Diapositiva 1 by yM5nb420

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									Beatriz Varela Mezquita
                           THS y cáncer de mama
 •      Estudio WHI
 •      8 casos más por 10.000 mujeres/año
 •      RR 1,24 IC 95%(1,00-1,59)
 •      Relación entre impregnación estrogénica endógena y
        Ca.mama: el riesgo incurrido en un año de THS a partir de
        los 50 años es menor al que comporta menstruar
        espontáneamente un año adicional*.
 •      RR incrementado a partir de 4º año de tto
 •      Distintas dosis de E2 y P
 •      Distintas características basales de las pacientes

*Collaborative group on hormonal factors in breast cancer.Breast cancer and hormone replacement
therapy:collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and
108411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350:1047-59
               Clínica climaterio
•  A corto plazo
  – Síntomas neurovegetativos(sofocos, parestesias,
      palpitaciones, vértigos…)
  – Síntomas psicológicos
• A medio plazo
  – Síntomas urogenitales (sequedad, dispareunia,
      vulvovaginitis atrófica, síndrome uretral)
• A largo plazo
  – Osteoporosis
                                            INDICACIONES

  1. Menopausia Precoz
  2. Síndrome climatérico moderado-severo
  3. Menopausia reciente y alto riesgo de osteoporosis
          (considerar terapias alternativas)

  4. Riesgo elevado de osteoporosis en pacientes que no
     toleren otros tratamientos

•Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society.
Menopause. 2010 Mar;17(2):242-55.
•Palacios S, Calaf J, Cano A, Parrilla JJ y el resto de panel de expertos de la AEEM. Conferencia de consenso. Rlevancia de los
resulktados del estudio WHI para la atención de las mujeres postmenopausicas e nEspaña. Med Clin 2003;120 (4):146-147
•BurgerH, Archer D, Barlow D, Birkhäuser M, Calaf J, Gambacciani M y cols. Recomendaciones prácticas para la terapia de
sustitución hormonal en la perimenopausia t posmenopausia. Climateric 2004
            CONTRAINDICACIONES

1. Cáncer de mama o endometrio
2. Antecedentes TVP/TEP
3. Antecedentes patología CV
4. Hepatopatía grave o antecedentes durante la
   gestación
5. HTA no tratada
6. Porfiria cutánea
7. Relativas: DM sin/con vasculopatía, otoesclerosis,
   LES, HTA, FRCV
            Inicio de tratamiento THS

•   ¿progesterona?
•   Tipo de estrógeno y progestágeno
•   Dosis
•   Vía de administración
                   Gestágenos

• Riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de
  endometrio con 6 meses de E2 solos.
• Todas las pacientes que tengan útero
• Cíclica/continua
• Al menos 12-14 días para protección endometrial
                                           Dosis

• Estrógenos: dosis mínima eficaz (ensayo HOPE)
            Estrógeno                          Dosis
            ECE                                0,3 mg
            17Bestradiol                       1mg
            Valerato Estradiol                 1mg
            17B estradiol transdérmico         0,25 mg


• Eficacia similar entre los distintos tipos
Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and
medroxyprogesterone acetate.
Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH. Fertil Steril. 2001 Jun;75(6):1065-79.
                                                           Dosis
   •Gestágenos
                                                                Continua                     Cíclica
             MPA (progevera, perifem)                           2,5 mg                       5-10mg
             Progesterona natural (progeffik,                   100-200 mg                   200 mg
             utrogestan)
             Noretisterona (Activelle,                          0,5-0,7 mg                   1mg
             Duofemme,Merigest)
             Drospirenona (Angelic)                             2mg
             LNG (Nuvelle)                                                                   75mcg
             Dienogest (Climodien)                              2mg
             Norgestrel (Progyluton)                                                         0,5mg
             LNG (Mirena)                                       20mcg

