung
penyediaan pelayanan kesehatan. Timbul minat                 dengan kesepakatan kontrak. Kontrak formal (formal
untuk memobilisasi sumber-sumber daya sektor                 contracting) menyebutkan dengan eksplisit jenis,
swasta dalam rangka memperluas dan                           kuantitas, dan periode waktu pemberian pelayanan
meningkatkan skala pelayanan kesehatan (misalnya,            oleh sebuah penyedia pelayanan swasta atas nama
Global Fund, PEPFAR, MDGs).3                                 pemerintah, disertai aturan pembayaran, dalam
     Dengan konteks keterbatasan kapasitas                   format yang mengikat secara hukum. 6 Tetapi
pemerintah di satu pihak dalam memperluas akses              menurut Palmer sebagaimana dikutip Waters, et al.6
pelayanan kesehatan dan pesatnya perkembangan                ada juga kontrak “informal” (informal contracting)
sektor swasta di lain pihak, salah satu isu kebijakan        yang berisikan perjanjian implisit antara pemerintah
reformasi kesehatan yang hangat dibicarakan akhir-           dan agen sektor swasta, biasanya berdasarkan
akhir ini adalah model penyelenggaraan pelayanan             kepercayaan (trust) dan hubungan jangka panjang.
kesehatan yang disebut contracting out. Dengan               Gambar 1 menyajikan pola umum contracting
contracting out, pihak pemerintah tidak menyediakan          pelayanan.
sendiri pelayanan kesehatan, melainkan melakukan
kontrak dengan agen luar yang disebut kontraktor
                                                                                          Depkes
untuk menyediakan barang atau pelayanan
kesehatan kepada penerima pelayanan                             Kontrak        Pembayaran                    M&E
(beneficiary).6 Dengan contracting out, pemerintah
dapat memobilisasi sumber daya sektor swasta
                                                                                            NGO
untuk kepentingan tercapainya tujuan-tujuan                    Mengelola &                                    Mengelola &
                                                                membayar                                       membayar
kesehatan nasional. Secara teoretis contracting out                                                      M
memberikan sejumlah keuntungan, dengan cara
mengaitkan pembiayaan pemerintah dan kinerja                                              Pelayanan
penyedia pelayanan dalam memberikan pelayanan.7
Mengontrakkan pelayanan sektor publik merupakan                                     Penerima pelayanan
                                                                                       (Beneficiary)
praktik lumrah di negara-negara maju.
Pertanyaannya, dapatkah model contracting out                             Gambar 1. Contracting Pelayanan
diterapkan di negara berkembang seperti Indonesia
untuk menyediakan pelayanan kesehatan? Jika ya
jawabannya, untuk kondisi permasalahan dan jenis                   Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang
pelayanan bagaimana contracting out tepat untuk              dikontrakkan, contracting dapat dibedakan menjadi
diterapkan?                                                  (Rosen seperti dikutip Waters et al.,6: (1) pelayanan
     Makalah ini menyajikan definisi contracting,            kesehatan; (2) pelayanan penunjang (ancillary ser-
mengupas alasan rasional melakukan contracting,              vices); dan (3) manajemen. Mills2 membagi dua
menyajikan jenis pelayanan, serta kemampuannya               jenis pelayanan yang dikontrakkan: (1) pelayanan
untuk dikontrakkan, menguraikan sejumlah kasus               klinis; (2) pelayanan nonklinis. Berdasarkan desain
pengalaman implementasi contracting di negara-               perjanjian kontrak itu sendiri, contracting dibedakan
negara lain, dan mengulas sejumlah isu berkaitan             menjadi1,9: (1) contracting out; (2) contracting in;
dengan contracting pelayanan kesehatan.                      (3) franchising; (4) leasing.
                                                                   Pavignani dan Colombo10 memberikan batasan
DEFINISI                                                     contracting out “the practice of public sector or
     Harding dan Preker8 mendefinisikan contracting          private firms of employing and financing an outside
“a purchasing mechanism used to acquire a specified          agent to perform some specific task rather than
service, of a defined quantity, quality, at an agreed-       managing it themselves”. Artinya, contracting out
on price, from a specific provider, for a specified          adalah praktik yang dilakukan oleh sektor pemerintah
period”. Artinya, contracting adalah suatu                   atau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan
mekanisme pembelian yang digunakan untuk                     membiayai agen dari luar untuk melakukan sejumlah
mendapatkan pelayanan tertentu, dengan kuantitas             tugas-tugas tertentu daripada mengelolanya sendiri.
dan kualitas tertentu, dan harga yang disepakati,            Liu, et al.3 mendefinisikan contracting out “the
dari suatu penyedia pelayanan tertentu, selama               implementation of an agreement between the
suatu periode waktu tertentu. Berbeda dengan                 government (purchaser) and providers in which
transaksi sesaat antara pembeli dan penjual, istilah         providers are paid for the provision of defined services
“contracting” mengandung arti sebuah hubungan                to specified target populations for defined results”.


110   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                                 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



Artinya, contracting out adalah implementasi dari                     menyediakan barang atau pelayanan. Dengan kata
suatu perjanjian antara pemerintah (pembeli) dan                      lain, kontraktor dalam contracting in adalah bagian
penyedia pelayanan yaitu penyedia pelayanan                           atau divisi dari organisasi itu sendiri. Sebagai contoh,
dibayar untuk memberikan pelayanan tertentu                           sebuah rumah sakit pemerintah mengontrak sebuah
kepada populasi sasaran tertentu dengan hasil - hasil                 organisasi swasta untuk menyediakan prosedur-
tertentu. Sebagai contoh, pemerintah                                  prosedur rutin (pelayanan laboratorium), atau
mengontrakkan fungsi-fungsi dinas kesehatan seperti                   pelayanan spesialistik (radiologi) di dalam rumah
pelayanan preventif dasar, atau kampanye                              sakit, untuk melengkapi pelayanan yang dilakukan
pendidikan kesehatan, kepada organisasi swasta,                       oleh rumah sakit sendiri. Tetapi contracting in bisa
yang beroperasi di luar fasilitas pemerintah atau                     juga berarti memasukkan manajemen swasta dari
publik. Gambar 2 menyajikan desain dan mekanisme                      luar untuk menjalankan pelayanan pemerintah.
kerja contracting.                                                    Sebagai contoh, sebuah rumah sakit menyewa
                                                                      perusahaan swasta untuk menjalankan pekerjaan
 Elemen-elemen kontrak:
                                            Pembayar                  kebersihan dan penyediaan makanan (catering) di
 1. Jenis pelayanan
 2. Kuantitas pelayanan
                                                                      dalam fasilitas rumah sakit tersebut.
 3. Kualitas pelayanan
 4. Penerima pelayanan
                                                                            Franchising adalah suatu bentuk contracting
     (beneficiary)
 5. Syarat pembayaran
                                    Pembayaran                        yaitu pemerintah memberikan hak kepada
                          Kontrak            Pemberi
 6. Metode pembayaran
 7. Harga
                                            pelayanan
                                                                M&E   kontraktor (hak tersebut bisa eksklusif atau
 8. Waktu pembayaran                                                  noneksklusif), untuk memberikan pelayanan-
 9. Sistem M&E
 10. Durasi                                                           pelayanan tertentu yang akan dibayar oleh pasien
 11. Pemecahan masalah                              Pelayanan
     perselisihan
                                             Penerima
                                                                      dari suatu populasi.9 Leasing adalah bentuk con-
 12. Syarat penghentian
     kontrak                                pelayanan
                                           (beneficiary)
                                                                      tracting yaitu pemerintah mengadakan fasilitas atau
                                                                      peralatan dari sumber luar berdasarkan
                                                                      persetujuan sewa, bukan memiliki fasilitas atau
         Gambar 2. Desain dan Mekanisme Kerja
                   Contracting Out                                    peralatan itu.1

                                                                      MENGAPA CONTRACTING OUT?
      Perhatikan, karakteristik kunci dalam
                                                                            Terdapat sejumlah alasan teoretis untuk
contracting adalah adanya pernyataan eksplisit
                                                                      melakukan contracting out. Pertama, contracting
tentang elemen-elemen kontrak yang disepakati oleh
                                                                      out memisahkan dengan jelas peran sebagai
pihak pemberi kontrak dan kontraktor untuk
                                                                      pembayar atau pembeli dan peran sebagai
diwujudkan dalam periode waktu tertentu. Kontraktor
                                                                      penyedia pelayanan, serta mengaitkan
memiliki tanggung jawab penuh dalam hal
                                                                      pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.
manajemen internal untuk menyediakan pelayanan,
                                                                      Di banyak negara berkembang, yang selama ini
baik dalam mengangkat pekerja, memecat pekerja,
                                                                      kerap terjadi adalah sebagian besar fasilitas-
menentukan upah dan gaji, maupun mengadakan
                                                                      fasilitas kesehatan khususnya rumah sakit
dan mendistribusikan barang dan pelayanan.
                                                                      pemerintah, dibiayai melalui alokasi anggaran
Karakteristik penting lainnya adalah adanya
                                                                      (disebut global budget) yang tidak secara langsung
keterikatan yang jelas antara pembayaran (payment)
                                                                      berhubungan dengan jumlah maupun kualitas
dan kinerja (performance) pemberi pelayanan3, yang
                                                                      pelayanan kesehatan yang diberikan. Meskipun
didukung oleh sistem monitoring dan evaluasi (M&E).
                                                                      fasilitas-fasilitas itu diawasi departemen kesehatan,
Indikator kinerja mencakup akses, efisiensi, kualitas,
                                                                      tetapi biasanya bersifat sangat umum, normatif,
dan keadilan, yang ditunjukkan oleh kontraktor,
                                                                      dan tidak efektif. Hukuman terhadap kinerja buruk
tercantum dalam perjanjian kontrak. Dengan
                                                                      merupakan kejadian langka.11 Akibatnya, staf di
demikian, M&E merupakan instrumen yang sangat
                                                                      sektor pemerintah tidak berkepentingan untuk
vital dalam contracting out.
                                                                      menunjukkan kinerja yang baik. Model contracting
      Pavignani dan Colombo10 mendefinsikan con-
                                                                      out membedakan dengan jelas peran pihak
tracting in “a subdivision of the parent organization
                                                                      pembayar dan penyedia pelayanan, sehingga
(such as a hospital, a number of doctors, etc) sub-
                                                                      tanggung jawab dan akuntabilitas manajerial di
contracted for the provision of goods or services”.
                                                                      pihak pemberi pelayanan maupun di pihak pembayar
Artinya, contracting in adalah melakukan subkontrak
                                                                      akan meningkat.7,10,11 Desentralisasi pengambilan
kepada sebuah divisi yang berada di bawah struktur
                                                                      keputusan membuat para penyedia pelayanan
organisasi yang bersangkutan (misalnya sebuah
                                                                      kesehatan lebih leluasa untuk membuat keputusan
rumah sakit, sejumlah doktor, dan sebagainya) untuk
                                                                      alokasi yang lebih efisien daripada yang dihasilkan


                                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   111
                                 Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...



melalui birokrasi yang sangat sentralistis dan kurang         Modal
                                                              (K)
                                                                                                             Modal
                                                                                                             (K)             Isocost=
                                                                           Isocost=
peka terhadap implikasi biaya dari keputusan-                              Rp 1,000,000
                                                                                                                             Rp 1,200,000

keputusan alokasi.4,10 Keterikatan pembayaran
                                                                                                                                      E’
dengan kinerja membuat penyedia pelayanan                                     E’
                                                                                   E                                              E
                                                                                                                        Isocost=                Q=100
kesehatan bekerja dengan lebih keras.11 Dengan                           Isocost=              Q=100                    Rp 1,000,000
                                                                         Rp 750,000         Q=100                                               Q=100
cara demikian, contracting out mendorong terjadinya
                                                                  0                            Pekerja (L)       0                             Pekerja (L)
efisiensi alokatif, yaitu situasi yang input ataupun
                                                                      A. Teknologi menurunkan biaya produksi         B. Teknologi meningkatkan biaya produksi
output digunakan sebaik mungkin dalam ekonomi
sedemikian sehingga tidak mungkin lagi dicapai                  Gambar 3. Perubahan Teknologi Mengakibatkan
pertambahan output ataupun kesejahteraan yang                  Penurunan (A) atau Peningkatan (B) Biaya Produksi
lebih baik.12
     Kedua, contracting out memaparkan para                  Manajer penyedia pelayanan tentu memilih teknologi
penyedia pelayanan kepada pasar kompetitif.                  yang menurunkan, bukannya meningkatkan ongkos
Struktur pasar memberikan pengaruh besar terhadap            produksi, untuk menghasilkan tingkat output yang
perilaku penyedia pelayanan. Menurut teori ekonomi           sama. Dengan demikian, contracting out mendorong
klasik, kompetisi menimbulkan tekanan kepada                 terjadinya efisiensi teknis, yaitu keadaan yang
pemberi pelayanan pemerintah maupun swasta                   kuantitas output tertentu diproduksi dengan
untuk meningkatkan kinerja, baik dalam pelayanan             kombinasi biaya terendah.16 Implikasi dari efisiensi
maupun harga.8,10,13 Kompetisi memaksa pemberi               teknis di tingkat mikro, contracting out dalam
pelayanan untuk menyesuaikan harga (disebut price            lingkungan pasar kompetitif membawa kepada
taking, bukannya price setting seperti dalam situasi         alokasi sumber daya yang lebih efisien daripada
monopoli), sesuai dengan permintaan dan kebutuhan            yang dapat diharapkan dari ekonomi terpimpin
pembeli pelayanan. Hubungan kontraktual dalam                (command economy) ataupun solusi nonpasar di
contracting out mendorong para manajer penyedia              tingkat makro. 13 Di sisi lain, contracting juga
maupun pembeli pelayanan untuk sadar terhadap                menumbuhkan pasar dan merangsang kompetisi.3
biaya tinggi. Tanpa menurunkan kualitas yang sudah                Ketiga, contracting out mendorong perencanaan
disepakati dalam perjanjian kontrak, para manajer            yang lebih baik, di pihak pembayar/ pembeli
akan berusaha meminimalkan biaya produksi. Dalam             pelayanan maupun kontraktor penyedia pelayanan.
pasar kompetitif sempurna, bidding kompetitif akan           Sebab dengan contracting, kuantitas pelayanan,
menghasilkan tingkat harga yang secara sosial                kualitas pelayanan, daya tanggap (responsiveness),
optimum, artinya optimum dari perspektif masyarakat          populasi sasaran pelayanan, kebutuhan kesehatan,
keseluruhan. Contoh, penelitian Keeler et al., seperti       dan berbagai isu lainnya, perlu diidentifikasi dengan
dikutip Waters dan Hussey14 menunjukkan, harga               jelas. Baik pemberi kontrak maupun kontraktor
pelayanan medik rumah sakit lebih murah di                   memfokuskan kepada pencapaian hasil-hasil yang
California, sebab tingkat konsentrasi rumah sakit di         terukur dengan objektif. Implikasinya, pemberi
California lebih rendah daripada negara bagian               kontrak maupun kontraktor terdorong untuk
lainnya.                                                     membuat perencanaan dengan lebih baik.
     Salah satu cara penyedia pelayanan                           Keempat, contracting out mengurangi kerepotan
meminimalkan biaya produksi adalah mengadopsi                pemerintah dalam pemberian pelayanan, sehingga
teknologi inovatif. Gambar 3 menyajikan perubahan            pemerintah dapat lebih memfokuskan kepada peran
biaya produksi sebagai implikasi penerapan                   penting stewardship , seperti perencanaan,
teknologi inovatif, dengan asumsi tidak ada                  penetapan standar mutu, regulasi, dan pembiayaan.4
perubahan kualitas pelayanan.12,15 Gambar 3A                 Pemerintah dapat memanfaatkan contracting out
menunjukkan keadaan yang adopsi teknologi                    untuk penyediaan pelayanan kelompok masyarakat
menurunkan biaya produksi, sehingga barang atau              rawan di daerah-daerah yang kurang atau tidak
pelayanan yang dihasilkan menjadi lebih murah.               mendapatkan pelayanan (unserved atau
Sebaliknya, Gambar 3B menunjukkan keadaan yang               underserved). Dengan demikian memperbaiki
adopsi teknologi membuat produk menjadi lebih                keadilan akses pelayanan.2,17 Kelima, contracting
mahal tanpa meningkatkan kualitas.                           membantu pemerintah mengatasi keterbatasan




112   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                                  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



“absorptive capacity” 3,18 Victora et al . 19                            (3) Hambatan teknis dan manajerial; (4) Hambatan
mendefinisikan kapasitas absorpsi, “the degree to                        yang ditimbulkan oleh perilaku donor. Contoh
which additional funds can be effectively spent”.                        hambatan teknis dan manajerial, Oliviera-Cruz et al.22
Artinya, kapasitas absorpsi adalah derajat                               mengatakan, kapasitas absorpsi berhubungan erat
kemampuan membelanjakan tambahan dana                                    dengan beberapa isu institusional dan administratif,
dengan efektif. Asumsi yang digunakan lembaga                            seperti ber”tele-tele”nya (over-cumbersome) aturan,
donor, aliran bantuan luar negeri memberikan dampak                      regulasi, dan prosedur, rendahnya kemampuan dan
positif terhadap laju pertumbuhan negara resipien.                       motivasi staf, larangan rekrutmen (kekakuan
Demikian pula Tujuan-Tujuan Pembangunan                                  penggunaan tenaga kerja), kontrak yang tidak
Milenium (MDGs) mengasumsikan, tujuan-tujuan                             memungkinkan pemecatan staf, dan rendahnya
pembangunan kesehatan dapat dicapai dengan lebih                         komitmen manajer. Pertanyaannya, apakah karena
cepat jika skala intervensi kesehatan ditingkatkan                       efektivitas penggunaan dana menjadi negatif setelah
(scaling-up).20 Tetapi benarkah demikian? Temuan                         titik saturasi, lalu aliran sumber daya perlu dikurangi
kontroversial akhir-akhir ini menunjukkan, efektivitas                   atau distop? Vademoortele dan Roy 23 tidak
bantuan luar negeri terhadap pertumbuhan                                 berpendapat demikian. Penyerapan dana yang tidak
tergantung kualitas institusi dan kebijakan negara                       memadai memang mengakibatkan inefisiensi.
penerima donor.21 Sebagaimana disajikan Gambar                           Tetapi, kapasitas absorpsi, seperti disebutkan di
4, sampai pada titik saturasi tertentu, “aid saturation                  muka, dipengaruhi oleh banyak faktor dan tidak
point”, yaitu sekitar 15% - 45% dari PDB, manfaat                        bersifat tetap, bisa berubah dalam jangka pendek.
marginal dari pertambahan aliran bantuan akan                            Reformasi struktural dan peningkatan kapasitas
menjadi negatif!20 Menurut de Renzio20, makin besar                      institusi yang dibutuhkan untuk memperbaiki
dan cepat peningkatan aliran bantuan, makin cepat                        manajemen dan melawan korupsi, yang diperlukan
pula terjadi dampak marginal yang makin menurun                          untuk memperbaiki kapasitas absorpsi, semuanya
(diminishing return), dan makin cepat terjadi saturasi                   membutuhkan uang ekstra. Ketidakmemadaian
(kejenuhan), sebab “hujan bantuan” akan membuat                          penyerapan dan inefisiensi bukan merupakan
sistem berada di bawah tekanan alias “kewalahan”                         keadaan yang berdiri sendiri, melainkan sangat
atau “kedodoran”.                                                        saling tergantung. Artinya, hambatan kapasitas
                                                                         absorpsi terjadi juga karena kurangnya dana. Jadi,
 Tingkat
                                                                         tambahan sumber daya merupakan prasyarat untuk
 pertumbuhan                       Kurva datar, dampak nol               mengurangi keterbatasan kapasitas absorbsi, bukan
                                                                         sebaliknya, kapasitas absorpsi dapat ditingkatkan
                                                     Dampak
                                                     negatif             dengan mengurangi sumber daya.23
                   Dampak
                 positif, tetapi
                 pertambahan                                             JENIS PELAYANAN DAN TINGKAT
                   marginal                  Titik saturasi bantuan
                   menurun                                               KEMAMPUANNYA UNTUK DIKONTRAKKAN
                           15%
                                                 Aliran bantuan (%PDB)
                                                                              Menjawab pertanyaan di awal artikel ini tentang
                           45%
                                                                         dapatkah model contracting out diterapkan di negara
    Gambar 4. Kapasitas Absorpsi Aliran Bantuan                          berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan
                Oleh Sektor Publik                                       pelayanan kesehatan, dan jika ya, untuk kondisi
                                                                         permasalahan dan jenis pelayanan bagaimana con-
De Renzio20 menyebut sejumlah kemungkinan faktor                         tracting out tepat untuk diterapkan. Berikut disajikan
penyebab keterbatasan kapasitas absorpsi: (1)                            Tabel 1 tentang jenis pelayanan dan kemampuannya
hambatan makroekonomi (misalnya, “Dutch Disease                          untuk dikontrakkan.2,3
Effect”); (2) hambatan institusional dan kebijakan;




                                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   113
                                     Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...



      Tabel 1. Jenis Pelayanan dan Kemampuannya                   pekerja gizi komunitas ( Community Nutriition
                   untuk Dikontrakkan                             Workers, CNW). Di Senegal, Agetip ditunjuk melalui
 Karakteristik        Lebih mudah               Lebih sulit       tender nonkompetitif sebagai pelaksana proyek
   pelayanan          dikontrakkan             dikontrakkan       keseluruhan atas nama pemerintah. Di Madagascar,
 Pelayanan       Pelayanan tunggal        Pelayanan majemuk
 tunggal         (misalnya, imunisasi     yang melibatkan
                                                                  sebuah unit proyek dibentuk oleh pemerintah dengan
 versus          dengan antigen           berbagai penyakit       nama Secaline sebagai pelaksana proyek
 pelayanan       tunggal, program         (misalnya, MTBS,        keseluruhan. Kontrak yang diberikan kepada NGO
 majemuk         DOTS untuk               manajemen terpadu
                 tuberkulosis)            balita sakit)           dan GIE menyebutkan dengan eksplisit pekerjaan
 Tingkat         Pelayanan yang           Pelayanan yang          yang harus dilakukan dan kinerja yang diharapkan.
 kebutuhan       kuantitas                kuantitas
                 kebutuhannya dapat       kebutuhannya tidak      Untuk memonitor kualitas pelayanan dibangun
                 didefinisikan dengan     dapat didefinisikan     sistem informasi manajemen yang sederhana tetapi
                 jelas (misalnya, ANC)    dengan jelas
                                          (misalnya, kunjungan
                                                                  efektif, dengan indikator monitoring antara lain: (1)
                                          rawat jalan)            persen anak yang ditimbang setiap bulan di antara
 Korelasi        Pelayanan yang           Pelayanan yang          kohor penerima pelayanan; (2) persen wanita yang
 pelayanan       berhubungan erat         penyediaan maupun
 dengan hasil    dengan hasil             hasilnya sulit diukur   menghadiri tes mingguan pendidikan kesehatan dan
 Ketersediaan    Pelayanan yang           Pelayanan tanpa         gizi. Tabel 2 menyajikan, jenis pelayanan yang
 petunjuk        memiliki protokol yang   protokol yang jelas
 teknis          jelas dan standar        dan standar             dikontrakkan tidak hanya pelayanan kesehatan
 Kompleksitas    Pelayanan yang           Pelayanan yang          tetapi juga manajemen, supervisi, pelatihan, dan
 teknis          secara teknis            secara teknis
                 sederhana (misalnya,     kompleks (misalnya,
                                                                  riset. Di Senegal, pelayanan nutrisi dikontrakkan
                 pelayanan nonklinis)     pelayanan klinis)       kepada Groupement d’Interet Economique (GIE),
                                                                  Tiap-tiap GIE terdiri dari empat kawula muda,
PENGALAMAN CONTRACTING                                            biasanya tidak memiliki pekerjaan, tinggal di
DI NEGARA LAIN                                                    lingkungan komunitas sasaran. Di Madagaskar,
     Mengontrakkan pelayanan kesehatan                            pelayanan nutrisi dikontrakkan kepada CNW,
merupakan hal lumrah di negara-negara maju,                       biasanya seorang wanita dari desa sasaran, yang
misalnya AS, Finlandia, Kanada, Belanda, dan                      dilatih oleh staf proyek (di Madagaskar), konsultan
Inggris. Sebagai contoh, sejak 1948 National Health               lokal atau lembaga pelatihan lokal (di Senegal).
Service (NHS) di Inggris telah melakukan negosiasi,
                                                                    Tabel 2. Jenis Pelayanan yang Dikontrakkan pada
merumuskan dan membuat perjanjian kontrak                                        Masing-Masing Proyek
dengan General Practitioners (GP) sebagai
kontraktor independen, untuk memberikan pelayanan                   Jenis pelayanan             Senegal          Madagascar
                                                                   yang dikontrakkan
kesehatan primer.24 Demikian pula pendekatan                       Pemberian              GIE                CNW
kontrak pelayanan kesehatan merupakan model                        pelayanan
yang lumrah dilakukan dalam sistem managed care                    Pelatihan              Konsultan lokal,   -
di AS .                                                                                   lembaga
                                                                                          pelatihan lokal
     Dalam 15 tahun terakhir, contracting pelayanan
                                                                   Supervisi              GIE atau NGO       NGO
kesehatan mulai dilakukan di sejumlah negara
                                                                   Riset operasional      Konsultan lokal,Konsultan lokal,
berpendapatan menengah maupun rendah. Sebagai                                             lembaga         lembaga
contoh, Senegal dan Madagascar mengontrak NGO                                             penelitian lokalpenelitian lokal,
untuk memberikan program pelayanan gizi                                                                   universitas
komunitas dalam skala besar di daerah sangat                       Manajemen proyek        Agetip         Secaline
                                                                   keseluruhan                            (Project’s Unit)
miskin perkotaan maupun pedesaan yang tidak                        GIE= Groupement d’Interet Economique; CNW= Commnity
mendapatkan pelayanan kesehatan pemerintah                         Nutrition Worker; NGO= Non-Government Organization
maupun swasta. 6,25 Kedua proyek bertujuan                         (Sumber: Marek et al)25
memperbaiki keadilan akses pelayanan, dengan
fokus pemberian pelayanan untuk populasi rawan,                        Menurut Marek et al . 25 contracting out di
seperti anak-anak, wanita hamil, dan wanita                       Senegal dan Madagaskar berhasil menurunkan
menyusui.                                                         malnutrisi dan memanfaatkan keterlibatan
     Di Senegal dan Madagascar, NGO lokal                         masyarakat. Kedua proyek membuktikan bahwa
dikontrak melalui tender, dengan kriteria eligibilitas            pelayanan gizi preventif dapat dikontrakkan kepada
yang jelas. Proses bidding mencakup tiga area: (1)                tenaga kerja nonspesialis. Tulis Marek, et al.25
Pelaksanaan keseluruhan proyek; (2) Seleksi NGO/                  tentang faktor-faktor yang melatari keberhasilan
GIE yang akan melakukan supervisi; (3) Seleksi                    proyek contracting out di kedua negara tersebut, “In



114   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



many African countries, competition for service pro-      dor, Project Management Unit (PMU) membuat
viders exists, especially in urban areas where un-        kontrak atas nama pemerintah dan Bank
employment rates are high, and the unemployed are         Pembangunan dengan NGO untuk penyediaan
often highly educated and can put their skills to the     pelayanan kesehatan primer. Sebuah lembaga riset
service of the community if they are given a chance.      independen, PHRplus, melakukan evaluasi apakah
In Madagsacar, for example, 40% of medical doc-           contracting out memberikan pelayanan lebih
tors are unemployed. This untapped pool of human          banyak dan berkualitas untuk dana yang
resources, as well as local associations, institutions,   dikeluarkan. 17 Temuan evaluasi menunjukkan,
and traditional NGOs, can be mobilized and orga-          NGO memberikan pelayanan lebih banyak, tetapi
nized if the rules of the game are clear, understood,     dengan biaya lebih banyak pula. Selain itu
and transparent”. Marek et al.,25 menyimpulkan,           ditemukan kelemahan M&E “internal” oleh
meskipun pendekatan kontrak bukan merupakan               kontraktor dan keengganan pemerintah untuk
panasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untuk        mempertahankan model. Project Management Unit
memecahkan masalah nutrisi yang dihadapi Afrika,          (PMU) tidak menganalisis data yang diperoleh dari
pendekatan tersebut memberikan alternatif yang            NGO, dan pembayaran dilakukan otomatis tanpa
perlu dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupan          mengaitkan dengan kinerja. Kesimpulannya, M&E
dan kualitas pelayanan. Bagaimanapun, klaim               perlu diperbaiki jika model contracting out akan
keberhasilan proyek di Senegal dan Madagascar             diteruskan.
tersebut harus ditanggapi dengan kritis, sebab                 Dana Asuransi Sosial Costa Rica (CCSS)
secara metodologis kesimpulan tersebut ditarik            membeli pelayanan kesehatan primer dari Koperasi
berdasarkan survei cross-sectional tanpa kontrol.         Costa Rica, disebut COOPESALUD.26 Abramson26
     Di bagian Afrika lainnya, Mills et al .              menganalisis M&E yang dilakukan CCSS. Temuan-
sebagaimana dikutip Waters                  et al . 6     temuan Abramson menunjukkan, data M&E yang
membandingkan biaya dan kualitas di dua rumah             dikumpulkan CCSS tidak mampu memberikan
sakit pemerintah dan dua rumah sakit misi di              kepada pembeli pelayanan informasi yang
pedalaman yang menerima hibah jumlah besar dari           langsung berkaitan dengan tujuan kontrak maupun
pemerintah. Eksperimen terkontrol menunjukkan,            kinerja kontraktor. Indikator dalam kontrak tidak
kedua rumah sakit misi memberikan pelayanan               mengukur hasil secara kuantitatif. Abramson26
dengan kualitas serupa dengan rumah sakit                 menyimpulkan, M&E yang dilakukan CCSS
pemerintah, tetapi dengan unit cost yang jauh lebih       superfisial, didasarkan pada cakupan populasi,
rendah. Artinya, rumah sakit misi yang dikontrak          bukan pada efektivitas dan kualitas perlakuan,
pemerintah bekerja dengan lebih efisien.                  maupun efisiensi penggunaan sumber daya.
     Di Asia Tenggara, pada tahun 1999 Departemen              Di Republik Dominika, tahun 1999 tiga buah
Kesehatan di Kamboja melakukan contracting out            direktorat kesehatan provinsi mengontrak NGO
dan contracting in dengan NGO dan perusahaan              untuk mendistribusikan alat kontrasepsi,
swasta nirlaba untuk memberikan paket pelayanan           melakukan program kampanye pendidikan
kesehatan esensial di 12 rumah sakit distrik,             keluarga berencana, dan melatih petugas
menggunakan desain eksperimen random . 1,5,6              kesehatan dalam kesehatan reproduksi.
Pemberi pelayanan swasta dipilih melalui bidding          Mengontrakkan fungsi pelatihan petugas
kompetitif berdasarkan proposal teknis dan proposal       kesehatan kepada NGO terbukti efektif. Sebuah
keuangan, dan dibayar per kapita yang diliput sesuai      perusahaan swasta yang didanai oleh USAID
harga bidding. Bukti awal menunjukkan, pelayanan          melakukan supervisi terhadap kontrak, atas nama
yang dikontrakkan menghasilkan cakupan antenatal,         pemerintah.1
cakupan imunisasi, penggunaan pelayanan
kesehatan, dan kualitas pelayanan, yang lebih tinggi,
                                                          BEBERAPA ISU DALAM CONTRACTING
serta biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripada
                                                              Pengalaman penerapan contracting out di
pelayanan pemerintah.
                                                          negara-negera berkembang beragam. Para kritikus
     Di Amerika Tengah, pemerintah El Salvador
                                                          mencatat beberapa masalah berkaitan dengan
dan Guatemala melakukan eksperimen,
                                                          contracting out 6,10,14,27: (1) biaya transaksi; (2)
menandatangani kontrak dengan NGO dan
                                                          kapasitas pemerintah; (3) kapasitas pemberi
organisasi swasta sukarela (Private Voluntary
                                                          pelayanan; (4) kompleksitas penentuan harga; (5)
Organizaion, PVO) untuk penyediaan pelayanan
                                                          monitoring dan evaluasi (M&E). Pertama, menurut
kesehatan primer di daerah dengan cakupan
                                                          teori, dengan adanya kompetisi, penyedia
pelayanan kesehatan formal rendah.6 Di El Salva-


                                         Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   115
                                 Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...



