Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

presentasi THT

VIEWS: 68 PAGES: 21

									                        PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
                          FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
                             KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa              : Effata Soetriatmo. (03/172144/EIK/00333)
Tempat praktek              : Bangsal D3 (THT) RS Dd. Sardjito Yogyakarta
Tanggal                     : 21 – 23 Nopember 2005

I.   Identitas diri klien
     Nama                   : An. E J                     Suku           : Jawa
     Umur                   : 14 tahun                    Pendidikan     : SMP
     Jemis kelamin          : Laki-laki                   Pekerjaan      : Pelajar
     Alamat                 : Kemiri Lor Purworejo Lama bekerja : - tahun

                                                          Tanggal masuk RS: 17 Nop 2005
     Status perkawinan : Belum Kawin               Tanggal pengkajian: 21 Nop 2005
     Agama             : Islam                            Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM,
                                                          PN, AN

II. Riwayat penyakit
    1. Keluhan utama saat masuk RS:
       Klien mengeluh tidak bisa bernapas dengan hidung dan bernapas dengan mulut, mimisan lewat
       hidung sebelah kanan bernafas, tidak bisa bicara, keluar lendir dari mulut sukar dikeluarkan, makan
       minum menurun dan BB menurun
    2. Riwayat penyakit sekarang:
       Sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh mimisan dari lubang hidung sebelah kanan hingga saat
       masuk RS, sejak 1 bulan Yll klien tidak bisa bicara dengan jelas, keluar lendir dari mulut sukar
       dikeluarkan, makan minum menurun, lemas dan BB menurun. Sebelum dirujuk ke RSS klien oleh
       keluarganya dibawa ke RS Persahabatan dan dilakukan CT Scan dengan hasil Tumor Nasopharing
       yang cukup luas. Kemudian klien periksa ke RSUD Purworejo dan dirujuk ke RSS dengan Susp. Ca.
       Nasopharing
    3. Riwayat Penyakit Dahulu
       Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
    4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
       Diagnosa kerja saat masuk RS adalah suspect Ca. Nasopharing.
       Pemeriksaan yang telah dilakukan:

         Pemeriksaan tanggal 10 nop 2005: (hasil CT Scan di RS Persahabatan)
          Kesan : Tumor Nasopharing yang cukup luas dengan sugestif ekstensi ke intracranial disertai
            pembesaranan KGB leher dan submandibula kanan kiri, dd/ KNF stage T4n2C, Angio fibroma
            Juvenile
          Pemeriksaan laboratorium:

                                          17 nop 2005
                                 3
                WBC          X10 /UL         22.24                   4.8-10.8
                RBC          X106/UL          4.68                    3.7-6.5
                HGB            g/dl           10.9                     12-17
                HCT             %             36.6                     47-75
           MCV            Fl           78.2                      80-99
           MCH            Pg           23.3                      27-31
           MCHC          g/dl          29.8                      33.37
           PLT         x103/ul         566                      150-450
           RDW            fl           48.4                      35-47
           PDW            fl            8.0                       9-13
           MPV            fl            7.9                     7.2-11.1
           P-LCR          %             8.5                      15-25
           LYM%           %                                      19-48
           MXD%           %                                        0-8
           Neut%          %                                      40-74
           Lym#         103/ul                                   1-3.7
           MDX#         103/ul                                   0-1.2
           Neut#        103/ul                                   1.5-7


         BT : 2,5 menit (1-6)
         CT : 9 menit (5-15)

Pemeriksaan AGD      Angka normal      17nop      Darah kimia              Angka normal   hasil
                                       05         Na            mmol/l        135-146     136
                                                  K             mmol/l        3.4-5.4     4.2
PH        mmHg       7.35-7.45         7.41
                                                  Cl            mmol/l        95-108       99
PCO2      mmHg       35-45             38.9       Calsium       mmol/l       2.10-2.55
PO2       mmol/l     80-95             93.8       Glucose       mg/dl         80-120      108
HCO3      mmol/l     22-26             24.2       TP            g/dl         6.40-8.30    6.46
TCO2      mmol/l     23-27             25.4       Albumin       g/dl         3.50-5.00    2.86
                                                  AST           IU/l           10-42
BE        mmol/l     0±2               0.4
                                                  ALT           IU/l           10-42
SBC       mmol/l     22-26                        BUN           Mg/dl           7-18
BEecf     mmol/l     (-3.81)-(+1.81)   -0.6       Creatinin     Mg/dl         0.6-1..3    0.49
%SO2C     %          96-97             97.5       Urea          Mg/dl           7-20       6.1
                                                  nitrogen                     3.6-5
AaO2      %                            94.8
                                                  Potasium                    9.8-107
                                                  Cloride                     1.1-2.2
                                                  A/G Ratio                   2.4-3.5      3.6
                                                  globulin