Fertil Steril. 2001 Nov;76(5):969-73.A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine
system in women receiving hormone replacement therapy
Int J Cancer. 2010 Nov 12. [Epub ahead of print] Endometrial cancer associated with various forms of postmenopausal
hormone therapy: A case control study. Jaakkola S, Lyytinen HK, Dyba T, Ylikorkala O, Pukkala E.
          Pautas de tratamiento THS

• Vías de administración:
A. Local:
   Óvulos, cremas, comprimidos.
   Tratamiento de elección cuando sólo existen síntomas
       GU
B. Sistémica:
   1. Oral: incrementa TBG, CBG, SBHG, TG, Colesterol,
       saturación de bilis
   2. Transdérmica: evita primer paso hepático. Menos
       variación en concentraciones de lípidos
               A. Tratamiento Local

• ESTRADIOL: Vagifem 25 mcg
• ESTRIOL: Ovestinon
     • Comprimidos 1-2mg
     • Crema 0,1 %
     • Óvulos 0,5mg
• PROMESTRIENO: Colpotrofin 1%
       No se refleja en el prospecto el aumento de riesgo de
       cáncer de mama
           B. Tratamiento Sistémico

1. Transdérmico
   a) Parches combinados: (E2+NET 50/250mcg)
      • Estalis (E2+NET 50/250mcg), Estalis sequidot
        (fase I sólo E2, fase II E2+NET 50/250
        sangrado por deprivación.
   b) Estrógenos sólos (25-50-100mcg)
      • Evopad, estroffik, absorlent matrix, estraderm
        mátrix…
          B. Tratamiento Sistémico

2. Oral
   a) Cíclica       Sangrado por deprivación
        (Duofemme *, Progynova$+gestágeno)
   b) Continua        Amenorrea
        (Activelle*, Angelic $, )

     Otros:
     2mg E2: Climodien*, Mevaren*, Nuvelle$,
     Perifem*, Progyluton*
               TERAPIAS ALTERNATIVAS
1. Fitoestrógenos: Sustancias de origen vegetal que son desde
   el punto de vista estructural y funcional similares al 17Beta
   Estradiol

               Receptor alfa          Receptor beta
               SNC                    SNC
               Mama                   Hueso
               Endometrio             Pared vascular
               Tracto urogenital      Hígado

Afinidad 1000-10.000 veces menor que Estrógenos sobre los receptores
alfa
Afinidad 3 veces menor que Estrógenos sobre receptores Beta
                      TERAPIAS ALTERNATIVAS
FITOESTRÓGENOS
• ISOFLAVONAS
     – Soja, trébol rojo…
Metaanálisis:
- Trébol rojo no disminuye clínica climatérica
- Distintas dosis de isoflavonas. GENISTEINA


Isoflavone supplements containing predominantly genistein reduce hot flash
symptoms: a critical review of published studies. Menopause. 2006 Sep-
Oct;13(5):831-9.Williamson-Hughes PS, Flickinger BD, Messina MJ, Empie MW.
          TERAPIAS ALTERNATIVAS
Estudio           Isoflavona (mg/d)   Genisteina   Disminución sofocos
                                      (mg/d)

Nahas 2004        36                  5            NS
Fare 2002         42                  5            NS
Campagnoli 2004   38,4                5,8          NS
Secreto 2004      48                  7            NS
Nikander 2003     114                 8            NS
Perotti 2003      60                  9            NS
Scambia 2000      50                  15           P<0,05
Upmalis 2000      50                  15           P< 0,05
Colarcurci 2004   50                  50           P< 0,05