pelayanan akan berusaha meminimalkan biaya                   diperlukan untuk menyediakan suatu pelayanan,
produksi, sehingga mendorong terjadinya efisiensi            maka pemerintah akan terlalu tinggi membayar
teknis. Tetapi jika terjadi biaya transaksi yang tinggi,     kontraktor, dengan demikian membuang-buang
berkaitan dengan desain, penulisan, negosiasi,               sumber daya. Jadi diperlukan studi biaya sebelum
implementasi, M&E kontrak, ataupun penyelesaian              perjanjian kontrak pelayanan.
masalah perselisihan, maka pemerintah tidak dapat                  Keenam, dalam contracting pelayanan bukan
memperoleh efisiensi yang diharapkan dari                    tidak mungkin terjadi hubungan yang tidak diinginkan
contracting.                                                 atau “kolusi” antara pembeli dan penyedia pelayanan,
      Kedua, M&E merupakan instrumen vital dalam             tipikal di negara-negara berkembang dengan tingkat
contracting. Jika pemerintah tidak mengalokasikan            korupsi tinggi.3
sumber daya yang cukup untuk M&E terhadap
kinerja kontraktor, pemerintah tidak akan dapat              KESIMPULAN
menegakkan kontrak dengan efektif, dan tidak                      Contracting out merupakan praktik yang
memperoleh hasil strategis yang diharapkan.                  dilakukan pemerintah atau perusahaan swasta untuk
Sebagai contoh, pelaksanaan contracting out                  mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untuk
pelayanan preventif di Senegal dan Madagaskar,               menyediakan pelayanan tertentu daripada
menganggarkan 13%-17% dari anggaran total proyek             mengelolanya sendiri. Dengan menggunakan
untuk membiayai monitoring dan evaluasi.25                   paradigma pasar terkelola (managed market), secara
      Ketiga, jika jumlah penyedia pelayanan sedikit,        teoretis mengontrakkan pelayanan publik kepada
maka sifat kompetisi terbatas. Keterbatasan                  penyedia swasta membawa kepada efisiensi yang
kompetisi bisa terjadi karena faktor politis, ekonomi,       lebih baik daripada dilakukan sendiri oleh
dan manajerial. Sebagai contoh, biaya modal (start-          pemerintah. Sebab contracting memisahkan dengan
up cost) yang besar untuk memenuhi kebutuhan                 jelas peran sebagai pembayar/ pembeli dan peran
pelayanan sesuai perjanjian kontrak, kualifikasi             sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan
pendidikan tinggi yang dibutuhkan dari petugas               pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan.
kesehatan profesional, dan lisensi regulasi,                 Penawaran kompetitif akan memaksa pemberi
merupakan barier pendatang baru untuk memasuki               pelayanan untuk meminimalkan biaya dalam
maupun keluar dari pasar kompetitif. Implikasi dari          memproduksi pelayanan dengan kualitas yang
rendahnya kompetisi, kontrak akan diberikan kepada           sudah ditetapkan. Pemerintah dapat memanfaatkan
penyedia pelayanan yang suboptimal, dan penyedia             model contracting out untuk penyediaan pelayanan
pelayanan menggunakan kekuatan monopolinya                   kesehatan populasi rawan, khususnya yang
untuk mendapatkan harga yang lebih tinggi daripada           bertempat tinggal di daerah terpencil, dengan
jika terdapat sejumlah kompetitor.                           demikian memperbaiki keadilan akses pelayanan.
      Keempat, hubungan kontraktual biasanya                 Sebagaimana model penyediaan pelayanan
bersifat jangka panjang agar biaya transaksi dapat           kesehatan apapun, pendekatan kontrak memang
ditekan rendah. Akibat yang tidak diharapkan,                bukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi
pemberi pelayanan dapat menunjukkan perilaku                 segala penyakit) untuk semua masalah kesehatan.
oportunistik (“aji mumpung”), misalnya, pilih-pilih          Tetapi fakta keterbatasan kapasitas absorpsi
pasien (disebut adverse selection ), atau                    pemerintah di banyak negara berkembang dan
mengendorkan semangat untuk berkinerja efisien.              tersedianya teori yang kuat, merupakan alasan yang
Kontrak jangka panjang juga berarti mengunci dana-           rasional untuk mempertimbangkan pendekatan
dana publik hanya untuk suatu penggunaan tertentu,           tersebut sebagai sebuah model alternatif untuk
dan membatasi fleksibilitas realokasi untuk keperluan        meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.
lain pada keadaan tidak terduga (misalnya, terjadinya        Mengontrakkan penyediaan jenis pelayanan tertentu,
epidemi, bencana alam), sehingga mempengaruhi                misalnya pelayanan nonklinis atau pelayanan klinis
efisiensi dan keadilan alokasi sumber daya.                  yang tunggal dan sederhana, merupakan opsi yang
      Kelima, di banyak negara berkembang, pemberi           feasible untuk penerapan tahap awal contracting out.
kontrak tidak memiliki informasi yang cukup tentang          Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting
unit cost, volume kerja, dan biaya total pelayanan           untuk menunjukkan keunggulan relatif contracting
yang akan dikontrakkan.14 Jika pemerintah menaksir           out.
terlalu tinggi kebutuhan sumber daya yang




116   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



KEPUSTAKAAN                                              14. Waters, H.R., Hussey, P. Pricing health services
1. Marek, T., Yamamoto, C., Ruster J . Private               for puirchasers- a review of methods and
    health: Policy and regulatory options for private        experiences. Health Policy, 2004; 70: 175-84.
    participation. The World Bank Group – Private        15. Clewer, A., Perkins, D. Economics of health care
    Sector and Infrastructure Network. 2003.                 management. London: Prentice Hall. 1998.
2. Mills, A . To contract or not to contract? Issues     16. Bitran, R. Contracting-out of primary health care:
    for low and middle income countries. Health              Rationale and evidence from of El Salvador.
    Policy and Planning, 1998; 13(1): 32-40.                 PHRplus Project (USAID funded). 2006.
3. Liu, X., Hotchkiss, D., Bose, S., Bitran, R.          17. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. The
    Contracting out for primary health services:             economics of health and health care.
    evidence of its effects and a framework for              Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 2001.
    evaluation. PHRPlus Project unded by USAID.          18. Hanson, K., Ranson, M.K., Oliviera-Cruz, V.,
    http://www.phrplus.org. 2004.                            Mills, A. Expanding access to priority health
4. Loevinsohn, B. Contracting for the delivery of            interventions: A framework for understanding
    primary health care in Cambodia: Desaign and             the constraints to scaling up. International
    initial experience of a large pilot-test.                Journal of Development, 2003; 15: 1- 14.
    Washington, DC: The World Bank. 2006.                19. Victora, C.G., Hanson, K., Bryce, J., Vaughn,
5. Soeters, R., Griffiths, F . Improving government          J.P. Achieving universal coverage with health
    health services through contract management:             interventions. Lancet, 2004; 364: 1563-48.
    a case from Cambodia. Health Policy and              20. De Renzio, P. Scaling up versus absortive
    Planning, 2003; 18(1): 74-83.                            capacity: Challenges and opportunities for
6. Waters, H., Hatt, L., Peters, D. Working with             reaching the MDGs in Africa. Briefing Paper.
    the private sector for child health. Health Policy       Overseas         Development           Institute.
    and Planning, 2003; 18(2): 127-37.                       www.odi.org.uk. Diakses Oktober 2005. 2005.
7. Mc. Pake, B., Banda, N.E. Contracting Out of          21. Burnside, C., Dollar, D. Aids, policies, and
    Health Services in Developing Countries.                 growth: Revising the evidence. Policy
    Health Policy and Planning. 1994;9(1):25-30.             Research Working Paper 3251. Washington,
8. Harding, A., Preker, A., Private Participation            DC: World Bank. 2004
    in Health Services. Washington DC. 2003.             22. Oliviera-Cruz, V., Kurowski, C., Mills, A.
9. Ruster, J., Yamamoto, C., Rogo, K. Franchising            Delivery of priority health services: searching
    in health: Emerging models, experiences, and             for synergies within the vertical versus
    challenges in primary care. The World Bank               horizobtal debate. Journal of International
    Group – Private Sector and Infrastructure                Development, 2003; 15: 67-86.
    Network. 2003.                                       23. Vandermoortele, J., Roy, R. Making sense of
10. Pavignani, E., Colombo, A. Contracting for               MDG costing. New York: Bureau for
    Health Services.2006. www.who.org. Diakses               Development Policy. 2004.
    April 2006.                                          24. Sheaff, R., Lloyd, A. From compeition to
11. Gauri, V., Cercone, J., Briceno, R. Separating           cooperation: service agreements in primary
    financing from provision: evidence from 10               care. Manchester, UK: The University of
    years of partnership with health cooperatives            Manchester. 1999.
    in Costa Rica. Health Policy and Planning,           25. Marek, T., Diallo, I., Ndiaye, B., Rakotosalama,
    2004; 19(5): 292-301.                                    J. Successful contracting of prevention
12. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. The                services: fighting malnutrition in Senegal and
    economics of health and health care.                     Madagascar. Health Policy and Planning,
    Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 1993.          1999; 14(4): 382-9.
13. Preker, A.S., Harding, A., Travis, P. “Make or       26. Abramson, W.B. Monitoring and evaluation of
    buy” decisions in the production of health care          contracts for health service delivery in Costa
    goods and services: new insights from                    Rica. Health Policy and Planning, 2001; 18(4):
    institutional economics and organizational               404-11.
    theory. Bulletin of World Health Organization,       27. World Bank. Contracting. The World Bank
    2000; 78(6): 779-790.                                    Group. 2006.




                                        Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   117
                         JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                        No. 03 September l 2006                                      Halaman 118 - 120
                                Dewi Marhaeni Diah Herawati: Decision Space dalam Program ...
                                                                                                           Artikel Penelitian




                       DECISION SPACE DALAM PROGRAM KESEHATAN
                                IBU DAN ANAK TAHUN 2006
                   DECISION SPACE IN MATERNAL AND CHILD HEALTH PROGRAM, 2006

                                              Dewi Marhaeni Diah Herawati
                                              Dinas Kesehatan Bantul, Bantul,
                                                Daerah Istimewa Yogyakarta


ABSTRACT                                                             Bantul mempunyai decision space yang sempit. Hal ini sesuai
Background: The central government recently drew up a                dengan penelitian yang dilakukan oleh PMPK FK UGM,
budget from deconcentration fund for health sector in 2005,          Yogyakarta.
and budgeted for maternal and child health services since            Kesimpulan: Pada era desentralisasi ini ternyata terjadi
2006. Departement of Health has established special menu for         sentralisasi anggaran. Kabupaten mempunyai decision space
maternal and child health program activities, and determining        yang sempit dalam anggaran dekon program KIA. Kabupaten
allocation of its funds for provinces. As a consequence of this      hanya sebagai pelaksana kegiatan, sehingga kegiatan yang
strict rule, districts or towns have limited decision space, cause   ada tidak sesuai dengan kebutuhannya.
they’re simply act as implementer of activities.
Subjects and methods: The subject of this study was budget           Kata Kunci: dana dekonsentrasi, kesehatan ibu dan anak,
of deconcentration fund for maternal and child health                decision space
programme, and the method was a case study in Bantul District,
Yogyakarta Special Territory. In-depth interviews and informal       PENGANTAR
discussions were conducted with head of health service of
Bantul District, maternal and child health programmer, and head
                                                                           Status kesehatan masyarakat Indonesia
of public health service.                                            khususnya angka kematian ibu dan bayi masih
Result: Centers, Province of Yogyakarta Spesial Territory and        cukup tinggi bila dibandingkan dengan negara-
District of Bantul have wide, moderate and narrow decision           negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, dan
space, respectively. This was consistent with the study
conducted by PMPK FK UGM, Yogyakarta.
                                                                     lain lain. Oleh karenanya, pemerintah memberikan
Conclusion: Centralization of budget occurred within                 prioritas utama dalam akselerasi penurunan angka
decentralization era. District, within deconcentration budget        kematian ibu dan bayi, selain itu juga merupakan
for maternal and child health programme, had strict or pressed       program dalam MDG. Target yang akan dicapai untuk
decision space. Districts simply act as an implementer of
activities. The activities presented was not consistent with
                                                                     angka kematian ibu tahun 2015 adalah 125 per
their need.                                                          100.000 kelahiran hidup, sedang angka kematian
                                                                     bayi adalah 23 per 1000 kelahiran hidup. Untuk itu,
Keywords: deconsentration fund, material and child health,           pada tahun 2006, pemerintah mengalokasikan dana
decision space
                                                                     yang sangat besar dalam bentuk dana dekonsentrasi
                                                                     kepada provinsi. Dana tersebut akan dialokasikan
ABSTRAK
Latar Belakang: Pada tahun 2006 program kesehatan ibu                dan didistribusikan kepada kabupaten/kota dan
dan anak mendapat anggaran dana dekonsentrasi yang paling            dipergunakan untuk membiayai kegiatan nonfisik.
besar di antara program-program yang lain. Departemen                      Berdasar konsep perimbangan keuangan pusat
kesehatan telah menentukan menu utama kegiatan program               dan daerah1 dana dekonsentrasi adalah dana yang
kesehatan ibu dan anak serta penetapan alokasi dana untuk
provinsi. Hal ini bisa dilihat dari draf Surat Keputusan Menteri     berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh gubernur
Kesehatan tentang Pedoman Pengelolaan Anggaran Dana                  sebagai wakil pemerintah yang mencakup semua
Dekonsentrasi Program Upaya Kesehatan Masyarakat Dalam               penerimaan dan pengeluaran dalam rangka
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak Tahun Anggaran 2006.              pelaksanaan dekonsentrasi. Dana tersebut
Adanya aturan yang cukup rigid ini membuat kabupaten/kota
tidak mempunyai decision space yang lebar, karena mereka             dialokasikan untuk membiayai kegiatan nonfisik.
hanya sebagai pelaksana kegiatan saja.                               Penentuan besaran dana dekonsentrasi dilakukan
Subjek dan metode: Subjek penelitian adalah anggaran dana            oleh menteri keuangan dengan memperhatikan
dekonsentrasi program KIA. Metode penelitian adalah case             pertimbangan menteri teknis dan atau pimpinan
study di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta/DIY (Kabupaten
Bantul). Dilakukan wawancara mendalam dan diskusi informal           lembaga pemerintah nondepartemen, gubernur dan
kepada Kepala Dinas, Programmer KIA Dinas dan Kepala                 atau perangkat pusat di daerah yang mendapat
Puskesmas.                                                           pelimpahan wewenang.2
Hasil: Pusat mempunyai decision space yang lebar, Provinsi                 Aturan keuangan pusat dan daerah dalam satu
DIY mempunyai decision space yang sedang dan Kabupaten
                                                                     sisi untuk mendukung pelaksanaan pembangunan


118   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



nasional, sedang di sisi lain untuk memfasilitasi                 “..... kabupaten hanya sebagai pelaksana,
proses pembangunan di daerah yang dijalankan di                   semua yang ngatur provinsi.... kegiatan yang
                                                                  ada tidak sesuai kebutuhan .... bahkan ada
bawah skema otonomi daerah. Proses pengaturan                     kegiatan yang pembiayaannya sudah ada dari
oleh pusat tidak dimaksudkan untuk mengembalikan                  gakin mendapat anggaran lagi dari dana
sentralisme otoriter. Konsep perimbangan                          dekonsentrasi..., sementara kegiatan lain
dimaksudkan agar terjadi keadilan dalam pembagian                 tidak terbiayai... untuk setiap kegiatan yang
                                                                  akan dilakukan di kabupaten, kita akan minta
sumber daya bagi kepentingan nasional dan daerah.                 TOR-nya pada provinsi..., supaya kita tahu
     Dalam era desentralisasi ini idealnya daerah                 tujuan dan output yang diharapkan. Kita akan
harus mempunyai kewenangan dan decision space                     usulkan pada provinsi agar pengelolaan dana
yang luas dalam transfer anggaran kesehatan,                      dekonsentrasi tahun depan tidak seperti
                                                                  sekarang...”
karena hal ini akan menunjukkan derajat                                                          ( responden 1 )
desentralisasi daerah. Konsep ini pertama kali
dikemukakan oleh Bossert3 yang digunakan untuk                    “...... selaku programmer di kabupaten saya
mengevaluasi pelaksanaan desentralisasi kesehatan                 pusing....., jika ada pelatihan provinsi sering
di berbagai negara. Decision space adalah berbagai                mendadak memberi tahu...., sehingga saya
                                                                  sering dimarahi oleh teman puskesmas....
macam fungsi dan kegiatan yang daerah tersebut                    kabupaten benar-benar nggak punya kewe-
mempunyai kewenangan yang dapat meningkatkan                      nangan dalam dana dekonsentrasi ini..., semua
pilihan mereka.                                                   yang ngatur provinsi..., kami hanya memanggil
                                                                  puskesmas sebagai peserta pelatihan.. dan
                                                                  mencarikan tempat untuk pertemuan...,
BAHAN DAN CARA PENELITIAN                                         semua narasumber dari provinsi...”
     Penelitian ini merupakan kajian studi kasus                                                  (responden 2)
dengan analisis deskriptif dengan lokasi penelitian
di Kabupaten Bantul Provinsi Daerah Istimewa                      “ ..... program voucher bumil mem-
Yogyakarta (DIY). Unit analisis adalah anggaran                   bingungkan...., karena di lapangan voucher
                                                                  itu dibagikan juga kepada bumil yang mem-
dana dekonsentrasi kabupaten. Objek penelitian                    punyai askeskin, serta bumil yang mampu....,
adalah Kepala Dinas dan Programmer KIA. Dilakukan                 hampir setiap hari kami didatangi perangkat
triangulasi kepada Programmer KIA Provinsi dan                    desa, puskesmas maupun bumilnya sendiri
Kepala Puskesmas, serta Koordinator KIA                           untuk menanyakan program tersebut.....”
                                                                                                (responden 3)
Puskesmas. Pengumpulan data dilakukan dengan
metode wawancara mendalam.                                        “......mengapa dinas provinsi selalu men-
                                                                  dadak memberi tahu jika ada pelatihan....,
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN                                   puskesmas khan tempat pelayanan .....,
     Hasil penelitian menunjukkan adanya dana                     katanya provinsi sudah mensosialisasikan
                                                                  program voucher bumil ke BPS....., tapi
dekonsentrasi yang sangat besar cukup                             faktanya BPS di wilayah kami belum ada yang
mengejutkan bagi Kabupaten Bantul, meskipun                       tahu tentang program tersebut.....”
jumlah alokasi anggaran itu tidak dapat diketahui                                               (responden 4)
secara pasti. Provinsi membagi anggaran mulai dari
                                                                  “...... Provinsi terpaksa membagi dana
menu kegiatan, subkegiatan bahkan sampai satuan                   dekonsentrasi ke setiap kabupaten seperti
anggaran. Kriteria atau dasar provinsi dalam membagi              itu....., karena pada waktu itu pemberitahuan
anggaran ke kabupaten tidak jelas, terlebih pada                  dari pusat juga sangat mendadak dan waktu
subkegiatan. Kabupaten hanya sebagai pelaksana                    yang diberikan untuk usulan kegiatan juga
                                                                  tidak lama...., ”
kegiatan saja, pengaturan yang sedemikian rigid ini                                               (responden 5)
membuat kabupaten tidak dapat mengalokasikan
untuk kegiatan yang menjadi kebutuhannya. Artinya,            Jika dilihat dari peta decision space, dapat
dana dekonsentrasi yang besar itu pun ternyata          diketahui bahwa decision space Kabupaten Bantul
masih belum dapat membiayai semua kebutuhan             sempit, Provinsi DIY sedang dan pemerintah pusat
kegiatan dalam akselerasi angka kematian ibu dan        (Departemen Kesehatan) lebar. Hal ini jelas
bayi. Bahkan ada beberapa kegiatan yang justru          menunjukkan bahwa derajat otonomi Kabupaten Bantul
double funding, seperti voucher ibu hamil (bumil)       dalam dana dekonsentrasi program KIA kecil. Idealnya
yang sasarannya adalah keluarga miskin (gakin).         dalam era desentralisasi ini ruang keputusan dan
     Hasil di atas didukung oleh beberapa pernyataan    kewenangan yang dimiliki daerah harus lebar, karena
responden tentang dana dekonsentrasi program KIA,       itu akan menunjukkan derajat desentralisasi mereka.
seperti pernyataan di bawah ini:                        Adapun variabel yang dinilai meliputi penentuan pagu
                                                        anggaran dan menu kegiatan, seperti Tabel 1.


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   119
                              Dewi Marhaeni Diah Herawati: Decision Space dalam Program ...



  Tabel 1. Peta Decision Space Dana Dekonsentrasi               Tabel 2. Peta Decision Space Dana Dekonsentrasi
       Program KIA di Provinsi DIY Tahun 2006                        Program KIA di Provinsi DHS Tahun 2006
 Transfer Dana     Narrow       Moderate         Wide             Provinsi/         Sempit       Sedang         Lebar
     Dekon                                                        Kabupaten
  Program KIA
 Pusat                -             -         Menentukan          Provinsi Riau     Sebagai    Menentukan          -
                                              menu                Kabupaten        pelaksana   pagu
                                                                  Kampar                       anggaran dan
                                              dan pagu                                         menu
                                              anggaran                                         kegiatan
 Provinsi             -       Merubah               -
                              menu,                               Provinsi             -       Menentukan     Mengelola
                                                                  Bengkulu                     pagu           sepenuhnya
                              Menentukan                          Kabupaten                    anggaran       (Block
                              kegiatan, sub                       Rejang Lebong                               grant)
                              kegiatan                            dan Bengkulu
                              sampai satuan                       Utara
                              anggaran
                                                                  Provinsi             -       Menentukan          -
 Kabupaten/Kota   Pelaksana          -             -              Sulawesi                     pagu
                                                                  Tengah                       anggaran dan
                                                                  Kabupaten                    menerima
     Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang             Parigi Moutong               usulan
                                                                                               kabupaten
dilakukan oleh PMPK FK UGM4 di enam provinsi
proyek DHS yaitu Provinsi Riau, Bengkulu, Sulawesi                                             Mengajukan
                                                                                       -       usulan              -
Utara, Sulawsi Tenggara, Sulawesi Tengah dan Bali.                                             kegiatan dan
                                                                                               anggaran
Gambaran decision space dalam anggaran dana
dekonsentrasi di kabupaten/kota dari enam provinsi                Provinsi          Sebagai    Menentukan          -
                                                                  Sulawesi         pelaksana   pagu
tersebut sebagai berikut:                                         Tenggara                     anggaran dan
-    tiga kabupaten mempunyai decison space                       Kabupaten                    menu
                                                                                               kegiatan
     sempit
-    dua kabupaten mempunyai decision space                       Provinsi             -       Menentukan          -
                                                                  Sulawesi Utara               pagu
     sedang                                                       Kabupaten                    anggaran
                                                                  Bolaang                      dan menerima
-    satu kabupaten mempunyai decision space                      Mongondow                    usulan dari
     lebar                                                                                     kabupaten
-    Provinsi mempunyai decision space sedang                                                  Membuat
Adapun mapping tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.                                    -       usulan menu        -
                                                                                               kegiatan KIA

                                                                  Provinsi Bali     Sebagai    Menentukan          -
KESIMPULAN DAN SARAN                                              Kabupaten        pelaksana   pagu
Kesimpulan                                                        Buleleng                     anggaran dan
                                                                                               menu
     Pada era desentralisasi ini jelas terlihat adanya                                         kegiatan
sentralisasi anggaran dalam dana dekonsentrasi
program KIA. Kewenangan dan decision space yang
dimiliki kabupaten sempit, sehingga derajat otonomi
kabupaten dalam dana dekonsentrasi program KIA
juga sempit. Kabupaten hanya sebagai pelaksana                KEPUSTAKAAN
kegiatan, yang kegiatan itu diterima tidak sesuai             1. Undang-Undang No 33 Tahun 2004. Tentang
dengan kebutuhan daerah. Ada kegiatan yang                       Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
double funding, sementara kegiatan yang lain tidak               Pusat & Pemerintah Daerah, Penerbit Fermana,
terbiayai.                                                       Bandung.2004.
                                                              2. Yani, A. Hubungan Keuangan Antara
Saran                                                            Pemerintah Pusat dan Daerah Di Indonesia,
     Pemerintah pusat agar mendesain kembali                     Raja Grafindo Persada, Jakarta. 2002.
mekanisme transfer dana dekonsentrasi yang lebih              3. Bossert, T. Analyzing the Decentralization Of
memberdayakan kabupaten. Alokasi anggaran                        Health Systems in Developing Countries:
dekon diubah menjadi anggaran desentralisasi yang                Decision Space, Innovations And Performance,
bisa langsung ke sektor kesehatan di kabupaten/                  Soc. Sci. Med. 1998;47(10).
kota seperti DAK. Pembagian anggaran untuk setiap             4. Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan
jenis transfer anggaran sebaiknya mempunyai dasar                Universitas Gadjah Mada. Review Pasca
atau kriteria yang jelas dalam bentuk formula agar               Pelatihan Perencanaan dan Penganggaran
unsur pemerataan dan keadilan dapat terpenuhi.                   Program KIA Di Provinsi Proyek DHS.2006.


120   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                         JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                           No. 03 September l 2006                                  Halaman 121 - 128
                                             Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                                                                                                           Artikel Penelitian




               PENERAPAN CLINICAL GOVERNANCE MELALUI ISO 9000:
                 STUDI KASUS DI DUA RSUD PROVINSI JAWA TIMUR
                         CLINICAL GOVERNANCE IMPLEMENTATION USING ISO 9000:
                          CASE STUDIES IN TWO PUBLIC HOSPITALS IN EAST JAVA

                                               Hanevi Djasri
                          Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, FK UGM, Yogyakarta



ABSTRACT                                                             Kesimpulan dan saran: Penerapan sistem manajemen mutu
Background: Clinical governance implementation to improve            ISO 9000 secara sungguh-sungguh di bidang pelayanan klinis
clinical quality can be done through integration of organizational   dapat membantu terwujudnya clinical governance di rumah
management and clinical management. There is a possibility           sakit.
that hospital with a comprehensive quality management system
like ISO 9000 has succeeded to put in place the basic concept        Kata Kunci: clinical governance, ISO 9000, sistem manajemen
of clinical governance into practice.                                mutu, mutu pelayanan klinis
Objective: Determine the impact of an ISO 9000 quality
management system implementation on the clinical governance
implementation and on clinical quality improvement activity in       PENGANTAR
the hospital.
Method: Case study in two public hospital at East Java
                                                                           Rumah Sakit (RS) adalah lembaga yang
Province. Interview and document analysis were used for              terutama memberikan pelayanan klinik, sehingga
data collection.                                                     mutu pelayanan klinik merupakan indikator penting
Result: The two hospitals had comparable result. All basic           bagi baik-buruknya RS. Baik dan buruknya proses
clinical governance standard: (1) clinical care accountability;
(2) policy and strategy; (3) organizational structure; (4)
                                                                     pelayanan klinik dipengaruhi oleh penampilan kerja
resources allocation; (5) communication; (6) professional            para dokter, perawat dan tenaga klinik yang lain.
development; (7) effective measurement, were implemented             Sebagaimana sistem governance di manajemen,
and were supported by ISO 9000 quality management system.            saat ini dikembangkan sistem governance di bidang
Conclusion and suggestion: ISO 9000 quality management
system implementation with focus to clinical care can help to
                                                                     klinik. Pengembangan ini dipelopori oleh National
present clinical governance in hospital.                             Health Service (NHS) Inggris pada dekade 90-an
                                                                     dengan menggunakan istilah clinical governance.1
Keywords: clinical governance, ISO 9000, quality management                Clinical governance timbul karena berbagai
system, clinical care quality
                                                                     kenyataan buruk dalam sistem pelayanan kesehatan
                                                                     seperti tingginya kasus malpraktik. Di samping itu,
ABSTRAK
Latar belakang: Peningkatan mutu pelayanan klinis melalui            clinical governance muncul karena “putus-asanya”
penerapan clinical governance dilakukan dengan cara                  pemerintah dan manajer sarana pelayanan
memadukan pendekatan manajemen organisasi dan manajemen              kesehatan di Inggris dalam mengimplementasi
klinis secara bersama. Terdapat kemungkinan bahwa rumah
                                                                     pendekatan total quality management (TQM) atau
sakit yang telah memiliki sistem manajemen mutu yang
komprehensif seperti sistem manajemen mutu ISO 9000 telah            continuous quality improvement (CQI) untuk
berhasil menerapkan dasar-dasar clinical governance.                 pelayanan kesehatan dengan alasan tidak dapat
Tujuan: Menilai apakah sistem manajemen mutu ISO 9000 di             diterima secara luas karena para staf klinik menilai
rumah sakit dapat mendukung penerapan konsep dasar clincial
                                                                     TQM dan CQI tersebut terlalu “berbau” manajemen
governance dan mendukung terlaksananya kegiatan-kegiatan
clinical governance.                                                 tanpa identifikasi peran yang jelas untuk para kliniki
Metode: Studi kasus di dua Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)            dalam meningkatkan mutu tersebut.2
Provinsi Jawa Timur dengan pengumpulan data melalui                        Konsep dasar dari clinical governance adalah:
wawancara mendalam dan studi dokumen mutu rumah sakit.
                                                                     (1) accountability, yaitu bahwa setiap upaya medis
Analisis dan penyajian hasil dilakukan secara deskriptif.
Hasil: Kedua RSUD menunjukkan hasil yang mirip. Seluruh              harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah,
standar clinical governance yang terdiri dari standar: (1)           etik, moral dan berbasis pada bukti terkini dan
Akuntabilitas pelayanan klinis; (2) Kebijakan dan strategi; (3)      terpercaya ( evidence-based medicine ); (2)
Struktur organisasi; (4) Alokasi sumber daya; (5) Komunikasi;
                                                                     continuous quality improvement, yaitu bahwa upaya
(6) Pengembangan dan pelatihan profesional; dan (7)
Pengukuran efektivitas, secara umum telah diterapkan dan             peningkatan mutu harus dilaksanakan secara
mendapat dukungan dari sistem manajemen mutu ISO 9000.               sistematik, komprehensif dan berkesinambungan;



                                                 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l     121
                             Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000



(3) high quality standard of care , yang                     Jawa Timur dan telah menerapkan sistem
mengisyaratkan agar setiap upaya medis selalu                manajemen mutu ISO 9000 untuk seluruh unit
didasarkan pada standard tertinggi yang diakui               pelayanannya.
secara profesional; dan (4) memfasilitasi dan                      Dasar pemilihan keempat RS tersebut adalah
menciptakan lingkungan yang menjamin                         sama-sama RS milik pemerintah daerah (kabupaten/
terlaksananya pelaksanaan pelayanan kesehatan                kota) dengan kelas yang sama, berada dilokasi yang
yang bermutu.3                                               relatif dekat, sehingga memiliki sumber daya dan
      Kegiatan untuk menerapkan konsep dasar clini-          pasar yang mirip.
cal governance terdiri dari kegiatan: audit klinik,                Subjek atau peserta wawancara mendalam juga
menyediakan data klinik dengan mutu yang baik,               dipilih secara purposive, yaitu para staf RS yang
pengukuran outcome, manajemen risiko klinik,                 bertanggung jawab (key person) terhadap satu atau
praktik berdasarkan evidens, manajemen kinerja               lebih unit pelayanan klinik (pelayanan klinik yang
klinik yang buruk, dan mekanisme untuk memonitor             dimaksud adalah pelayanan: rawat jalan, rawat inap,
outcome pelayanan.4                                          gawat darurat, kamar bedah, kamar bersalin, ICU,
      Di Indonesia belum terdapat catatan resmi              farmasi, laboratorium, radiologi, dan sebagainya)
tentang RS yang telah menerapkan konsep dasar                yang terdiri dari: direktur, ketua komite medis, kepala
clinical governance , atau apabila ada, belum                atau koordinator unit pelayanan klinik, dokter
diketahui bagaimana cara penerapannya. Namun                 spesialis, perawat senior dan wakil manajemen
apabila dilihat bahwa prinsip dasar dalam penerapan          (management representatif).
clinical governance adalah melalui pengembangan                    Instrumen untuk wawancara dikembangkan dari
sebuah sistem manajemen mutu, dengan cara                    standard clinical governance untuk Western Aus-
memadukan pendekatan manajemen organisasi dan                tralian Health Service.6 Instrumen wawancara ini
manajemen klinik secara bersama-sama5, maka                  terdiri dari 7 standar, masing-masing standar terdiri
terdapat kemungkinan bahwa ada beberapa RS di                dari 2-5 pertanyaan. Setiap pertanyaan terdiri dari
Indonesia yang telah menerapkan dasar-dasar clini-           pertanyaan untuk menilai sejauh mana standar clini-
cal governance, yaitu RS yang telah memiliki sistem          cal governance telah tercapai dan apa peran dari
manajemen mutu yang komprehensif, yang                       sistem manajemen mutu ISO 9000. Istilah “clinical
mendukung peningkatan mutu seluruh pelayanan,                governance” disetiap pertanyaan diganti dengan
termasuk pelayanan klinik, melalui penerapan sistem          istilah “peningkatan mutu pelayanan klinik” karena
manajemen mutu ISO 9000.                                     tidak seluruh staf telah memahami arti dari clinical
      Studi kasus di dua buah Rumah Sakit Umum               governance (sehingga istilah clinical governance dan
Daerah (RSUD) dilakukan untuk menilai apakah
                                                             peningkatan mutu pelayanan klinik digunakan secara
sistem manajemen mutu ISO 9000 yang
                                                             bergantian dalam artikel ini).
dikembangkan di sebuah RS dapat mendukung
                                                                   Standar tersebut terdiri dari: 1) akuntabilitas
penerapan konsep dasar clincial governance. Secara
                                                             pelayanan klinik, 2) kebijakan dan strategi, 3)
spesifik, apakah sistem manajemem mutu ISO 9000
                                                             struktur organisasi, 4) alokasi sumber daya yang
dapat memberikan dasar-dasar bagi terlaksananya
                                                             dibutuhkan, 5) komunikasi, 6) pengembangan dan
kegiatan clinical governance.
                                                             pelatihan profesional, 7) pengukuran efektivitas.
      Hasil studi ini diharapkan dapat digunakan oleh
                                                                   Untuk memperkuat pengambilan data yang
para pengambil keputusan di RS dalam menetapkan
                                                             diperoleh dari wawancara mendalam, maka
kebijakan implementasi clinical governance maupun
implementasi sistem manajemen mutu ISO 9000.                 dilakukan triangulasi dengan membandingkan hasil
                                                             yang didapat pada wawancara terhadap data yang
BAHAN DAN CARA PENELITIAN                                    terdapat dalam dokumen dan rekaman/catatan RS
     Penilaian penerapan konsep dasar clinical               yang terkait kegiatan clinical governance. Dokumen
governance dilakukan dengan menggunakan                      terutama berasal dari dokumen-dokumen ISO 9000
pendekatan kualitatif, melalui pengumpulan data              milik RS yang terdiri dari dokumen manual mutu,
yang bertumpu pada wawancara mendalam serta                  dokumen prosedur kerja dan dokumen rekaman
analisis dokumen.                                            mutu.
     Data RS di Indonesia yang telah memiliki                      Data yang berasal dari wawancara dan analisis
sertifikasi ISO 9000 tidak tersedia, sehingga                dokumen diolah secara kualitatif untuk menilai
pemilihan RS yang telah menerapkan sistem                    sejauh mana konsep dasar clinical governance di
manajemen mutu ISO 9000 pada penelitian ini dipilih          dua RSUD tersebut telah diterapkan dan sejauh mana
secara purposive sebanyak dua buah RSUD, yaitu               sistem manajemen mutu ISO 9000:2000 membantu
RSUD A dan RSUD B. Keduanya terletak di Provinsi             penerapan tersebut.


