ASKEP DHF 2

Document Sample
ASKEP DHF 2 Powered By Docstoc
					                          ASUHAN KEPERAWATAN


PENGKAJIAN
Tanggal masuk         : 10 Juni 2001               Jam Masuk : 09.00 WIB
Ruang                 : Menular Anak               No. Reg. Med : 1005905
Pengkajian            : 11 Juni 2001;09.00 WIB


1.1 Identitas
Nama Klien      : An. Yul                   Nama Orang Tua       : Tn. Y.E
Tgl Lahir       : 9 Juli 1995               Umur                 : 28 tahun
Jenis Kelamin   : Wanita                    Jenis Kelamin        : Laki-laki
Suku/bangsa     : Jawa/Indonesia            Suku/Bangsa          : Jawa/Indonesia
Agama           : Islam                     Agama                : Islam
Pendidikan      : TK                        pendidikan           : SLTA
Pekerjaan       :-                          Pekerjaan            : Karyawan Pabrik
Alamat          : Gubeng Jaya Sby


1.2 Riwayat Keperawatan
1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
       Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah
       sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang
       sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang
       (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak
       berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari
       minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr.
       Sutomo.
       Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah
       makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini
       terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak
       tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa
       badannya agak lemas.

1.2.2   Riwayat Kehamilan
        Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita
        penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu
        juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.
        Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas.

1.2.3   Riwayat Persalinan
        Persalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,.
        Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200
        gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4   Riwayat Penyakit Keluarga
        Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis

1.2.5   Riwayat Imunisasi
        Klien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan
        booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT,
        diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga

1.2.6   Riwayat Tumbuh Kembang
        Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan
        merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan
        mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman.

1.2.7   Riwayat Kesehatan Lingkungan
        Klien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat
        sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien
        terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah. Penyemprotan
        nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 ½ bulan yang lalu.
        Tempat penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap
        hari digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari
        sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.


Tinjauan Sistem Tubuh
1. Sistem Gastrointestinal
   Subyektif : Mual dirasakan klien sejak 3 hari yang lalu, saat ini mual telah
              hilang. muntah, nyeri/tidak nyaman pada epigastrium tidak ditemukan,
              gangguan rasa di lidah, sakit saat menelan tidak ada, nyeri tekan pada
              abdomen bagian kanan. Klien makan nasi tim ½ porsi yang biasa
              dimakan.klien tidak mengalami mual/muntah setelah makan.Klien
              mengatakan tidak nafsu makan. Klien minum + 3 gelas dalam satu
              hari (600 cc)
   Obyektif : BB 15,5 kg, TB 115 Cm, Lingk.dada 53 Cm. Lidah bersih dan tidak
              dijumpai hiperemi oropharing. Terdapat pembesaran hati satu cm
              dibawah arcus costa, pembesaran limfa tidak ditemukan, berak atau
              gusi mengandung darah tidak ditemukan. Klien menghabiskan
              makanan ¼ porsi makanan yang disajikan.

2. Sistem Muskuloskeletal
   Subyektif : Nyeri otot pada punggung dan pinggang tidak terjadi, pegal-pegal
             tidak dirasakan.
   Obyektif : tanda kejang tidak ditemukan. Klien hanya ditempat tidur. Klien
             tidak menunjukkan rasa nyeri saat duduk, berdiri dan berjalan. Klien
             mampu berdiri tanpa bantuan lebih dari 5 menit.

3. Sistem Genitourinari
   Subyektif : klien kencing dengan lancar dan tidak mengalami sakit saat kencing.
             Ibu klien mengatakan jumlah kencingnya sama dengan saat sehat.
   Obyektif : Warna urine normal, BJ Urine tidak terkaji.Klien kencing 4 – 6 kali
             sehari. Jumlah urine + 300 cc

4. Sistem Respirasi
   Subyektif : -
   Obyektif : Respirasi 24 X/menit; teratur, kedalaman cukup dan reguler. Pada
             hidung ditemukan hiperemi pada dinding septum dan conchae bagian
             kiri. Tidak terdapat restriksi dada, tidak tampak penggunaan otot bantu
             pernafasan. Perkusi tidak ditemukan hipersonor atau suara pekak
             abnormal, pada auskultasi tidak ditemukan ronchii, wheezing, friction
             rub, dan egophoni. Kulit tidak ditemukan tanda cyanosis

5. Sistem Kardiovaskuler
   Subyektif : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada atau pusing-pusing
             setelah berdiri/berjalan lebih dari 3 menit.Mengatakan badannya agak
             lemas.Ibu mengatakan ½ jam sebelum ke RS klien mengalami
            epitaksis; klien beberapa kali mengalami epitaksis tanpa sebab yang
            jelas.
   Obyektif : Tekanan darah 110/70 mmHg, Denyut nadi 120 X/menit.tekanan
            nadi cukup, tidak ditemukan thrill, suara jantung S1 S2 tanpa murmur.