         Hasil foto thorak tgl 18 nop 2005
         Kesan : Pulmo dan besar cor normal

         Tindakan yang telah dilakukan:
          Tanggal 17 nop 2005: (di UGD)
            - Infus RL
            - Injeksi Cefriaxon 500 mg (skin tes dulu)
            - Injeksi Tradosik 50 mg
            - Injeksi Ranitidin 25 mg
            - Konsul UPA
                        Hasil :
                                Perbaikan KU
                                Diit TPN (Total Parenteral Nutrisi)
                                              o    Aminofusin 20 cc/kg/hr = 600 cc/24 jam
                                              o    Intralipid 0,5 gr/kg/hr = 15 gr/hr =75 cc/hr           4 x 20
                                                   cc/ hr
                                               o IVFD Ka En 3 A 1275 cc/hr = 13 tts/menit (makro)
             Tanggal 18 nop 2005: (di bangsal)
                - Infus RL: Ka En 3 A = 1:1
                - Ceftriaxon 2x 500 mg (skin test dulu)
                - Injeksi Tradosik 2 x 50 mg
                - Injeksi Ranidin 2 x 25 mg
                - Diit TPN
                - Plan :
                              Bila memungkinkan biopsi di bangsal (biopsi tidak memungkinkan
                                 dilakukan di bangsal karena akan dilakukan multiple biopsi)
             Tanggal 19 Nop 2005
                - Terapi sama dengan tanggal 18 Nop 2005
                - Plan :
                              Biopsi dengan GA lewat oropharing
                              K/p tracheostomy
             Tanggal 20 Nop 2005
                - Terapi sama dengan tanggal 18 nop 2005
                - Rencana dilakukan operasi untuk biopsi besuk pagi
                - Persiapan untuk multiple biopsi dan tracheostomy
             Tanggal 21 Nop 2005
                    - Instruksi pre op multiple biopsi dan tracheostomy
                              Awasi KU, VS
                              Lab darah, thorak, AGD
                              Inform Consernt
                              Injeksi Cefriaxon 500 mg 1 jam pre op
                    - Jam 09.15 Klien dibawa ke kamar operasi
                    - Jam 11.30 klien dibawa lagi ke bangsal (keterangan : biopsi dan trcheostomi
                         ditunda besok pagi, dengan alasan waktunya sudah terlalu siang karena operasi yang
                         pertama ternyata memakan waktu lama)
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
     1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
        Keluarga sudah mengetahui penyakitnya dan perlu tindakan pengobatan dan perawatan yang baik.
        Oleh karena itu pasien siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi
        kesembuhan penyakitnya. Menurut keluarga kesehatan adalah hal utama yang harus diupayakan,
        karena tanpa kesehatan, tidak bisa berbuat apa-apa.
     2. Pola nutrisi/metabolic
        Program diit RS: TPN
        Intake makanan: klien sebelum sakit mempunyai kebiasaan mengkonsumsi mi instan dan snak
        ringan setiap hari.Pola makan 2 x sehari, jarang makan sayur.
        Setelah sakit klien hanya memperoleh diit : TPN karena sudah tidak bisa untuk menelan.
        Intake cairan: Selain lewat diit tersebut klien setelah sakit minum air putih sekitar 3-4 gelas sehari,
        sebelum sakit biasanya sehari 1,5 lt air puti dan segelah aie teh/susu.
     3. Pola eliminasi
        a. Buang air besar
       Sebelum sakit klien bab 1x sehari, tidak ada keluhan. Sejak di RS hanya 1 x klien bab
   b. Buang air kecil
       Sebelum sakit klien bak 3-4 x sehari. Setelah sakit 2-3 x sehari lewat urinal. Warna urine kuning
       jernih, volume sehari sekitar 1000 cc.
4. Pola aktifitas dan latihan:
   Keluarga mengatakan anaknya lemah, sehingga semua aktifitasnya di tempat tidur dan harus
   dibantu. Mandi dan berpakaian dan bab, bak dibantu.