122   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN                                                          proses pelayanan yang menjadi dasar untuk
     Penelitian dilakukan di dua RSUD di Provinsi                                        merencanakan peningkatan mutu, maka sebenarnya
Jawa Timur pada bulan Juli-Agustus 2005, RSUD A                                          peningkatan mutu pelayanan klinik telah menjadi
telah menerapkan sistem manajemen ISO 9000                                               kegiatan utama dan menjadi tanggung jawab direktur
sejak 1,5 tahun lalu serta telah mendapatkan                                             (Gambar 1: Peta Proses Pelayanan RSUD).
sertifikat sejak 6 bulan lalu dan RSUD B telah                                           Pemetaan tersebut muncul setelah RSUD
menerapkan sistem manajemen ISO 9000 sejak 1                                             menerapkan ISO 9000.
tahun lalu dan pada saat penelitian dilakukan sedang                                          Staf khusus yang diberikan tanggung jawab
mempersiapkan diri untuk mendapatkan sertifikat.                                         untuk menerapkan dan mengorganisir kegiatan
Kedua RSUD menunjukkan hasil yang hampir sama,                                           peningkatan mutu pelayanan klinik (penerapan clini-
kemungkinan besar karena kedua RSUD                                                      cal governance) terdapat di komite medis yaitu di
menggunakan konsultan ISO 9000 yang sama.                                                panitia peningkatan mutu. Staf ini masih merangkap
     Penilaian penerapan standar clinical governance                                     tugas sebagai staf medis fungsional. Uraian tugas
dan sejauh mana sistem manajemen ISO 9000                                                dari panitia peningkatan mutu ini tidak mencakup
berperan dalam hal tersebut di kedua RSUD disajikan                                      tanggung jawab penerapan dan pengorganisasian dari
sebagai berikut:                                                                         seluruh kegiatan clinical governance, hanya terbatas
                                                                                         pada kegiatan audit klinik dan penyusunan standar
Standar 1. Akuntabilitas pelayanan klinik                                                pelayanan medis yang bersifat evidence-based.
Tanggung jawab dari direktur untuk peningkatan mutu                                      Panitia peningkatan mutu terbentuk sejak RSUD
pelayanan klinik (menerapkan clinical governance)                                        mengikuti program akreditasi KARS Depkes RI
tidak terlihat secara khusus, namun terdapat                                             beberapa tahun lalu, ISO 9000 hanya membakukan
tanggung jawab direktur untuk meningkatkan mutu                                          dokumen-dokumen yang diperlukan.
pelayanan secara umum. Bila dilihat dari pemetaan


                                                                Tanggung jawab manajemen

                                                Visi, Misi dan Kebijakan Mutu   Sasaran Mutu        Job Descreption

                                                       Komunikasi internal           Rapat tinjauan manajemen




                      Manajemen sumber daya                                                             Pengukuran, analisa dan perbaikan

                                                                                                                  Evaluasi data dan pelaporan
                            Pengelolaan pegawai
                                                                                                                       Audit mutu internal
                       Penetapan kompetesi karyawan
                                                                                                                  Pengukuran kepuasan pasien
                           Pendidikan dan pelatihan
                                                                                                                Penanganan pasien pulang paksa
                            Pemeliharaan sarana
                                                                                                                Tindakan koreksi dan pencegahan
                             Sanitasi lingkungan




                                                         Proses Realisasi Pelayanan Kesehatan


                                                                 Pelayanan
                                                                  radiologi
                                                                                           Pelayanan
                                                                                            radiologi
                                                                 Pelayanan
                                                                laboratorium
                                                                                           Pelayanan
                                                                                          laboratorium
                                                              Pelayanan kamar
                                                                   operasi
             Persyaratan                                                                Pelayanan kamar          Pelayanan adm
                                                                                                                                                  Kepuasan
                                        Pelayanan adm
              pelanggan                     terpadu
                                                                                             operasi                 terpadu                      pelanggan
                                                              Pelayanan rawat
                                                                   jalan

                                                                                         Pelayanan ICU

                                                              Pelayanan rawat
                                                                   inap
                                                                                          Penanganan
                                                                                            jenasah
                                                              Pelayanan rawat
                                                                  darurat




                                                      Perbaikan mutu berkelanjutan

                                             Gambar 1: Peta Proses Pelayanan di RSUD



                                                          Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l                               123
                             Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000



     Uraian tugas dan tanggung jawab untuk                        penyusunan standar pelayanan medis yang
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik terdapat               telah mempertimbangkan adanya evidence-
di seluruh unit pelayanan klinik (rawat jalan, rawat              based dan standar pelayanan yang dikeluarkan
inap, laboratorium, radiologi, kamar operasi, dan                 oleh organisasi profesi, dan prosedur
sebagainya). Namun secara umum uraian tugas dan                   pengukuran sasaran mutu pelayanan klinik, akan
tanggung jawab kegiatan peningkatan mutu                          tetapi belum terdapat prosedur untuk: audit
pelayanan ada pada wakil manajemen (management                    klinik ataupun review rekam medis, dan prosedur
representative) yang bertugas menjamin kesesuaian                 untuk mendapatkan informasi terkini seperti
dan efektivitas kegiatan peningkatan mutu, termasuk               protokol medis ataupun clinical pathways .
di unit-unit pelayanan klinik. Uraian tugas dan                   Penerapan pilar ini khususnya untuk
tanggung jawab peningkatan mutu pelayanan                         pengukuran dan evaluasi kinerja klinik (sasaran
termasuk di pelayanan klinik disusun setelah                      mutu pelayanan klnik) banyak didorong
penerapan ISO 9000.                                               penerapan ISO 9000.
     Keterlibatan para staf dalam kegiatan clinical          •    Manajemen risiko klinik. Di kedua RSUD ini
governance terbatas pada kegiatan yang telah                      belum terdapat kebijakan dan prosedur yang
berjalan, yaitu kegiatan audit klinik dan penyusunan              terkait dengan manajemen risiko klinik seperti:
standar praktik berdasarkan evidence-based .                      prosedur pelaporan adanya clinical incident,
Kegiatan ini telah rutin dijalankan oleh komite medis             sentinel event dan analisisnya menggunakan
jauh sebelum penerapan ISO 9000. Namun dengan                     root cause analysis atau kerangka kerja yang
ISO 9000 keterlibatan tersebut menjadi lebih baik                 lain, dan prosedur identifikasi risiko klinik beserta
karena adanya prosedur komunikasi internal yang                   analisis dan tindak lanjutnya. Sebenarnya ISO
lebih baik.                                                       9000 memiliki pesyaratan tentang pengendalian
                                                                  produk/pelayanan tidak sesuai (terkait dengan
Standar 2. Kebijakan dan strategi                                 manajemen risiko) namun di kedua RSUD hal
      Meskipun belum terdapat dokumen kebijakan                   ini baru diterapkan untuk pelayanan nonklinik
dan strategi yang dikhususkan untuk penerapan                     saja.
clinical governance, namun telah terdapat dokumen            •    Pengembangan dan pengelolaan staf
kebijakan dan strategi untuk peningkatan mutu                     profesional. Telah terdapat prosedur untuk
pelayanan secara umum termasuk peningkatan                        orientasi, training staf, dan prosedur kredensial,
mutu pelayanan klinik. Kebijakan dan strategi ini                 namun belum terdapat prosedur untuk
disusun pada saat implementasi ISO 9000.                          pengukuran kinerja klinik untuk masing-masing
      Kebijakan dan strategi tersebut telah sesuai/               staf. Beberapa prosedur yang ada tersebut telah
relevan dengan tujuan dan sasaran dari organisasi,                disusun sejak proses akreditasi, sedangkan
namun keempat pilar dari kerangka kerja clinical                  proses ISO 9000 hanya membakukan format
governance secara menyeluruh belum diterapkan,                    penulisan yang berbeda dan dorongan yang
yaitu:                                                            lebih kuat untuk pelaksanaannya.
•     Fokus kepada pelanggan. Beberapa
      kebijakan dan prosedur telah memperlihatkan            Standar 3. Struktur organisasi
      penerapan pilar ini, antara lain adanya prosedur:           Meskipun telah ada komite medis yang
      pendokumentasian persetujuan pasien                    bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu
      (consent), manajemen komplain pasien dan               pelayanan klinik (penerapan clinical governance)
      penyusunan feedback dari kuesioner pasien,             dengan uraian tugas yang menggambarkan tanggung
      namum belum terdapat prosedur untuk                    jawab komite medis yang cukup luas dalam
      melepaskan informasi pasien, membuka                   penerapkan konsep clinical governance namun tidak
      informasi kepada pasien dan keluarga mengenai          seluruh kegiatan clinical governance masuk di dalam
      serious clinical incident atau sentinel events.        uraian tugas tersebut.
      Penerapan pilar ini telah dimulai sejak proses              Struktur komite medis yang terdiri dari para
      akreditasi RS. Namun lebih dikuatkan dengan            kliniki (dokter, perawat, dan kliniki lain) serta
      penerapan ISO 9000.                                    perwakilan dari staf manajemen telah tersusun sejak
•     Pengukuran dan evaluasi kinerja klinik.                sebelum penerapan sistem manajemen mutu ISO
      Kebijakan dan prosedur yang mendukung                  9000. Komite medis melaporkan dan memberikan
      penerapan pilar ini antara lain: prosedur              rekomendasi kepada direktur untuk perbaikan mutu
                                                             pelayanan klinik.



124   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



Standar 4. Alokasi sumber daya yang                     9000 maka program ini ditata ulang kembali sesuai
diperlukan                                              dengan klausul ISO 9000 tentang sumber daya
      Kedua RSUD telah menyediakan sumber daya          manusia termasuk penentuan program pelatihan dan
yang ditetapkan untuk mendukung kegiatan                monitoring dan evaluasinya bagi para staf.
peningkatan mutu pelayanan klinik, namun sumber
daya dalam bentuk informasi (sistem informasi)          Standar 7. Pengukuran efektivitas
masih dalam proses pengembangan, sehingga tidak               Kedua RSUD telah memiliki sasaran mutu untuk
seluruh data-data yang terkait dengan pelayanan         setiap unit pelayanannya, termasuk pelayanan klinik.
klinik dapat diperoleh. Sistem manajemen ISO 9000       Beberapa indikator klinik yang digunakan seperti:
berperan dalam memberikan kerangka kerja yang           angka kematian, waktu tunggu (respon time) di
jelas untuk menetapkan sumber daya yang                 instalasi gawat darurat, ketepatan hasil
dibutuhkan.                                             pemerikasaan di laboratorium, dan angka infeksi
                                                        nasokomial di rawat inap. Sasaran mutu pelayanan
Standar 5. Komunikasi                                   klinik tersebut telah ditentukan targetnya dan diukur
     Belum terdapat bukti bahwa kebijakan               pencapaiannya secara berkala. Hasil pencapaian
peningkatan mutu pelayanan klinik dan strategi          dianalisis untuk kemudian disusun rencana tindak
pencapaiannya dikomunikasikan dengan tepat              lanjut, sehingga proses countinuous improvement
kepada para staf dan juga kepada publik                 berjalan. Hasil dari pencapaian kinerja klinik ini telah
(masyarakat/pasien). Hal ini berakibat tidak seluruh    dimasukkan ke dalam laporan tahunan kegiatan RS,
staf mengerti dan mematuhi kewajiban untuk              namun belum diletakkan secara khusus pada bagian
menerapkan clinical governance . Sebenarnya             clinical governance.
dokumen mutu ISO 9000 milik RS temasuk                        Peran ISO 9000 adalah dengan mewajibkan
dokumen rekaman mutu ISO 9000 dapat menjadi             seluruh unit/bagian memiliki sasaran mutu dengan
referensi mengenai penerapan peningkatan mutu           target pencapainnya masing-masing, dengan adanya
pelayanan klinik yang ada di RS. Standar ISO 9000       kewajiban menjalankan proses audit internal maka
sebenarnya mensyaratkan agar RS mempunyai               ISO 9000 mendorong adanya laporan dan tindak
sistem komunikasi yang diatur dengan baik untuk         lanjut dari pencapaian sasaran mutu atau indikator
memastikan bahwa konsep peningkatan mutu                kinerja.
pelayanan (termasuk pelayanan klinik) telah di
sosialisasikan kepada seluruh staf RS, namun            PEMBAHASAN
komunikasi belum dilakukan kepada para                  Penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9000
stakeholders dan konsumen (pasien/keluarga).            di RS
                                                             Pandangan RS terhadap mutu pelayanannya
Standar 6. Pengembangan dan pelatihan                   telah mengalami evolusi, yang semula mutu
profesional                                             pelayanan tidak diperhatikan (era tanpa mutu) hingga
     Seluruh staf klinik, terutama dokter spesialis     kini menjadi hal yang utama (era manajemen mutu
telah mendapatkan informasi yang cukup mengenai         terpadu) yaitu keterlibatan manajemen puncak
pelatihan ataupun pengembangan profesi, namun           sangat besar dan menentukan. Era ini dapat
keputusan untuk menghadiri kegiatan tersebut            didefinisikan sebagai sistem manajemen strategi dan
diserahkan kepada mereka dan RS hanya                   integratif yang melibatkan semua manajer dan
mendukung dalam bentuk pemberian izin. Pelatihan        karyawan, serta menggunakan metode-metode
dan pengembangan profesional yang diikuti umumnya       kualitatif dan kuantitatif untuk memperbaiki secara
mengenai pengetahuan klinik dan sangat jarang           berkesinambungan proses-proses RS agar dapat
mengenai manajemen klinik.                              memenuhi dan melebihi kebutuhan, keinginan, dan
     Tidak tersedia catatan tentang keikutsertaan       harapan pelanggan, dikenal sebagai TQM.
dalam program pelatihan dan pengembangan serta               Rumah sakit (RS) yang benar-benar akan
tindak lanjut sesudah pelatihan, yang tersedia hanya    melaksanakan TQM harus berusaha menyusun
catatan kehadiran untuk perawat.                        sistem manajemen mutu yang baik yang dapat
     Terdapat program orientasi bagi staf baru, namun   dikembangkan dengan berbagai cara, salah satunya
program ini terbatas, tidak meliputi para dokter dan    dengan mengadopsi standar sistem manajemen
dokter spesialis. Materi program orientasi juga tidak   mutu ISO 9000. Standar ini telah dikembangkan
memuat konsep clinical governanace.                     sejak tahun 1970-an hingga diterbitkannya standar
     Program pengembangan dan pelatihan telah ada       sistem manajemen mutu versi pertama yaitu standar
sejak akreditasi RS, namun dengan penerapan ISO         ISO 9000:1987 yang memuat peraturan dan model


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   125
                             Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000



yang ketat dan cepat untuk dapat diikuti oleh sebuah         mengimplementasikan TQM pada pelayanan
organisasi.7                                                 kliniknya, namun apabila dilihat dari delapan prinsip
     Versi terbaru standar sistem manajemen mutu             manajemen mutu di atas dan membandingkannya
yaitu standar ISO 9000:2000 didasarkan pada                  dengan prinsip dasar dan standar clinical
delapan prinsip manajemen mutu yang berintegrasi             governance , maka sebenarnya pengambil
dalam klausul-klausulnya8 dan dapat diterapkan di            keputusan dan manajer tersebut bukannya “putus-
RS, yaitu: fokus kepada pelanggan, kelangsungan              asa” namun melakukan modifikasi TQM/sistem
hidup RS sangat tergantung bagaimana pandangan               manajemen mutu ISO 9000 secara lebih detail agar
pelanggan/pasien terhadap RS. Perlu dipastikan               dapat diimplementasikan dalam bidang klinik dan
adanya keseimbangan antara kepuasan pelanggan                menjadi dasar dari konsep clinical governance. Hal
dengan pihak lain yang berkepentingan, seperti               ini juga terlihat dari hasil penelitan di atas yang
pemilik, karyawan, pemasok, pemodal, masyarakat,             memperlihatkan peran sistem manajemen mutu ISO
dan negara. Kepemimpinan, merupakan kemampuan                9000 dalam penerapan dasar-dasar clinical
dari pemimpin RS untuk menciptakan visi, serta               governance.
menciptakan dan memelihara lingkungan internal                      Penerapan clinical governance membutuhkan
agar semua staf tetap terlibat dalam mencapai                perubahan budaya dan juga struktur organisasi serta
sasaran.                                                     dukungan dari para praktisi, juga perlu adanya sumber
     Keterlibatan staf, dalam semua tingkatan untuk          daya untuk mendukung para praktisi terlibat dalam
aktif dalam melihat peluang dalam peningkatan                kegiatan peningkatan mutu yang tidak saja
kompetensi, pengetahuan, dan pengalaman.                     menggunakan pedekatan peningkatan mutu
Pendekatan proses, didefinisikan sebagai kumpulan            tradisional (misalnya dengan pelaksanaan audit atau
aktivitas yang saling berhubungan atau                       pemberian insentif) tetapi juga menggunakan
mempengaruhi yang terdapat perubahan dari input              pendekatan yang mendorong pembelajaran
menjadi output. Ada hal-hal yang harus diperhatikan          organisasi dan saling berbagi pengalaman.9
yaitu apakah input memadai, apakah proses yang                      Seluruh konsep tersebut: perubahan budaya,
dilakukan efektif dan efisien dan adakah langkah             keterlibatan seluruh staf, dukungan sumber daya
penambahan nilai dari input, serta apakah output             dan pembelajaran organisasi merupakan konsep-
yang dihasilkan sesuai dengan yang diinginkan                konsep yang juga diterapkan di ISO 9000.
pelanggan. Pendekatan sistem untuk pengelolaan,                     Untuk membangun clinical governance juga
sistem merupakan kumpulan dari proses, sehingga              diperlukan adanya proses pelayanan klinik dengan
diperlukan pengidentifikasian, pemahaman, dan                ciri: fokus kepada pasien, menggunakan pendekatan
pengelolaan sistem dari proses yang saling terkait           peningkatan mutu yang terintegrasi, melibatkan team
untuk mencapai dan meningkatkan sasaran                      work multidisplin yang efektif, saling berbagi
organisasi.                                                  informasi, dan adanya budaya keterbukaan dan
     Peningkatan berkesinambungan, untuk                     saling mendukung untuk belajar dari kesalahan10;
menjamin adanya peningkatan yang terus-menerus               Berbagai konsep pelaksanaan proses tersebut pada
setelah terlebih dahulu dilakukan proses stabilisasi         dasarnya juga menjadi proses yang dipersyaratkan
terhadap hasil yang telah dicapai. Pembuatan                 oleh standar ISO 9000.
keputusan berdasarkan fakta, keberadaan data dan                    Secara jelas peran ISO 9000 dapat dilihat dari
informasi yang akurat, dapat dipercaya, mudah                hasil penelitian di atas dan penerapan clinical
diakses, serta kegiatan menganalisis data dan                governance menurut pendapat Halligans dan
informasi dengan menggunakan metode dan teknik               Donaldson2 sebagai berikut:
statistik yang benar akan membuat keputusan yang
tepat. Hubungan saling menguntungkan dengan                  Membangun kepemimpinan yang efektif: yaitu
pemasok, dimulai dengan mengidentifiaksi dan                 dengan menyusun visi, nilai, dan metode untuk
menyeleksi pemasok, hingga memberikan masukan                meningkatkan mutu pelayanan klinik serta
serta menghargai adanya peningkatan presetasi dari           disosialisasikan dengan efektif ke seluruh staf
pemasok.                                                     (klinik). Di samping itu, juga dilakukan dengan
                                                             memberdayakan team-work, membangun budaya
Penerapan Clinical Governance melalui sistem                 keterbukaan dan budaya untuk selalu
manajemen ISO 9000                                           mempertanyakan/mencari kebenaran, serta
    Meski sebelumnya telah disinggung “putus                 memastikan bahwa hal-hal tersebut di atas
asanya” pengambil keputusan dan manajer sarana               terlaksana dalam kegiatan sehari-hari dalam setiap
pelayanan kesehatan di Inggris untuk                         pelayanan kesehatan.


126   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                     Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



     Hasil penelitian di atas memperlihatkan bahwa       pasien dalam setiap pekerjaan mereka, mulai dari
ISO 9000 berperan dalam penerapan standar clini-         dokter yang mendiskusikan pilihan terapi kepada
cal governance dalam akuntabilitas pelayanan klinik,     pasien, perawat yang memastikan bahwa pasien
yaitu dengan menegaskan tanggung jawab pemimpin          dapat mengerti mengenai tujuan perawatan yang
(direktur) dalam kegiatan peningkatan mutu serta         diberikan, hingga manajer RS yang mengalokasikan
dengan menunjuk wakil manajemen (management              waktu di bangsal untuk melihat pelaksanaan
representatif) yang bertanggung jawab dalam team-        pelayanan klinik diberikan dan mendengar komentar
work peningkatan mutu dan efektivitas sistem             pasien.
manajemen mutu termasuk budaya keterbukaan dan                Hasil penelitian di atas juga memperlihatkan
integrasi kegiatan mutu dalam kegiatan sehari-hari.      bahwa ISO 9000 berperan dalam kedua hal ini,
                                                         terutama dengan mendukung standar kebijakan dan
Merancang pelayanan yang baik: adalah suatu              strategi dari peningkatan mutu pelayanan klinik/clini-
hal yang penting untuk melihat dan mengevaluasi          cal governance, yaitu dengan mengharuskan RS
kembali bagaimana proses pelayanan klinik yang           memiliki kebijakan mutu yang menjadi acuan dalam
selama ini diberikan. Rumah Sakit (RS) yang akan         penyusunan sasaran atau target mutu di setiap unit
mewujudkan clinical governance dapat memulai dari        pelayanan termasuk pelayanan klinik. Penetapan
sesuatu yang baru atau memodifikasi pelayanan            sasaran ini menggunakan pendekatan fokus kepada
kepada pasien secara spesifik. Hal ini termasuk          pasien (persyaratan pelanggan) dan regulasi yang
bagaimana melihat persyaratan pasien, bagaimana          ada.
proses pelayanan kesehatan dirancang untuk
memenuhi persyaratan tersebut (tanpa                     Orang biasa yang mengerjakan hal luar biasa:
menyampingkan persyaratan operasional), dan              Para staf yang bekerja di RS harus menunjukkan
bagaimana rancangan dan proses pelayanan                 kemampuan untuk memberikan konstribusi yang
tersebut dapat dikoordinasikan serta diuji-coba untuk    terbaik secara individu maupun bersama dalam
memastikan tidak ada masalah. Bagian integral            meningkatkan pelayanan kesehatan. Salah satu
lainnya adalah proses manajemen untuk menilai            langkah untuk menuju hal ini adalah dengan
bagaimana rancangan tersebut dapat dievaluasi dan        pendidikan dan pelatihan. Namun tidak hanya
diitingkatkan kinerjanya.                                sekedar hal tersebut, perlu ada upaya untuk
      Peran ISO 9000 dalam membangun akuntabilitas       memastikan bahwa para staf merasa di hargai, ada
pelayanan klinik juga dilakukan dengan memetakan         peran mereka dalam keputusan kebijakan mengenai
proses pelayanan. Melalui peta proses pelayanan          clinical governance, dan manajemen terbukti telah
tersebut dapat dilihat dan dievaluasi proses pelayanan   mencoba untuk mengatasi masalah-masalah mereka
klinik yang diberikan, untuk selanjutnya dapat           serta memperhatikan mereka dengan mencari ide-
ditingkatkan kinerja pelayanan klinik.                   ide untuk melakukan peningkatan dan inovasi dalam
                                                         bidang pelayanan klinik. Para staf juga memerlukan
Menyusun rencana mutu: clinical governance tidak         dukungan teknis yang tepat, misalnya akses kepada
dapat dilakukan hanya dengan mengerjakan apa             evidence-based, terakhir perlu membangun budaya
yang “kelihatan/kira-kira” benar. Rumah Sakit (RS)       yang bebas dari budaya saling menyalahkan dan
harus memiliki rencana untuk meningkatkan mutu           mendorong kepada penilaian terbuka terhadap
pelayanan kliniknya, rencana tersebut harus              kesalahan dan kegagalan.
berdasarkan penilaian yang objektif akan kebutuhan             Hasil penelitian di atas memperlihatkan bahwa
pelanggan/pasien, risiko klinik, persyaratan dari        ISO 9000 berperan dalam penerapan standar clini-
regulasi yang ada, kemampuan staf, kebutuhan             cal governance untuk pengembangan dan pelatihan
pelatihan, dan perbandingan terhadap kinerja             profesional, yaitu dengan mengharuskan RS menilai,
pelayanan klinik yang telah diberikan selama ini         merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
dengan standar kinerja yang terbaik.                     kegiatan pengembangan dan pelatihan bagi para
                                                         stafnya. Di samping itu, ISO 9000 berperan dalam
Fokus kepada pasien: RS harus memahami                   membangun keterlibatan staf dalam peningkatan
bagaimana informasi dan umpan-balik yang berasal         mutu, yaitu melalui kebijakan yang dituangkan
dari lapangan terutama dari pasien dapat digunakan       didalam dokumen manual mutu yang mengatakan
untuk mengukur dan meningkatkan mutu pelayanan.          bahwa seluruh staf turut terlibat dalam upaya
Peran serta pasien akan mempengaruhi proses yang         peningkatan mutu.
kemudian akan dapat meningkatkan mutu/kinerja,                 Namun demikian, penelitian di atas belum
sehingga seluruh staf harus mengambil fokus kepada       mendapatkan bukti bahwa ISO 9000 dapat berperan


                                        Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   127
                             Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000



dengan efektif dalam membangun non-blame culture             penerapan standar komunikasi dalam peningkatan
dan budaya lain yang diperlukan untuk mendukung              mutu pelayanan klinik.
penerapan clinical governance. Hal ini perlu diteliti            Berdasarkan kesimpulan tersebut, maka RS
lebih lanjut.                                                dapat menggunakan sistem manejemen mutu ISO
                                                             9000 untuk menerapkan konsep dasar clinical
Informasi, analisis, pemahaman: RS harus                     governance, namun perlu adanya upaya yang
membangun cara memilih, mengelola, dan                       bersungguh-sungguh dalam penerapan standar ISO
menggunakan secara efektif informasi dan data untuk          9000 dalam pelayanan klinik.
mendukung keputusan yang terkait dengan
kebijakan dan proses pelayanan klinik. Informasi dan         Ucapan Terima Kasih
data tersebut harus dipastikan valid, up to date, dan             Penulis mengucapkan terima kasih kepada Pro-
disajikan sedimikian rupa hingga mudah dipahami              gram Studi Magister Manajemen Rumahsakit Uni-
agar dapat menjadi petunjuk yang baik. Informasi             versitas Gadjah Mada dan WHO-Alliance for Health
ini merupakan hal yang penting bagi para staf untuk          Policy and Systems Research yang telah
menunjukan seberapa baik mereka bekerja dan                  menyediakan dana dan fasilitas dalam penelitian ini.
apakah masih ada kemungkinan untuk
meningkatkan kinerja tersebut.                               KEPUSTAKAAN
                                                             1. Trisnantoro, L., Aspek Strategis Manajemen
Memastikan adanya keberhasilan: kemampuan                        Rumah-Sakit: Antara Misi Sosial dan Tekanan
untuk mengukur mutu dari pelayanan yang dilakukan                Pasar. Ed. I. Andi Offset. Yogyakarta. 2005.
adalah hal penting dalam implementasi clinical               2. Halligans, Donaldson. Implementing clinical
governance, misalnya mengukur waktu tunggu,                      governance: turning vision into reality. BMJ.
jumlah test yang terpaksa harus diulang, dan                     2001;322:1413–7.
indikator strategis seperti jumlah inovasi, efektivitas      3. Utarini, Dwiprahasto. Clinical governance:
dari inovasi dan sebagainya.                                     konsep, pengorganisasian, dan implementasi.
      ISO 9000 dalam penelitian di atas memperlihatkan           Modul Program Pengembangan Eksekutif.
peran dalam penerapan standar pengukuran                         MMR UGM. Yogyakarta, 16-18 Desember 2003
efektivitas, yaitu dengan menetapkan sasaran mutu            4. Siswihanto. Seminar Menuju Pelayanan Rumah
termasuk sasaran mutu pelayanan klinik, menetapkan               Sakit Yang Bermutu Melalui Good Clinical
target kinerja, mengukurnya secara berkala,                      Governance. Jakarta. 2 Desember 2004.
melakukan analisis dan melaksanakan tindak lanjut            5. Roland, Campbell, dan Wilin. Clinical
dan perbaikan berkelanjutan.                                     Governance: a convincing strategy for quality
      Namun demikian, hasil penelitian di atas belum             improvement?” Journal of Management in
menunjukkan adanya penerapan standar komunikasi                  Medicine. 2001;15(3):188-201.
yang efektif untuk mendukung peningkatan mutu                6. Departement of Health, Government of Western
pelayanan klinik, meski sebenarnya ISO 9000 telah                Australia. Clinical Governance Standards for
mengatur mengenai persyaratan komunikasi, tetapi                 Western Australian Health Services Information
efektivitas komunikasi pelayanan klinik juga                     Series No. 1.4. 2005. Available from Web: http:/
dipengaruhi oleh sistem informasi yang saat ini                  /www.health.wa.gov.au/safetyandquality/
sedang dibangun di kedua RSUD.                               7. Internasional Standard Organization (ISO). ISO
                                                                 9001:2000 Quality Management Systems
KESIMPULAN DAN SARAN                                             Requirements. Geneva. 2000.
     Sistem manajemen mutu ISO 9000 dapat                    8. Suardi. Sistem manejemen mutu ISO
membantu penerapan konsep dasar clinical gover-                  9000:2000: Penerapannya untuk mencapai
nance di RS terutama dalam penerapan standar:                    TQM. PPM, Jakarta. 2003.
akuntabilitas pelayanan klinik, standar kebijakan dan        9. Campbell. Implementing clinical governance in
strategi, standar pengembangan dan pelatihan                     English primary care groups/trusts: reconciling
profesional, kebijakan untuk keterlibatan seluruh staf           quality improvement and quality assurance.
dalam upaya peningkatan mutu, dan penerapan                      Quality and Safety Health Care Journal.
standar pengukuran efektivitas pelayanan.                        2002;11:9–14.
     Sistem manajemen mutu ISO 9000 belum                    10. Swage. Clinical governance in health care
berperan secara efektif dalam membangun non-                     practice. Butterworth-Heinemann. London.
blame culture dan budaya lain yang diperlukan untuk              2000.
mendukung penerapan clinical governance dan


128   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                            JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                                 No. 03 September l 2006                                          Halaman 129 - 133
                                                   Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                                                                                                                        Artikel Penelitian




                   STUDI KASUS DESKRIPTIF EFEKTIVITAS PELAKSANAAN
                         REGULASI PERIZINAN RUMAH SAKIT UMUM
                                   DESCRIPTIVE STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF
                                         HOSPITAL LICENSING REGULATION

                                      Inni Hikmatin1, Hanevi Djasri2, Adi Utarini3
                                   1
                                  Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
                             2
                               Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM Yogyakarta
                                  3
                                    Magister Manajemen Rumah Sakit UGM, Yogyakarta


ABSTRACT                                                                    rumah sakit, terdiri dari dua rumah sakit kabupaten dan 4 rumah
Background: In the context of good governance, government                   sakit swasta telah dipilih dari 1 kotamadia dan 1 kabupaten di
plays an important regulatory role to ensure patient safety. Hospital       DIY. Instrumen yang digunakan berupa cek-lis yang
licensing for public and private hospitals is one of the regulatory         dikembangkan dari standar perizinan rumah sakit, terdiri dari
activities, primarily delegated to the district level The shift of          empat komponen utama yaitu governance dan manajemen, hak
responsibility, i.e. from mainly the central level to the district level,   pasien dan etika rumah sakit, pelayanan dan fasilitas fisik.
was problematic, hence, requiring evaluation of its implementation          Hasil: Kepatuhan terhadap perizinan rumah sakit di rumah sakit
at the district level.                                                      pemerintah dan swasta tidak mencapai 100,0% seperti yang
Objective: This study aimed to describe effectiveness of hospital           seharusnya dipersyaratkan. Dari keempat komponen yang dinilai,
licensing regulation in Yogyakarta Province.                                hanya komponen hak pasien dan etika rumah sakitlah yang
Method: This is a descriptive study with embedded case                      mencapai tingkat optimal. Proporsi terkecil adalah pada aspek
study design, employing observation and in-depth interview in               governance dan manajemen, yaitu 64,0%.
two district hospitals and four private hospitals, located in two           Kesimpulan: Meskipun rumah sakit belum memenuhi
districts. Effectiveness was measured by hospital adherence                 persyaratan perizinan, dua dari tiga rumah sakit swasta yang diteliti
to licensing standard, evaluated using a check-list developed               mempunyai izin dan satu diantaranya tidak mempunyai izin namun
from the 4 components in the licensing standard, i.e. governance            tetap operasional. Perizinan untuk rumah sakit pemerintah belum
and management, patient rights and hospital ethics, services, and           diatur, meskipun ketiganya belum memenuhi persyaratan.
physical facilities.                                                        Penelitian ini menunjukkan bahwa implementasi perizinan rumah
Result: Compliance toward hospital licensing at district and                sakit belum efektif.
private hospitals did not reach 100% as it should be. Out of four
components evaluated in the licensing standard, aspect that was             Kata Kunci: regulasi pelayanan kesehatan, perizinan rumah
valued, only patient right and hospital ethics that reached optimum         sakit, efektivitas, studi kasus
level. The lowest score was governance and management
component, i.e. 64.0%.                                                      PENGANTAR
Conclusion: Despite hospital non-compliance to the licensing
standard, two out of three private hospitals did have a license
                                                                                 Dalam reformasi kesehatan, public-private mix
and one hospital was still in operation even without a license.             menjadi komponen penting dalam setiap kebijakan
Mechanisms for licensing of public hospitals have not yet been              kesehatan pemerintah di berbagai tingkatan dan
developed. This study showed that implementation of hospital                dalam melakukan fungsi-fungsi manajemen. Hal ini
licensing regulation was not effective.
                                                                            tidaklah mudah dilakukan, terutama di negara-
Keywords : health service regulation, hospital licensing,                   negara sedang berkembang yang bukti-bukti
effectiveness, case study research                                          terkininya masih terbatas.1 Beragamnya jenis dan
                                                                            kepemilikan fasilitas kesehatan mempunyai dua
ABSTRAK                                                                     implikasi utama. Pertama, peran pemerintah
Latar belakang: Dalam konteks good governance, pemerintah
                                                                            sebagai regulator membutuhkan pengembangan
mempunyai peran penting dalam regulasi, yang bertujuan untuk
menjamin keselamatan pasien. Perizinan rumah sakit untuk                    model, strategi implementasi serta instrumen
rumah sakit pemerintah dan swasta merupakan salah satu                      berbagai kegiatan regulasi pelayanan kesehatan.
aktivitas regulasi, terutama didelegasikan ke tingkat kabupaten.            Kedua, pemerintah sebagai pelaksana penyedia
Pendelegasian wewenang ini menimbulkan beberapa
                                                                            pelayanan kesehatan juga perlu mengembangkan
permasalahan, sehingga memerlukan evaluasi implementasinya
di tingkat kabupaten.                                                       model, strategi dan instrumen untuk membangun
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengukur tingkat                     kemitraan antara lembaga pelayanan pemerintah
kepatuhan rumah sakit untuk memenuhi standar perizinan di                   (umumnya melalui puskesmas) dengan lembaga
Provinsi DIY.
                                                                            pelayanan selain puskesmas (misal rumah sakit
Metode: Dilakukan penelitian studi kasus deskriptif dengan
rancangan studi kasus terpancang, menggunakan observasi dan                 pemerintah) dan pelayanan swasta khususnya
wawancara mendalam dalam pengumpulan datanya. Enam                          dalam menjalankan program-program pemerintah.2



                                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l                129
                             Inni Hikmatin, dkk.: Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan



     Perizinan merupakan salah satu mekanisme                     Alasan pemilihan studi kasus karena fokus
regulasi mutu pelayanan untuk menjamin bahwa                      penelitiannya terletak pada fenomena-fenomena
lembaga pelayanan atau individu tenaga kesehatan                  kontemporer (masa kini) di dalam konteks kehidupan
tersebut dapat memenuhi standar kompetensi mini-                  nyata, peneliti tidak memiliki peluang untuk
mal untuk melindungi keselamatan publik. Dengan                   mengontrol peristiwa-peristiwa yang akan diteliti,
desentralisasi kesehatan, maka fungsi dinas                       serta pokok pertanyaan penelitian ini berkenaan
kesehatan sebagai penetap kebijakan dan regulator                 dengan mengapa dan bagaimana.3
bidang kesehatan harus semakin dikembangkan.                            Unit analisis dalam penelitian ini adalah dinas
Sebagai regulator, antara lain dinas kesehatan                    kesehatan kabupaten/ kota. Pemilihan dinas
berperan melakukan pengawasan dan regulasi                        kesehatan di tingkat kabupaten dilakukan secara
berbagai jenis fasilitas pelayanan kesehatan                      purposif, dengan kriteria kabupaten yang telah
termasuk rumah sakit, baik milik pemerintah ataupun               memiliki Perda perizinan sarana pelayanan
milik swasta.                                                     kesehatan dan telah mengeluarkan izin sarana
     Kenyataannya, pelaksanaan kebijakan regulasi                 (Kabupaten Bantul), serta kabupaten yang belum
pemerintah saat ini tentang perizinan pelayanan                   memiliki Perda perizinan (kotamadia). Data yang
kesehatan, termasuk perizinan rumah sakit, belum                  disajikan pada makalah ini merupakan unit analisis
mencerminkan mutu pelayanan yang diberikan                        terpancang pada tingkat rumah sakit. Pemilihan
ataupun keamanan bagi masyarakat. Aspek                           rumah sakit mempertimbangkan kepemilikan
regulasi belum berjalan secara optimal, regulasi                  (swasta atau pemerintah) dan kelas (C dan D).
perizinan belum terfokus pada aspek profesionalisme                     Alat penelitian yang digunakan adalah check-
melainkan administratif, kerja sama lintas program,               list/instrumen perizinan rumah sakit untuk menilai
lintas sektor dan organisasi profesi, lembaga                     kepatuhan rumah sakit terhadap pemenuhan
masyarakat masih sangat terbatas, serta belum ada                 persyaratan dalam standar perizinan. Penilaian
pembagian peran yang jelas antara dinas kesehatan                 instrumen ini dilakukan dengan cara observasi
kabupaten-kota dan provinsi. Penelitian ini                       langsung dan wawancara terhadap pihak rumah
mendeskripsikan efektivitas pelaksanaan regulasi                  sakit. Tim penilai terdiri dari tiga orang, dengan latar
perizinan rumah sakit umum dengan mengukur                        belakang fisik bangunan/arsitektur, manajemen
kepatuhan rumah sakit terhadap standar perizinan                  rumah sakit, dan menangani regulasi pelayanan di
rumah sakit.                                                      dinas kesehatan provinsi. Dokumentasi berbentuk
                                                                  foto juga diambil untuk memperkuat data. Analisis
BAHAN DAN CARA PENELITIAN                                         dilakukan secara deskriptif kuantitatif menggunakan
    Penelitian ini menggunakan metode studi kasus                 proporsi pemenuhan terhadap persyaratan dalam
deskriptif, dengan rancangan multikasus terpancang.               standar perizinan rumah sakit.



