International Agency for Research on Cancer

							                               INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER
                            CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER

                                Personal Data Form/Fiche individuelle


Title of meeting/Titre de la réunion : IARC Governing Council, Session ………..
                                        Conseil de Direction du CIRC, Session no ………..
Place/Lieu – Date :                      Lyon, France – ………May 200……


Please fill in this form on arrival and leave it on your desk in the conference room. It is required to enable the
Secretariat to arrange for the prompt distribution of documents and establish lists of participants.

Veuillez remplir cette fiche et la laisser à votre place dans la salle de conférence. Elle a pour objet de
permettre au Secrétariat d’assurer une prompte distribution des documents ainsi que l’établissement des listes
de participants.


Family name/Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………..
(Please use block letters/Veuillez écrire en majuscules)

First name/Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………
(Please state whether Prof, Dr, Mr, Mrs, Ms, Miss/Veuillez faire précéder vos prénoms de Prof., M., Mme, Mlle)


Official position/Fonctions officielles : ………………………………………………………………………………………………….
                                         ………………………………………………………………………………………………….



Address/Adresse :      ………………………………………………………………………………………………………………………….
                        …………………..…………………………………………………………………………………………………….
                        .………………….…………………………………………………………………………………………………….
                        ..……………………………………………………………………………………………………………………….
                        …………………..…………………………………………………………………………………………………….
                        …………………...……………………………………………………………………………………………………


Telephone (office/bureau): ……………………………………………….                      Fax/Télécopie : ..………………………………….
Mobile phone/Tél. portable : ……………………………………………….


E-mail/Mél : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Please use block letters/Veuillez écrire en majuscules)


Documents desired in/Les documents désirés en :                   …… English                    …… Français


Date :                                                    Signature :