       Kemampuan perawatan diri                                0          1           2           3           4
       Makan/minum                                                                    v
       Mandi                                                                          v
       Toileting                                                                      v
       Berpakaian                                                                     v
       Mobilitas di tempat tidur                                                      v
       Berpindah                                                                      v
       Ambulasi/ROM                                                                   v
      0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
      Oksigenasi: saat dikaji paien tidak sesak nafas tapi bernapas dengan mulut dan tidak memerlukan
      bantuan oksigen.
5.    Pola tidur dan istirahat
      (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
      keluarga mengatakan bahwa sejak di RS tidak ada kendala untuk tidur
6.    Pola persepsual
      (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
      Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, pendengaran, ada gangguan pengecapan dan
      tidak ada gangguan sensasi.
7.    Pola persepsi diri
      (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
      Tidak terkaji tentang persepsi klien, tapi menurut keluarga klien merupakan seorang yang pendiam
      dan suka menyendiri.
8.    Pola seksualitas dan reproduksi
      ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
      Klien merupak anak ke 2 dari 3 bersaudara. Kakaknya berusia 20 tahun laki-laki dan adiknya berusia
      10 tahun perempuan.
9.    Pola peran hubungan
      (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
      Klien mengalami kesulitan dalam berbicara dan suaranya tidak bisa keluar, komunikasi dengan
      orang lain mengalami hambatan dan Pasien bicara tidak jelas, komunikasi dengan menggunakan
      bahasa isyarat. Pasien biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang
      lain tidak ada masalah. Orang yang paling dekat adalah ayahnya.
10.   Pola managemen koping-stess
      (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
      Tidak terkaji
11.   Sistem nilai dan keyakinan
      (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
      Klien beragama Islam , sebelum sakit klien rajin sholat, setelah sakit tidak melaksanakan
      kewajibannya, tetapi selalu didorong ayahnya untuk tetap berdoa.
IV. Pemeriksaan fisik
    (cephalocaudal)
    Keluhan yang dirasakan saat ini: klien tidak bisa bicara secara jelasm dan kesukaran bernapas melalui
    hidung karena desakan massa tumor, klien bernapas melalui mulut dan banyak mengeluarkan sekret,
    klien tidak bisa menelan makanan padat karena desakan massa di oro pharing.
    TD: 90/60 mm/Hg P:30 x/m                      N: 90 x/m                 S: 36,6 oC
    BB/TB: 25 kg. / TB -
    Kepala:
    - Bentuk mesocepal, warna rambut hitam, tampak agak kotor.
    - Mata: konjungtiva agak pucat, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik.
        Wajah terlihat mengantuk dan lesu.
    - Hidung: terdapat massa tumor rapuh, septum terdesak ke kanan
    - Mulut: terdapat desakan massa di oro pharing
    Leher: ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP.
    Thorak: bentuk simetris, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler
    kanan kiri, jantung S1 tunggal S2 split tak konstan , ictus cordis tidak teraba.
    Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan (-)
    Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
    Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): akral hangat, perfusi jaringan baik, nadi kaki kuat
V. Program terapi:
    Tanggal 17 nop 2005: (di UGD)
    1. Infus RL                                                  3. Injeksi Tradosik 50 mg
    2. Injeksi Cefriaxon 500 mg (skin tes dulu)                  4. Injeksi Ranitidin 25 mg
    5. Konsul UPA
                       a. Hasil :
                             1. Perbaikan KU
                             2. Diit TPN (Total Parenteral Nutrisi)
                                a. Aminofusin 20 cc/kg/hr = 500 cc/24 jam
                                b. Intralipid 0,5 gr/kg/hr = 12,5 gr/hr 75 cc/hr  4 x 20 cc/ hr
                                c. IVFD Ka En 3 A 1275 cc/hr = 18 tts/menit (makro)
    Tanggal 18 , 19, 20 Nop 2005: (di bangsal)
1. Infus RL: Ka En 3 A = 1:1
2. Ceftriaxon 2x 500 mg
3. Injeksi Tradosik 2 x 50 mg
4. Injeksi Ranidin 2 x 25 mg
5. Diit TPN
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
    (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
    hasilnya)
ANALISA DATA
TANGGAL                              DATA                           MASALAH               ETIOLOGI

21nop 2005    DS: keluarga mengatakan anaknya tidak bisa          Bersihan jalan        Produksi
                bernapas lewat hidung dan bila bernapas harus     nafas tidak           sputum/dahak
                lewat mulut, serta mengeluarkan lendir            efektif               yang berlebihan
              DO:
                -Terlihat klien bernapas lewat mulut
                - terdapat massa di hidung, septum terdesak ke
                kanan
                - Terdapat desakan massa di oropharing
              DS: -                                               Kerusakan             Hambatan fisik
              DO:                                                 komunikasi            ( ada desakan
              - Klien bicara tidak jelas                          verbal                massa di daerah
              - Komunikasi dengan menggunakan bahasa                                    oropharing)
                isyarat/ tulisan
              DS: -                                               PK :
              DO:                                                 Hipoalbumin
              - Albumin 2,86 g/dl
              - BB : 25 kg
              - Klien tidak bisa makan makanan padat karena
                tidak bisa menelan
              DS : -                                              Kerusakan
              DO :                                                mobilitas di
              - Klien sukar membalikkan badan dari satu sisi ke   tempat tidur
              posisi yang lain
              - KU : lemah, terbaring di TT
              DS: -                                               Defisit self care ;   kelemahan
              DO:                                                 ADL
              - Kondisi pasien lemah
              - Pola aktivitas dan latihan dibantu (2)