                             Tabel 1. Data Karakteristik Enam Rumah Sakit yang Diteliti


  RS      Izin/Akreditasi*    Kepemilikan        Tipe      Jumlah         BOR         LOS          TOI    GDR      NDR
                                                  RS         TT                      (hari)

   1             -/-              ABRI            C          65          59,34        5,01         3,40   0,96     0,74
   2             +/-             Swasta           D          50          29,60        3,90         8,80   1.68     0,00
   3             -/+           Pemerintah         C          124         56,00        4,90         3,00   40,70   18,10
   4             -/+           Pemerintah         C          131         65,13        4,57         2,20   26,30    8,40
   5            +/+              Swasta           D          111         63,23        3,49         2,90   2,62     0,02
   6             -/-             Swasta           D          16          56,21        4,05         3,28   2,63     0,00

* Terakreditasi 5 pelayanan; Sumber: Profil Dinas Kesehatan Provinsi Tahun 2005




130   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                                         Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN                                                       aspek yang lain belum memenuhi, dengan
                                                                                      pencapaian terendah pada governance dan
     Sejumlah enam rumah sakit diteliti, 3 berada di                                  manajemen.
wilayah kotamadia dan 3 berada di Kabupaten
Bantul. Rumah sakit tersebut berimbang dalam hal                                      PEMBAHASAN
kelas rumah sakit (C dan D), kepemilikan                                                  Lisensi (perizinan) adalah suatu proses
(pemerintah dan swasta), namun bervariasi dalam                                       pemberian izin oleh pemerintah kepada individu dan/
hal kapasitas tempat tidur. Terdapat rumah sakit yang                                 atau lembaga pelayanan kesehatan untuk
kapasitas tempat tidurnya tidak memenuhi                                              melaksanakan misinya. Regulasi lisensi
persyaratan minimal (yaitu hanya 16 tempat tidur).                                    dikembangkan untuk menjamin bahwa individu dan/

                        Tabel 2. Tingkat Pemenuhan (%) Rumah Sakit Terhadap Persyaratan Perizinan

                                Standar                                                               Rumah Sakit
                                                                                   RS 1     RS 2     RS 3     RS 4     RS 5     RS 6
       Aspek governance & manajemen                                                52,29    61,33    78,27    80,77    61,60    49,99
       Aspek sosial, hak pasien dan etika rumah
       sakit                                                                       100,00   100,00   100,00   100,00   100,00   100,00
       Aspek fisik dan bangunan rumah sakit                                         77,92    89,80    94,04    89,62    86,05    84,08
       Aspek pelayanan & klasifikasi rumah sakit                                    85,19    76,84    89,42    87,97    85,02    53,03
       Rata-rata tingkat kepatuhan rumah sakit
       terhadap persyaratan perizinan                                               78,85    81,99    90,43    89,59    83,17    71,78


     Dari enam rumah sakit yang diteliti, tidak satu                                  atau lembaga pelayanan kesehatan tersebut telah
pun rumah sakit yang 100% memenuhi persyaratan                                        memenuhi standar minimal untuk melindungi
perizinan rumah sakit, dengan variasi antara 78% -                                    keselamatan publik dan tenaga kesehatan. 4
90%, terendah di rumah sakit enam. Tampak bahwa                                       Perizinan rumah sakit merupakan regulasi eksternal
kesenjangan antarrumah sakit yang terbesar                                            yang diterapkan bagi seluruh rumah sakit (pemerintah
terdapat pada aspek governance dan manajemen                                          ataupun swasta) yang bertujuan untuk melindungi
(antara rumah sakit 4 dan 6), dan aspek pelayanan                                     keselamatan masyarakat melalui penerapan standar
dan klasifikasi rumah sakit (antara rumah sakit 3                                     input minimal yang harus dipenuhi sejak pendirian,
dan 6). Di antara enam rumah sakit tersebut, rumah                                    penyelenggaraan hingga monitoring rumah sakit,
sakit keenam hanya mencapai lebih kurang separoh                                      serta untuk menetapkan bahwa pihak yang
dari persyaratan pada aspek governance dan                                            mengajukan izin pendirian rumah sakit mempunyai
manajemen serta pelayanan.                                                            kualifikasi, latar belakang dan sumber daya yang
                                                                                      memadai untuk memenuhi standar tersebut.5
 100
                               100                                                         Berdasarkan pemahaman di atas, seharusnya
  90
                                                 86.92
                                                                     79.58
                                                                                      seluruh lembaga pelayanan yang operasional
  80
  70         64.04
                                                                                      mempunyai izin, lembaga pelayanan yang berizin
  60                                                                                  mampu memenuhi persyaratan perizinan,
  50
  40
                                                                                      sedangkan bagi yang belum memenuhi persyaratan
  30                                                                                  tentunya belum memperoleh izin. Hasil penelitian
  20
  10
                                                                                      ini menunjukkan bahwa tidak seluruh rumah sakit
   0                                                                                  yang telah operasional mempunyai izin dan rumah
            Aspek
         governance &
                        Aspek sosial, hak
                        pasien dan etika
                                            Aspek fisik dan
                                             bangunan RS
                                                               Aspek pelayanan
                                                               & klassifikasi RS
                                                                                      sakit yang berizin pun belum dapat memenuhi 100%
          manajemen           RS                                                      persyaratan perizinan. Rerata kepatuhan tertinggi
                                                                                      justru terdapat pada rumah sakit umum milik
  Gambar 1. Tingkat Pemenuhan (%) Dalam Setiap
                                                                                      pemerintah (90,43%) dan terendah di rumah sakit
    Komponen Standar Perizinan Rumah Sakit
                                                                                      milik swasta (71,77%). Padahal selama ini kebijakan
                                                                                      atau peraturan perizinan rumah sakit adalah bagi
    Apabila dilihat dari empat aspek dalam
                                                                                      rumah sakit swasta. Perizinan bagi rumah sakit
komponen standar perizinan rumah sakit, maka
                                                                                      pemerintah, justru belum diatur. Dengan demikian,
aspek sosial, hak pasien dan etika rumah sakit telah
                                                                                      dapat dikatakan bahwa implementasi regulasi
memenuhi persyaratan perizinan, sedangkan ketiga



                                                              Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l      131
                            Inni Hikmatin, dkk.: Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan



perizinan bagi rumah sakit umum swasta pun belum               memenuhi persyaratan kapasitas tempat tidur rumah
efektif, baik secara administratif maupun dari aspek           sakit, namun tetap diperbolehkan untuk operasional.
pemenuhan standarnya.                                          Dalam kondisi demikian, perlu dipertimbangkan
     Di antara enam rumah sakit tersebut, tiga rumah           pemberian kembali izin operasional rumah sakit
sakit dengan tingkat kepatuhan tinggi (yaitu RS 3,             dan kesempatan bagi rumah sakit untuk
RS 4 dan RS 5) adalah rumah sakit yang telah                   memperbaikinya. Di beberapa negara, pelayanan-
terakreditasi oleh KARS (dua RS pemerintah dan                 pelayanan tertentu (seperti halnya rawat jalan)
satu rumah sakit swasta). Hal ini dapat menjelaskan            dapat tetap dilaksanakan, akan tetapi rumah sakit
mengapa tingkat kepatuhannya relatif tinggi.                   tidak dapat secara penuh memberikan
Meskipun demikian, menarik untuk dicermati bahwa               pelayanannya, sampai dengan persyaratan
ketiga rumah sakit tersebut pun belum dapat                    perizinan dapat dipenuhi kembali. Berbagai
mencapai 100% persyaratan dalam standar perizinan              mekanisme ini perlu dikembangkan dengan tujuan
rumah sakit.                                                   tetap menjaga keselamatan pasien dan memberi
     Izin suatu pelayanan kesehatan bisa                       kesempatan pada rumah sakit untuk perbaikan.
diterbitkan setelah dilakukan kunjungan inspeksi                    Agar peran regulasi pelayanan kesehatan
dan ternyata memang sebuah pelayanan                           dapat dilaksanakan secara efektif, terdapat empat
kesehatan tersebut telah memenuhi persyaratan                  faktor yang perlu dipertimbangkan dalam desain
ataupun standar perizinan maka izin untuk                      dan implementasi regulasi.7,8 Faktor tersebut
melakukan pelayanan kesehatan bisa segera                      adalah informasi, kapasitas, otoritas dan konteks.
diterbitkan. Tahap berikutnya setelah izin                     Informasi terkait dengan pemahaman pihak regu-
diterbitkan adalah melihat proses pelayanan dan                lator, pihak yang diregulasi, serta masyarakat
menilai kinerja institusi pelayanan kesehatan                  terhadap standar dan prosedur, simetris tidaknya
tersebut, sehingga diperlukan mekanisme evaluasi               informasi yang dimiliki setiap pihak, umpan balik
dan monitoring yang harus selalu dilakukan secara              penilaian dan monitoring perizinan, serta transparansi
rutin dan berkala untuk mengetahui apakah proses               informasinya. Kapasitas menyangkut ketersediaan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut                   sumber daya di pihak regulator, pemahaman dan
masih tetap memberikan pelayanan sesuai standar                keterampilan sumber daya manusia terhadap
atau ada perubahan dalam perjalanannya.                        standar dan pelaksanaan penilaian, serta struktur
     Walshe6 menyatakan bahwa peran regulasi                   organisasinya. Otoritas meliputi kejelasan mengenai
pelayanan kesehatan meliputi direction, detection,             otoritas pihak yang meregulasi dan diregulasi,
dan regulatory enforcement. Direction bertujuan                kejelasan antara peran pemerintah pusat dan daerah
untuk mengarahkan fungsi pelayanan kesehatan                   (provinsi dan kabupaten), kredibilitas dan efektivitas
melalui penyusunan, penetapan, dan diseminasi                  sistem sanksi, kekuatan lembaga konsumen, me-
standar. Detection adalah kegiatan penilaian atau              dia dan asosiasi profesi dan sumber-sumber konflik,
pengukuran kinerja pelayanan kesehatan dengan                  sedangkan konteks dapat dikaitkan dengan konteks
cara inspeksi, monitoring laporan, dan investigasi,            politik, sosial ekonomi dan budaya. Untuk
sedangkan regulatory enforcement dilakukan                     melaksanakan Undang-Undang No. 32/2004 9
dengan penerapan sanksi, pembatasan layanan,                   dalam konteks good governance di bidang
denda, maupun intervensi manajemen. Ketiga                     kesehatan10, pemahaman departemen kesehatan,
unsur tersebut harus ada dalam suatu sistem                    dinas kesehatan provinsi dan kabupaten terhadap
regulasi pelayanan kesehatan.                                  faktor-faktor di atas dapat digunakan untuk
     Dengan demikian, perizinan tidak hanya                    meningkatkan efektivitas regulasi pelayanan.
dilakukan pada awal mulainya suatu rumah sakit
(izin pendirian dan izin penyelenggaraan), akan                KESIMPULAN DAN SARAN
tetapi perlu dikembangkan pula mekanisme dan                        Melalui penilaian kepatuhan terhadap standar
persyaratan untuk monitoring perizinan. Monitoring             perizinan rumah sakit, penelitian ini menyimpulkan
bermanfaat untuk mengetahui apakah setiap saat                 bahwa regulasi perizinan rumah sakit belum
rumah sakit tetap memenuhi persyaratan perizinan               dilaksanakan secara efektif, baik di daerah yang
serta apabila tidak lagi memenuhi persyaratan                  telah memiliki Perda dan mengeluarkan izin sarana
tersebut, harus diantisipasi mekanisme khusus bagi             ataupun yang belum memiliki Perda. Untuk
rumah sakit untuk melakukan tindakan koreksi                   meningkatkan efektivitasnya, perlu diperhatikan
tersebut. Sebagai contoh, rumah sakit keenam                   aspek desain regulasi perizinan rumah sakit,
mempunyai kepatuhan yang terendah dalam                        informasi yang jelas tentang prosedur dan
memenuhi persyaratan perizinan serta tidak lagi                mekanisme perizinan bagi di pihak dinas kesehatan


132   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



sebagai regulator dan rumah sakit, kapasitas dinas          Methodology Refinement Series. Quality
kesehatan kabupaten untuk melakukan survei dan              Assurance Project, Bethesda MD, USA. 1999.
monitoring perizinan, serta otoritas perizinan rumah    5. Departemen Kesehatan. Draft Standar Perizinan
sakit.                                                      Rumah Sakit Umum Klas B, C dan D.
                                                            Departemen Kesehatan. Jakarta. 2005.
KEPUSTAKAAN                                             6. Walshe, K. Regulating Healthcare. A
1. Gilson, L., & Thomas, S. Introduction:                   Prescription for Improvement. Open University.
   Intervening in The Public/Private Mix. In:               Philadelphia. 2003.
   Soderlund, Mendoza-Arana and Goudge (eds).           7. Hongoro, C., Kumaranayake, L. Do they work?
   The new Public/Private Mix In Health: Exploring          Regulating For-Profit Providers in Zimbabwe.
   The Changing Landscape. Geneva: Alliance For             Health Policy and Planning. 2000; 15 (4): 368-
   Health Policy And Systems Research. 2003.                377.
2. Utarini, A. Alternatif Strategi Pelaksanaan Peran    8. Soderlund, N., Tangcharoensathien, V. Health
   Regulasi Pascadesentralisasi Di Daerah. Jurnal           Sector Regulation – Understanding the Range
   Manajemen Pelayanan Kesehatan. 2004; 7(2):               of Responses from Government. Health Policy
   61-8.                                                    and Planning. 2000; 15(4): 347-8.
3. Yin, R.K. Case Study Research: Design and            9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32
   Methods. Sage Publications. London. 1994.                Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah. 2004.
4. Rooney, A.L., & Ostenberg, P.R. van. Licensing,      10. Trisnantoro, L. Memahami Penggunaan Ilmu
   Accreditation and Certification: Approaches To           Ekonomi Dalam Manajemen Rumah Sakit.
   Health Services Quality. Quality Assurance               Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.
                                                            2004.




                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   133
                         JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                        No. 03 September l 2006                            Halaman 134 - 145
                    Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah
                                                                                                 Artikel Penelitian




    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBIAYAAN KESEHATAN
  DAERAH BERSUMBER ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
                         TAHUN 2006
 FACTORS ASSOCIATED WITH LOCAL HEALTH FINANCING FROM LOCAL GOVERMENT BUDGET
                          OF PONTIANAK DISTRICT 2006

                                      Tisa Harmana1, Wiku B. Adisasmito2
                            1
                           Rumah Sakit Umum Daerah dr. Rubini Kabupaten Pontianak
                                 2
                                   Departemen Administrasi Kebijakan Kesehatan,
                          Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok



ABSTRACT                                                            bulan, yaitu mulai awal April sampai awal Mei 2006. Data primer
Background: District health financing patterns varied among         diperoleh dari wawancara mendalam dan data sekunder
many local governments in Indonesia associated to the size of       didapatkan dari penelusuran dokumen yang berada di DPRD,
the budget and its allocation. The main source of district health   BPKD, Kantor Dinas Kesehatan, RSUD dan Kantor Bappeda.
financing is from local government funds (APBD).                    Data yang telah dikumpulkan dianalisis dan diverifikasi dengan
Method: This was a qualitative study to find out factors            menggunakan metode triangulasi.
associated to district health financing and budget allocation in    Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan faktor-faktor
Pontianak District which based on APBD fiscal year 2006. This       yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten
study was conducted in city of Mempawah, Pontianak, from            Pontianak tahun 2006 adalah : Komitmen Daerah, kemampuan
April to May 2006. Primary data was collected by indepth            Advokasi, kemampuan Perencanaan, Prioritas Masalah
interview and secondary data was collected from                     Kesehatan, pemilihan Intervensi Program, kemampuan
documentation in DPRD, BPKD, City and District Health Offices,      Perencanaan, Dana Perimbangan, Lain-lain Pendapatan yang
Local General Hospital and Local Development Office. Content        Sah, Informasi Alur Pembiayaan, dan Keseimbangan antara
of the data were verified and analyzed using triangulation          Mata Anggaran. Sedangkan faktor PAD tidak mempengaruhi
method.                                                             pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten Pontianak.
Results: The results of the study showed factors associated         Kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa total
with district health budget allocation of Pontianak District year   anggaran untuk pembiayaan kesehatan bersumber pada APBD
2006, i.e: Commitment of decision makers, Advocacy, Planning        Kabupaten Pontianak tahun anggaran 2006 adalah
Ability, Health Problem Priority, Program Intervention Chosen,      Rp47.542.542.000,00 atau 8,99% dari total APBD. Pembiayaan
Funds Allocation, other Legal Income, Information of Financing      kesehatan per kapita per tahun di Kabupaten Pontianak tahun
Flow, and Balancing Budget Alocation. The Original District         2006 berdasarkan belanja publik adalah sebesar
Income (PAD) was not associated with district health budget         Rp34.579,60,00 per kapita per tahun, nilai ini masih jauh dari
allocation in Pontianak District.                                   nilai standar yang ditetapkan oleh World Bank sebesar
Conclusion: The results showed total budget for health              Rp51.000,00 per kapita per tahun.
originating from local government funds (APBD) - Pontianak
District fiscal year 2006 is Rp47.542.542.000,00 or 8,99% from      Kata Kunci : desentralisasi kesehatan, laporan kesehatan
total APBD. Funds allocated per capita/year is Rp34.579,60,00.      daerah, pembiayaan kesehatan daerah, alokasi anggaran
This value is still under World Bank standard i.e Rp51.000,00       kesehatan daerah
per capita/year

Key words : health decentralization, district health account,
local government funds, distric health budget allocation
                                                                    PENGANTAR
                                                                         Kebijakan otonomi daerah yang mulai
ABSTRAK                                                             diberlakukan melalui Undang-Undang (UU) No.22
Latar Belakang: Pembiayaan kesehatan daerah mempunyai               dan No. 25/1999 dan disempurnakan oleh UU No.
pola yang berbeda pada banyak pemerintah daerah di                  32/2004 tentang Pemerintahan Daerah dan UU No.
Indonesia. Faktor-faktor pembiayaan kesehatan daerah
dihubungkan dengan besarnya jumlah anggaran dan alokasi
                                                                    33/2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
pembiayaan. Sumber utama pembiayaan kesehatan daerah                Pusat dan Daerah membawa perubahan kepada
berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).         semua bidang pembangunan tidak terkecuali
Metoda: Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif untuk        kesehatan. Menurut Mardiasmo1 perubahan pada
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi besaran
pembiayaan kesehatan daerah dan mengetahui pemanfaatan
                                                                    bidang kesehatan secara garis besar terdiri dari dua
alokasi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak             hal yaitu : 1) perubahan dalam sistem dan proses
yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006. Penelitian            organisasional yang terdiri dari pembangunan
dilakukan di Kota Mempawah Kabupaten Pontianak selama 1             kebijakan kesehatan (health policy development),



134   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



kebutuhan penghitungan dan informasi (needs             balita buruk 1,16%, tahun 2004 balita dengan sta-
assesment and information), perencanaan dan             tus gizi buruk 1,24% sedangkan tahun 2005 sampai
alokasi sumber daya ( planning and resource             bulan Juli ditemukan 284 kasus anak dengan gizi
allocation), pembiayaan dan manajemen keuangan          buruk.5
(financing and financial management), perencanaan            Kebijakan otonomi khususnya desentralisasi
dan manajemen sumber daya manusia (human                kesehatan menuntut adanya perbaikan sistem
resources planning and management), koordinasi          pembiayaan dan manajemen keuangan daerah yang
antarsektoral ( intersectoral coordination) dan         masalah pembiayaan kesehatan daerah selalu
partisipasi masyarakat (public participation); 2)       menjadi hambatan utama dalam mewujudkan
keadilan, efisiensi dan kualitas pelayanan.             pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat
      Kebijakan otonomi yang belum begitu siap          2010. Pembiayaan kesehatan belum dapat
diterima oleh beberapa daerah di Indonesia              memperbaiki indikator kesehatan masyarakat
membawa implikasi pada menurunnya alokasi               secara umum. Hal ini bisa disebabkan oleh
anggaran kesehatan. Hal ini merujuk kepada data         pembiayaan yang tidak cukup dan berdampak pada
Health World Report 20002 bahwa total pembiayaan        kualitas dari pelayanan kesehatan.6
kesehatan Indonesia pada tahun 1997 sebelum era              Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
otonomi sekitar US$ 21 per kapita per tahun, jika       (APBD) menjadi sumber yang memiliki proporsi yang
dibandingkan setelah era otonomi pada tahun 2003        berimbang dengan sumber-sumber lain dan bahkan
menunjukkan bahwa rata-rata pembiayaan                  di beberapa daerah menjadi sumber terbesar dalam
kesehatan Indonesia berkisar US$ 12 sampai US$          pembiayaan kesehatan daerah. Di Kabupaten
18 per kapita per tahun.                                Lampung Selatan, APBD memberikan kontribusi
      Status kesehatan penduduk Indonesia setelah       49,83% dari total pembiayaan kesehatan daerah,7
pembangunan kesehatan selama tiga dekade lalu           di Kota Depok APBD memberikan kontribusi 50%
mengalami kemajuan yang cukup pesat, namun              dari total pembiayaan kesehatan daerah 8, di
masih tertinggal jauh dibanding status kesehatan        Kabupaten Tangerang APBD memberikan kontribusi
negara-negara tetangga ASEAN. Hal ini didukung          74,20% dari total pembiayaan kesehatan daerah9,
data dari WHO tahun 20003 bahwa Indonesia pada          di Kabupaten Sleman tahun 2002 APBD
tahun 1998 mempunyai angka kematian bayi yang           memberikan kontribusi 74,03% dari total pembiayaan
masih tinggi yaitu 48 per 1000 kelahiran hidup, jika    kesehatan daerah dan pada tahun 2003 APBD
dibandingkan dengan Malaysia hanya 11 per 1000          memberikan kontribusi 82,24% dari total pembiayaan
kelahiran hidup, Thailand 29 per 1000 kelahiran hidup   kesehatan daerah 6, untuk wilayah Kabupaten
dan Philipina 36 per 1000 kelahiran hidup.              Ketapang Provinsi Kalimantan Barat APBD tahun
      Dampak yang ada menurut Departemen                2004 memberikan kontribusi 69,64% dari total
Kesehatan (Depkes)4 dari hasil pengukuran indeks        pembiayaan kesehatan daerah.10
pembangunan manusia atau Human Development                   Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber
Index (HDI) tahun 2000, Indonesia berada pada           dari APBD Kabupaten Pontianak mengalami
peringkat 102 di antara 190 negara di dunia dan pada    peningkatan dari tahun 2003 sampai tahun 2005
tahun 2003 peringkat Indonesia turun menjadi            terhadap total APBD kabupaten. Proporsi alokasi
peringkat ke-112, sedangkan untuk Provinsi              kesehatan terhadap APBD di satu sisi telah
Kalimantan Barat, HDI yang diperoleh adalah urutan      menunjukkan peningkatan yang cukup signifikan
ke-27 dari 30 provinsi yang ada di Indonesia.           yaitu dari sekitar 6% pada tahun 2003 menjadi 8%
      Profil kesehatan pada Kabupaten Pontianak         pada tahun 2005. Tabel 1 menunjukkan perbandingan
disebutkan bahwa kasus kematian bayi pada tahun         alokasi APBD bidang kesehatan Kabupaten
2001 sebanyak 75 kasus, tahun 2002 sebanyak 110         Pontianak tahun 2003-2005.
kasus, tahun 2003 sebanyak 102 kasus, tahun 2004
sebanyak 71 kasus dan tahun 2005 sampai bulan                Tabel 1. Perbandingan Alokasi APBD Bidang
                                                           Kesehatan Kabupaten Pontianak Tahun 2003-2005
Juli terdapat 49 kasus. Angka kematian bayi tahun
2003 terdapat 47,14 per 1000 kelahiran hidup dengan        Tahun      Total APBD     Alokasi Anggaran          %
umur harapan hidup pada tahun 2002 di Kabupaten           Anggaran    (ribuan Rp)    Kesehatan (ribuan
                                                                                            Rp)
Pontianak adalah 61,62 tahun. Kasus kematian ibu
melahirkan pada tahun 2002 sebanyak 20 kasus,               2003      315.865.267        21.801.358        6,90
                                                            2004      323.911.676        21.933.158        6,76
tahun 2003 tercatat 22 kasus, tahun 2004 sebanyak           2005      326.412.223        26.951.342        8,26
11 kasus dan tahun 2005 sampai bulan Juli sebanyak
6 kasus. Status gizi masyarakat tahun 2003 gizi         Sumber : Diolah dari APBD tahun 2003-2005.



                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   135
                  Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah



      Pembiayaan kesehatan di Kabupaten                      HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Pontianak pada tahun 2005 jika dibandingkan dengan           1. Gambaran APBD Kabupaten Pontianak
jumlah penduduk tahun 2005 yang berjumlah 725.662                  Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
jiwa adalah sebesar Rp37.140,00 per kapita per               (APBD) Kabupaten Pontianak untuk tahun anggaran
tahun, sedangkan standar pembiayaan kesehatan                2006 terdiri dari anggaran pendapatan sebesar
di negara-negara berkembang menurut World Bank               Rp531.586.103.000,00 yang bersumber dari
dalam proyek Health Workforce Services (HWS)5                Pendapatan Asli Daerah (PAD), dana perimbangan
yaitu sebesar Rp51.000,00.                                   dan lain-lain pendapatan yang sah, sedangkan anggaran
     Meskipun pembiayaan kesehatan di Kabupaten              belanja adalah sebesar Rp528.586.103.000,00.
Pontianak per kapita per tahun pada tahun 2005 telah               Pendapatan daerah melalui sebesar
diketahui, tetapi faktor-faktor yang mempengaruhi            Rp21.617.027.000,00 atau sekitar 4,07% dari total
pembiayaan kesehatan pada tahun 2006 serta                   pendapatan, dana perimbangan sebesar
pemanfaatan alokasi APBD terhadap pembiayaan                 Rp503.485.787.000,00 atau sekitar 94,71% dari to-
sektor kesehatan yang dimulai dari sumber-sumber             tal pendapatan, sedangkan lain-lain pendapatan yang
pembiayaan sampai dengan bagaimana biaya                     sah sebesar Rp6.483.289.000,00 atau sekitar 1,22%
tersebut digunakan dan kepada siapa biaya tersebut           dari total pendapatan.
diperuntukkan masih belum diketahui.                               Anggaran belanja terdiri dari belanja aparatur
     Berdasarkan penjelasan di atas, maka sangat             daerah sebesar Rp84.182.757.500,00 atau sekitar
penting dilakukan penelitian untuk mengetahui faktor-        15,9% dari dan belanja pelayanan publik sebesar
faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan                Rp428.629.391.500,00 atau sekitar 81,1% dari total
di Kabupaten Pontianak tahun 2006 dan                        belanja, sedangkan belanja bagi hasil dan bantuan
menganalisis pemanfaatan alokasi dari pembiayaan             keuangan sebesar Rp15,273,954,000,00 atau sekitar
kesehatan daerah bersumber APBD tahun anggaran               2,89% dari total belanja APBD, dan belanja tidak
2006. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui              tersangka sebesar Rp500,000,000,00 atau sekitar
faktor-faktor yang mempengaruhi besaran                      0,09% dari total belanja APBD.
pembiayaan kesehatan daerah dan mengetahui
pemanfaatan alokasi pembiayaan kesehatan daerah
                                                             2.   Kemampuan Perencanaan
Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD
                                                                  Dari wawancara mendalam diketahui faktor-
tahun anggaran 2006.
                                                             faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan
                                                             daerah Kabupaten Pontianak bersumber pada APBD
BAHAN DAN CARA PENELITIAN
                                                             tahun anggaran 2006 antara lain :
     Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif
                                                             1. Kemampuan perencanaan/proses RASK, yang
dengan metode wawancara mendalam. Penelitian
                                                                  terdiri dari variabel: komitmen daerah,
dilaksanakan di Kota Mempawah sebagai pusat
                                                                  kemampuan advokasi, keseimbangan alokasi
pelayanan administratif dan Ibukota Kabupaten
                                                                  antara mata anggaran, skala prioritas masalah
Pontianak selama satu bulan yaitu dimulai pada awal
bulan April sampai dengan awal bulan Mei 2006.                    kesehatan, intervensi program.
     Informan berjumlah 6 orang yang terdiri dari 2          2. Pendapatan Asli Daerah (PAD)
orang dari tim anggaran eksekutif (BPKD dan                  3. Dana perimbangan
BAPPEDA), 1 orang dari panitia anggaran legislatif           4. Lain-lain pendapatan yang sah
(DPRD) dan 3 orang dari instansi pengusul (2 orang           5. Informasi alur pembiayaan
dari Dinas Kesehatan dan 1 orang dari RSUD
dr.Rubini). Informan dari tim anggaran eksekutif                  Perencanaan yang dilakukan di Kabupaten
berasal dari instansi BPKD yang merupakan                    Pontianak mengacu kepada Keputusan Menteri
sekretaris tim dan dari instansi BAPPEDA adalah              Dalam Negeri No. 29/2002, melalui proses buttom
anggota tim bidang operasional pemeliharaan dan              up planning pada Musyawarah Rencana
belanja modal.                                               Pengembangan (Musrenbang) dari tingkat desa,
     Pengumpulan data terbagi menjadi dua, yaitu             kecamatan sampai tingkat kabupaten. Perencanaan
data primer yang diperoleh melalui wawancara                 terdokumentasi ke dalam Rencana Anggaran Satuan
mendalam dan data sekunder yang diperoleh dari               Kerja (RASK) yang diajukan oleh setiap instansi
DPRD, BPKD, kantor dinas kesehatan, RSUD dan                 termasuk dinas kesehatan dan RSUD sebagai sektor
kantor Bappeda untuk mendapatkan dokumen                     utama kesehatan.
daerah yang berkaitan dengan penelitan. Data yang                 Hasil wawancara mendalam kepada para
telah dikumpulkan diverifikasi dan dianalisis                informan dari tim anggaran eksekutif dan panitia
menggunakan metode triangulasi.                              anggaran legislatif menjelaskan bahwa perencanaan