Colarcurci 2004   75                  75           P< 0,05

Crisapulli 2004   54                  54           P< 0,05

Han 2000          100                 70           P< 0,05
            TERAPIAS ALTERNATIVAS
2. CIMICÍFUGA RACEMOSA (Remifemin)
    No varía concentración de hormonas sexuales ni
      gonadotropinas
    Mecanismo de acción: receptores de dopamina,
      serotonina y opioides
    Mayor alivio en mujeres con síntomas vasomotores más
      marcados
    Dosis 40mg/día
    No evidencia de toxicidad hepática a las dosis adecuadas
    Puede administrarse en pacientes con AP de Ca mama o
      endometrio.
               TERAPIAS ALTERNATIVAS
3. TIBOLONA
   – Esteroide sintético con acción estrogénica, androgénica y gestagénica
   – Aumento DMO y disminución clínica climatérica
   – Efectos adversos:
       • Disminuye colesterol HDL
       • Aumenta riesgo ACV (estudio LIFT RR 2.2)
       • Engrosamiento íntima carotídea (Estudio OPAL)
       • Cáncer de mama: controvertido
           – MWS: RR 1.45 (1.25-1.68)
           – LIFT: RR 0.32
           – AP ca mama: incremento de recurrencias (LIBERATE)
       • Metrorragia:
           – LIFT aumenta riesgo de metrorragia sin mayor incidencia de
              Hiperplasia
            TERAPIAS ALTERNATIVAS
4. OTRAS:
• Anticonceptivos: perimenopausia (0.625 ECE=5mcgEE)
• Clonidina
• Alfametildopa
• ISRS
• Gabapentina, etc
                                            SEGUIMIENTO
• Primer control a los tres meses para valorar tolerancia y eficacia
• Control posterior a los 6 meses (TA, Peso y analítica general)
• Consulta siempre que exista sangrado anómalo
• Mamografía anual
• ¿Hasta cuando?
   – Menopausia precoz: 50 años + 5 años (riesgo incluso inferior al
     de la población control)
   – Resto de pacientes: Los datos de WHI y otros previos apoyan la
     seguridad al menos 4-5 años.
• Retirada paulatina

Guía práctica sobre la menopausia. Sociedad española de Obstetricia y ginecología, Asociación española para el estudio de la
menopausia, Sociedad Española de medicina familiar y comunitaria y centro Cochrane iberoamericano. Barcelona 2004
                  Caso Clínico

• Mujer de 44 años que consulta por síndrome
  climatérico de 6 meses de evolución.
• Ha estado en tratamiento con productos derivados
  de la soja que ha adquirido en un herbolario sin
  percibir mejoría.
• Refiere sofocos, labilidad emocional, insomnio y
  sequedad vaginal además de dispareunia y prurito
  vaginal ocasional
                  Caso Clínico
• Antecedentes Familiares:
  Madre osteoporosis y fractura de cadera a los 75
   años. Tía materna cáncer de mama
   postmenopáusico
• Antecedentes Personales:
  Tiroidectomía total (enfermedad de Graves) en
    tratamiento con Levotiroxina 100mcg/día
  Anexectomía derecha a los 32 años (torsión de
    ovario). Anexectomía izquierda a los 43 años
    (cistoadenoma mucinoso de 7cm).
  Fumadora de 8-10 cigarrillos/día
                   Caso clínico

• Antecedentes gineco-obstétricos
G3A1P2 (1º fórceps, 2º eutócico). Gestaciones y
  puerperios normales. Lactancia materna 6 y 8 meses.
M 11. TM 4/30. Menopausia: 43
Mamografía 2007: BIRADS 2
                   Caso clínico
• Exploración física:
TA: 125/77. Peso 52kg. Talla: 165. IMC 19,1
Genitales externos y vagina de multípara sin hallazgos
  patológicos.
TV: útero en anteversión, regular.
Mamas simétricas sin alteraciones en piel ni pezón. En
  CSE de mama derecha se palpa nódulo de 2cm, bien
  delimitado y no adherido a planos superficiales ni
  profundos.
                  Caso Clínico

• Pruebas complementarias
Ecografía Transvaginal:
Útero en anteversión. Mioma intramural en fondo de
  22x17mm. Endometrio homogéneo de 3mm.
  Ausencia quirúrgica de anejos.
                      Caso Clínico

1. ¿Qué otras pruebas complementarias solicitaría en
     esta paciente?
 •    Mamografía: Nódulo sólido en CSE de mama
      derecha de 23x15mm. BIRADS 3

 •    Analítica: Hemograma, coagulación y BQM
      normales.
•     PAAF nódulo MD: compatible con Fibroadenoma
                         Caso Clínico

2. ¿Solicitaría una DMO en esta paciente?

