10_activites_sportives_et_culturelles by buatdaftaradsense

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									                                                                      Document à établir en 3 exemplaires par enfant
                                                                         et à retourner à l’Inspection Académique
                                                                  du lieu d’exercice avant   le 15 octobre 2011




                              ASIA : AIDE AUX ACTIVITES SPORTIVES ET CULTURELLES

      RENSEIGNEMENTS                            DEMANDEUR                              CONJOINT

Nom patronymique

Nom d’usage ou d’épouse

Prénom

Date de naissance

N° de Sécurité Sociale

Adresse personnelle

Numéros de téléphone
Courriel
Grade du demandeur

Profession du conjoint

Dénomination et adresse
complète de l’établissement
d’affectation principale
Date d’affectation
                                  Célibataire
Situation familiale du            Marié (e) date ……………………………………..PACS date…………………………..
demandeur                         Divorcé (e) date……………………………………Séparé (e) date ……………………..
                                   Veuf (e) date…….……………………………….. Vie maritale date ………………………



                                           ENFANTS A CHARGE de 6 à 16 ans

                                                DATE DE
            NOM - PRENOM                                       DESIGNATION ORGANISME et ACTIVITE
                                               NAISSANCE




Certifie l’exactitude de ces renseignements.                   Date : ……………………………..

                                                               Signature du demandeur,
                                                       INFORMATIONS concernant cette aide


   Bénéficiaires : Agents ayant à charge 1 ou plusieurs enfants âgés de 6 à 16 ans
   Dépense prise en compte : Inscription annuelle à une activité péri - scolaire à caractère sportif ou culturel
   Ressources prises en compte : QFA (Quotient Familial Académique)  12 400 €
                                                 QFA = Revenu Fiscal de Référence divisé par le nombre de parts fiscales
   Montant de l’aide : Forfait modulable (1 enfant = 40 € - 2 enfants = 60 € - 3 enfants et plus = 80 €)



                                                                        CALCUL DE L’AIDE


   Quotient Familial Académique :                                   ………………….

   Montant des frais engagés :                                      . ………………..



                                                 SUBVENTION ACCORDEE PAR L’ADMINISTRATION :




Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT :                                                                                                               Pièce fournie

   Dernier avis d’imposition (Personnes non mariées : 2 avis – Célibataire ou divorcé (e) vivant seul …………………. .. 
    attestation sur l’honneur)
   R.I.B. avec IBAN et mention de l’adresse correspondant à la paye ………………………………………………………… 
   Copie complète du livret de famille……………………………………………………………………………………………….
   En cas de séparation : Extrait du jugement indiquant le lieu de résidence habituel de l’enfant …………………………..
   Attestation des sommes versées par d’autres organismes……………………………………………………………………
   Copie du contrat de travail (durée minimale 10 mois) pour les non titulaires ……………………………………………….
   Certificat de l’employeur du conjoint (secteur privé) attestant le versement ou non de toute aide comparable………                                         
    ou attestation sur l’honneur (travailleurs indépendants)
   Facture acquittée portant le nom et le prénom de l’enfant ……………………………………………………………………
   Attestation de l'organisme agréé ou de l'association …...............................................................................................




                    Vous pouvez consulter le site INTERNET concernant cette prestation, à l’adresse suivante :
                                   http://www.ac-limoges.fr/article.php3?id_article=1403

								
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