136   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                   Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



yang diusulkan oleh dinas kesehatan dan RSUD           diketahui besaran alokasinya, kemudian baru bulan
dinilai baik karena telah sesuai dengan Kebijakan      November dimasukkan setelah pagu DAK Non-DR
Umum Anggaran (KUA), serta dokumen                     keluar, sehingga tidak terdokumentasi dalam RASK
perencanaan lainnya, sehingga delapan program          tetapi tercatat pada dokumen rencana definitif DAK
yang ada pada RASK diakomodir semuanya ke              Non-DR bidang kesehatan dan langsung di
dalam DASK.                                            masukkan ke dalam DASK. Implikasi belanja modal
      Pada penelitian yang dilakukan Dharmawan11       harus diimbangi dengan biaya operasional dan
menyatakan bahwa pada tingkat pemberian besaran        pemeliharaan, sehingga pada kedua item ini juga
nominal rupiah yang diperlukan dipengaruhi oleh        nominalnya berubah menjadi lebih besar.
RASK dinas kesehatan sebagai satu-satunya                   Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa
sumber informasi yang dapat memberikan besaran         kemampuan perencanaan mempengaruhi
pengalokasian APBD.                                    pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber
      Rencana Anggaran Satuan Kerja (RASK)             pada APBD. Dengan adanya pagu sementara dari
merupakan informasi perencanaan anggaran               tim anggaran menciptakan tantangan tersendiri bagi
terdokumentasi secara jelas dan tegas yang             tim perencanaan dari instansi pengusul agar dalam
menyatakan nominal anggaran, sumber anggaran,          membuat perencanaan dapat mengakomodasi azas
fungsi anggaran dan pelaksana anggaran. Penetapan      kewajaran dan kesesuaian antara dokumen
jumlah anggaran di Kabupaten Pontianak                 perencanaan yang dimulai dari KUA, melihat skala
berdasarkan history budgeting yaitu jumlah anggaran    prioritas, pagu, aspirasi masyarakat dan visi misi
tahun lalu ditambah 10%, namun tidak ada pagu          daerah maupun pusat tentang kesehatan serta
dana yang ditetapkan secara pasti artinya anggaran     mengantisipasi alokasi dana dari DAK. Kemampuan
dibuat pagu sementara melalui history budgeting        perencanaan dalam hal ini proses RASK dikontribusi
tadi. Peran pimpinan dalam proses perencanaan juga     oleh beberapa variabel yaitu: komitmen daerah,
menjadi hal yang patut diperhatikan karena             kemampuan advokasi, prioritas masalah, intervensi
kepemimpinan dapat memberi motivasi dan                masalah dan keseimbangan antara mata anggaran.
kepercayaan. Pemimpin yang benar-benar                      Hubungan komitmen daerah dengan
menguasai bidangnya akan sangat membantu               kemampuan perencanaan / proses RASK ini bahwa
proses perencanaan karena apapun yang diusulkan        komitmen daerah merupakan bentuk pernyataan para
oleh instansinya dia mengerti seberapa besar dan       pengambil kebijakan dalam menentukan proporsi
pentingnya masalah tersebut, sehingga ketika           anggaran, sehingga dengan diketahuinya proporsi
mempertahankan kegiatan yang akan dihapus oleh         tersebut nilai nominal atau besaran RASK akan
tim anggaran dapat melakukan pembelaan dengan          dapat diketahui oleh instansi pengusul.
memberi alasan yang tepat atau dengan kata lain             Hubungan kemampuan advokasi dengan proses
dapat memberikan justifikasi dan disinilah peran       RASK dapat dijelaskan bahwa advokasi yang
advokasi bermain.                                      dilakukan adalah kegiatan “follow up” dari instansi
      Tidak menutup kemungkinan perencanaan yang       pengusul terhadap komitmen daerah yang ada
baik akan memperoleh anggaran lebih besar jika         sehingga besaran RASK akan bertambah jika
dianggap kegiatan atau program yang diusulkan          advokasi yang dilakukan diterima para pengambil
merupakan sesuatu yang mendesak, sesuai kondisi        kebijakan sebagai sesuatu yang mendesak dan
dan keadaan terakhir sebelum anggaran disahkan         berdampak luas terhadap masyarakat.
oleh DPRD.                                                  Hubungan prioritas masalah dengan besaran
      Hasil telaah dokumen menjelaskan bahwa           RASK dijelaskan bahwa semakin banyak program
nominal DASK ternyata lebih besar dari RASK,           prioritas yang tertuang di dalam RASK semakin
namun tidak dapat dikatakan perencanaan yang           besar nominal RASK yang diusulkan. Demikian juga
disusun dan terdokumentasi dalam RASK oleh             dengan intervensi masalah, ketika penentuan
instansi pengusul dalam hal ini dinas kesehatan dan    prioritas masalah terjadi diikuti dengan tindakan
RSUD telah baik. Besarnya nominal DASK dapat           intervensi, sehingga banyaknya intervensi yang
disebabkan adanya kenaikan gaji, tunjangan,            dilakukan akan menambah nominal usulan dalam
berkala, penambahan Calon Pegawai Negeri Sipil         dokumen RASK.
(CPNS) baru kemudian penyesuaian biaya                      Keseimbangan antara mata anggaran
perjalanan dinas akibat kenaikan BBM, dan belanja      dimaksudkan bahwa setiap adanya investasi maka
modal yang dibiayai dari Dana Alokasi Khusus Non-      biaya operasional dan pemeliharaan harus disiapkan
Dana Reboisasi (DAK Non-DR) yang pada saat             dan hal ini tertuang dalam dokumen perencanaan
penyusunan RASK (September 2005) belum                 yang pada RASK akan diklasifikasi menurut mata


                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   137
                  Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah



anggaran masing-masing, berikut dapat dijelaskan                  Teori yang dikemukakan oleh Dunn12 bahwa
variabel-variabel tersebut:                                  kebijakan publik merupakan hasil-hasil keputusan
                                                             eksekutif sebagai respon terhadap lingkungannya,
a.    Komitmen Daerah                                        sehingga peneliti berpendapat bahwa kebijakan
      Dari hasil wawancara mendalam, semua                   publik yang dihasilkan oleh Pemerintah Daerah
informan menyatakan setuju bahwa Pemerintah                  Kabupaten Pontianak dalam hal ini komitmen daerah
Daerah Kabupaten Pontianak baik lembaga legislatif           terhadap keputusan sektor kesehatan telah sesuai
dan eksekutifnya memiliki komitmen yang baik                 dengan peraturan perundangan yang berlaku dan teori
kepada sektor kesehatan. Hal ini juga ditunjukkan            yang ada.
dari hasil telaah dan olahan dokumen data sekunder                Penelitian lain juga mengatakan bahwa
yang menghasilkan proporsi alokasi APBD yang                 komitmen daerah menjadi salah satu faktor penentu
memiliki tren meningkat dari tahun ke tahun, khusus          dalam pembiayaan kesehatan, hal ini dikemukakan
untuk tahun 2006 sebesar 7,71% dari total APBD               oleh beberapa peneliti antara lain Gani13 Irwansyah7,
jika hanya dihitung dari dinas kesehatan dan RSUD            Lestari9, dan Vollini8. Departemen Kesehatan RI2 juga
namun secara agregat pembiayaan kesehatan                    menyatakan bahwa salah satu faktor yang
daerah termasuk instansi di luar Dinas Kesehatan             menentukan kecukupan alokasi anggaran kesehatan
dan RSUD adalah sebesar 8,99% dari total APBD                di daerah adalah skala prioritas bidang kesehatan
dan menduduki urutan ketiga dalam jumlah anggaran
                                                             di mata para pimpinan daerah dalam hal ini
yang dialokasikan.
                                                             komitmen daerah.
      Akan tetapi, meski kesehatan berada di urutan
ketiga setelah pendidikan dan infrastruktur namun
                                                             b.    Advokasi
kesenjangannya sangat jauh yaitu 36,36% untuk
                                                                   Hasil wawancara mendalam kepada informan
Dinas Pendidikan dan 23,35% untuk Dinas PU
                                                             menunjukkan adanya pengaruh kemampuan
(infrastruktur) jika dibanding total pembiayaan
kesehatan yang hanya 8,99%, maka sebenarnya                  advokasi yang dilakukan instansi pengusul terhadap
Pemerintah Daerah dan DPRD Kabupaten Pontianak               besaran alokasi dana khususnya bidang kesehatan
belum mewujudkan komitmen secara nyata dalam                 seperti diungkapkan oleh tiga orang informan, namun
bentuk besaran anggaran.                                     ada tanggapan dari informan lain bahwa tidak ada
      Komitmen daerah Pemerintah Kabupaten                   intervensi dan belum tentu terjadi perubahan namun
Pontianak memberikan pengaruh kepada                         hal itu masih dimungkinkan.
pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber                         Menurut Dharmawan11 perlu adanya advokasi
pada APBD kabupaten, karena pernyataan atau                  kepada aparat pemerintah baik dimulai dari tingkat
komitmen yang ada baik secara tertulis maupun tidak          desa, kecamatan sampai dengan DPRD agar
tertulis menjadi sebuah kebijakan publik bahwa               kesadaran akan kebutuhan pembangunan kesehatan
kebijakan yang diambil telah melalui tahapan-                meningkat. Departemen Kesehatan RI 2 juga
tahapan tertentu dengan mengacu kepada                       menyebutkan kemampuan advokasi dinas
Kepmendagri No. 29/2002, sehingga keputusan atau             kesehatan berpengaruh terhadap pembiayaan
keluarannya merupakan kesepakatan bersama                    kesehatan.
antara eksekutif dan legislatif. Keputusan ini akan
mengakomodasi seberapa besar proporsi                        c.   Skala prioritas masalah
pembiayaan kesehatan yang akan dialokasikan                       Hasil penelitian menyebutkan bahwa penentuan
melalui APBD kabupaten.                                      skala prioritas masalah kesehatan di Kabupaten
      Keputusan bersama ini disampaikan dalam KUA            Pontianak khususnya dari instansi pengusul baik
yang ditanda tangani Bupati dan Ketua DPRD,                  Dinas Kesehatan dan RSUD adalah berdasarkan
sehingga menjadi sebuah kebijakan publik yang                Standar Pelayanan Minimal (SPM), Rencana
tertuang dalam nota kesepakatan antara Bupati                Strategi (Renstra) dan hasil Musrenbang. Standar
Pontianak dengan DPRD Kabupaten Pontianak.                   Pelayanan Minimal (SPM) dijadikan dasar penentuan
Kebijakan Umum Anggaran (KUA) ini tidak terlepas             skala prioritas karena merupakan cara untuk
dari dokumen perencanaan daerah yaitu Rencana                menjamin dan mendukung kewenangan untuk
Kerja Pemerintah Daerah (RKPD), juga                         penyelenggaraan pelayanan oleh daerah, juga
memperhatikan aspirasi masyarakat yang dihasilkan            sekaligus merupakan akuntabilitas daerah.
dari proses musrenbang dari tingkat desa sampai              Penetapan standar pelayanan minimal daerah harus
dengan tingkat kabupaten.                                    mengacu kepada indikator-indikator pelayanan mini-
                                                             mal yang ditetapkan oleh pemerintah pusat.



138   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



     Renstra juga dijadikan acuan karena skala          pengawasan obat dan makanan, penyehatan
prioritas yang ada harus dapat mendukung visi dan       lingkungan pemukiman, penyediaan dan pengelolaan
misi dari pemerintah daerah, sehingga kesesuaian        air bersih dan diklat aparatur negara.
antara skala prioritas dengan rencana strategis              Program pelayanan kesehatan masyarakat
menjadi penting agar tercapai tujuan yang               mendapat porsi paling besar yaitu 43,19%. Hal
dikehendaki yaitu mewujudkan “Kabupaten                 tersebut dikarenakan kegiatan yang ada pada
Pontianak Sehat 2008”.                                  program ini merupakan kegiatan operasional
     Hasil Musrenbang juga menjadi acuan karena         terbesar yang ada di Dinas Kesehatan kemudian
merupakan wujud dari perencanaan dengan                 dari kegiatan investasi yang merupakan penunjang
melibatkan aspirasi masyarakat sesuai dengan yang       pelayanan kesehatan masyarakat berupa
diatur dalam Kepmendagri No. 29/2004 sekaligus          pengadaan obat, alat kesehatan serta pembangunan
hakekat dari desentralisasi yaitu peran serta           dan rehab puskesmas, pustu dan polindes terdapat
masyarakat dalam pembangunan.                           pada program ini. Hal ini dirasakan sudah cukup
     Hasil dari penentuan program prioritas akan        sesuai dengan UU No. 32/2004 Pasal 22 bahwa
dituangkan ke dalam RASK, sehingga RASK                 dalam menyelenggarakan otonomi, daerah
merupakan dokumentasi yang penting dalam                mempunyai kewajiban meningkatkan kualitas
mengakomodasi program-program yang                      kehidupan masyarakat.
diprioritaskan dan nantinya akan menentukan                  Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa
intervensi serta besaran alokasi pada APBD.             intervensi yang sesuai dengan skala prioritas
     Gani14 menyatakan program-program kesehatan        masalah akan mempengaruhi pembiayaan
yang dilaksanakan berkembang atas dasar daftar          kesehatan daerah yang bersumber dari APBD
masalah kesehatan yang ada. Dalam keadaan               Kabupaten Pontianak, semakin banyak program
pembiayaan yang sangat terbatas, penting sekali         yang dipilih untuk diintervensi yang terdokumentasi
untuk menetapkan prioritas masalah. Pelaksanaan         dalam RASK menyebabkan besaran alokasi RASK
program secara menyeluruh, minimal berdasarkan          akan bertambah, sehingga akhirnya alokasi APBD
kewenangan wajib dan standar pelayanan minimal          semakin besar yang diserap, tetapi hal ini juga
menyebabkan pembiayaan yang terbatas harus              menimbulkan tantangan baru untuk menciptakan
dapat mengakomodir program-program kesehatan            intervensi yang “cost effective”.
tersebut, namun tidak cukup untuk membuat pro-
gram-program kesehatan efektif dalam mencapai           e.   Keseimbangan Antara Mata Anggaran
tujuan pembangunan kesehatan.                                Menurut informan, keseimbangan antara mata
                                                        anggaran bukan merupakan pembagian proporsi
d.   Intervensi Program                                 sama rata pada setiap jenis mata anggaran,
     Menurut informan bahwa dalam menetapkan            melainkan terpenuhinya pembiayaan pada setiap
intervensi program harus berpedoman pada renstra,       mata anggaran berdasarkan KUA dan skala prioritas,
aspirasi masyarakat, serta standar pelayanan mini-      jika pada KUA dan skala prioritas mementingkan
mal bidang kesehatan. Intervensi ini merupakan          perbaikan sarana dan prasarana kesehatan maka
penjabaran dari skala prioritas yang ada. Telaah        belanja modal akan menjadi lebih besar dan belanja
dokumen RASK menghasilkan ada 8 program dan             operasional pemeliharaan menjadi penunjangnya.
23 kegiatan kesehatan yang dilakukan oleh Dinas              Hasil pengolahan data sekunder dengan format
Kesehatan.                                              District Health Account (DHA) menghasilkan alokasi
     Program yang ada jika mengacu pada sistem          terbesar pada Belanja Administrasi Umum (BAU)
district health account menjadi 9 program dari 19       sebesar 49,40% dan terkecil pada belanja modal
program yang telah ditentukan pemerintah pusat,         (BM) sebesar 21,79%. Besarnya alokasi pada BAU
walaupun dari segi jumlah program lebih sedikit dari    dikarenakan akumulasi dari belanja publik
yang ditentukan namun Pemerintah Daerah                 Rp1,034,820,000,00 dan belanja aparatur
Kabupaten Pontianak khususnya, Dinas Kesehatan          Rp22,449,437,000,00 yang terdiri dari gaji dan
telah menyelaraskan arahan dari pusat dan               tunjangan pegawai. Belanja modal hanya
kebutuhan pelayanan kesehatan di daerah.                dialokasikan pada belanja publik saja yaitu sebesar
     Program yang dilaksanakan di Kabupaten             Rp10,357,550,000,00 dan tidak ada alokasi pada
Pontianak antara lain penyuluhan kesehatan,             belanja aparatur, selain itu besarnya BAU juga bisa
pelayanan kesehatan rujukan rumah sakit,                disebabkan acuan perencanaan terhadap KUA Dinas
pelayanan kesehatan masyarakat, pencegahan dan          Kesehatan poin (1) pemerataan dan peningkatan
pemberantasan penyakit, perbaikan gizi,                 kualitas pelayanan kesehatan dasar yang berisikan


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   139
                  Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah



kegiatan administrasi proyek, gaji/upah, barang habis        dalam pelaksanaan kegiatan tersebut diperlukan
pakai dari dua instansi yaitu dinas kesehatan dan            pembiayaan yang termasuk dalam belanja
RSUD.                                                        operasional dan juga dimungkinkan untuk
      Peningkatan biaya investasi yang diikuti adanya        pembiayaan kelompok belanja pemeliharaan. Jadi
biaya operasional dan pemeliharaan sehingga jumlah           keseimbangan antara mata anggaran sangat
BOP tidak jauh berbeda dengan proporsi BM, BOP               dipengaruhi oleh KUA dan tertuang dalam skala
yang dialokasikan pada APBD untuk pembiayaan                 prioritas dan akan mempengaruhi jumlah pembiayaan
kesehatan sebesar 28,82% atau hanya 7,03%                    kesehatan yang dituangkan dalam dokumen
selisihnya dengan BM. Hal ini akan memberikan                perencanaan (RASK).
dampak meningkatnya jumlah alokasi anggaran pada
APBD dan tidak terlepas dari skala prioritas, serta          3.  Pendapatan Asli Daerah (PAD)
KUA dari instansi pengusul baik dinas kesehatan                  Pendapatan Asli Daerah (PAD) merupakan salah
dan RSUD.                                                    satu sumber pendapatan dalam APBD sesuai
      Jika menelaah dokumen KUA dapat disimpulkan            dengan UU No. 33/2004. Berdasarkan sumber
bahwa BM dan BOP yang dianggarkan memang                     pendapatan porsi terbesar penyumbang pembiayaan
mengacu kepada KUA dinas kesehatan dan KUA                   kesehatan Kabupaten Pontianak adalah Dana
RSUD, pada KUA dinas kesehatan poin (2)                      Alokasi Umum (DAU), sementara pada PAD tidak
Peningkatan jumlah jaringan dan kualitas fasilitas           memberikan kontribusi kepada kegiatan kesehatan,
kesehatan dan pada KUA RSUD poin (1) peningkatan             sehingga PAD menurut salah seorang informan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit,           memang tidak berpengaruh terhadap pembiayaan
poin (2) peningkatan dan pemeliharaan sarana dan             kesehatan karena pemda tidak menerapkan setoran
prasarana nonmedik penunjang, memberikan                     PAD berbanding dengan pembiayaan. Tabel 2
implikasi setiap adanya peningkatan selalu diikuti           menunjukkan pembiayaan kesehatan daerah
pemeliharaan.                                                berdasarkan sumber pendapatan.
      Perencanaan dan manajemen anggaran
investasi biasanya terpisah dari perencanaan dan              Tabel 2. Pembiayaan Kesehatan Daerah Berdasarkan
                                                                             Sumber Pendapatan
manajemen anggaran operasional dan pemeliharaan.
Dalam melakukan investasi sering implikasi biaya                  Sumber Dana Sesuai UU             Jumlah
                                                                                                                  %
operasional dan biaya pemeliharaan investasi                           No.33/2004                 (ribuan Rp)
tersebut tidak diperhitungkan, akibatnya banyak               1. Pendapatan Asli Daerah (PAD)             0       0.00
investasi yang tidak dapat berjalan dengan baik. Oleh         2. Dana Perimbangan :
                                                                 a. DAU                           35.088.253     73,80
sebab itu, setiap perencanaan investasi harus selalu             b. DAK Non-DR :                   9.608.575     18,34
disertai dengan perhitungan implikasi biaya                          - DAK Bidang Kesehatan        7.738.575     14,41
operasional dan pemeliharaan yang diperlukan.14                      - DAK Bidang Lingkungan
      Di Kabupaten Pontianak, setiap perencanaan                        Hidup                        310.000      0,65
                                                                     - DAK Bidang Infrastruktur    1.560.000      3,28
belanja modal selalu diikuti dengan operasional               3. Lain-lain pendapatan yang sah
pemeliharaan, sehingga harapan dari pernyataan                   bantuan dari Pemerintah Pusat
Gani14 telah sesuai dengan kenyataan yang ada di                 (HWS)                             3.734.289      7,86
Kabupaten Pontianak. Hal ini disebabkan perencana                             Total :             47.542.542    100,00
di instansi pengusul baik dinas kesehatan dan RSUD
telah memahami jika mengalokasikan dana untuk
belanja modal perlu juga mengikutsertakan alokasi                 Pendapatan Asli Daerah (PAD) Kabupaten
belanja operasional pemeliharaan.                            Pontianak khususnya yang berasal dari kesehatan
      Perencanaan dengan sistem anggaran berbasis            relatif kecil, sebaliknya dana perimbangan yang
kinerja dituntut kehandalan perencana dalam                  terdiri dari DAU, serta DAK sangat besar porsinya.
membuat perencanaan suatu kegiatan yang                      Kecilnya PAD yang dimiliki oleh Kabupaten
comprehenshif dengan memperhatikan ketentuan-                Pontianak hanya 4,07% dari total pendapatan APBD.
ketentuan yang sesuai dengan kegiatan tersebut,              Menurut peneliti, hal ini dapat disebabkan belum
karena hal ini akan berpengaruh kepada                       tergalinya potensi PAD yang riil dimiliki daerah dan
keseimbangan mata anggaran. Seperti dalam                    belum optimalnya pengelolaan kekayaan daerah,
anggaran kesehatan yang bersumber dari DAK,                  sehingga PAD ini tidak memberikan pengaruh yang
perencana harus memahami kekhususan pendanaan                berarti kepada pembiayaan kesehatan daerah
tersebut, yaitu dialokasikan untuk kegiatan yang             karena sistem keuangan di daerah tidak menganut
termasuk dalam kelompok belanja modal, tetapi                proporsi anggaran berdasarkan setoran PAD tetapi


140   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



anggaran berbasis kinerja sesuai Kepmendagri No.        dari Penerimaan Dalam Negeri yang ditetapkan
29/2002.                                                dalam APBN. Pendapatan Asli Daerah (PAU) untuk
     Seperti penelitian yang dilakukan oleh Lestari 9   daerah provinsi dan kabupaten/kota ditetapkan
bahwa PAD menjadi penyumbang terbesar dalam             masing-masing sebesar 10% dan 90%.1 Pendapatan
pembiayaan kesehatan di Tangerang tahun 2003            Asli Daerah (PAU) ini sebenarnya dimaksudkan
yaitu sebesar Rp39.377.231.000,00 dari total            untuk menjaga pemerataan dan perimbangan
pembiayaan sebesar Rp80.960.838.900,00 atau             keuangan antar daerah, menjaga agar tidak terlalu
48,64% sehingga PAD sangat mempengaruhi                 besar fiscal gap yang terjadi. Fiscal gap didapat dari
pembiayaan di Tangerang pada tahun 2003.                formulasi fiscal needs dibandingkan dengan fiscal
     Jika membandingkan PAD Kabupaten                   capacity.
Pontianak yang kecil dengan Kabupaten Tangerang,              Dana Alokasi Khusus (DAK) seperti yang terlihat
karena Kabupaten Tangerang merupakan daerah             pada Tabel 2 menunjukkan alokasi DAK adalah
pinggiran ibu kota Indonesia yang banyak dijadikan      sebesar 18,34% dari total pembiayaan kesehatan
kawasan industri, perdagangan dengan mobilisasi         daerah, sumber DAK tidak saja berasal dari DAK
penduduk yang tinggi serta memiliki objek pajak yang    Non-DR bidang Kesehatan, tetapi juga berasal dari
banyak, sedangkan Kabupaten Pontianak masih             DAK Non-DR bidang Lingkungan Hidup dan DAK
didominasi pertanian dan perikanan, serta               Non-DR Infrastruktur. Hal ini dapat menjadi salah satu
menyisakan sedikit sumber daya alam berupa hutan        sumber untuk peningkatan pembiayaan kesehatan,
yang sudah “gundul” sehingga secara agregat             namun untuk DAK Non-DR bidang kesehatan daerah
menyebabkan PAD yang ada masih kecil.                   masih perlu menyampaikan usulan dan data awal
     Melihat jumlah PAD yang relatif kecil jika         agar pada perhitungan formulasi penentuan alokasi
dibandingkan dengan dana perimbangan sebagai            DAK melalui kriteria umum, kriteria khusus dan
sumber pendapatan APBD, maka dapat dikatakan            kriteria teknis dapat maksimal. Hal ini karena
bahwa PAD belum mempengaruhi pembiayaan                 walaupun pemerintah pusat telah memiliki formula
kesehatan di Kabupaten Pontianak, selain itu PAD        tertentu dalam penetapannya daerah juga harus pro
dari sektor kesehatan yang dihasilkan dari retribusi    aktif untuk memperoleh dana tersebut di pusat.
kesehatan yang disetorkan ke pemda memang                     Seperti penelitian yang dilakukan oleh Sariasih15
dikembalikan kepada instansi bersangkutan               yang menyatakan bahwa ada hubungan antara
sebanyak 60% dari total setoran tetapi uang             variabel fiskal, status wilayah, status kesehatan
pengembalian dialokasikan dari DAU dalam bentuk         akses air bersih, akses pelayanan kesehatan dan
uang lembur dan kompensasi pelayanan kesehatan.         ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dengan
                                                        besaran alokasi DAK Non-DR pada tahun 2005
4.   Dana Perimbangan                                   melalui kriteria umum, kriteria khusus, dan kriteria
     Hasil penelitian melalui telaah dan olahan data    teknis.
sekunder menunjukkan bahwa dana perimbangan                   Dana perimbangan menentukan besar kecilnya
menjadi sumber pendapatan yang paling besar             alokasi untuk pembiayaan kesehatan di Kabupaten
memberikan kontribusi terhadap pembiayaan               Pontianak. Semakin besar dana perimbangan
kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang               khususnya DAU maka semestinya semakin besar
bersumber pada APBD tahun anggaran 2006 yaitu           pula alokasi kesehatan.
sebesar 92,14%. Wawancara mendalam kepada
para informan juga menyatakan bahwa sumber              5.   Lain-Lain Pendapatan Yang Sah
pendapatan terbesar dari DAU yang merupakan salah            Hasil penelitian menunjukkan bahwa item lain-
satu bagian dari dana perimbangan.                      lain pendapatan yang sah sesuai struktur APBD
     Besarnya kontribusi dana perimbangan terhadap      menurut UU No. 33/2004 memberikan kontribusi
pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten                   sebesar 7,86% dari total pembiayaan kesehatan
Pontianak tahun anggaran 2006 disebabkan jumlah         daerah Kabupaten Pontianak bersumber pada APBD
pendapatan pada APBD sesuai struktur APBD yang          tahun anggaran 2006.
diatur UU No. 33/2004 menghasilkan dana                      Pendapatan tersebut didapat dari dana hibah
perimbangan memberikan kontribusi terbesar yaitu        pemerintah pusat kepada daerah dalam bentuk
94,71% dari total APBD Kabupaten Pontianak tahun        proyek pengembangan sumber daya kesehatan atau
anggaran 2006 dengan DAU sebagai sumber                 HWS. Kegiatan HWS ini berlangsung selama lima
pendapatan terbesar.                                    tahun dimulai dari tahun 2004 sampai dengan tahun
     Dana Alokasi Umum (DAU) yang diberikan             2008, diharapkan setelah kegiatan HWS ini selesai
kepada daerah ditetapkan sekurang-kurangnya 25%         pemerintah daerah dapat mengalokasi dana APBD


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   141
                    Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah



sebesar 15% sesuai dengan kesepakatan                              Pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak
pertemuan nasional Bupati dan Walikota se-                    tahun 2006 terdiri dari dua kelompok yaitu, kelompok
Indonesia dalam rangka desentralisasi di bidang               belanja aparatur sebesar Rp22,449,437,000,00 atau
kesehatan yang diadakan pada tanggal 28 Juli 2000             47,22% dan kelompok belanja pelayanan publik
yang menyatakan bahwa secara bertahap proporsi                sebesar Rp25,093,105,000,00 atau 52,78%.
anggaran kesehatan akan ditingkatkan sehingga                 Pembiayaan untuk belanja pelayanan publik hampir
sesuai dengan kebutuhan standar Badan Kesehatan               berimbang dengan belanja aparatur sehingga tujuan
Dunia (WHO) yaitu minimal 5% dari Product                     dari desentralisasi, prioritas pembangunan daerah
Domestic Regional Bruto (PDRB) atau setara dengan             dan berdasarkan visi pembangunan kesehatan
minimal 15% dari APBD.                                        Kabupaten Pontianak, serta adanya paradigma baru
     Struktur pendapatan APBD sesuai UU No.33/                dari perubahan sistem anggaran pada era
2004 yang terdiri dari PAD, dana perimbangan dan              desentralisasi yaitu APBD harus berorientasi pada
lain-lain pendapatan yang sah secara agregat                  kepentingan publik belum tercapai dengan optimal.
menjadi sumber pembiayaan kesehatan daerah,                        Kesepakatan pertemuan nasional Bupati dan
walaupun secara fakta di lapangan PAD belum                   Walikota se-Indonesia dalam rangka desentralisasi
mempengaruhi pembiayaan kesehatan di Kabupaten                di bidang kesehatan yang diadakan pada tanggal
Pontianak.                                                    28 Juli 2000 menyatakan bahwa secara bertahap
      Pemerintah daerah dalam otonomi mempunyai               proporsi anggaran kesehatan akan ditingkatkan
empat sumber pendapatan untuk membiayai                       sehingga sesuai dengan kebutuhan standar WHO
kegiatan yaitu: (1) alokasi dari pusat dalam bentuk           yaitu minimal 5% dari PDRB atau setara dengan
DAU dan DAK, (2) anggaran perimbangan atau bagi               minimal 15% dari APBD.
hasil yang diperoleh dari pertambangan, migas, hasil               Hasil wawancara mendalam diketahui bahwa
hutan dan perikanan, (3) pendapatan dari pajak dan            sektor kesehatan merupakan sektor prioritas dalam
retribusi, dan (4) pinjaman dalam negeri dan luar             pembangunan Kabupaten Pontianak setelah
negeri. Azwar16 mengatakan jumlah dana yang                   pendidikan dan infrastruktur, tetapi bila dikaitkan
tersedia di daerah dalam bentuk APBD                          dengan kesepakatan pertemuan nasional Bupati dan
mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah.                     Walikota se-Indonesia, pembiayaan kesehatan
                                                              bersumber dari APBD kabupaten masih perlu
6.   Informasi Alur Pembiayaan                                ditingkatkan lagi. Untuk dapat mengatasi
     Hasil penelitian melalui wawancara mendalam              permasalahan ini maka Kabupaten Pontianak
dengan para informan diketahui alur pembiayaan                mendapat tambahan alokasi dana pembiayaan
kesehatan diharapkan menjadi pedoman pada level               kesehatan dari proyek HWS.
pengambilan kebijakan pembiayaan kesehatan                         Pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten
daerah, sehingga kesinambungan informasi ini                  Pontianak yang tersebar di seluruh satuan kerja di
sangat dibutuhkan.                                            lingkungan Pemerintah Daerah jika hanya
     Data pembiayaan kesehatan daerah saat ini                memperhatikan kegiatan kesehatan dengan
dapat diolah melalui format DHA yang merupakan                kelompok belanja pelayanan publik maka hanya 9
jabaran dari National Health Account (NHA),                   satuan kerja yang melakukan kegiatan kesehatan
sehingga alur pembiayaan yang memuat jumlah                   berbasis pelayanan publik yaitu dinas kesehatan,
dana, sumber dana, pengelola dana sampai ke mana              RSUD dr.Rubini, dinas pekerjaan umum, dinas
saja dana tersebut dialokasikan terekam dalam                 kependudukan, catatan sipil dan keluarga
sistem DHA. Tabel 3 berikut menunjukkan besaran               berencana, dinas lingkungan hidup, energi dan
alokasi pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak              sumber daya mineral, dinas pendidikan, dinas sosial,
yang bersumber dari APBD Kabupaten.                           tenaga kerja dan transmigrasi, UPT Panti Sosial
                                                              (PTSW) dan sekretariat daerah. Sisanya hanya
Tabel 3. Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Pontianak             melakukan kegiatan kesehatan yang berkaitan
           Berdasarkan Kelompok Belanja
                                                              dengan aparatur yaitu perawatan dan pengobatan
          Belanja          Jumlah (ribuan Rp)      %          lokal dan GCU.
     Aparatur               Rp22.449.437,00      47,.22
                                                                   Jika dianalisis jumlah belanja pelayanan publik
     Pelayanan Publik       Rp25.093.105,00      52,78        sebesar Rp25,093,105,000,00 terhadap jumlah
                            Rp47.542.542,00      100,00       penduduk Kabupaten Pontianak tahun 2005