        - DMO columna lumbar: -0.54
        - DMO fémur: - 0.76



    www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4
                    Caso Clínico

3. ¿Qué tratamiento ofrecería a esta paciente?
     THS sistémica vía oral pauta cíclica
      Suplementos de calcio y vitamina D

4. Tras 3 meses de seguimiento nota mejoría clínica pero
persisten síntomas GU. ¿Añadiría algún tratamiento?

      Promestrieno 1% en días alternos
                    Caso Clínico

5. Tras 1 año de tratamiento permanece asintomática salvo
    por sangrado anómalo los últimos 2 meses. ¿haría
    alguna prueba complementaria?
• Ecografía: útero en anteversión. Mioma intramural en
fondo de 34x28mm. Endometrio homogéneo de 4,6mm.
Ausencia quirúrgica de anejos.

 • Histeroscopia: sin hallazgos patológicos.
                    Caso Clínico

6. ¿ Modificaría la pauta de tratamiento?
7. ¿Hasta cuando mantendría el tratamiento?
          Women´s Health Initiative

•  16.608 mujeres 50-79 años. 1993-98
•  EC aleatorizado doble ciego controlado con placebo
•  Variables:
  – Enfermedad cardiaca coronaria y cáncer de
      mama.
  – Secundarias: ACV, TEP, Ca colon, Ca endometrio,
      fx cadera
• 0,625 ECE+2,5 AMP
           Women´s Health Initiative


10.739 histerectomizadas                    8.506 pacientes

                     8.102 pacientes


                                       0,625mgECE + 2,5mg MAP
  0,625mgECE
                           Placebo        JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33
            Women´s Health Initiative

• Resultados
      Evento                    Riesgo Relativo (IC 95%)
      ECC                       1,29 (1,02-1,63)
      Cáncer de mama            1,26(1,00-1,59)
      ACV                       1,41(1,07-1,85)
      Trombosis venosa          2,13(1,39-3,25)
      Ca colorectal             0,63(0,43-0,92)
      Ca endometrio             0,83(0,47-1,47)
      Fractura cadera           0,66(0,45-0,98)
      Muerte por otras causas   0,92(0,74-1,14)
             Women´s Health Initiative

• Críticas
   – Incidencia de ca mama en el grupo placebo menor que en
     población general en USA
   – 66% pacientes mayores 60 años. Edad media: 63.3 años
   – FRCV: 34% obesas, 36% HTA, 13% hipercolesterolemia,
     4.5% DM
   – Tasa de desenmascaramiento 40.5% grupo THS frente a
     6.8% placebo
   – Elevadas tasas de abandono y reinserciones
   – Poco tiempo de seguimiento para determinar como
     carcinogénico
             MILLION WOMEN STUDY

•   1.084.110mujeres 50-64 años 1996-2001
•   Objetivo: incidencia y mortalidad Ca mama
•   Cohortes retrospectivo (cuestionario cribado poblacional)
•   Se clasifica según:
    – Estrógenos: ECE/ E2; vía administración
    – Estrógenos+gestágenos:MAP/NET/LNG/Norgestrel;
      cíclico/continuo
    – Tibolona
    – Otros
                          MILLION WOMEN STUDY
 Resultados:
           Tratamiento                                 RR cáncer de mama
           Estrógenos                                   1,30 (1,21-1,40) p<0,0001
           Estrógenos+progesterona                     2,00 (1,88-2,12) p<0,0001
           Tibolona                                    1,45 (1,25-1,68) p<0,0001


 Críticas:
       –       MWS no es representativo de la población general de Inglaterra
       –       Datos confusos respecto a seguimiento
       –       Poco tiempo de seguimiento
       –       20% de cambios de categoría (cambio de preparado)


Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):419-27.
Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study

								
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