6. Sistem Neurosensori
   Subyektif : Klien mengatakan tidak pusing/ berkunang-kunang
   Obyektif : GCS : M6 V5 E4.

7. Sistem Endokrin
   Subyektif : klien tidak sering kencing, sering merasa lapar atau haus saat
             sebelum masuk RS. Klien tidak sering merasa lemas/gemetar
             sebelumnya.
   Obyektif : tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, klien tidak mengalami
             oedema.

8. Sistem Integumen
    Subyektif : klien tidak mengalami gatal-gatal.
    Obyektif : Suhu 37,3 OC, Kulit agak pucat tanpa syanosis/icterus. Uji torniquet
               positif II, ruam tidak ditemukan, turgor tidak menurun, cyanosis tidak
               ditemukan, CRT 1 detik.
9. Pendidikan dan pengajaran
    Subyektif : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan
                Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti
                Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur
                Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul
    Obyektif : Keluarga sering bertanya pada perawat

   Pemeriksaan Penunjang             :

   Laboratorium (tanggal 10 Juni 2001)
   Hb         : 12,9 mg%           (11,4 – 15,1)
   Leukosit : 34 X 109/L           (4,7 – 10,3 X 109/L)
   Trombosit : 116X109/L           (150-350 X109/L)
   PVC        : 0,38               (0,38 – 0,42)


Terapi :
Cairan Dextrose 5% Saline 1000 cc/24 Jam

Diit :
TKTP 1275 Kkal + 35 Gr. Protein
Modisco I 2 X 100 cc
Analisis Data
          Data                       Etiologi                  Masalah
DS :                         Hospitalisasi & Kondisi
- Tidak nafsu makan           sakit, nyeri abdomen

DO :                                Deprivasi
- Pembesaran hepar 1 jari
                                                                Nutrisi
  dibawah arcus costae            Sistem limbik
- Klien makan nasi tim ½
  porsi dari biasanya          Tidak nafsu makan


DS :                          Aktivasi virus dengue
- Pernah mengalami                 pada tubuh
  mimisan
- Kemarin mengalami              Meningkatnya
  demam                       permealibitas kapiler

DO :                           Kebocoran (leakage)
- Hiperemi conchae                  vaskuler             Cairan dan Elektrolit
  hidung
- Pembesaran hepar           Penurunan sirkulasi vital
- Suhu 37,2
- Uji torniquet positif II
- Kadar trombosit 116 X
  109

DS :                          Kurangnya informasi
- Keluarga menanyakan
  kapan anaknya bisa          Kebingungan keluarga
  disembuhkan
- Keluarga menanyakan            Sering bertanya
  bolehkan anaknya
  makan roti
- Keluarga menanyakan
  bolehkan anaknya                                       Pendidikan/Pengajaran
  bangun dari tempat tidur
- Keluarga tidak tahu
  bagaimana penyakit
  pada anaknya dapat
  muncul

DO :
- Keluarga sering bertanya

Diagnosa Keperawatan :
   1. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan,
      intake yang kurang
   2. Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan
      intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
   3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan
      b.d kurangnya informasi
Rencana Keperawatan
      Resiko tinggi nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d tidak nafsu makan
Hasil yang diharapkan :
- Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan
      Rencana Tindakan                                Rasional
Kaji keluhan mual, muntah dan sakit          Untuk menetapkan cara mengatasinya
menelan yng dialami oleh klien

Kaji cara/bagaimana makanan                  Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi
dihidangkan                                  nafsu makan klien
                                             Membantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan
Berikan makanan yang mudah ditelan           asupan makanan karena mudah ditelan
seperti bubur, tim dan dihidangkan saat
masih hangat

Berikan makanan dalam porsi sedikit dan      Untuk menghindari mual dan muntah
frekuensi sering

Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi      Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga
klien                                        motivasi untuk makan meningkat

Berikan umpanbalik positif saat klien mau    Memotivasi dan meningkatkan semangat klien
berusaha mennghabiskan makanannya

Catat jumlah/posti makanan yang              Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien
dihabiskan oleh klien setiap hari

Berikan nutrisi parenteral (kolaborasi       Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan terutama
dengan dokter)                               jika intake per oral sangat kurang


Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler
              menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Hasil yang diharapkan :
   - Tidak terjadi gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit
   - Tanda – tanda vital dalam batas normal
   - Keadaan umum baik
      Rencana Tindakan                             Rasional
Monitor keadaan umum klien                   Untuk memantau kondisi klien selama masa perawatan
                                             terutama saat terjadi peradarahan. Dengan memonitor
                                             keadaan umum klien perawat dapat segera mengtahui
                                             tanda pre shok/shok sehingga dapat tertangani lebih dini
Observasi tanda-tanda vital tiap 2 – 3 jam   Tanda-tanda ital dalam batas normal menandakan
                                             keadaan umum klien masih baik, sehingga perawat perlu
                                             melakukan observasi secara terus-menerus selama
                                             pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak
                                             terjadinya presyok/syok
Monitor tanda-tanda perdarahan               Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi,
                                             sehingga klien tdiak sampai ketahap syok hipofolemik
                                             akibat perdarahan hebat
Jelaskan pada klien/keluarga tentang         Dengan memberikan penjelasan dan melibatkan keluarga
tandaperdarahan yang mungkin dialami         diharapkan tanda-tanda eprdarahan dapat diketahui lebih
klien                                        cepat dan klien/keluarga menjadi kooperatif selama klien
                                             dirawat
Anjurkan pada klien/keluarga untuk           Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi
segera melapor jika ada tanda-tanda          perdarahan terhadap klien sangat membantu tim
perdarahan                                   perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat
Cek Hb, Ht, dan Trombosit                 Untuk mengtahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang
                                          dialami klien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih
                                          lanjut terhadap perdarahan tersebut
Perhatikan keluhan klien sepeti mata      Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan
berkunang, pusing, lemah, ekstremitas     tersebut pada klien sehingga tim kesehatan lebih
dingin, sesak nafas                       waspada

Monitor masukan dan keluaran, catat dan   Pengukuran dan pencatatan sangat penting untuk
ukur perdarahan yang terjadi, produksi    mengtahui jumlah perdarahan yang dialami klien
urine                                     Produksi urine yang lebih pekat dan lebih sedikit dari
                                          normal (sangat sedikit) menunjukkan klien kekurangan
                                          cairan dan mengalami shok. Hati-hati terhadap
                                          perdarahan dalam

   Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan klien b.d
                              kurangnya informasi
Hasil yang diharapkan :
- Klien/keluarga mengetahui perawatan
- Klien/keluarga kooperatif
      Rencana Tindakan                            Rasional
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga   Dasar menentukan materi penyuluhan pada klien/keluarga
tentang penyakit klien

Kaji latar belakang pendidikan/           Dasar teknik menyampaikan materi seputar tindakan
pengalaman klien/keluarga                 keperawatan bagi klien dan keluarga

Terangkan manajemen keperawatan klien Meningkatkan pengetahuan dan rasa percaya klien dan
dengan sederhana                      keluarga serta meingktakan sikap kooperatif
                                      klien/keluarga
Terangkan tindakan/peran yang dapat
dilakukan oleh klien/keluarga untuk   Meningkatkan sikap kooperatif serta meningkatkan peran
mengatasi masalah klien               perawatan partial

Terangkan tujuan dari setiap prosedur
tindakan yang dilakukan pada klien        Mengurangi kecemasan/kebingungan terhadap prosedur
                                          tindakan
Berikan umpan balik positif terhadap
pemahaman dan perilaku kooperatif         Menguatkan rasa percaya dan sikap kooperatif.
Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 11 Juni 2001

    Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake
    yang kurang
Jam                   Kegiatan                              Evaluasi
09.50 Mengkaji pola makan anak               Tanggal 12 Juni 2001; pukul 09.50
        sebelum sakit                        S : Keluarga mengatakan anaknya
        Mengkaji lebih lanjut reaksi makan makan ½ porsi makanan yang
        anak                                 dihidangkan
09.20 Membina hubungan saling percaya Keluarga mengatakan anaknya makan
09.40 Membuat kontrak dengan keluarga makanan lain (roti krekres dan
        dan anak                             kerupuk) jumlah + 10 buah
10.30 Menerangkan pada keluarga              Keluarga mengatakan perut anaknya
        masalah                              masih sakit
12.40 pentingnya makan pada anak             O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak
        Menganjurkan anak makan              lebih bugar, anak sering makan roti
        Mengkaji intake makanan saat         A : Masalah teratasi sebagian
        makan, memberi reinforcemen          P : Tambahkan intervensi dengan
        positif terhadap anak setelah        Anjuran pada keluarga berbagai jenis
        makan.                               makanan yang baik bagi proses
13.00 Menganjurkan keluarga untuk            pemulihan kesehatan anak.
        memberikan makanan dalam porsi
        sedikit tapi sering

   Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan
   intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam                   Kegiatan                               Evaluasi
09.30   Mengkaji kondisi cairan intravena    Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB
09.30   Mengkaji lama demam                  S : Mengatakan tidak pusing atau
09.20   Membina hubungan saling percaya      mimisan lagi
09.40   Membuat kontrak                      O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg,
10.00   Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap   Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam,
        2 jam                                tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb
10.00   Mengukur tanda vital tiap 2 jam      11,6 mmHg Ht 36%. Intake total
10.00   Monitor adanya tanda perdarahan      cairan 2000 CC dan Output tidak
        tiap 2 jam                           diketahui dengan pasti. Urine kuning
11.25   Menjelaskan pada keluarga tanda      jernih
        perdarahan yang mungkin terjadi      A : Resiko pemenuhan cairan masih
09.30   Melakukan pengambilan darah          dapat terjadi tanda diduga.
        untuk pengukuran Ht, Hb,             P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24
        Trombosit                            jam stabil dan bebas demam, bila stabil
12.00   Mengukur produksi Urine dan          cairan intravena dapat dihentikan.
        Intake cairan                        Monitoring tanda vital menjadi 4 jam
                                             sekali




   Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d
   kurangnya informasi
Jam                 Kegiatan                                 Evaluasi
09.20 Membina hubungan saling percaya          Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB
09.40 Dengan keluarga dan anak                 S : Mengatakan mengerti dengan
      Membuat kontrak                          penjelasan yang diberikan
09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan         O : Umpan balik positif selama
      ibu tentang penyakit dan perawatan       proses pendidikan kesehatann
10.10 Menerangkan tentang penyakit yang        A : Masalah teratasi sebagian,
      diderita anak                            arahkan pada partisipasi keluarga
10.20 Menerangkan jenis makanan yang           terhadap perawatan
      sesuai untuk anak                        P : -Monitor peran serta keluarga
10.25 Menerangkan estimasi peratawan           dalam perawatan anak
      selama di rumah sakit



Tanggal 12 Juni 2001

    Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake
    yang kurang
Jam                   Kegiatan                              Evaluasi
08.50 Mengkaji lebih lanjut reaksi makan Tanggal 13 Juni 2001; pukul 09.50
        anak                                 S : Keluarga mengatakan anaknya
                                             makan 2/3 porsi makanan yang
08.20 Menilai pemenuhan makanan dan          dihidangkan
        memberi reinforcemen pada anak       Keluarga mengatakan anaknya makan
09.40 Menganjurkan anak makan                makanan lain (buah dan kerupuk) serta
        makanan lain yang disediakan         minum susu 2 gelas
        keluarga                             O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak
10.20 Menganjurkan keluarga untuk            lebih bugar, anak sering makan
        memberikan makanan dalam porsi       kerupuk dan banyak minum
        sedikit tapi sering                  A : Masalah teratasi, modifikasi
12.40 Menerangkan jenis makanan yang         menjadi Wellness
        baik untuk proses penyembuhan        P : Monitoring harian Intake dan
        anak                                 Output
12.50 Mengevaluasi pemenuhan makanan
   Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan
   intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam                   Kegiatan                               Evaluasi
09.30   Mengkaji kondisi cairan intravena    Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB
09.30   Mengkaji adanya demam                S : Mengatakan tidak pusing atau
09.20   Membina hubungan saling percaya      mimisan lagi
09.40   Membuat kontrak                      O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg,
10.00   Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap   Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam,
        2 jam                                tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb
10.00   Mengukur tanda vital tiap 2 jam      11,6 mmHg Ht 36%. Intake total
10.00   Monitor adanya tanda perdarahan      cairan 2000 CC dan Output tidak
        tiap 2 jam                           diketahui dengan pasti. Urine kuning
11.25   Menjelaskan pada keluarga tanda      jernih
        perdarahan yang mungkin terjadi      A : Resiko pemenuhan cairan masih
09.30   Melakukan pengambilan darah          dapat terjadi tanda diduga.
        untuk pengukuran Ht, Hb,             P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24
        Trombosit                            jam stabil dan bebas demam, bila stabil
12.00   Mengukur produksi Urine dan          cairan intravena dapat dihentikan.
        Intake cairan                        Monitoring tanda vital menjadi 4 jam
                                             sekali




   Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d
   kurangnya informasi

Jam                 Kegiatan                                Evaluasi
09.20 Membina hubungan saling percaya         Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB
09.40 Dengan keluarga dan anak                S : Mengatakan mengerti dengan
      Membuat kontrak                         penjelasan yang diberikan
09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan        O : Umpan balik positif selama
      ibu tentang penyakit dan perawatan      proses pendidikan kesehatann
10.10 Menerangkan tentang penyakit yang       A : Masalah teratasi sebagian,
      diderita anak                           arahkan pada partisipasi keluarga
10.20 Menerangkan jenis makanan yang          terhadap perawatan
      sesuai untuk anak                       P : -Monitor peran serta keluarga
10.25 Menerangkan estimasi peratawan          dalam perawatan anak
      selama di rumah sakit

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:98
posted:7/24/2012
language:Malay
pages:9