142    l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



sebanyak 725662 jiwa maka jumlah per kapita per         digantikan dengan UU No. 32/2004 dan UU No.33/
tahun menjadi Rp34,579,60,00. Angka ini masih jauh      2004 membawa implikasi pada perubahan berbagai
di bawah standar WHO, sehingga dapat dikatakan          sektor dalam sistem sosial masyarakat termasuk
bahwa Kabupaten Pontianak belum menempatkan             sektor kesehatan.
pembangunan kesehatan sebagai arus                            Pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten
pembangunannya.                                         Pontianak yang bersumber pada APBD tahun
     Pembiayaan kesehatan berdasarkan fungsi            anggaran 2006 merupakan salah satu implikasi
pelayanan kesehatan berdasarkan pedoman DHA             desentralisasi yang mengamanatkan pemerintah
terdiri dari 12 fungsi, dan dari hasil penelitian       daerah untuk memenuhi kewajiban seperti yang
diketahui bahwa semua fungsi teralokasikan              tercantum dalam UU No. 32/2004 Pasal 22. Hasil
pembiayaannya. Fungsi yang mendapatkan porsi            wawancara mendalam diperoleh informasi tentang
terbesar adalah fungsi perencanaan dengan alokasi       sektor-sektor yang menjadi prioritas, yaitu:
26,96% yang besarnya fungsi perencanaan ini             pendidikan, infrastruktur dan kesehatan. Hal ini
disebabkan salah satu kegiatan dalam fungsi ini         dibuktikan dengan hasil olahan data sekunder yang
adalah pelaksanaan program, sehingga apa saja           menempatkan sektor kesehatan di Kabupaten
program yang dilaksanakan akan dimasukkan ke            Pontianak menempati tiga besar dalam skala
dalam fungsi perencanaan sesuai pedoman                 prioritas pembangunan menurut jumlah alokasi
penyusunan DHA.                                         anggaran.
     Jika melihat kewenangan wajib maka                       Pembiayaan kesehatan daerah di lingkungan
pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten                Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak yang
Pontianak bersumber APBD tahun anggaran 2006            bersumber dari APBD Tahun Anggaran 2006 dibagi
telah dapat membiayai seluruh kewenangan wajib          menjadi dua kelompok, yaitu dana yang berada di
yang berjumlah 9. Dari 9 kewenangan wajib yang          sektor kesehatan yakni Dinas Kesehatan dan RSUD
mendapatkan alokasi pembiayaan di Kabupaten             dr.Rubini dan dana yang berada di sektor
Pontianak tahun 2006, proporsi terbesar dialokasikan    nonkesehatan yaitu instansi lain yang melakukan
untuk menyelenggarakan kewenangan wajib                 kegiatan kesehatan. Alokasi terbesar berada di
pelayanan kesehatan dasar yaitu sebesar 54,45%          sektor kesehatan dibandingkan dengan sektor
atau sebesar Rp13.664.313.500,00 yang terdiri dari      nonkesehatan dengan perbandingan 85,76% untuk
jenis pelayanan KIA, pelayanan kesehatan anak pra       sektor kesehatan dan 14,24% untuk sektor
sekolah, pelayanan KB, pelayanan imunisasi,             nonkesehatan.
pelayanan pengobatan/perawatan, pelayanan                     Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang
kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan kerja dan           disampaikan oleh Gani16 yang menjelaskan bahwa
pelayanan kesehatan usia lanjut.                        sumber biaya kesehatan di daerah dibagi dalam dua
     Salah satu faktor yang mempengaruhi                kelompok yaitu sektor kesehatan dan sektor
pembiayaan kesehatan daerah adalah kemampuan            nonkesehatan, yang sektor nonkesehatan adalah
menyajikan informasi alur pembiayaan kesehatan          instansi di luar Dinas kesehatan dan RSUD yang
daerah termasuk informasi sumber-sumber dana            melakukan kegiatan kesehatan.
yang ada sampai bagaimana penggunaan dana                     Total seluruh pembiayaan kesehatan yang
tersebut terhadap pencapaian program-program            bersumber pada APBD sebesar Rp47,542,542,000,00,
kesehatan.2                                             sehingga persentasi dana yang dialokasikan untuk
     Informasi alur pembiayaan menjadi salah satu       pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak
faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan           adalah sebesar 8,99% dari total APBD Kabupaten
daerah karena adanya alur informasi ini pihak           Pontianak Tahun Anggaran 2006 dan jika hanya
perencana dan pihak pengambil kebijakan dapat           memperhitungkan pada sektor utama saja, yaitu
menganalisis apakah kebijakan dibidang kesehatan        Dinas Kesehatan dan RSUD dr.Rubini, maka
telah dapat mengakomodasi dan memecahkan                persentase dana yang dialokasikan pada
permasalahan kesehatan di Kabupaten Pontianak.          pembiayaan kesehatan adalah sebesar 7,71% dari
                                                        total APBD, atau sebesar 85,75% (Dinas Kesehatan
7.  Analisis Pembiayaan Kesehatan Kabupaten             69,57% dan RSUD 16,18%) dari total pembiayaan
    Pontianak                                           kesehatan daerah yang bersumber dari APBD tahun
    Otonomi daerah yang diatur dalam UU No. 22/         anggaran 2006.
1999 tentang Pemerintahan Daerah dan UU No. 25/               Pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak
1999 tentang Perimbangan Keuangan antara                yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006
Pemerintah Pusat dan Daerah yang kemudian               jika dibandingkan dengan jumlah penduduk pada


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   143
                  Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah



tahun 2005 berdasarkan data dari Badan Pusat                 (setingkat kepala seksi) sampai dengan pejabat
Statistik (BPS) Kabupaten Pontianak sebesar                  eselon II (setingkat kepala dinas sampai Sekda) dan
Rp65,516.10,00 per kapita per tahun. Nilai ini adalah        seluruh anggota DPRD Kabupaten Pontianak.
perhitungan secara total dari pembiayaan kesehatan           Kegiatan kesehatan yang dilakukan berupa
daerah baik dari sektor kesehatan maupun sektor              perawatan dan pengobatan lokal, serta GCU ini
nonkesehatan. Jika hanya diperhitungkan dari sektor          merupakan kegiatan bagi aparatur pemerintah bukan
kesehatan saja yaitu dari Dinas Kesehatan dan                pelayanan publik, namun hasil yang diinginkan dari
RSUD dr.Rubini sebagai sektor utama kesehatan                kegiatan ini adalah memberikan peningkatan kinerja
maka pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten                   aparatur dalam melayani publik atau masyarakat
Pontianak adalah sebesar Rp56,184.22,00 per kapita           demikian alasan yang disampaikan salah satu
per tahun.                                                   informan pada wawancara mendalam.
      Apabila dihitung berdasarkan belanja publik                  Sebenarnya hal ini perlu digarisbawahi karena
menjadi Rp34,579.60,00 per kapita per tahun,                 dampak ke depan adalah menciptakan aparatur atau
sehingga jika dibandingkan dengan standar WHO                SDM yang sehat baik secara fisik maupun mental
sebesar Rp51,000,00 per kapita per tahun maka                spiritual, sehingga diharapkan dapat terciptanya good
pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak                  governance , namun kegiatan GCU yang
belum memenuhi standar. Jika digunakan standar               dilaksanakan oleh semua instansi yang ada di
15% APBD maka pembiayaan kesehatan di                        lingkungan Pemerintah Kabupaten Pontianak
Kabupaten Pontianak juga belum memenuhi standar              merupakan kegiatan yang tidak semestinya dibiayai
karena baru mencapai nilai 8,99% dari total APBD             pemerintah karena bukan merupakan public goods,
tahun anggaran 2006. Hal ini perlu menjadi perhatian         externalitasnya rendah, merupakan usaha kesehatan
para praktisi kesehatan di lapangan, perlu adanya            perorangan dan bukan paket kegiatan esensial yang
“improve” baru agar dapat mendongkrak jumlah                 harus dibiayai.
alokasi anggaran, alasan lain nilai per kapita                     Jika kita merujuk kepada keterbatasan sumber
Kabupaten Pontianak masih rendah bisa terjadi                daya dalam hal ini dana APBD, kegiatan GCU yang
karena pada penelitian ini hanya mengambil sumber            dilakukan merupakan pemborosan sumber daya,
                                                             sehingga pemilihan kegiatan sebaiknya difokuskan
dari APBD saja, sehingga dana dari sumber-sumber
                                                             pada pelayanan esensial. Kegiatan GCU yang
lain seperti APBN dan dekon belum diakumulasi dan
                                                             dilakukan di RSUD milik pemda pada sisi lain juga
diperhitungkan. Ini erat kaitannya dengan tujuan
                                                             menguntungkan bagi pihak RSUD karena biaya GCU
penelitian yaitu untuk mengetahui faktor-faktor yang
                                                             dijadikan PAD kesehatan. Kegiatan GCU ini tidak
mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah yang
                                                             dapat dikatakan sebagai indikator kinerja bahwa
bersumber pada APBD.
                                                             kinerja PEMDA tidak baik dengan mengalokasikan
      Berdasarkan hasil penelitian tentang
                                                             dana untuk GCU, akan tetapi pada kasus ini terjadi
pembiayaan kesehatan di lingkungan Pemerintah
                                                             disalokasi sumber daya. Gani 14 mengatakan
Daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber dari
                                                             pelayanan kesehatan yang memiliki externalitas
APBD Tahun Anggaran 2006 diketahui bahwa                     tinggi berupa public goods serta merupakan paket
ternyata pengalokasian anggaran kesehatan                    pelayanan esensial wajib dibiayai oleh pembiayaan
menyebar keseluruh satuan kerja yang ada di                  pemerintah.
lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten                             Hasil olahan data sekunder juga menunjukkan
Pontianak. Hal ini terjadi karena setiap satuan kerja        bahwa daerah belum menempatkan alur pembiayaan
melakukan kegiatan kesehatan yaitu perawatan dan             kesehatan pada belanja publik. Hal ini bisa dilihat
pengobatan lokal serta pemeriksaan kesehatan atau            dari proporsi belanja publik dan aparatur yang tidak
General Check Up (GCU) di RSUD dr. Rubini, namun             berbeda jauh atau bisa dikatakan hampir berimbang
dana GCU tersebut disalurkan melalui satuan kerja            yaitu: belanja publik sebesar 52,78% sedangkan
masing-masing (lihat Tabel 2), yang alokasi terbesar         belanja aparatur 47,22% dari total pembiayaan
dari total pembiayaan kesehatan daerah berada di             kesehatan daerah.
Dinas Kesehatan sebagai sektor utama sebesar                       Kepmendagri No. 29/2002 menjelaskan proporsi
Rp33,076,441,000,00 atau 69,57% dan terkecil                 yang ideal adalah belanja publik 70% sedangkan
berada di unit kerja UPT LLK-UKM, SKB, UPPD                  belanja aparatur 30%, sehingga masih terjadi
Sungai Raya dan Pelabuhan Rasau Jaya                         kesenjangan yang lebar. Permasalahan ini juga
Rp3,250,000,00 atau 0,01% yang semuanya adalah               masih perlu dicermati oleh para pengambil kebijakan
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD).                         sebagai bahan pertimbangan dalam membelanjakan
      General Check Up (GCU) ini dilakukan untuk             sumber daya, sehingga lebih mengarah kepada
pejabat eselon, dimulai dari pejabat eselon IV               public oriented.


144   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



KESIMPULAN DAN SARAN                                       4.    Departemen Kesehatan RI. Indikator Indonesia
Kesimpulan                                                       Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator
     Faktor komitmen daerah, kemampuan advokasi,                 Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat,
prioritas masalah kesehatann dan pemilihan                       Depkes RI, Jakarta. 2003.
intervensi program, informasi alur pembiayaan              5.    Dinas Kesehatan Kabupaten Pontianak.
kesehatan, kemampuan perencanaan, alokasi mata                   Proposal HWS Kabupaten Pontianak 2006.
anggaran, PAD, lain-lain pendapatan sah merupakan                Mempawah, Kalimantan Barat. 2005.
faktor-faktor yang memberikan kontribusi dalam             6.    Soewondo, P. Studi Pembiayaan Kesehatan di
pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten                         Yogyakarta dan Lampung. Fakultas Kesehatan
Pontianak. Pembiayaan kesehatan Kabupaten                        Masyarakat Universitas Indonesia. Depok.2003.
Pontianak per kapita per tahun jika dilihat dari belanja   7.    Irwansyah. Analisis Pembiayaan Kesehatan
publik yang bersumber pada APBD tahun 2006                       Bersumber Pemerintah di Kabupaten Lampung
belum mencapai nilai standar yang ditetapkan oleh                Selatan. Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat,
WHO, namun demikian belum dapat dikatakan                        Universitas Indonesia, Indonesia. 2003.
kinerja sektor kesehatan itu belum baik karena             8.    Volini, N. Analisis Pembiayaan Kesehatan
mengingat sumber daya yang terbatas dalam hal ini                Bersumber Pemerintah di Kota Depok. Tesis,
alokasi anggaran.                                                Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
                                                                 Indonesia, Indonesia. 2003.
Saran                                                      9.    Lestari, N.I. Analisis Pembiayaan Kesehatan
     Hendaknya melakukan pelatihan tentang DHA                   Daerah Bersumber Pemerintah di Kabupaten
bagi pihak instansi pengusul baik Dinas Kesehatan                Tangerang. Tesis, Fakultas Kesehatan
Kabupaten Pontianak dan RSUD dr.Rubini agar dapat                Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia.
membuat informasi alur pembiayaan dengan                         2003.
menggunakan format dan pedoman DHA beserta                 10.   Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang. DHA
analisisnya setiap tahun secara berkesinambungan,                Kabupaten Ketapang, Ketapang Kalimantan
agar dapat dijadikan pedoman dan bahan advokasi                  Barat. 2003.
kepada para pengambil kebijakan di daerah.                 11.   Dharmawan, T.W. Analisis Alokasi Anggaran
     Pemerintah Kabupaten Pontianak diharapkan                   Pendapatan dan Belanja Daerah dalam
tetap konsisten dalam memegang komitmennya                       Pelaksanaan Desentralisasi Pembangunan
terhadap sektor kesehatan yang merupakan salah                   Kesehatan di Kabupaten Sukabumi. Tesis.
satu prioritas pembangunan melalui peningkatan                   Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
jumlah alokasi anggaran walaupun secara bertahap                 Indonesia, Indonesia. 2004.
sehingga dapat mencapai 15% dari total APBD                12.   Dunn, W.N. Pengantar Analisis Kebijakan
sesuai kesepakatan Bupati/Walikota se-Indonesia.                 Publik, edisi kedua. Gadjah Mada University
     Penelitian lanjutan dengan desain dan metode                Press. Yogyakarta. 2000.
berbeda terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi           13.   Gani, A. Analisis Biaya Program Kesehatan
pembiayaan kesehatan daerah sangat diperlukan                    Masyarakat dalam Kebijakan Desentralisasi.
untuk mengetahui apakah faktor-faktor tersebut juga              Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan. Fakultas
bisa mempengaruhi pembiayaan kesehatan di                        Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
tempat yang berbeda.                                             Depok. 2002.
                                                           14.   Gani, A. Reformasi Pendanaan Kesehatan.
KEPUSTAKAAN                                                      Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
1. Mardiasmo. Otonomi dan Manajemen                              Indonesia. Depok. 1998.
   Keuangan Daerah. Andi Offset. Yogyakarta.               15.   Sariasih, A. Analisis Keputusan Menteri
   2002.                                                         Keuangan No.505/KMK.02/2004 Sebagai Model
2. Departemen Kesehatan RI Konseptual                            Penetapan Dana Alokasi Khusus Non Dana
   Framework Provincial Health Account (PHA),                    Reboisasi Tahun Anggaran 2005 Bidang
   District Health Account (DHA) bersumber                       Kesehatan. Tesis, Fakultas Kesehatan
   Pemerintah, Biro Keuangan Departemen                          Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia.
   Kesehatan RI, Jakarta. 2004.                                  2005.
3. Thabrany, H. Pendanaan Kesehatan dan                    16.   Gani, A. Konsep dan Klarifikasi Biaya. Pusat
   Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di                       Kajian Ekonomi Kesehatan, Fakultas
   Indonesia. Raja Grafindo Persada. Jakarta.                    Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
   2005.                                                         Depok. 2001.


                                          Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   145
                          JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                           No. 03 September l 2006                                           Halaman 146 - 155
                         Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia
                                                                                                                   Artikel Penelitian




       DETERMINAN DISTRIBUSI DOKTER SPESIALIS DI KOTA/KABUPATEN
                              INDONESIA
       DETERMINANT FACTORS OF DOCTOR’S DISTRIBUTION IN CITY/DISTRICT INDONESIA

                                                 Yaslis Ilyas
                       Pascasarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia,
                                                  Indonesia




ABSTRACT                                                               Hasil: Dari analisis data kuantitatif ditemukan: a) distribusi dokter
Background: Many factors cause the scarcity of specialist              spesialis tidak merata pada kabupaten dan kota. Hanya 11,6%
doctors in Indonesia. The Purpose of this research is to answer:       kota yang mempunyai rasio DSP yang cukup (6 DSP/100.000
“What are factors that determine the specialist doctor’s               penduduk), b) rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk
distribution in City and District Indonesia?”                          pada daerah kota 8,4 sedangkan pada daerah kabupaten
Methodology: The design of this research is a survey on                sebesar 0,8. Rerata dokter spesialis daerah kota lebih besar
secondary data. Data were collected from Central of Statistic          10 kali lipat dari daerah kabupaten, c) daerah dengan PDRB
Bureau and Personnel Bureau of Ministry of Health R.I.                 per kapita lebih besar mempunyai rasio dokter spesialis 10,62
Additionally data about socio-economic of city/district are taken      kali lebih tinggi daripada daerah dengan dengan PDRB per
from District and Municipality Profile 2004 published by Kompas.       kapita lebih kecil, d) daerah dengan kepadatan peduduk lebih
Analysis was done using Program Stata 7.0 version through 3            besar mempunyai rasio dokter spesialis 21,09 kali lebih tinggi
steps: univariate analysis, bivariate analysis and multivariate        daripada daerah dengan kepadatan peduduk lebih besar, d)
analysis.                                                              daerah dengan jumlah kematian bayi lebih kecil mempunyai
Result: From quantitative analysis we find that: a) there are          rasio dokter spesialis 3,10 kali lebih tinggi daripada daerah
maldistribution of specialist doctors between city and district.       dengan jumlah kematian bayi lebih besar.
Only 11,6% from total city/district has minimal ratio, 6 specialist    Kesimpulan: 1. Determinan distribusi dokter spesialis di kota/
doctors per 100.000 number of population, b) the average               kabupaten dan signifikan adalah: PDRB per kapita tinggi; jumlah
number of specialist doctors per 100.000 number of population          kematian bayi rendah, dan kepadatan penduduk tinggi. 2. Dokter
in city is 8.4 meanwhile in district 0.8 per 100.000 number of         spesialis lebih memilih untuk berkeja dan tinggal daerah
population, c) Area with higher PDRB per capita has ratio              perkotaan. 3. Perlu dikembangkan intervensi manajemen yang
10.62 times than area with lower PDRB per capita, d) area              komprehensif untuk mendistribusikan dokter spesialis ke RSUD
with higher density population has specialist doctor’s ratio           diseluruh kabupaten Indonesia.
21.09 higher than area with lower density population, e) area
with lower infant mortality rate (IMR) has specialist doctor’s         Kata Kunci: dokter spesialis, distribusi, Rumah Sakit Umum
ratio 3.10 higher than area with high IMR area.                        Daerah
Conclusion: 1) Determinant factor of specialist doctor’s
distribution in city/district are high PDRB per capita; lower infant
mortality rate; and high density population. 2) Specialist doctors     PENGANTAR
tend to work in city area. 3) The comprehensive management                  Rasio jumlah tenaga dokter spesialis terhadap
intervertion to distribute specialist doctor to all district general
hospitals in Indonesia must be developed by the central
                                                                       penduduk di Indonesia jauh lebih kecil jika
government.                                                            dibandingkan dengan rasio di negara-negara maju
                                                                       maupun di negara-negara ASEAN lainnya. Oleh
Keywords: specialist doctor, distribution, District General            karena itu, banyak rumah sakit swasta maupun
Hospital
                                                                       pemerintah di tingkat kotamadia dan kabupaten di
ABSTRAK                                                                Indonesia yang masih membutuhkan tenaga dokter
Latar Belakang: Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya             spesialis. Rendahnya rasio tersebut disebabkan oleh
kelangkaan dokter spesialis di Indonesia. Penelitian ini bertujuan     rendahnya jumlah lulusan dokter spesialis (DSP)
untuk menggali determinan distribusi Dokter Spesialis di RSUD
                                                                       setiap tahunnya. Banyak faktor yang mempengaruhi
kabupaten/kota di Indonesia.
Metodologi: Rancangan penelitian ini adalah studi penampang.           terjadinya kelangkaan dokter spesialis di Indonesia,
Sumber data penelitian ini adalah data sekunder. Data diambil          antara lain: a) terbatasnya lembaga pendidikan yang
dari Badan Pusat Statistik dan Biro Personalia, Departemen             mampu menyelenggarakan pendidikan dokter
Kesehatan R.I. Selain itu, data tentang sosio-ekonomi kota/
                                                                       spesialis; b) terbatasnya jumlah mahasiswa yang
kabupaten diambil dari Buku terbitan Kompas berjudul Profil
Daerah, Kabupaten dan Kota tahun 2004. Unit analisis penelitian        dapat diterima oleh lembaga pendidikan yang ada;
adalah kabupaten/kota. Analisis dilakukan dengan Program               c) mahal dan lamanya waktu pendidikan dokter
Stata versi 7.0. melalui 3 tahapan: analisis univariat, analisis       spesialis; dan e) singkatnya program masa bakti
bivariat dan analisis multivariat.
                                                                       dokter spesialis untuk daerah tertentu, seperti Aceh


146   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



tiga bulan ekuivalen untuk satu tahun dan daerah        menjawab: “Apakah faktor-faktor yang menentukan
crash program seperti Nusa Tenggara Timur (NTT)         distribusi dokter spesialis di kota maupun kabupaten
enam bulan equivalen untuk satu tahun. Hal ini          di Indonesia?”
berakibat terhadap laju pertambahan lulusan dokter
spesialis yang tidak sesuai dengan kebutuhan            BAHAN DAN CARA PENELITIAN
tenaga dokter spesialis di masyarakat.                        Rancangan penelitian ini adalah studi
     Terbatasnya jumlah dokter spesialis ini,           penampang. Sumber data penelitian ini adalah data
diperberat dengan tidak ditaatinya program masa         sekunder. Data diambil dari Badan Pusat Statistik
bakti selama dua tahun oleh dokter spesialis untuk      (BPS) dan Biro Personalia, Depkes RI, baik berupa
bekerja di rumah sakit pemerintah di seluruh            publikasi resmi ataupun data yang diambil dari sistem
kotamadia dan kabupaten di Indonesia. Sejumlah          pencatatan melalui print out di komputer. Selain itu,
masalah mengenai penempatan dokter spesialis            data tentang sosio ekonomi kota/kabupaten diambil
dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) telah          dari buku terbitan Kompas berjudul Profil Daerah,
diobservasi oleh Departemen Kesehatan Republik          Kabupaten dan Kota Tahun 2004.1 Pengumpulan data
Indonesia (Depkes RI)2 antara lain:                     dilakukan dengan menentukan variabel yang
a. Banyak lulusan dokter spesialis yang                 diperlukan dalam penelitian ini. Setelah daftar
     mengingkari janji untuk bekerja di rumah sakit     variabel dibuat kemudian data sekunder dicari dari
     kabupaten sesuai dengan Permenkes No. 1207.        sumber data di Depkes RI, BPS, serta sumber
     A/Menkes/SK/VIII/2000, yang berisi ketentuan       lainnya. Unit analisis penelitian adalah kabupaten/
     tentang Pendayagunaan Dokter dan Dokter Gigi       kota. Data di entri dengan Program Epi Info versi
     Spesialis;                                         5.04 dan Program Excell for Windows. Analisis
b. Beberapa lulusan dokter spesialis, walaupun          dilakukan dengan Program Stata versi 7.0. melalui
     mau ditempatkan di rumah sakit kabupaten,          tiga tahapan. Pertama, analisis univariat dengan
     tetapi meninggalkan tugas setelah bekerja tidak    mendeskripsikan : nilai rerata, standar deviasi, nilai
     lebih dari tiga bulan;                             minimal dan maksimal, serta membuat distribusi
c. Lulusan dokter spesialis yang mendapat               frekuensi. Kedua, analisis bivariat: mencari koefisien
     beasiswa dari pemerintah tetap tidak mau           korelasi, Odds Rasio (OR) dan uji t-test. Uji t-test
     bekerja kembali di kabupaten tempat mereka         yang digunakan tergantung uji normalitas dan uji
     bekerja sebelumnya. Lulusan dokter spesialis       varian . Jika uji varian menunjukkan tidak ada
     menolak untuk ditempatkan di kabupaten karena      perbedaan varian dan data terdistribusi normal, maka
     status PNS akan berubah menjadi pegawai            digunakan t-test equal varian. Jika tidak memenuhi
     daerah. Status ini berakibat terhadap mobilitas    kedua syarat tersebut digunakan t-test unequal
     dokter spesialis setelah menyelesaikan masa        varian. Pada data provinsi, variabel disebut bermakna
     bakti;                                             bila p<0,1; sementara pada data kabupaten/kota bila
d. Sejumlah dokter spesialis berstatus PNS, yang        p<0,05. Cut off pada data kontinum dianalisis
     mendapatkan beasiswa, bersedia membayar            dengan ROC untuk mencari cut off yang mempunyai
     pinalti untuk mengembalikan dana sebesar 10        sensitifitas dan spesifisitas maksimum. P value pada
     sampai dengan 20 kali beasiswa sesuai dengan       perhitungan OR menggunakan P Wald. Terakhir,
     Permenkes No.1210/Menkes/SK/X/1999;                analisis multivariat: melakukan modelling dengan
e. Rendahnya tingkat sosio ekonomi kabupaten            regresi logistik. Modelling dilakukan dengan
     merupakan faktor penting yang membuat              membuat dua kategori pada variabel independen.
     enggannya atau ditolaknya program                  Setelah itu, dilakukan saringan untuk mencari
     penempatan dokter spesialis, baik yang             variabel kandidat dengan menggunakan batas
     berstatus PNS dengan beasiswa maupun dokter        p<0,25, dan diuji multikolinearitas, interaksi, serta
     spesialis dengan biaya mandiri.                    confounding. Hasilnya adalah model regresi logistik.

    Distribusi dokter spesialis begitu penting untuk    HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di            Deskripsi Variabel Penelitian
rumah sakit di kabupaten/kota di seluruh Indonesia.          Total populasi data kabupaten/kota yaitu 369
Sayangnya, data dan informasi tentang distribusi        pada tahun 2002. Jumlah record kota/kabupaten
dokter spesialis sangatlah terbatas. Sepengetahuan      yang dapat dianalisis yaitu 291. Jumlah kabupaten/
penulis, belum pernah ada publikasi penelitian yang     kota yang tidak dianalisis adalah kabupaten/kota
mendalam tentang distribusi dokter spesialis di         yang ada di Provinsi Sumatera Selatan, Bangka
Indonesia. Artikel penelitian ini bertujuan untuk       Belitung, DKI Jakarta, Kalimantan Timur, Gorontalo,


                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   147
                     Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia



Maluku, dan Papua. Kabupaten yang diekslusi ini                     Tabel 1. Jumlah Kota/Kabupaten dan Sampel
karena tidak tersedianya data jumlah dokter                       Penelitian Tiap Provinsi di Indonesia Tahun 2002
spesialis. Selain itu, satu kota di Jawa Timur yaitu             Provinsi                 Populasi Kota/    Sampel Kota/
Batu data jumlah penduduk tidak tersedia sehingga                                          kabupaten         kabupaten
tidak dapat menghitung rasio DSP. Tabel 1                        Nangroe Aceh
                                                                                                 20                 15
menyampaikan jumlah populasi dan sampel                          Darussalam
                                                                 Sumatera Utara                  20                 19
penelitian pada setiap provinsi di Indonesia.                    Sumatera Barat                  15                 15
     Dari hasil analisis data, distribusi dokter spesialis       Riau                            16                 16
masih sangat tidak merata dan jumlahnya juga tidak               Jambi                           10                 10
                                                                 Sumatera Selatan                10                 0
memadai. Secara umum, informasi mengenai                         Bengkulu                        4                   4
distribusi dokter spesialis terlihat pada Tabel 2.               Lampung                         10                 10
     Tampak, bahwa pada tahun 2002 rerata rasio                  Bangka Belitung                 3                   0
dokter spesialis per kabupaten/kota adalah 2,1 per               DKI Jakarta                     5                  0
                                                                 Jawa Barat                      24                 24
100.000 penduduk, dengan jumlah dokter spesialis                 Jawa Tengah                     35                 35
maksimal 29,3 per 100.000 tetapi ada juga kabupaten              Daerah Istimewa
                                                                                                  5                  5
yang sama sekali tidak mempunyai dokter spesialis.               Yogyakarta
                                                                 Jawa Timur (Jatim)              38             37 *
Bila kita lihat dari jumlah dokter spesialis per                 Banten                          6               6
kabupaten/kota jumlahnya juga sangat timpang yang                Bali                            9               9
reratanya 7,8 orang; dengan jumlah maksimal 205                  Nusa Tenggara Barat             8               7
                                                                 Nusa Tenggara Timur             15              14
dokter spesialis. Hasil penelitian sesuai dengan                 Kalimantan Barat                10              10
penelitian yang disampaikan Karnadihardja dan                    Kalimantan Tengah               14              6
Lukman3 bahwa dokter spesialis bertumpuk di kota-                Kalimantan Selatan              11              11
                                                                 Kalimantan Timur                12              0
kota besar di pulau Jawa, sedangkan di daerah luar               Sulawesi Utara                  5               5
Jawa masih sangat sedikit. Jumlah dokter spesialis               Sulawesi Tengah                 9               7
baru ada 9.205 dokter spesialis di seluruh Indonesia             Sulawesi Selatan                24              18
dan sebagian besar rumah sakit swasta sangat                     Sulawesi Tenggara               6               5
                                                                 Gorontalo                       3               0
kekurangan dokter spesialis yang bekerja purna                   Maluku                          5               0
waktu. Sebagian besar dokter spesialis bekerja di                Maluku Utara                    3               3
Jakarta sebanyak 2.441 orang yang merupakan 27%                  Papua                           14              0
dari jumlah spesialis yang ada di Indonesia.                     Total                           369             292
Kecenderungan berkumpulnya profesional kesehatan
di kota-kota besar merupakan masalah utama yang               * Kota Batu di Jatim, tidak ada jumlah penduduknya sehingga
                                                                rasio DSP-nya missing.
banyak dihadapi oleh negara-negara berkembang.
Sebagai contoh: di Nicaragua 50% profesional
bekerja di ibukota negara Managua yang jumlah
penduduknya hanya 15% dari total populasi. Hal                Tabel 2. Rasio Dokter Spesialis Per 100.000 Penduduk,
                                                                   Analisis Tingkat Kabupaten/Kota Tahun 2002
yang sama juga terjadi di Bangladesh 35% dokter,
30% perawat bekerja di empat kota besar dengan                 Tahun     Jenis          Rerata   Minimal    Maksimal     N†
                                                                         tenaga
jumlah penduduk <15% dari total populasi. 4                              medis
     Masalah kesenjangan distribusi profesional                          Rasio
kesehatan juga menjadi masalah utama negara                     2002     Dokter          2,1          0,0     29,3       291
                                                                         spesialis *
berkembang lainnya seperti: India, Pakistan dan                          Jumlah
Nepal; walaupun mempunyai kebijakan perencanaan                 2002     Dokter          7,8          0,0     205        292
dan distribusi tenaga kesehatan sentralisasi di tingkat                  spesialis **
nasional.5                                                    Keterangan:
     Pada analisis data penelitian ini digunakan cut           * dihitung per 100.000 penduduk;
of point rasio dokter spesialis adalah 6 per 100.000          ** Sumber: Profil Kesehatan Provinsi;
penduduk; dengan rincian sebagai berikut: dokter              † Kota Batu di Jatim, tidak ada jumlah penduduknya sehingga
                                                                 rasio DSP-nya missing.
spesialis anak, penyakit dalam, kebidanan, bedah,
anestesi dan radiologi. Informasi yang juga menarik




148   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                           Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



adalah rendahnya kabupaten/kota yang mempunyai                 pemahaman kepada kita bahwa kecukupan dokter
rasio dokter spesialis minimal 6 per 100.000. Dari             spesialis hanya terdapat pada daerah perkotaan di
data yang ada, diketahui bahwa hanya 11,6% dari                Indonesia. Temuan ini juga telah diketahui secara
jumlah kabupaten/kota yang mempunyai rasio                     luas bahwa profesional kesehatan lebih cenderung
minimal 6 dokter spesialis per 100.000 penduduk.               tinggal dan bekerja di kota-kota besar. Kota besar
Dari data ini juga diketahui betapa timpangnya                 lebih memberikan peluang kepada profesional
distribusi dokter spesialis. Ada sejumlah kabupaten            kesehatan untuk berkembang, pendidikan, fasilitas
yang sama sekali tidak mempunyai dokter spesialis,             untuk keluarga, dan lapangan kerja yang lebih
tetapi ada kota yang dokter spesialisnya berlebihan.           atraktif.9
                                                                    Hal ini tentunya berakibat buruk terhadap kinerja
Tabel 3. Jumlah Kabupaten/Kota dan Persentasenya               sistem kesehatan nasional; termasuk rendahnya
 Dengan Rasio Dokter Spesialis Sebanyak 6 Dokter               kualitas dan produktivitas pelayanan kesehatan,
          Spesialis per 100.000 Penduduk
                                                               penutupan sebagian fasilitas rawat inap,
                                       Tahun 2002              meningkatnya waktu tunggu, berkurangnya jumlah
            Klasifikasi               N             %          tempat tidur rumah sakit, dan under-utilisasi dari
   < 6 dokter spesialis              258           88,4        tenaga yang ada.9
   > 6 dokter spesialis               33           11,6
   Total                             292          100,0
                                                               Hubungan Variabel Bebas dengan Distribusi
                                                               Dokter Spesialis
* Sumber: Profil Daerah Kabupaten & Kota Jilid 1-4, Kompas,    1. t-test
          20041,6,7,8
                                                                   Pada analisis bivariat tampak pada p<0,05,
    Selanjutnya, Gambar 1 memperlihatkan nama                  sejumlah variabel bebas yaitu: faktor Human
kota-kota dengan rasio dokter spesialis dengan                 Developmen Index, % melek huruf, % penduduk
jumlah penduduk yang sudah cukup (=6 dokter                    miskin, jumlah kematian balita, kepadatan
spesialis/100.000). Dari 33 sampel penelitian dengan           penduduk, % angka beban, life expectancy dan
dokter spesialis cukup diketahui berstatus                     jumlah kematian ibu bersalin berhubungan dengan
kotamadia atau kota besar. Temuan ini memberikan


            35




            30
                                                                   P lo t A r e a



            25




            20




            15




            10



            5




            0
                                       I




                                  NG
                                       I




                        SU G O
                                   LU

                                    O




                       K A NA K
                      AG BO N
                          SO G



                                    G




                          RE I




                           PA I




                                   IN
                          AL N
                                    R




                                  AN




                                    R
                       PA G G




                                   AI




                                     I




                                   G

                         LA G
                                   H
                                  AN




                                   G




                                   U
                                   AI




                       KI OK




                       E N D IR
                                 NG




                                 AH




                        NT M
                                   G
                                   A




                                  M




                                 YA
                      B O IG A
                                 EH




                                  R
                               AN




                               SA
                                TA




                                  G




                                 IU
                               BU




                    S E LA N

                     SA AN




                    N J BA R
                               AN




                               AS
                               LG




                              AN




                              KU
                                M




                    PO RA
                               NJ




                              NA




                              BU




                               G
                              ET




                            RU
                             ED




                              IN
                  N G T IN




                            RA
                               L




                           AD
                             IM
                            AC
                            BA




                           DU
                           AN




                            IA
                           KE
                           NJ




                             N
                             T
                           BI




                          AR
                          BO




                 N J UM




                           M
                          PI
                          TT




                         NG
                 PA A D




                           A
                         KA
                          M




                          E




                          LI
                          C
                          M




                          R
                        SA




                         M




                        AT
                        SI




                       AR
                AT D A




               DA NG




                       CI
                        G




                        M
                       SI




                       M




                      JA
                       P

              TA A K




                     SU
                     BE




                     PA
                      G




                    UN




                      M



                     G
                    BI




                     D
                   BU
                     N




                    M




                    N
                  AN




                    Y




                    O
                  BA




                   N

                 BA
                 TE




                 PR




                 BA
                LA
             PA
                 M




            PA
                PE




                     Gambar 1. Nama Kota Dengan Rasio Dokter Spesialis ³ 6 per 100.000 Penduduk




                                              Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   149
                      Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia



                    Tabel 5. Uji T-Test Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi DSP,
                         Analisis Tingkat Kabupaten/Kota, Tahun 2002 (Variabel Kontinyu)

                                                       DSP cukup               DSP kurang
                  Variabel independen                                                              P
                                                    (° 6 per 100.000)        (<6 per 100.000)
                                                          N=33                   N=258
                  Human Development Index                 71,3                    65,3           0,000       *
                  % melek huruf                           96,3                    89,1           0,017       *
                  % penduduk miskin                        9,7                     18,8          0,000       *
                  Jumlah kematian balita                   4,5                    10,5           0,011       *
                  Kepadatan penduduk                     3832,6                   881,2          0,000       *
                  % angka beban                           52,3                    63,5           0,017       *
                  Life expectancy                         68,5                    66,3           0,000       *
                  Jumlah kematian ibu bersalin             4,3                    11,0           0,000       *
                  PDRB per kapita                     14.400.000,0             6.360.367,0       0,107       **
                  Jumlah kematian bayi                    18,4                    34,4           0,147
                  Pendapatan Asli Daerah (PAD)        20.000.000,0            17.600.000,0       0,620

                   Ket: * p<0,05 ; ** p<0,1




distribusi dokter spesialis (Tabel 5). Pada p<0,1,               Tabel 6. Distribusi Rerata Dokter Spesialis per 100.000
faktor yang berhubungan dengan distribusi jumlah                            Penduduk di Kabupaten dan Kota
dokter spesialis bertambah banyak dengan PDRB                         Jenis wilayah             Rerata rasio DSP    P
per kapita. Dari analisis ini, ditemukan bahwa kota/                  Kabupaten                        0,8         0,000
kabupaten dengan distribusi dokter spesialis cukup                    Kota                             8,4
mempunyai nilai rerata variabel bebas yang lebih baik
dari pada kabupaten/kota dengan distribusi dokter
spesialis yang kurang. COGME Teenth Report10                     maldistribusi dokter spesialis di Indonesia,
menyebutkan ciri-ciri daerah yang mempunyai                      tampaknya sesuai dengan yang dialami oleh negara
kekurangan tenaga kesehatan. Ras kulit non white                 lain baik negara sedang berkembang maupun negara
umumnya tinggal di daerah yang kekurangan tenaga                 maju.4,5,9
kesehatan. Ciri lainnya adalah daerah miskin. Daerah
yang kekurangan tenaga juga mempunyai status                     3.   Model Regresi Logistik Distribusi Dokter
kesehatan yang jelek, bahkan amat jelek. Daerah                       Spesialis
ini mempunyai prevalen bayi berat badan lahir rendah                  Sebelum dilakukan analisis model regresi
yang tinggi dan angka kesakitan penyakit kronis                  logistik, dilakukan uji koleniaritas memeriksa
yang tinggi.                                                     kemungkinan adanya multikolinieritas antara variabel
                                                                 bebas. Dari hasil uji (lihat lampiran 2), terlihat ada
2.   Faktor Karakteristik Wilayah                                multikolinearitas antara variabel HDI dengan life ex-
     Kalau dianalisis distribusi dokter spesialis                pectancy (r=0,7). Kemudian dilakukan analisis lebih
berdasarkan variabel independen kota dan                         lanjut menunjukkan bahwa variabel HDI lebih
kabupaten, maka didapatkan distribusi dokter                     bermakna dibanding life expectancy.
spesialis masih menumpuk di perkotaan (Tabel 6).                      Tabel 6 memperlihatkan hasil analisis bivariat
Tampak, rerata dokter spesialis per 100.000                      Odds Ratio (OR) antara sejumlah variabel bebas
penduduk pada daerah perkotaan 8,4, sedangkan                    dengan distribusi dokter spesialis. Tampaknya,
pada daerah kabupaten sebesar 0,8. Artinya, jumlah               karaktersitik daerah yang lebih maju (perkotaan)
rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk di                  mempunyai dokter spesialis yang jauh lebih besar
daerah kotamadia lebih besar 10 kali lipat dari jumlah           dari daerah yang kurang maju dalam dalam hal ini
rerata dokter spesialis di daerah kabupaten. Kondisi             kabupaten.