Dari analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sputum/dahak yang berlebihan
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d hambatan fisik
3. PK hipoalbumin
4. Kerusakan mobilitas di tempat tidur
5. Defisit self care; ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum/dahak yang
berlebih
  Hari/   Waktu              Implementasi                              Evaluasi
 tanggal
21 nop 05 09.00  Mengkaji status pernapasan klien S:
                  Menganjurkan keluarga untuk     Keluarga mengatakan kalau anaknya sudah
                   membersihkan lendir yang keluar terbiasa bernapas dg mulut, dan lendir yg
                   dari mulut dg tissu             keluar gilap dg tissue
                  Memberikan posisi yang nyaman   O:
                   untuk bernapas                  klien tidur dg posisi kepala diganjal 2
                  Menganjurkan klien untuk batuk  bantal, klien bernapas dg mulut, dahak +
                   bila banyak lendir di mulut     A: masalah belum teratasi
                                                   P:
          11.40  Mengkaji status pernapasan klien    - Tetap pantau kepatenan jalan napas
                  Memberikan posisi nyaman untuk     - Waspadai terjadinya aspirasi
                   bernapas
22 nop 05
          08.00  Mengobservasi kepatenan jalan    S:
                   napas                           Keluarga tetap menolak untuk dilakukan
                                                   tracheoatomi, krn keluarga besarnya tidak
                  Membantu klien dalam posisi yg
                                                   tega bila lehernya harus dilubangi, kalau
                   nyaman unt bernapas
                                                   ada alternatif lain.
                  Memantau respirasi klien
                                                   O:
                  Mengkaji alasan menolak         klien bernapas dg mulut, dahak/lendir + RR
                   tracheostomi                    : 20 x/mnt
                                                          A:
            11.00    Menjelaskan bahaya bila                  - masalah bersihan jalan napas teratasi
                      lendir/dahak tidak                         sebagian
                      dikeluarkan/dibersihkan pada             - Konflik peran orangtua b.d perawatan
                      keluarga                                   anak dg kebutuhan yg spesifik
                     Menjelaskan pada keluarga tentang   P:
                      pentingnya dilakukan tracheostomi        - Monitor bersihan jalan napas klien
                                                                 secara ketat dg melibatkan keluarga
                                                               - Waspadai tjdinya aspirasi
                                                               - Dukung keluarga untuk membantu
23 nop 05                                                        menentukan keputusan
                                                          S:
                     Mengobservasi kepatenan jalan
            08.00                                         Keluarga memutuskan untuk APS
                      napas
                                                          O: klien tetap bernapas dg mulut,
                     Menjelaskan kembali pentingnya
                                                          lendir/dahak +
                      tracheostomi
                                                          A: Masalah tidak teratasi
                                                          P: - anjurkan keluarga TT APS
                                                          - jelaskan resiko yg terjadi di rmh
                                                          - Hentikan intervensi
2. kerusakan komunikasi verbal
   Hari/  Waktu              Implementasi                                   Evaluasi
 tanggal
21 nop 05 09.00   Mengkaji respon non verbal klien        S:
                  Memperhatikan ekspresi non verbal       Keluarga mengatakan anaknya kalau minta
                    klien                                  sesuatu dg bhs isyarat dan berusaha menulis
                                                           di buku walau tdk jelas maksudnya
                                                           O:
                                                           klien klien berbicara tdk jelas dan
                                                           menggunakan bhs isyarat
                                                           A: masalah belum teratasi
                                                           P:
             11.40    Mendengarkan klien saat berbicara      - Motivasi keluarga untuk memberikan
                       dg penuh perhatian                       dukungan pada klien
                      Memberikan pujian pad klien dg
                       usaha yang telah dilakukan


22 nop 05                                                  S:
             08.00    monitor kemampuan dan keinginan     O: klien menulis pesan di buku walau tidak
                       klien untuk berkomunikasi           jelas
                      mengkaji pesan-pesan yang           A:
                       disampaikan klien                      - Masalah teratsi sebagian
                      Mengunjungi klien untuk mengajak
            11.00      berkomunikasi                       P: Motivasi keluarga untuk tetap
                                                           mendampingi klien
                                                           - Dengarkan/Pantau pesan nonverbal yg
                                                           disampaikan
   3.. Diagnosa keperawatan: kurang perawatan diri makan, mandi,                berpakaian dan
   toileting berhubungan dengan kelemahan

  Hari/   Waktu              Implementasi                               Evaluasi
 tanggal
21 nop 05 11.40    Mengkaji kemampuan klien dalam     S:
                    perawatan ADL                      Keluarga mengatakan semua kebutuhan
                   Melibatkan keluarga dalam          sehari-hari anaknya dibantu oleh keluarga
                    pemenuhan kebutuhan ADL            O:
                                                       Keluarga nampak membantu kebutuhan
                                                       klien, mulut klien nampak agak kotor
                                                       A: masalah belum teratasi
                                                       P:
                                                          - Tetap libatkan keluarga dalam
                                                            pemenuhan kebutuhan ADL
                                                          - Anjurkan keluarga untuk
                                                            membersihkan mulut

22 nop 05 07.50    Menanyakan apakah keluarga sudah   S:
                    memandikan klien                   Keluarga mengatakan kalau kebutuhan
                   Menganjurkan klien untuk           ADL klien masih tergantung orangtuannya.
                    mengganti baju yang menyerap       O:
                    keringat                           klien nampak bersih dan tidak bau serta
                   Menganjurkan keluarga untuk        mulut kelihatan agak bersih
                    membersihkan mulut klien dengan    A:
                    air hangat dan betadin kumur.         - masalah belum teratasi
                                                       P:
                                                          - Tetap libatkan keluarga dalam
                                                            memenuhi kebutuhan ADL klien