150   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



                  Tabel 7. Odds Rasio Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi DSP,
                                  Analisis Tingkat Kabupaten/Kota, Tahun 2002

             Variabel                                               P            OR
             1)   Human Development Index
                  Tinggi (>68,65)                                 0,000 *       32,06              284
                  Rendah (<68,65)                                              Rujukan
             2)   Persentase angka beban
                  Rendah (< 63 %)                                0,067 **       3,19               194
                  Tinggi (> 63 %)                                              Rujukan
             3)   Persentase melek huruf
                  Tinggi (>95,9%)                                 0,000 *       5,22               284
                  Rendah (< 95,9 %)                                            Rujukan
             4)   Persentase penduduk miskin
                  Sedikit (<24.12%)                               0,014 *       12,45              290
                  Banyak (>24.12%)                                             Rujukan
             5)   Pendapatan Asli Daerah (PAD)
                  Rendah (<9.674.672 ribu rupiah)                 0,276         1,50               290
                  Tinggi ( > 9.674.672 ribu rupiah)                            Rujukan
             6)   PDRB per kapita
                  Tinggi (> 3.228.044 rupiah)                     0,011 *       13,96              291
                  Rendah (<3.228.044 rupiah)                                   Rujukan
             7)   Kepadatan penduduk
                  Tinggi (>993,9 jiwa/km2)                        0,000 *       21,30              291
                  Rendah (<993,9 jiwa/km2)                                     Rujukan
             8)   Jumlah kematian bayi
                  Rendah (<9 orang)                               0,004 *       3,51               253
                  Tinggi (°9 orang)                                            Rujukan
             9)   Jumlah kematian balita
                  Rendah (< 11 orang)                             0,265         1,78               240
                  Tinggi (> 11 orang)                                          Rujukan
             10) Life expectancy
                  Tinggi (> 68,9 tahun)                           0,004 *       3,08               284
                  Rendah (< 68,9 tahun)                                        Rujukan
             11) Jumlah kematian ibu bersalin
                  Rendah (<7 orang)                               0,000 *       5,56               286
                  Tinggi (°7 orang)                                            Rujukan
         Keterangan: * p< 0,05



     Selanjutnya, dilakukan analisis logistik regresi,      dengan kepadatan peduduk lebih besar mempunyai
dengan menggunakan metode forward selection                 rasio dokter spesialis 21,09 kali lebih tinggi daripada
didapatkan model akhir seperti terlihat pada Tabel          daerah dengan kepadatan peduduk lebih besar.
7. Hasil analisis ini memberikan informasi bahwa            Terakhir, daerah dengan jumlah kematian bayi lebih
determinan distribusi dokter spesialis yang cukup           kecil mempunyai rasio dokter spesialis 3,10 kali lebih
di kota/kabupaten dan signifikan adalah: 1) PDRB            tinggi daripada daerah dengan jumlah kematian bayi
per kapita tinggi; 2) jumlah kematian bayi rendah,          lebih besar.
dan 3) kepadatan penduduk tinggi.                                 Dari hasil analisis ini dapat diketahui secara
     Faktor yang berpengaruh sangat besar terhadap          jelas bahwa determinan distribusi dokter spesialis
distribusi dokter spesialis adalah kepadatan                adalah karakteristik daerah perkotaan. Dengan ciri-
penduduk karena OR-nya lebih besar, sedangkan               ciri sosial maupun ekonomi sebagai berikut: PDRB
faktor yang paling kecil pengaruhnya terhadap               per kapita tinggi, kepadatan penduduk tinggi dan
distribusi dokter spesialis adalah angka kematian           jumlah kematian bayi yang rendah. Dokter spesialis
bayi. Dari Tabel 7 juga dapat diartikan bahwa daerah        cenderung memilih bekerja di daerah perkotaan
dengan PDRB per kapita lebih besar mempunyai                dengan prospek pendapatan yang lebih baik dan
rasio dokter spesialis 10,62 kali lebih tinggi daripada     fasilitas sosial yang lebih baik. Hal ini sejalan dengan
daerah dengan PDRB per kapita lebih kecil. Daerah           pendapat Egger, dkk11: faktor penentu distribusi


                                           Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   151
                     Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia



profesional kesehatan dipengaruhi oleh banyak faktor                 Terakhir, untuk dapat menjalankan wewenang
dan kompleks antara lain: gaji atau imbalan, insentif           distribusi dokter spesialis perlu basis legal yang
dan tunjangan serta kualitas manajemen tenaga                   kuat. Untuk itu, dibutuhkan suatu peraturan setingkat
kesehatan oleh lembaga yang mempunyai otoritas.                 Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden
Dengan demikian, disimpulkan bahwa selama ini                   tentang penempatan dokter spesialis. Peraturan ini
dokter spesialis cenderung hanya bekerja pada                   hendaknya secara jelas dan tegas memuat
daerah yang sudah mapan seperti perkotaan.                      ketentuan-ketentuan atau komponen yang berkaitan
      Untuk dapat mendistribusikan dokter spesialis             dengan distribusi dokter spesialis setelah
pada daerah yang kurang mapan biasanya kabupaten                menyelesaikan pendidikannya. Peraturan ini
kepulauan, pulau atau daratan perlu kebijakan                   sebaiknya memberikan insentif kepada dokter
insentif khusus. Pemerintah cq Depkes RI perlu                  spesialis untuk bersedia ditempatkan pada RSUD
mengembangkan kebijakan dasar yang berkaitan                    kabupaten. Komponen kebijakan yang harus
dengan penempatan dokter spesialis. Pertama,                    diperhatikan pada peraturan ini antara lain:
Depkes RI, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah                   a. Hirarkhi otonomi manajemen dokter spesialis
Kabupaten perlu bekerja sama untuk memberikan                        Depkes RI (Pusat), Dinkes Provinsi dan Dinkes
beasiswa pendidikan dokter spesialis dengan                          kabupaten/kotamadia
perioritas putera asli daerah. Dengan kebijakan ini             b. Kategori atau klasifikasi daerah kaya, sedang
dapat diharapkan minat dan kesediaan dokter                          dan miskin dengan menggunakan indikator
spesialis untuk ditempatkan didaerah.                                PDRB per kapita.
      Kedua, untuk menjamin penempatan dokter                   c. Besaran insentif finasial yang atraktif dan
spesialis di seluruh kabupaten dan kota di Indone-                   fasilitas kerja yang cukup
sia maka setiap dokter spesialis yang telah                     d. Lama wajib kerja dokter spesialis
menyelesaikan pendidikannya masih diperlukan                    e. Status kepegawaian PNS atau swasta
adanya Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)                      f. Izin praktik pada kota penempatan
sebagai kompensasi dari beasiswa pendidikan dokter              g. Sanksi jelas, tegas dan dilaksanakan terhadap
spesialis. 10 Dengan demikian, dapat dijamin                         dokter spesialis yang tidak memenuhi janjinya.
pemerataan dokter spesialis diseluruh Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD); minimal empat spesialis                     KESIMPULAN DAN SARAN
dasar yaitu : dokter spesialis bedah, anak, kebidanan               Sebaran dokter spesialis tidak merata pada
dan penyakit dalam. Ketiga, kebijakan dan                       kabupaten dan kota. Hanya 11,6% kota yang
wewenang penempatan dokter spesialis pada masa                  mempunyai rasio DSP yang cukup (6 DSP/100.000
WKDS bersifat terpusat dikendalikan oleh                        penduduk). Sisanya masih banyak kabupaten yang
Departemen Kesehatan. Kebijakan ini lebih dapat                 kekurangan, bahkan tidak mempunyai dokter
menjamin terdistribusinya dokter spesialis lebih                spesialis.
merata ke seluruh RSUD di Indonesia. Di samping                     Rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk
itu, adanya kejelasan wewenang dan hirarkhi antara              pada daerah kota 8,4 sedangkan pada daerah
lembaga yaitu: Depkes RI, Dinkes Provinsi dan                   kabupaten sebesar 0,8. Rerata dokter spesialis
Dinkes kabupaten/kota dalam mengelola dokter                    daerah kota lebih besar 10 kali lipat dari daerah
spesialis.                                                      kabupaten. Dokter spesialis cenderung hanya ingin
                                                                bekerja di kota-kota besar.

       Tabel 8. Model Akhir Hasil Analisis Multivariat, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi
                           Dokter Spesialis, Analisis Tingkat Kabupaten Tahun 2002

       Variabel                           Kategori               OR     95% CI OR        B     SE (B)    z      P>|z|
       PDRB per kapita           Tinggi (> 3.228.044 rupiah)    10,62   1,28   88,21   2,363   1,079    2,19    0,029
                                 Rendah (<3.228.044 rupiah)
       Jumlah kematian bayi      Rendah (<9 orang)               3,10   1,16    8,34   1,333   0,504    2,25    0,025
                                 Tinggi (°9 orang)
                                                       2
       Kepadatan penduduk        Tinggi (>993,9 jiwa/km )       21,09   7,75   57,44   3,049   0,511    5,97    0,000
                                                            2
                                 Rendah (<993,9 jiwa/km )
       Konstanta model                                                                 -6,205 1,206     -5,14   0,000

       * ROC model 89,30 dan n = 253



152   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                   Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



    Determinan distribusi dokter spesialis di kota/    4.  Nigenda, G., Machado, H. From State to Market:
kabupaten dan signifikan adalah: a. PDRB per kapita        the Nicaraguan Labour Market for Health
tinggi; b. Jumlah kematian bayi rendah dan c.              Personnel. Health Policy and Planning.
Kepadatan penduduk tinggi. Dokter spesialis lebih          2000;15(3):312-318.
memilih untuk berkeja dan tinggal daerah perkotaan.    5. Martinez, J., Martinau ,T. “Rethinking Human
    Perlu dikembangkan intervensi manajemen yang           Resources: an Agenda for Milenium.” Health
komprehensif untuk mendistribusikan dokter                 Policy and Planning. 1998; 13(4): 345-58.
spesialis ke RSUD di seluruh kabupaten Indonesia.      6. Profil Daerah Kabupaten dan Kota.Jilid 2.
Pertama, Depkes RI, Pemerintah Provinsi dan                Penerbit Buku Kompas. Jakarta
Pemerintah Kabupaten perlu bekerja sama untuk          7. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 3.
memberikan beasiswa pendidikan dokter spesialis            Penerbit Buku Kompas. Jakarta.
dengan perioritas putera asli daerah. Kedua,           8. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 4.
pemerintah perlu membuat Peraturan Pemerintah              Penerbit Buku Kompas. Jakarta.
atau Peraturan Presiden sebagai basis legal Wajib      9. Zurn, P., Dal Poz, M., Stilwell, B., Adams, O.
Kerja Dokter Spesialis (WKDS). Ketiga, perlu               “Imbalances in the Health Workforce: Briefing
pemberian insentif finansial, tunjangan kesehatan          Paper.” 2002 (http://www.who.int/hrh/
dan sosial, fasilitas kerja, rumah dan mobil yang          documents/en/imbalances-briefing.pdf) Geneva.
layak untuk dokter spesialis selama masa WKDS              WHO)
di RSUD kabupaten.                                     10. COGME Teenth Report. Physician Distribution
                                                           and Health Chalengges in Rural and Inner City
KEPUSTAKAAN                                                Areas. Departement of Health and Human
1. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 1.              Services.USA. 1998.
   Penerbit Buku Kompas. Jakarta. 2004.                11. Egger, D., Lipson, D., Adams, O : “Achieving
2. Departemen Kesehatan RI. Realisasi                      the Right Balance: The Role of Policymaking in
   Penempatan Dokter Spesialis per Provinsi                Managing Health Resources for Health
   Januari-Desember 2004.                                  Problem”. 2000 (http://www.who.int/health-
3. Karnadihardja, W. Lukman, K. Antisipasi                 services-delivery/disc paper/right imbalances-
   Terhadap Krisis Ketenagaan Dokter spesialis             briefing.pdf) Geneva. WHO) (Issues in Health
   di Indonesia Menjelang Tahun 2003.                      services Delivery Discussion Paper No:2).




                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   153
                        Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia



                           Lampiran 1. Definisi Operasional Variabel Analisis Kabupaten/Kota

      Nama variabel                        Variabel         Definisi                                  Sumber data
      Kode provinsi                        Kodeprop         Kode provinsi                             BPS
      Nama provinsi                        Namaprop         Nama provinsi                             BPS
      Nama kabupaten/kota                  Namakab          Nama kabupaten/kota                       BPS
      Jenis wilayah                        Kab_kota         Jenis kabupaten/kota                      BPS
      Dependen variabel
      Jumlah Dokter spesialis tahun        Dsp2             Jumlah dokter spesialis pada tahun
      2002                                                  2002 pada tabel rasio tenaga medis        Profil kesehatan tiap
                                                            terhadap penduduk menurut                 provinsi
                                                            kabupaten/kota
      Rasio Dokter spesialis tahun         Rasdsp2          Dihitung dengan rumus: (Jumlah
      2002                                                  dokter spesialis tahun 2002 x 100.000/
                                                            jumlah penduduk pada tahun 2002)
                                                            Klasifikasi rasio dokter spesialis pada
                                                            tahun 2002 berdasarkan cut off 6
                                                            dokter spesialis per 100.000 penduduk
      Klasifikasi rasio dokter spesialis                    di kabupaten/kota.
                                           Sp6
      tahun 2002                                            Kategori:
                                                            < 6 kurang
                                                            > 6 cukup
      Independen variabel
                                                            Pendapatan asli daerah. Data sebelum
                                                                                                      Profil Daerah 2001-
      Pendapatan asli daerah tahun                          tahun 2002, dihitung biaya estimasi
                                           Pad                                                        2003, kutipan data
      2002                                                  untuk tahun 2002, baik dengan cara
                                                                                                      Pemda
                                                            present value atau future value.
                                                            PDRB per kapita pada tabel PDRB per       PDRB Kabupaten
                                                            kapita atas dasar harga berlaku           dan Kota di
      PDRB per kapita tahun 2002           Pdrbkapi
                                                            menurut provinsi (rupiah), tahun 2000-    Indonesia, BPS,
                                                            2003                                      2000-2003
                                                            Persentase penduduk miskin pada
                                                            tabel jumlah dan persentase penduduk
      Persentase penduduk miskin                                                                      Data Informasi
                                           Miskin3          miskin, P1, P2, dan garis kemiskinan
      tahun 2003                                                                                      Kemiskinan 2003
                                                            menurut Provinsi, Kabupaten dan Kota
                                                            Tahun 2002
                                                            Harapan hidup pada tabel IPM dan
                                                                                                      Data Informasi
      Life expectancy, tahun 2002          Le2              komponennnya menurut provinsi,
                                                                                                      Kemiskinan 2003
                                                            kabupaten dan kota tahun 2002
                                                            Persentase angka melek huruf pada
      Persentase melek huruf tahun                          tabel IPM dan komponennnya menurut        Data Informasi
                                           Melek2
      2002                                                  provinsi, kabupaten dan kota tahun        Kemiskinan 2003
                                                            2002
                                                            Indeks Pembangunan Manusia (IPM)
      Human Development Index                               pada tabel IPM dan komponennya            Data Informasi
                                           Ipm2
      tahun 2002                                            menurut provinsi, kabupaten dan kota      Kemiskinan 2003
                                                            tahun 2002
                                                            Persentase angka beban pada tabel
      Persentase angka beban tahun                          jumlah penduduk menurut jenis             Profil kesehatan tiap
                                           Deprat
      2002                                                  kelamin, kelompok umur, rasio beban       provinsi
                                                            tanggungan, menurut kabupaten/kota
                                                            Jumlah bayi (umur 0-1 tahun) yang
      Jumlah kematian bayi tahun                            mati pada tabel kelahiran bayi,           Profil kesehatan tiap
                                           Imrj2
      2002                                                  kematian bayi, dan kematian balita        provinsi
                                                            menurut kabupaten/kota
                                                            Jumlah balita yang mati pada tabel
      Jumlah kematian balita tahun                          kelahiran bayi, kematian bayi, dan        Profil kesehatan tiap
                                           Akabaj2
      2002                                                  kematian balita menurut                   provinsi
                                                            kabupaten/kota
                                                            Jumlah kematian maternal pada tabel
      Jumlah kematian ibu hamil                                                                       Profil kesehatan tiap
                                           Mmrj2            jumlah kematian ibu maternal menurut
      tahun 2002                                                                                      provinsi
                                                            kabupaten/kota
                                                            Dihitung dengan rumus: jumlah
      Kepadatan penduduk tahun
                                           Densit2          penduduk tahun 2002/luas wilayah
      2002
                                                            tahun 2002




154   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                         Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



                  Lampiran 2. Multikolinearitas Antara Variabel Sosial Ekonomi Dan Kesehatan,
                                  Analisis Tingkat Kabupaten/Kota Tahun 2002
                            Persen-   Persen-      Persen-   Penda-            Kepa-    Jumlah                       Jumlah
                   Human                                                                          Jumlah      Life
                              tase     tase         tase      patan  PDRB       datan   kema-                         kema-
                     Dev.                                                                        kematian   expec-
                             angka     melek      penduduk     Asli per kapita pendu-     tian                       tian ibu
                    Index                                                                          balita    tancy
                             beban     huruf       miskin    Daerah              duk     bayi                        bersalin
Human
Development
Index               1,0
Persentase
angka beban         -0,2      1,0
Persentase
melek huruf         0,6      -0,1       1,0
Persentase
penduduk
miskin              -0,5      0,2      -0,2          1,0
Pendapatan
Asli Daerah         0,3      -0,1       0,0          -0,2     1,0
PDRB per
kapita              0,2      -0,1       0,2          -0,2     0,1      1,0
Kepadatan
penduduk            0,5      -0,1       0,2          -0,3     0,1      0,0      1,0
Jumlah
kematian bayi       -0,1      0,0      -0,2          0,1      0,2      0,0      0,1      1,0
Jumlah
kematian balita     -0,2      0,0      -0,1          0,2      0,0      -0,0     -0,1     0,2       1,0
Life
expectancy          0,7      -0,1       0,0          -0,3      0,3     0,0      0,3      -0,1      -0,1      1,0
Jumlah
kematian ibu
bersalin            -0,2      0,0       0,0          0,2      0,0      0,0      -0,2     0,2       0,1       -0,1      1,0
* r > 0,6 berarti ada korelasi




                                                Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l           155
                         JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
VOLUME 09                                          No. 03 September l 2006                               Halaman 156 - 162
                      Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan
                                                                                                       Artikel Penelitian




                      REGULASI DOKTER SPESIALIS
            STUDI KOMPARASI REGULASI PELAYANAN KESEHATAN
      DI KOTA MEDAN INDONESIA DAN NEGERI PULAU PINANG MALAYSIA
                           REGULATION DOCTOR SPECIALIST
        COMPARATION STUDY HEALTH CARE REGULATION IN MEDAN AND PENANG ISLAND

                                                    Zulfendri
                                Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan,
                             Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara


ABSTRACT                                                              ABSTRAK
Background: Tendency of Indonesian citizen to obtan medical           Latar belakang: Meningkatnya kecenderungan masyarakat
care to abroad, such as Malaysia and Singapore shows a                Indonesia berobat ke luar negeri seperti ke Malaysia dan
serious problem in quality of health services in Indonesia.1,2,3 In   Singapura menunjukkan adanya masalah yang serius dalam
North Sumatra Province, situational analysis shows the lack           mutu pelayanan kesehatan di Indonesia.1,2,3 Khusus di Provinsi
of preparation of North Sumatera facing globalization era             Sumatera Utara, hasil analisis situasi menunjukkan, masih
especially in health sector, large costs loss and crisis of society   kurangnya kesiapan Provinsi Sumatera Utara menghadapi era
about the quality of health service, besides frequent                 globalisasi terutama dalam bidang kesehatan, besarnya biaya
malpractice and wrong diagnosis by health officer.4                   yang hilang, dan adanya krisis ketidakpercayaan dari
Method: A comparative study on doctor specialist’s service            masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan di samping
by investigation of regulation on medical practice focused on         semakin seringnya muncul dugaan malpraktik dan salah
registration system and medical practice license. Research            diagnosis oleh petugas kesehatan, serta masih lemahnya
locations were Medan and Penang Island. Data collecting               pelaksanaan regulasi pelayanan kesehatan.4
method done by investigate act regulations about registration         Metode: Penelitian komparasi regulasi pelayanan dokter
system and license of medical practice and interview with             spesialis melalui kajian terhadap peraturan perundang-
two chiefs of private hospital about doctor specialist                undangan tentang praktik kedokteran yang difokuskan pada
management in hospital and a chief of Health District at each         sistem registrasi dan perizinan praktik kedokteran. Lokasi
research location.                                                    penelitian di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. Metode
Result: Research results show that medical practice license           pengumpulan data dilakukan pengkajian peraturan perundang-
at Medan were valid for five years, while in Penang Island            undangan tentang sistem registrasi dan perizinan praktik
were valid for 1 year and need to be extent every 31st                kedokteran dan wawancara terhadap dua orang pimpinan
December in the same year. Every application for annual               rumah sakit swasta tentang manajemen dokter spesialis di
practice certificate must be attached with competence test            rumah sakit dan satu orang pejabat Dinkes tentang pelaksanaan
result to acknowledge the development of medical doctor in            registrasi dan perizinan di masing-masing lokasi penelitian. Unit
every year. In Medan, medical practice license were given             analisis adalah registrasi dan lisensi praktik kedokteran di Kota
only for at most three places and, medical practitioner license       Medan dan Negeri Pulau Pinang.
were valid only for one place. But, Permenkes 1419 year               Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa surat izin praktik
20045 gave opportunity to some specialists to practice more           kedokteran di Kota Medan berlaku untuk lima tahun, sedangkan
than three places on duty note issued by Dinkes Medan which           di Negeri Pulau Pinang perizinan praktik kedokteran hanya
valid for three months and can be extended. Different with in         berlaku selama satu tahun saja dan harus diperpanjang setiap
Indonesia, in Penang Island, the doctor whom works in                 tanggal 31 Desember dalam tahun yang sama. Setiap
government (kingdom) hospital cannot work in the private              mengajukan untuk memperoleh sertifikat praktik tahunan
sector and also in the contrary. Government officers are              tersebut harus melampirkan hasil tes kompetensi sehingga
“kingdom’s hand and feet” work in the hospital from 08.00 AM          diketahui perkembangan kompetensi tenaga dokter setiap
until 05.00 PM. The health office only act as technical executor      tahunnya. Di Kota Medan, surat izin praktik kedokteran hanya
that is doing supervision and construction on private medical         diberlakukan untuk paling banyak tiga tempat dan surat izin
practice and in the government hospital, according the                praktik hanya berlaku untuk satu praktik. Namun berdasarkan
consideration decided by Health Minister in Medical Act 50            Permenkes 1419 Tahun 20045, memberikan kesempatan kepada
year 19716 and Act 586 year 19987. The punishment for violation       dokter spesialis yang terbatas jumlahnya untuk berpraktik lebih
of the law starting with warning until fine strictly implemented.     dari tiga tempat melalui nota tugas yang dikeluarkan oleh Dinkes
Hospital supervision done based on complaint from society             Kota Medan yang berlaku per tiga bulan dan setelah itu dapat
can be processed immediately.                                         diperpanjang. Berbeda dengan di Indonesia, di Negeri Pulau
Conclusion: It can be concluded that the implementation of            Pinang, bahwa dokter yang bekerja di rumah sakit pemerintah
medical practice regulation in Penang Island is better than Medan.    (kerajaan) tidak diperbolehkan bekerja di sektor swasta, begitu
                                                                      juga sebaliknya. Pegawai pemerintah yang merupakan “kaki
Keywords: regulation, registration, license, medical practice         tangan kerajaan” bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00 –
                                                                      17.00. Peran Jabatan Kesihatan Pulau Pinang hanya sebatas
                                                                      pelaksanaan teknis yaitu melakukan pengawasan dan




156   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                           Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



pembinaan terhadap praktik kedokteran swasta dan di rumah         kesehatan.4 Ketidakmampuan rumah sakit Indonesia
sakit pemerintah, sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan   bersaing di era globalisasi tidak terlepas dari
oleh Kementerian Kesihatan dalam Medical ACT 50 tahun 19716
dan ACT 586 tahun 19987. Adanya sanksi yang jelas terhadap        kelemahan peraturan pemerintah yang mengatur
pelanggaran undang-undang mulai dari surat amaran (teguran)       pelayanan kesehatan seperti; standar profesi,
sampai kompaun (denda) yang dilaksanakan secara tegas.            standar kompetensi, standar pelayanan medik yang
Supervisi terhadap rumah sakit dilakukan berdasarkan setiap       memadai, kalaupun ada belum dijalankan secara
ada pengaduan dari masyarakat dan segera ditindaklanjuti.
Kesimpulan : Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan       konsisten.
bahwa pelaksanaan regulasi praktik kedokteran di negeri Pulau          Undang-Undang (UU) No. 29/20048 tentang
Pinang lebih baik dibandingkan dengan Kota Medan.                 Praktik Kedokteran yang dilatarbelakangi bahwa :
                                                                  “..penyelenggaraan praktik kedokteran yang
Kata Kunci: regulasi, registrasi, perizinan, praktik kedokteran
                                                                  merupakan inti dari berbagai kegiatan dalam
                                                                  penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan
PENGANTAR                                                         oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan
     Sejak diberlakukannya Undang-Undang (UU)                     moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan yang
otonomi daerah, memberikan peluang kepada                         secara terus-menerus harus ditingkatkan mutunya
pemerintah daerah untuk menyusun dan                              melalui pendidikan berkelanjutan”, “untuk
menetapkan suatu kebijakan dalam upaya                            memberikan perlindungan dan kepastian hukum
pencapaian tujuan pembangunan daerahnya. Sistem                   kepada penerima pelayanan kesehatan, dokter, dan
regulasi yang ada dapat digunakan sebagai landasan                dokter gigi, diperlukan pengaturan mengenai
untuk pembuatan suatu kebijakan yang baru dengan                  penyelenggaraan praktik kedokteran”.
mempertimbangkan segala aspek yang dapat                               Sejak diundangkannya UU Praktik Kedokteran
merugikan masyarakat banyak.                                      (UUPK) tersebut menggambarkan bahwa regulasi
     Di Indonesia pada saat ini penyelenggaraan                   terhadap pola kerja dokter semakin meningkat,
praktik kedokteran dikaitkan dengan mutu pelayanan                artinya aturan-aturan cara kerja profesional dokter
kesehatan merupakan masalah yang serius dan                       semakin diperketat karena pekerjaan profesional
salah satu faktor penyebab meningkatnya                           dokter erat kaitannya dengan hidup dan penghidupan
kecenderungan masyarakat Indonesia berobat ke                     manusia, sehingga tidak memberikan toleransi
luar negeri seperti Malaysia dan Singapura.                       terjadinya kesalahan. Sebagaimana dikemukakan
Sebagaimana dikemukakan oleh Trisnantoro1 pada                    oleh Trisnantoro1 bahwa perlu diperketat aturan kerja
kolom editorial Jurnal Manajemen Pelayanan                        profesional dokter yang tidak memberikan toleransi
Kesehatan (JMPK) bahwa masyarakat Kota Medan                      terjadinya error.
banyak yang berobat ke Pulau Penang, masyarakat                        Adanya suatu tradisi baru yang dikandung
Kalimantan Barat banyak yang berobat ke Kuching,                  dalam UUPK sedang mengalami proses adaptasi
dan masyarakat Riau ke Malaka.                                    terhadap tradisi yang selama ini berlaku bagi
     Analisis situasi pada Sistem Kesehatan Provinsi              kalangan profesional kedokteran, sehingga ada
Sumatera Utara 4 menyebutkan bahwa setiap                         kemungkinan terjadinya konflik antara tradisi dan
tahunnya dilaporkan terjadi peningkatan jumlah                    budaya dokter spesialis.9
penduduk yang berobat ke luar negeri (Penang/                          Menurut Ogus (dalam Kumaranayake dkk)10
Malaysia dan Singapura). Pada tahun 2003                          bahwa regulasi dalam sektor kesehatan yang
diperkirakan bahwa rata-rata 1000 orang warga                     menekankan pada pengembangan berbagai standar
Medan berobat ke Penang setiap bulannya dan                       yaitu dengan memastikan level minimum dari
dilaporkan bahwa setiap tahunnya kedua negara                     kualitas dan keselamatan baik standar profesi,
tersebut mendapat devisa sekitar 400 juta dollar AS               standar pelayanan ataupun standar perizinan
dari warga Indonesia yang berobat. Dari keadaan ini               lembaga. Pendekatan seperti ini disebut sebagai
ada beberapa poin yang dapat disimpulkan yaitu: 1)                pendekatan sosial, dapat dibedakan dengan
masih kurangnya kesiapan Provinsi Sumatera Utara                  pendekatan ekonomi yaitu melihat peran regulasi
menghadapi era globalisasi terutama dalam bidang                  dalam kaitannya dengan mekanisme pasar. Untuk
kesehatan, 2) besarnya costs yang hilang, 3) adanya               mengukur mutu tenaga kesehatan sebagai tenaga
krisis ketidakpercayaan dari masyarakat terhadap                  profesional salah satu strategi adalah bagaimana
mutu pelayanan kesehatan di samping semakin                       penataan tenaga kesehatan melalui sistem registrasi,
sering muncul dugaan malpraktik dan salah                         perizinan dan sertifikasi.
diagnosis oleh petugas kesehatan, serta masih                          Menurut Kumaranayake, dkk.10 regulasi terjadi
lemahnya pelaksanaan regulasi pelayanan                           apabila pemerintah berusaha mengontrol atau
                                                                  mempengaruhi aktivitas-aktivitas individu atau


                                               Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   157
                    Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan



lembaga melalui harga, kuantitas, kualitas dan                Identifikasi Peraturan Perundang-Undangan
distribusi. Selanjutnya Walshe11 menyatakan bahwa             yang Terkait dengan Registrasi dan Perizinan
regulasi sebagai suatu kegiatan yang dilaksanakan             Praktik Kedokteran
secara terus-menerus oleh lembaga publik untuk                    Hasil identifikasi beberapa peraturan perundang-
mengawasi aktivitas yang memberikan manfaat bagi              undangan yang terkait pada pelaksanaan registrasi
masyarakat.                                                   dan lisensi tenaga dokter yaitu:
      Berdasarkan latar belakang penelitian, maka             1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 920/198614
permasalahan penelitian yaitu “ bagaimana regulasi                tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta
sistem registrasi dan lisensi praktik kedokteran                  di Bidang Medik.
menurut peraturan perundang-undangan yang                     2. Keputusan Dirjen Binkesmas No.664/198215
berlaku di Kota Medan dan di Negeri Pulau Penang                  tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya
tahun 2006”                                                       Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
                                                                  Dasar.
BAHAN DAN CARA PENELITIAN                                     3. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik
     Penelitian ini merupakan studi komparasi                     No.HK.00.06.3.5.5797 16 tentang Petunjuk
mengenai regulasi sistem registrasi dan perizinan                 Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Bidang
dokter spesialis di Kota Medan dan Negeri Pulau                   Spesialistik.
Pinang. Lokasi penelitian di Kota Medan dan Negeri            4. Peraturan Pemerintah No.1/198817 tentang Izin
Pulau Pinang. Metode pengumpulan data dilakukan                   Praktik Bagi Tenaga Medik
dengan mengkaji peraturan perundang-undangan                  5. Peraturan Pemerintah No.32/199618 tentang
yang terkait dengan registrasi dan perizinan praktik              Tenaga Kesehatan
kedokteran. Untuk melengkapi informasi dilakukan              6. Peraturan Menteri Kesehatan No.916/199719
wawancara terhadap dua orang pimpinan rumah sakit                 tentang Izin Praktik Bagi Tenaga Medik.
swasta dan satu orang pejabat dinkes di masing-               7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1170A/199920
masing lokasi penelitian. Unit analisis adalah regulasi           tentang Masa Bakti Tenaga Medik.
sistem registrasi dan lisensi praktik kedokteran di           8. Keputusan Menteri Kesehatan No.1540/200221
Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang.                               tentang Penempatan Tenaga Medik.
                                                              9. Undang-Undang No. 29/20048 Tentang Praktik
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN                                   Kedokteran dan Kedokteran Gigi
     Hasil pengkajian terhadap peraturan perundang-           10. Permenkes No. 1419/200515 tentang Praktik
undangan yang terkait dengan praktik kedokteran                   Kedokteran dan Kedokteran Gigi
tentang registrasi dan lisensi bagi praktik tenaga            11. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1/
dokter di Kota Medan maupun di Negeri Pulau                       200522 tentang Registrasi Dokter dan Dokter Gigi
Pinang dapat diuraikan sebagai berikut:                       12. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1/
                                                                  200524 tentang No. 2/2005 tentang Penetapan
Registrasi dan Lisensi Praktik Kedokteran                         Besarnya Biaya Registrasi Dokter dan
     Dasar perundang-undangan tentang registrasi                  Kedokteran Gigi.
dan lisensi tenaga dokter di Kota Medan pada                  13. Peraturan Daerah No. 15/2002 12 tentang
dasarnya masih merujuk pada peraturan perundang-                  Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Perizinan
undangan yang berasal dari pusat seperti peraturan                di Bidang Kesehatan di Kota Medan.
pemerintah dan peraturan menteri kesehatan karena
belum memiliki peraturan yang bersifat operasional                 Di Negeri Pulau Pinang, beberapa peraturan
tentang pengaturan praktik kedokteran. Selama era             perundang-undangan yang mengatur pelaksanaan
desentralisasi hanya satu peraturan daerah yang               registrasi dan lisensi tenaga dokter meliputi:
dimiliki oleh Kota Medan yaitu Perda No. 15/200212            1. ACT 50/19716 tentang Medical ACT
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan                     2. Medical Regulation 1974 Tentang Regulations,
Perizinan di Bidang Kesehatan, sedangkan                           Saving and Repeal
Keputusan Walikota Medan No. 50/200113 hanya                  3. Regulation 1993 tentang Medical Setting of
mengatur tentang Pelayanan Pengobatan Dasar                        Examination For Provisional Registrations
Gratis di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.




158   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



4.   Peraturan Konsil Kedokteran Malaysia Tahun             dokter yang telah mendapat registrasi kepada
     1986 tentang Medical (Instrumens)                      menteri kesehatan
     (Exemptions)                                       10. Bahwa registrasi dokter spesialis tetap
5.   ACT 586/19987 tentang Private Healthcare               dilaksanakan di pusat cq Biro Kepegawaian
     Facilities and Services ACT                            Departemen Kesehatan
                                                        11. Biaya proses registrasi secara formal telah
     Negara Malaysia telah memiliki peraturan               diatur pada Keputusan KKI No. 2/200524 yaitu
tentang praktik kedokteran yaitu sejak tahun 1971,          sebesar Rp250.000,00.
sedangkan Indonesia baru pertama kali memiliki          12. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
UUPK yaitu sejak diundangkannya UU No. 29/20048             (MKDK) di tingkat Provinsi dapat dibentuk oleh
tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi.             Konsil Kedokteran Indonesia atas usul Majelis
                                                            Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
Registrasi dan Lisensi Praktik Kedokteran
     Sejak diundangkannya UU No. 29/20048 tentang       Perizinan Praktik Kedokteran
Praktik Kedokteran terjadi perubahan kebijakan               Hasil wawancara tentang pelaksanaan
dalam hal registrasi maupun registrasi ulang bagi       pemberian izin praktik dokter oleh Dinas Kesehatan
dokter. Berdasarkan UU No. 29/2004 8 bahwa              Kota Medan tentang perizinan praktik kedokteran
kewenangan registrasi dokter berada pada Konsil         yaitu sebagai berikut:
Kedokteran Indonesia yang berkedudukan di ibu kota      1. Penyelesaian SIP berdasarkan ketentuan Perda
negara dan sebelumnya merupakan kewenangan                   No. 15/200113 harus selesai selama tiga minggu
dinas kesehatan provinsi. Untuk perizinan (lisensi)          sejak tanggal permohonan diterima di kantor
dokter tetap dilaksanakan dan diberikan oleh pejabat         Dinas      Kesehatan,        namun       dalam
dinkes di kabupaten/kota.                                    pelaksanaannya sebagian besar dapat
     Dari berbagai peraturan perundang-undangan              diselesaikan dalam satu bulan dan masih ada
yang digunakan sebagai rujukan yang terkait dengan           sampai 1,5 bulan.
pelaksanaan registrasi dan perizinan (lisensi) tenaga   2. Izin Praktik dapat diberikan setelah sejumlah
dokter di Kota Medan, dapat disimpulkan sebagai              persyaratan dipenuhi antara lain surat
berikut:                                                     penugasan, keputusan penempatan (khusus
                                                             pegawai negeri sipil, surat persetujuan atasan).
Registrasi Praktik Kedokteran                           3. Permohonan perizinan ditujukan kepada kepala
1. Registrasi dokter dan dokter gigi berpedoman              daerah dengan melengkapi persyaratan.
   pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia           4. Belum optimalnya pemberian surat izin praktik
   No. 1 tahun 200522                                        dikaitkan dengan penempatan kerja dokter.
2. Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan         5. Belum optimalnya pemberian surat
   praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki            rekomendasi dari organisasi profesi tentang
   Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter                       kemampuan profesional seorang dokter
3. Untuk memperoleh STR, dokter wajib                        (keilmuan dan keahlian klinis).
   mengajukan permohonan kepada KKI                     6. Bentuk surat izin, bagi dokter disebut Surat Izin
4. Tata cara memperoleh STR berdasarkan                      Praktik (SIP).
   Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1          7. Surat Izin Praktik (SIP) tersebut berlaku untuk
   tahun 200522                                              waktu lima tahun dan harus diperbaharui apabila
5. Proses penyelesaian registrasi tenaga dokter              habis masa berlakunya.
   selambat-lambatnya tiga bulan setelah                8. Biaya penyelesaian SIP di Kota Medan
   permohonan diterima oleh KKI                              disesuaikan dengan peraturan daerah No. 15
6. Pelaksanaan registrasi bagi dokter dikaitkan              Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan
   dengan penempatan dokter                                  Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan
7. Konsil Kedokteran Indonesia (kedudukan,                   yaitu; a) SIP Dokter Umum sebesar
   fungsi, tugas dan wewenang)                               Rp50.000,00, b) Surat Praktik Dokter Spesialis
8. Dalam rangka registrasi dokter oleh dinkes                sebesar Rp100.000,00.
   provinsi selain diberikan surat penugasan (SP)       9. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter hanya diberikan
   juga diberikan kartu registrasi                           untuk paling banyak tiga tempat, serta satu
9. Adanya kewajiban dari dinas kesehatan provinsi            Surat Izin Praktik hanya berlaku untuk satu
   dan kabupaten/kota melaporkan tenaga-tenaga               tempat praktik. Dinas Kesehatan Medan saat



                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   159
                    Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan



      ini telah memiliki program komputer yang dapat                b. Registrasi sementara bagi praktisi
      membantu dalam pelaksanaan sistem                                kedokteran yang berasal dari luar Malaysia
      pencatatan izin praktik dokter.                                  dan berlaku selama tiga tahun
10.   Dinas kesehatan kabupaten/kota juga                           c. Registrasi penuh yaitu seseorang telah
      memberikan surat tugas atau nota tugas                           memiliki kualifikasi dan kompetensi yang
      kepada dokter spesialis dan dokter gigi spesialis                memadai yang dinyatakan oleh konsil
      tertentu di rumah sakit dalam rangka memenuhi                 d. Sertifikat Tahunan /Izin praktik dokter hanya
      kebutuhan. Dan surat tugas tersebut berlaku                      berlaku selama satu tahun dan harus di
      untuk jangka waktu tiga bulan dan dapat                          perpanjang kembali setiap tanggal 31
      diperbaharui. Pemberian surat tugas ini merujuk                  Desember dalam tahun berjalan
      pada Permenkes No. 1419/2005.2                                e. Uji kompetensi dilaksanakan kepada setiap
11.   Surat Izin Praktik (SIP) yang telah selesai,                     dokter yang mengajukan permohonan
      diambil sendiri oleh yang bersangkutan. Hal ini                  sertifikat registrasi baik registrasi
      dikarenakan tidak adanya dana operasional                        sementara maupun registrasi penuh serta
      untuk pengiriman SIP tersebut kepada yang                        sertifikat tahunan yang diselenggarakan
      bersangkutan.                                                    oleh dewan komite yang dibentuk oleh
12.   Dinas Kesehatan Kota Medan belum optimal                         Konsil Kedokteran Malaysia
      melaksanakan pembinaan dan pengawasan                         f. Untuk memperoleh rekomendasi
      dengan melakukan pemantauan masa                                 kompetensi harus mengikuti beberapa
      berlakunya SP dan SIP. Hal ini disebabkan                        pengujian baik secara tertulis maupun lisan
      kekurangan sumber daya manusia yang                              yang dikeluarkan oleh Dewan Kualifikasi
      memiliki kompetensi dalam melakukan                              yang dibentuk oleh Konsil Kedokteran
      pembinaan dan pengawasan terhadap praktik                        Malaysia
      kedokteran.                                                   g. Konsil Kedokteran Malaysia memiliki
13.   Di dinas kesehatan terdapat unit khusus yang                     yuridiksi kedisiplinan
      mengurus perizinan yaitu seksi perizinan dan                  h. Dalam melaksanakan yuridiksi kedisiplinan,
      akreditasi sarana pelayanan.                                     konsil dapat menjatuhi hukuman
14.   Kewajiban melakukan pelaporan hasil                           i. Diberikan kesempatan kepada dokter yang
      rekapitulasi daftar izin praktik belum terlaksana                dinyatakan melakukan pelanggaran
      dilakukan secara periodik, namun pelaporan                       kedispilinan oleh Konsil untuk melakukan
      hanya didasarkan jika ada permintaan hasil                       banding terhadap keputusan konsil tersebut
      rekapitulasi tenaga dokter yang telah                         j. Adanya komite pemeriksaan awal terhadap
      memperoleh SIP baik oleh menkes, gubernur,                       pelanggaran kedisiplinan profesi
      dinkes provinsi, maupun organisasi profesi.                      kedokteran dengan prosedur yang jelas
                                                                       sebagaimana yang tercantum pada ACT
    Di Negeri Pulau Pinang, sesuai dengan                              (50)/1971 pasal 36 s/d pasal 386 dan
peraturan perundang-undangan yang digunakan                            Peraturan 1974 pasal 261
sebagai acuan yang terkait dengan registrasi dan                    k. Registrasi Praktik Kedokteran diatur dalam
perizinan (lisensi) tenaga dokter dan hasil                            peraturan 1974
wawancara kepada pejabat kesehatan di Negeri                        l. Penentuan Anggota Konsil Kedokteran
Pulau Pinang, dapat disimpulkan sebagai berikut:                       Malaysia melalui seleksi berdasarkan
                                                                       permohonan pencalonan anggota Konsil
1.    Undang-Undang Praktik Kedokteran                                 sesuai dengan prosedur yang telah
      berpedoman kepada ACT (5)/197116 yang terdiri                    ditetapkan pada peraturan 1974
      dari tujuh bagian dan 44 pasal.                               m. Masalah biaya registrasi praktik kedokteran
2.    Dari berbagai hal yang terkandung dalam ACT                      secara formal ditentukan dalam peraturan
      (50)/197116 yang membedakan dengan peraturan                     1974 yaitu: (a) biaya registrasi sementara
      perundang-undangan Indonesia yaitu:                              sebesar 20 ringgit, (b) biaya registrasi
      a. Registrasi sementara semata-mata untuk                        penuh sebesar 100 ringgit, (c) biaya
           tujuan mendapatkan pengalaman dan                           sertifikat tahunan sebesar 50 ringgit, dan
           sebagai syarat terdaftar sebagai registrasi                 (d) sertifikat praktik temporer sebesar 50
           penuh                                                       ringgit.




160   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                         Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



    n.   Pada peraturan 1974, terdapat prosedur              Pegawai pemerintah yang merupakan “kaki tangan
         tahapan penyelenggaraan penyelidikan jika           kerajaan” bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00
         terdapat pengaduan / informasi pelanggaran          – 17.00. Pada umumnya dokter yang bekerja di rumah
         disiplin kedokteran. Penyelenggaraan                sakit swasta bekerja secara full timer, sehingga
         penyelidikan dilakukan oleh Komite                  memudahkan pasien untuk bertemu dan
         penyelidikan awal yang dibentuk oleh                berkonsultasi dengan dokter.
         Konsil.                                                  Di Kota Medan, untuk perpanjangan dan
                                                             pemutusan kerja sama antara rumah sakit dan dokter
Manajemen Dokter Spesialis di Rumah Sakit                    belum sepenuhnya berdasarkan informasi appraisial
    Berdasarkan hasil wawancara terhadap Direktur            kinerja. Di Negeri Pulau Pinang pelaksanaan
Pelayanan Medik Rumah Sakit Swasta “X” di Medan              perpanjangan dan pemutusan hubungan kerja
dan CEO Rumah Sakit Swasta “Y” di Negeri Pulau               dilakukan berdasarkan informasi penilaian kinerja
Pinang dapat disimpulkan sebagai berikut (Tabel 1).          dokter yang dilaksanakan setiap tahun.

      Tabel 1. Perbandingan antara Manajemen Dokter Spesialis di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang

                                                   RS. Swasta “X” Medan                 RS. Swasta “Y” Negeri
                                                                                             Pulau Pinang
 Rekruitmen                                  Kredensial belum optimal              Kredensial
 Izin praktik                                • Memiliki STR                        • Registrasi penuh
                                             • Memiliki SIP                        • Sertifikat praktik tahuan
                                             • Surat/Nota Tugas                        hanya berlaku untuk satu
                                             • SIP belaku 5 tahun dan dapat            tahun dan dapat
                                                diperpanjang                           diperpanjang per 31
                                                                                       Desember dalam tahun
                                                                                       yang berjalan
 Dokter spesialis                            •   Tidak ada yang bekerja secara     • Sebagian besar bekerja
                                                 full time                           secara full timer
                                             •   Sebagian besar part timer         • part timer
                                             •   Sebagian Besar PNS                • Tidak ada dokter pemerintah
                                                                                     (kerajaan) dan hanya dokter
                                                                                     swasta
 Lamanya kontrak                             •  Batas waktu kurang jelas           • Setiap tahun diperbaharui
                                             •  Perpanjangan/pemutusan             • Perpanjangan/ pemutusan
                                                kontrak kerja hanya sekedar          kontrak kerja berdasarkan
                                                formalitas saja                      informasi appraisal kinerja
 Sistem pembayaran terhadap dokter           Fee for service                       Fee for service
 penetapan besarnya jasa medis               • Berdasarkan tarif rumah sakit       • Berdasarkan tarif RS yang
                                             • ditentukan oleh dokternya              telah ditetapkan antara pihak
                                                sendiri                               RS dengan dokter dalam
                                                                                      bentuk paket
 Pengaturan waktu praktik konsultasi         •   Disesuaikan dengan waktu          • Kesepakatan antara dokter
                                                 dokter                               dengan RS
                                             • Keberadaan dokter di RS sesuai      • Dokter tetap berada di
                                                 jadwal                               lingkungan RS
 Kepemilikan tempat praktik konsultasi       RS menyediakan ruang dan fasilitas    • RS menyediakan ruang dan
                                             alat                                     fasilitas alat
                                                                                   • Dokter mengkontrak salah
                                                                                      satu ruangan rumah sakit
                                                                                      untuk praktik konsultasi
 Pembinaan terhadap dokter spesialis         Tidak ada                             Tidak ada
 Peran komite medik                          Belum optimal                         Optimal
 Sistem kerja spesialis                      Umumnya masih bekerja secara          Umumnya bekerja secara tim
                                             individual
 Pelaksanaan audit klinit                    Belum rutin / insidentil               Bersifat rutin


     Pada umumnya rumah sakit swasta di Medan                KESIMPULAN
mempekerjakan dokter yang berstatus PNS yang                      Belum optimalnya peraturan daerah yang
bekerja secara part timer dan sebagai konsultan.             mendukung regulasi registrasi dan perizinan praktik
Di Negeri Pulau Pinang, dokter yang bekerja di rumah         dokter. Dinas kesehatan belum membuat laporan
sakit pemerintah (kerajaan) tidak diperbolehkan              registrasi tenaga dokter secara periodik kepada
bekerja di sektor swasta, begitu juga sebaliknya.            Pemerintah Daerah, Dinkes Provinsi, Depkes, dan KKI.


                                            Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   161
                    Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan



     Waktu untuk memproses SIP dan SP belum                   9.    Trisnantoro, L. Aspek Strategis Manajemen
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan oleh                      Rumah Sakit, Antara Misi Sosial dan Tekanan
peraturan. Dinas kesehatan belum melakukan                          Pasar. 2004.
pemantauan SP dan SIP secara optimal.                         10.   Kumaranayake, L., Lake, S., Mujinja, P.,
     Dinas kesehatan kabupaten/kota belum                           Hongoro, C., Mpembeni, R., How Do Countries
memiliki sumber daya manusia yang berkompetensi                     Regulate The Health Sector? Evidence from
dalam melakukan pembinaan dan pemantauan                            Tanzania and Zimbabwe. Health Policy and
praktik dokter. Organisasi profesi belum optimal                    Planning. 2000.
dalam melaksanakan program Pendidikan Profesi                 11.   Walshe K. The Rise of Regulation in the NHS.
Berkelanjutan.                                                      BMJ. 2002.
     Belum optimalnya Dinas kesehatan Kabupaten/              12.   Pemerintahan Kota Medan. PERDA No. 15
Kota dalam mengantisipasi terhadap perubahan                        Tahun 2002 Tentang Retribusi Pelayanan
kebijakan wewenang registrasi dokter. Manajemen                     Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan
dokter spesialis belum optimal dilaksanakan di                      di Kota Medan. 2002.
rumah sakit swasta Medan.                                     13.   Keputusan Walikota No. 50 Tahun 2001 Tentang
     Di Negeri Pulau Pinang pelaksanaan pengujian                   Pelayanan Pengobatan Dasar Gratis di
kompetensi dilaksanakan setiap pengajuan surat                      Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, Pemko
praktik tahunan sedangkan di Medan dilaksanakan                     Kota Medan. 2001.
setiap lima tahun dan dokter yang bekerja di rumah            14.   Departemen Kesehatan. Peraturan Menteri
sakit pemerintah (kerajaan) tidak diperbolehkan                     Kesehatan No.920 Tahun 1986 Tentang Upaya
bekerja di sektor swasta, begitu juga sebaliknya.                   Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik,
Pegawai pemerintah yang merupakan “kaki tangan                      Departemen Kesehatan, Jakarta. 1986.
kerajaan” bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00            15.   Dirjen Pelayanan Medik. Keputusan Dirjen
– 17.00                                                             Binkesmas No.664 Tahun 1982 Tentang
                                                                    Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan
KEPUSTAKAAN
                                                                    Kesehatan Swasta di Bidang Medik Dasar,
1. Trisnantoro, L. Menyambut Undang-Undang
                                                                    Dirjen Pelayanan Medik, Jakarta. 1982.
   Praktik Kedokteran: Apakah Berjalan, Jurnal
                                                              16.   Dirjen Pelayanan Medik, Keputusan Dirjen
   Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM.
                                                                    Pelayanan Medik No.HK.00.06.3.5.5797
   2005; 8(03)September:119-20.
                                                                    Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan
2. Dinkes Provinsi. Sistem Kesehatan Provinsi
                                                                    Kesehatan di Bidang Spesialistik, Jakarta,
   Sumatera Utara, Dinkes Provinsi. 2005.
                                                                    Dirjen Pelayanan Medik, Jakarta.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi
                                                              17.   Peraturan Pemerintah No.1 Tahun 1988 Tentang
   Sumatera Utara. Penelitian Faktor Penyebab
                                                                    Izin Praktik bagi Tenaga Medik, Jakarta. 1988.
   dan dampak Meningkatnya Masyarakat Berobat
                                                              18.   Peraturan Pemerintah PP No.32 Tahun 1996
   Ke Luar Negeri, BPP- Provinsi Sumatera Utara.
                                                                    Tentang Tenaga Kesehatan, Jakarta. 1996.
   2005.
                                                              19.   Departemen Kesehatan, Permenkes No.916
4. Dinkes Provinsi. Kajian Perijinan dan Sertifikasi
                                                                    Tahun 1997 Tentang Izin Praktik Bagi Tenaga
   Tenaga Kesehatan Provinsi Sumatera Utara,
                                                                    Medik, Departemen Kesehatan, Jakarta. 1997.
   Provincial Health Proct II (PHP II) North
                                                              20.   Departemen Kesehatan, Permenkes No.1170A
   Sumatera Province, Sumatera Utara. 2005.
                                                                    Tahun 1999 Tentang Masa Bakti Tenaga Medik,
5. Departemen Kesehatan. Permenkes No. 1419
                                                                    Departemen Kesehatan, Jakarta. 1999.
   tahun 2005 tentang Praktik Kedokteran dan
                                                              21.   Departemen Kesehatan, Kepmenkes No.1540
   Kedokteran Gigi, Departemen Kesehatan,
                                                                    Tahun 2002 tentang Penempatan Tenaga Medik,
   Jakarta. 2005.
                                                                    Departemen Kesehatan, Jakarta. 2002.
6. ACT 50 Tahun 1971. Tentang Medical ACT,
                                                              22.   Konsil Kedokteran Indonesia, Peraturan Konsil
   Published by MDC Publishers SDN BDH. 2004.
                                                                    Kedokteran Indonesia No. 1 Tahun 2005 Tentang
7. ACT 586 Tahun 1998, Tentang Privat Healthcare
                                                                    Registrasi Dokter dan Dokter Gigi, Konsil
   Facilities and Services ACT, Published by MDC
                                                                    Kedokteran Indonesia, Jakarta. 2005.
   Publishers SDN BHD. 2004.
                                                              23.   Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil
8. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang
                                                                    Kedokteran Indonesia No. 1 Tahun 2005 Tentang
   Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
                                                                    No. 2 Tahun 2005 Tentang Penetapan Besarnya
   Penerbit Yustisia, Yogyakarta. 2004.
                                                                    Biaya Registrasi Dokter dan Kedokteran Gigi,
                                                                    Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta. 2005.


162   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                           Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
VOLUME 09                                 No. 03 September    l   2006                           Halaman 163 - 163
                                      Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
                                                                                                   Resensi



Judul         :   Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation
Pengarang     :   Dale J. Block
Penerbit      :   Jones and Bartlett Publisher
Tahun         :   2006




D
         i abad ke dua puluh ini telah terjadi revolusi   Donabedian untuk peningkatan mutu mendapatkan
         besar di bidang pelayanan kesehatan.             tempat khusus dalam Bab 2. Prinsip-prinsip tersebut
         Ditemukannya berbagai jenis terapi medis         antara lain efikasi, efektivitas, efisiensi, optimalitas,
baru, semakin bertambahnya fasilitas dan tenaga           akseptabilitas, legitimasi dan kesetaraan.
kesehatan, serta adanya pergeseran orientasi ke           Pembahasan laporan mengenai pelayanan
arah hak-hak pasien mendorong munculnya                   kesehatan di abad 21 oleh Institute of Medicine,
kebutuhan akan manajemen dan perencanaan                  termasuk perlunya perubahan dalam system
pelayanan kesehatan yang lebih canggih dan                pelayanan kesehatan disajikan secara menyeluruh.
sistematik.                                                    Meskipun buku ini menggunakan pendekatan
     Buku Healthcare Outcomes Management                  biopsikososial, tetapi sudut pandang biomedis juga
mengeksplorasi telaah kritis terhadap manajemen           ikut disajikan sebagai pembanding antara
dan perencanaan outcome pelayanan kesehatan               pendekatan biomedis dan pendekatan
dengan menggunakan pendekatan biopsikososial              biospikososial. Buku ini juga membahas masalah
sebagai kerangka diskusi. Pembahasan dalam buku           metodologi epidemiologi, berbagai desain evaluasi
ini banyak menceritakan sistem pelayanan                  pelayanan kesehatan, etika dan kesetaraan pasien,
kesehatan di Amerika karena penulis adalah                informatika, cost-effectiveness , manajemen
seorang dokter keluarga di AS yang telah                  kesehatan lingkungan, dan fokus-fokus lainnya
menjalankan praktik klinisnya secara penuh selama         dalam pelayanan kesehatan.
17 tahun. Melalui buku ini penulis mengajak                    Dilihat dari isinya buku ini pantas untuk menjadi
Pembaca untuk memahami model biopsikososial               sebuah textbook untuk mahasiswa S2 di bidang
dari proses pelayanan kesehatan secara menyeluruh         kesehatan masyarakat. Meskipun begitu, cara
dan relevansinya dengan evaluasi sistematik               penyampaiannya yang singkat, enak dibaca, dan
terhadap intervensi pelayanan kesehatan.                  ukuran yang tidak terlalu tebal membuat buku ini
     Diawali dengan sejarah singkat mengenai              bisa menjadi teman dalam perjalanan.
manajemen mutu, Pembaca diajak kembali untuk
mengingat kembali teori-teori manajemen mutu dari                                                      Trisasi
Berwick, Godfrey, dan Roessner. Prinsip-prinsip                                          drtrisasi@yahoo.com




                                         Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   163
                             Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
VOLUME 09                                    No. 03 September    l   2006                           Halaman 164 - 165

                                                                                                  Korespondensi


                                                                                  Email ditujukan ke hiillary@yahoo.com



  Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas
                 Tulisan : SR. Mustikowati, Laksono Trisnantoro, Andreasta Meliala
                             Dimuat di JMPK Vol. 09 / No. 02 /Juni 2006




     Setelah membaca tulisan Saudara SR.                     penelitian. 3 Untuk tesis (derajat S2/ magister)
Mustikowati yang berjudul Faktor-Faktor yang                 idealnya dilakukan uji coba kuesioner berikut uji
Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter                    validitas dan reliabilitasnya. Walaupun uji validitas
Spesialis Ikatan Dinas dan dimuat di Jurnal                  dan reliabilitas sudah tersedia dalam software
Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol. 09 / No. 02/              statistik seperti SPSS tetapi tetap diperlukan
Juni 2005, maka perkenankanlah saya memberikan               kemampuan konseptual si peneliti dalam menelaah
tanggapan.                                                   hasilnya karena software hanyalah alat bantu.
     Secara umum tulisan ini sudah menggambarkan                  Saya perkirakan penelitian ini bersifat deskriptif
latar belakang dan perumusan masalah, tujuan                 analitik walaupun tidak disebutkan hipotesis dan
penelitian, konsep dan variabel penelitian, hasil            ujinya. Dari judul penelitian (”Faktor-Faktor yang
penelitian, pembahasan serta kesimpulan dan                  Mempengaruhi ......”), pembagian variabel menjadi
sarannya. Permasalahan yang diangkat masih                   variabel bebas dan terikat, serta penarikan
menarik dan up to date karena merupakan isu lama             kesimpulan (”faktor enabling yang paling dominan
yang belum tuntas pemecahannya.                              adalah .....”) menyiratkan hal itu. Pengaruh,
     Penelitian ini menggabungkan pendekatan                 hubungan atau perbedaan merupakan tiga kata yang
kuantitatif (kuesioner) serta kualitatif (wawancara          lazim dipergunakan dalam penelitian kuantitatif tetapi
mendalam dan data sekunder). Walaupun ideal tetapi           memberikan konsekuensi yang berbeda pada
tidak mudah menggabungkan dua pendekatan                     analisis datanya.4 Pengelompokkan variabel menjadi
tersebut. Pemakaian metode kuantitatif dulu                  tinggi, sedang dan rendah dengan mean dan standar
kemudian diperdalam dengan metode kualitatif atau            deviasi sebenarnya harus diuji normalitas dengan
sebaliknya menjawab tujuan penelitian yang                   uji Kolmogorov Smirnov. Statistik nonparametri dapat
berbeda.1                                                    dipakai karena jumlah sampel hanya 24 orang.
     Pemilihan variabel yang dikembangkan dari teori              Penelitian terapan seperti kebijakan kesehatan
LW. Green (faktor predisposing, enabling dan rein-           tidak cukup hanya membuktikan hipotesis dengan
forcing ) memberikan pemahaman yang                          menerapkan metode penelitian sebaik mungkin,
komprehensif. Kesulitan akan muncul bila variabel            tetapi juga harus memberikan masukan untuk
yang diambil adalah variabel kualitatif dan komposit.        memperbaiki kinerja kebijakan itu sendiri. Untuk itu
Variabel yang bersifat kualitatif harus diukur               diperlukan penulisan deskripsi univariat (distribusi
(dikuantifikasi) dengan suatu teknik pengukuran              frekuensi pertanyaan dan pengelompokkan
yang lazim dikembangkan di dalam Ilmu Sosial.2               variabelnya) dan deskripsi bivariat dalam bentuk tabel
Selain itu, perlu pemahaman tentang indeks dan               silang. Kesimpulan dan saran kebijakan yang terinci
skala (skala Likert, Bogardus, Guttman, perbedaan            dan operasional dapat dikembangkan dari deskripsi
semantik, bipolar dan sebagainya). 2,3 Tulisan               tersebut. Bisa dimaklumi bila hal tersebut tidak
menyebutkan ada 8 variabel (motivasi, komitmen,              dituliskan secara lengkap dalam jurnal karena
sosial budaya, penerimaan daerah, sarana daerah,             keterbatasan format.
reward , karir dan punishment) dan kuesioner                      Masalah penempatan dokter spesialis ikatan
dijabarkan dalam 20 item. Apakah 20 item ini adalah          dinas juga ditemukan pada penelitian Ilyas.5 Di tahun
item pertanyaan? Apabila ya, rasanya sangat kurang           2002 hanya 26,6% provinsi (Sumbar, DKI Jakarta,
memadai 8 variabel yang bersifat komposit                    DIY, Bali, Sulut, Sulteng, Sulsel, Kaltim) dan 11,6%
diterjemahkan hanya dalam 20 item pertanyaan.                (33 kota/kabupaten) yang mencukupi (6 orang
     Kuesioner penelitian diharapkan sudah                   dokter spesialis per 100.000 jiwa). Determinan
diujicobakan serta diuji validitas dan reliabilitasnya.      distribusi dokter spesialis adalah: PDRB per kapita
Uji coba kuesioner dilakukan untuk meyakinkan                tinggi, IMR rendah, kepadatan penduduk tinggi dan
peneliti akan validitas dan reliabilitas instrumen           ciri perkotaan. Model distribusi dokter spesialis


164   l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006
                                    Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan



diharapkan menjamin adanya equity distribusi di         KEPUSTAKAAN
setiap RSUD, rujukan keahlian dapat terlaksana dan      1. Utarini, A. Modul Perkuliahan Metode Penelitian
berjenjang, kemungkinan pengembangan karier,               Kualitatif, Magister Promosi Kesehatan
jaminan peningkatan pendapatan, rasa aman                  Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
terhadap pekerjaan, rasa keadilan dalam                 2. Nazir. M. Metode Penelitian, Cetakan ketiga,
penempatan, adanya insentif, fasilitas dan sanksi          Ghalia Indonesia, Jakarta, 1988: 383 – 404.
serta dorongan untuk memilih status swasta              3. Singarimbun, Masri dan Sofian Effendi (editor),
daripada PNS. Biaya pendidikan dokter spesialis            Metode Penelitian Survei, Edisi Revisi, LP3ES,
sangat tinggi yaitu Rp 300 juta – Rp 400 juta dengan       Jakarta, 1991:95 – 121, 122-146.
uang ”ketok pintu” sebesar Rp 50 juta - Rp125 juta.     4. Junadi, Purnawan. Pengantar Analisis Data,
Tetapi biaya tersebut cepat kembali dengan                 Cetakan pertama, Rineka Cipta, Jakarta, 1995:
pendapatan perbulan dokter spesialis PNS ditambah          62-80.
praktek pribadi yang sangat menggiurkan: Spesialis      5. Ilyas. Yaslis dkk, Studi Pengembangan Model
Anak Rp20 juta – Rp 40 juta, Bedah Rp15 juta –Rp           Penempatan Dokter Spesilais di RSUD di
30 juta, Obsgyn Rp 30 juta – Rp 50 juta, dan               Indonesia, Makalah pada Seminar Nasional
Penyakit Dalam Rp 30 juta – Rp 35 juta. Tidak              Tahun Keempat Desentralisasi Kesehatan,
disangkal lagi bahwa ”harga dan posisi tawar ” dokter      Makasar tanggal 6 – 8 Juni 2005. 2005.
spesialis sangat tinggi karena kelangkaan supply
sementara demand sangat tinggi. Pembenahan
seharusnya dilakukan pada dua sisi tersebut.                                     Chriswardani Suryawati,
Rendahnya produksi dokter spesialis di Fakultas                           Fakultas Kesehatan Masyarakat
Kedokteran juga perlu dikaji. Bukan tidak mungkin        & Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
nantinya permasalahan kelangkaan dokter spesialis       Universitas Diponegoro, Semarang, Jawa Tengah
terpaksa dijawab dengan import dokter spesialis                  E-mail: chriswardani_surya@yahoo.com
dari luar negeri. Hal tersebut akan menjadi kenyataan
karena globalisasi dan perdagangan bebas (AFTA/
NAFTA) sudah menyerbu kita.




                                       Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l   165

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:760
posted:7/25/2012
language:Indonesian
pages:62