23 nop 05 08.00    Menanyakan apakah keluarga sudah   S:
                    memandikan klien                   Keluarga memutuskan untuk APS
                   Menganjurkan klien untuk           O: klien tidak bau, nampak bersih
                    mengganti baju yang menyerap       A: Masalah tidak teratasi
                    keringat                           P:
                   Menyisir rambut klien              - Hentikan intervensi
PK: Hipoalbumin
  Hari/   Waktu                 Implementasi                                Evaluasi
 tanggal
21 nop 05 11.40        Melakukan monitor albumin klein   S: -
                       Memonitor tetesan infus           O: Diit Klien TPN. Albumin 2, 86 gr/dL
            12.05      Memberikan intralipid 20 cc       A: masalah belum teratasi
                       Mengganti cairan RL dengan Ka     P: - jam 18.00 berikan aminofusin 500 cc
                        En 3A tetesan 17-18 tpm              - jam 18.00, 24.00, 06.00 berikan
                                                                intralipid 20 cc
                                                             - motivasi keluarga untuk memberikan
                                                                minuman susu bila memungkinkan
                                                             - ganti RL dengan KaEn 3A = 1:1

22 nop 05            Menanyakan apakah klein dapat       S: -keluarga mengatakan klien dapat minum
            07.50     minum susu tambahan                 susu dengan sendok makan.
                     Memonitor tetesan infus             O: Diit Klien TPN. Efek samping obat -
                     Memberikan injeksi Cefriakson       A: masalah belum teratasi
                      500 mg, ranitidin 25 mg, tradosik   P: - jam 18.00 berikan aminofusin 500 cc
                      50 mg                                  - jam 18.00, 24.00, 06.00 berikan
                                                                intralipid 20 cc
                     Memberikan intralipd 20 cc             - motivasi keluarga untuk memberikan
            12.00                                               minuman susu bila memungkinkan
                                                             - ganti RL dengan KaEn3A =1:1
                                                             - pantau efek samping pemberian diit TPN
                                                             - Sore injeksi Cefriakson 500, ranitidn 25
                                                                mg dan tradosik 50 mg
23 nop 05 08.00      Memonitor tetesan infus             S : Keluarga mengatakan klien dpt minum
                     Memberikan injeksi Cefriakson       susu 1 gelas dg sendok makan.
                      500 mg, ranitidin 25 mg, tradosik   Keluarga memutuskan untuk APS
                      50 mg                               O: diit TPN
                                                          A: Masalah tidak teratasi
            12.00    Memberikan intralipd 20 cc          P:
                                                          - Berikan pen-kes tenatng kebutuhan gizi
                                                          - Hentikan intervensi
5. kerusakan mobilitas di tempat tidur
  Hari/   Waktu                Implementasi                                Evaluasi
 tanggal
21 nop 05 13.05      Membantu ps untuk merubah           S: -
                      posisi dengan bantuan minimal       O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                     Melibatkan       keluarga untuk     meringkuk dan kepala diganjal dengan 2 buah
                      membantu merubah posisi ps          bantal
                     Memberi posisi yang       nyaman    A: masalah belum teratasi
                      untuk ps                            P: - Tingkatkan kemampuan klien untuk
                     Monitor ps selama berganti posisi   berganti posisi dg bantuan minimal



22 nop 05            membantu ps untuk merubah posisi
            07.50     dengan bantuan minimal              S: - keluarga mengatakan memang klien suka
                     Melibatkan         keluarga untuk   dg posisi demikian.
                      membantu merubah posisi ps          O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                     Memberi posisi yang        nyaman   meringkuk dan kepala diganjal dengan 2 buah
                      untuk ps                            bantal
                     Memasang pengaman samping           A: masalah belum teratasi
                      kanan dan kiri klien                P: - Tingkatkan kemampuan klien untuk
                                                          berganti posisi dg bantuan minimal

23 nop 05
                     membantu ps untuk merubah posisi
            08.00     dengan bantuan minimal           S keluarga mengatakan memang klien suka dg
                     Memberi posisi yang     nyaman posisi demikian.
                      untuk ps                         O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                                                       meringkuk dan kepala diganjal dengan 2 buah
                                                       bantal
                                                       A: masalah belum teratasi
                                                       P: - hentikan intervesi karena klien pulang
                                                       APS
I. Identitas diri klien
    Nama                  : An. E J                  Suku          : Jawa
    Umur                  : 14 tahun                 Pendidikan    : SMP
    Jemis kelamin         : Laki-laki                Pekerjaan     : Pelajar
    Alamat                : Kemiri Lor Purworejo
                                                     Tanggal masuk RS: 17 Nop 20
                                                     Tanggal pengkajian: 21 Nop 2005
    Agama                 : Islam                    Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM,
                                                     PN, AN

II. Riwayat penyakit
     1. Keluhan utama saat masuk RS:
        Klien mengeluh tidak bisa bernapas dengan hidung dan bernapas dengan mulut, mimisan
        lewat hidung sebelah kanan bernafas, tidak bisa bicara, keluar lendir dari mulut sukar
        dikeluarkan, makan minum menurun dan BB menurun
     2. Riwayat penyakit sekarang:
        Sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh mimisan dari lubang hidung sebelah kanan hingga
        saat masuk RS, sejak 1 bulan Yll klien tidak bisa bicara dengan jelas, keluar lendir dari
        mulut sukar dikeluarkan, makan minum menurun, lemas dan BB menurun. Sebelum dirujuk
        ke RSS klien oleh keluarganya dibawa ke RS Persahabatan dan dilakukan CT Scan dengan
        hasil Tumor Nasopharing yang cukup luas. Kemudian klien periksa ke RSUD Purworejo
        dan dirujuk ke RSS dengan Susp. Ca. Nasopharing
     3. Riwayat Penyakit Dahulu
        Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
     4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
        dilakukan:
        Diagnosa kerja saat masuk RS adalah suspect Ca. Nasopharing.
        Pemeriksaan yang telah dilakukan:
        Pemeriksaan tanggal 10 nop 2005: (hasil CT Scan di RS Persahabatan)
         Kesan : Tumor Nasopharing yang cukup luas dengan sugestif ekstensi ke intracranial
            disertai pembesaranan KGB leher dan submandibula kanan kiri, dd/ KNF stage T4n2C,
            Angio fibroma Juvenile
         Pemeriksaan laboratorium:

                                       17 nop 2005
                               3
              WBC          X10 /UL        22.24               4.8-10.8
              RBC          X106/UL         4.68                3.7-6.5
              HGB            g/dl          10.9                 12-17
              HCT             %            36.6                 47-75
              MCV             Fl           78.2                 80-99
              MCH             Pg           23.3                 27-31
              MCHC           g/dl          29.8                 33.37
              PLT           x103/ul        566                150-450
              RDW             fl           48.4                 35-47
              PDW             fl            8.0                 9-13
              MPV             fl            7.9               7.2-11.1
           P-LCR          %            8.5                 15-25
           LYM%           %                                19-48
           MXD%           %                                 0-8
           Neut%          %                                40-74
           Lym#         103/ul                             1-3.7
           MDX#         103/ul                             0-1.2
           Neut#        103/ul                             1.5-7


         BT : 2,5 menit (1-6)
         CT : 9 menit (5-15)
                                                   Darah kimia            Angka normal
Pemeriksaan AGD    Angka normal      17 nop        Na            mmol/l     135-146      136
                                     05            K             mmol/l      3.4-5.4     4.2
                                                   Cl            mmol/l      95-108       99
PH       mmHg      7.35-7.45         7.41
                                                   Calsium       mmol/l     2.10-2.55
PCO2     mmHg      35-45             38.9          Glucose       mg/dl       80-120      108
PO2      mmol/l    80-95             93.8          TP            g/dl       6.40-8.30    6.46
HCO3     mmol/l    22-26             24.2          Albumin       g/dl       3.50-5.00    2.86
                                                   AST           IU/l         10-42
TCO2     mmol/l    23-27             25.4
                                                   ALT           IU/l         10-42
BE       mmol/l    0±2               0.4           BUN           Mg/dl         7-18
SBC      mmol/l    22-26                           Creatinin     Mg/dl       0.6-1..3    0.49
BEecf    mmol/l    (-3.81)-(+1.81)   -0.6          Urea          Mg/dl         7-20      6.1
%SO2C    %         96-97             97.5          nitrogen                   3.6-5
                                                   Potasium                  9.8-107
AaO2     %                           94.8          Cloride                   1.1-2.2
                                                   A/G Ratio                 2.4-3.5     3.6
                                                   globulin




         Hasil foto thorak tgl 18 nop 2005
         Kesan : Pulmo dan besar cor normal
         Tindakan yang telah dilakukan:
          Tanggal 17 nop 2005: (di UGD)
            - Infus RL
            - Injeksi Cefriaxon 500 mg                          - Injeksi Tradosik 50 mg
               (skin tes dulu)                                  - Injeksi Ranitidin 25 mg
            - Konsul UPA
                        Hasil :
                                Perbaikan KU
                                Diit TPN (Total Parenteral Nutrisi)
                                o Aminofusin 20 cc/kg/hr = 600 cc/24 jam
                                o Intralipid 0,5 gr/kg/hr = 15 gr/hr =75 cc/hr  4 x 20 cc/ hr
                                o IVFD Ka En 3 A 1275 cc/hr = 18 tts/menit (makro)
          Tanggal 18 nop 2005: (di bangsal)
            - Infus RL: Ka En 3 A = 1:1                         - Injeksi Tradosik 2 x 50 mg
            - Ceftriaxon 2x 500 mg (skin                        - Injeksi Ranidin 2 x 25 mg
               test dulu)                                       - Diit TPN
            - Plan :
                               Bila memungkinkan biopsi di bangsal (biopsi tidak memungkinkan
                                dilakukan di bangsal karena akan dilakukan multiple biopsi)
             Tanggal 19 Nop 2005
                - Terapi sama dengan tanggal 18 Nop 2005
                - Plan :
                             Biopsi dengan GA lewat oropharing
                             K/p tracheostomy
             Tanggal 20 Nop 2005
                - Terapi sama dengan tanggal 18 nop 2005
                - Rencana dilakukan operasi untuk biopsi besuk pagi
                - Persiapan untuk multiple biopsi dan tracheostomy
             Tanggal 21 Nop 2005
                    - Instruksi pre op multiple biopsi dan tracheostomy
                             Awasi KU, VS
                             Lab darah, thorak, AGD
                             Inform Consernt
                             Injeksi Cefriaxon 500 mg 1 jam pre op
                    - Jam 09.15 Klien dibawa ke kamar operasi
                    - Jam 11.30 klien dibawa lagi ke bangsal (keterangan : biopsi dan trcheostomi
                        ditunda besok pagi, dengan alasan waktunya sudah terlalu siang karena
                        operasi yang pertama ternyata memakan waktu lama)
VII.    Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
   1.   Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
   2.   Pola nutrisi/metabolic
        Program diit RS: TPN
        Intake makanan: klien sebelum sakit mempunyai kebiasaan mengkonsumsi mi instan dan
        snak ringan setiap hari.Pola makan 2 x sehari, jarang makan sayur.
        Setelah sakit klien hanya memperoleh diit : TPN karena sudah tidak bisa untuk menelan.
        Intake cairan: Selain lewat diit tersebut klien setelah sakit minum air putih sekitar 3-4 gelas
        sehari, sebelum sakit biasanya sehari 1,5 lt air puti dan segelah aie teh/susu.
   3.   Pola eliminasi
        a. Buang air besar
        b. Buang air kecil
   4.   Pola aktifitas dan latihan:
         Kemampuan perawatan diri                                0          1           2           3           4
         Makan/minum                                                                    v
         Mandi                                                                          v
         Toileting                                                                      v
         Berpakaian                                                                     v
         Mobilitas di tempat tidur                                                      v
         Berpindah                                                                      v
         Ambulasi/ROM                                                                   v
        0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
   5. Pola tidur dan istirahat
   6. Pola persepsual
        (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
    7. Pola persepsi diri
        Tidak terkaji tentang persepsi klien, tapi menurut keluarga klien merupakan seorang yang
        pendiam dan suka menyendiri.
    8. Pola seksualitas dan reproduksi
        Klien merupak anak ke 2 dari 3 bersaudara. Kakaknya berusia 20 tahun laki-laki dan
        adiknya berusia 10 tahun perempuan.
    9. Pola peran hubungan
        Klien mengalami kesulitan dalam berbicara dan suaranya tidak bisa keluar, komunikasi
        dengan orang lain mengalami hambatan dan Pasien bicara tidak jelas, komunikasi dengan
        menggunakan bahasa isyarat.
    10. Pola managemen koping-stess
        Tidak terkaji
    11. Sistem nilai dan keyakinan
        Klien beragama Islam , sebelum sakit klien rajin sholat, setelah sakit tidak melaksanakan
        kewajibannya, tetapi selalu didorong ayahnya untuk tetap berdoa.
III. Pemeriksaan fisik
    (cephalocaudal)
    Keluhan yang dirasakan saat ini: klien tidak bisa bicara secara jelasm dan kesukaran bernapas
    melalui hidung karena desakan massa tumor, klien bernapas melalui mulut dan banyak
    mengeluarkan sekret, klien tidak bisa menelan makanan padat karena desakan massa di oro
    pharing.
    TD:         90/60 mm/Hg            P:30 x/m              N: 90 x/m                S: 36,6 oC
    BB/TB: 25 kg. / TB -
    Kepala:
    - Bentuk mesocepal, warna rambut hitam, tampak agak kotor.
    - Mata: konjungtiva agak pucat, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan
        baik. Wajah terlihat mengantuk dan lesu.
    - Hidung: terdapat massa tumor rapuh, septum terdesak ke kanan
    - Mulut: terdapat desakan massa di oro pharing
    Leher: ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan
    JVP.
    Thorak: bentuk simetris, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru
    vesikuler kanan kiri, jantung S1 tunggal S2 split tak konstan , ictus cordis tidak teraba.
    Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan (-)
    Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
    Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): akral hangat, perfusi jaringan baik, nadi kaki
    kuat
IV. Program terapi:
    Tanggal 17 nop 2005: (di UGD)
       1. Infus RL                                            3. Injeksi Tradosik 50 mg
       2. Injeksi Cefriaxon 500 mg (skin tes                  4. Injeksi Ranitidin 25 mg
                         dulu)
      5. Konsul UPA
                     a. Hasil :
                          1. Perbaikan KU
                          2. Diit TPN (Total Parenteral Nutrisi)
                              a. Aminofusin 20 cc/kg/hr = 500 cc/24 jam
                              b. Intralipid 0,5 gr/kg/hr = 12,5 gr/hr 75 cc/hr  4 x 20 cc/ hr
                              c. IVFD Ka En 3 A 1275 cc/hr = 18 tts/menit (makro)
    Tanggal 18 , 19, 20 Nop 2005: (di bangsal)
6. Infus RL: Ka En 3 A = 1:1
7. Ceftriaxon 2x 500 mg
8. Injeksi Tradosik 2 x 50 mg
9. Injeksi Ranidin 2 x 25 mg
10. Diit TPN
VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium : -

ANALISA DATA
TANGGAL                              DATA                          MASALAH                ETIOLOGI

21nop 2005    DS: keluarga mengatakan anaknya tidak bisa          Bersihan jalan        Produksi
                bernapas lewat hidung dan bila bernapas harus     nafas tidak           sputum/dahak
                lewat mulut, serta mengeluarkan lendir            efektif               yang berlebihan
              DO:
                -Terlihat klien bernapas lewat mulut
                - terdapat massa di hidung, septum terdesak ke
                kanan
                - Terdapat desakan massa di oropharing
              DS: -                                               Kerusakan             Hambatan fisik
              DO:                                                 komunikasi            ( ada desakan
              - Klien bicara tidak jelas                          verbal                massa di daerah
              - Komunikasi dengan menggunakan bahasa                                    oropharing)
                isyarat/ tulisan
              DS: -                                               PK :
              DO:                                                 Hipoalbumin
              - Albumin 2,86 g/dl
              - BB : 25 kg
              - Klien tidak bisa makan makanan padat karena
                tidak bisa menelan
              DS : -                                              Kerusakan
              DO :                                                mobilitas di
              - Klien sukar membalikkan badan dari satu sisi ke   tempat tidur
              posisi yang lain
              - KU : lemah, terbaring di TT
              DS: -                                               Defisit self care ;   kelemahan
              DO:                                                 ADL
              - Kondisi pasien lemah
              - Pola aktivitas dan latihan dibantu (2)


Dari analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sputum/dahak yang berlebihan
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d hambatan fisik
3. PK hipoalbumin
4. Kerusakan mobilitas di tempat tidur
5. Defisit self care; ADL berhubungan dengan kelemahan fisik

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum/dahak yang
berlebih
 Hari/ Wakt                 Implementasi                              Evaluasi
tanggal u
 21 nop   09.00    Mengkaji status pernapasan klien   S:
   05              Menganjurkan keluarga untuk        Keluarga mengatakan kalau anaknya
                    membersihkan lendir yang keluar    sudah terbiasa bernapas dg mulut, dan
                    dari mulut dg tissu                lendir yg keluar gilap dg tissue
                   Memberikan posisi yang nyaman      O:
                    untuk bernapas                     klien tidur dg posisi kepala diganjal 2
                   Menganjurkan klien untuk batuk     bantal, klien bernapas dg mulut, dahak +
                    bila banyak lendir di mulut        A: masalah belum teratasi
                                                       P:
          11.40    Mengkaji status pernapasan klien      - Tetap pantau kepatenan jalan napas
                   Memberikan posisi nyaman untuk        - Waspadai terjadinya aspirasi
                    bernapas
                                                       S:
          08.00    Mengobservasi kepatenan jalan
 22 nop                                                Keluarga tetap menolak untuk dilakukan
                    napas
                                                       tracheoatomi, krn keluarga besarnya
   05              Membantu klien dalam posisi yg
                                                       tidak tega bila lehernya harus dilubangi,
                    nyaman unt bernapas
                                                       kalau ada alternatif lain.
                   Memantau respirasi klien           O:
                   Mengkaji alasan menolak            klien bernapas dg mulut, dahak/lendir +
                    tracheostomi                       RR : 20 x/mnt
                                                       A:
          11.00    Menjelaskan bahaya bila               - masalah bersihan jalan napas
                    lendir/dahak tidak                      teratasi sebagian
                    dikeluarkan/dibersihkan pada          - Konflik peran orangtua b.d
                    keluarga                                perawatan anak dg kebutuhan yg
                   Menjelaskan pada keluarga               spesifik
                    tentang pentingnya dilakukan       P:
                    tracheostomi                          - Monitor bersihan jalan napas klien
                                                            secara ketat dg melibatkan keluarga
                                                          - Waspadai tjdinya aspirasi
                                                          - Dukung keluarga untuk membantu
                                                            menentukan keputusan


 23 nop 08.00      Mengobservasi kepatenan jalan      S:
   05               napas                              Keluarga memutuskan untuk APS
                   Menjelaskan kembali pentingnya     O: klien tetap bernapas dg mulut,
                    tracheostomi                       lendir/dahak +
                                                       A: Masalah tidak teratasi
                                                       P: - anjurkan keluarga TT APS
                                                       - jelaskan resiko yg terjadi di rmh
                                                       - Hentikan intervensi
2. kerusakan komunikasi verbal
  Hari/ Waktu              Implementasi                           Evaluasi
 tanggal
 21 nop 09.00  Mengkaji respon non verbal klien S:
   05            Memperhatikan ekspresi non     Keluarga mengatakan anaknya kalau
                  verbal klien                   minta sesuatu dg bhs isyarat dan
                                                 berusaha menulis di buku walau tdk
                                                 jelas maksudnya
                                                 O:
                                                 klien klien berbicara tdk jelas dan
                                                 menggunakan bhs isyarat
                                                 A: masalah belum teratasi
         11.40  Mendengarkan klien saat         P:
                  berbicara dg penuh perhatian      - Motivasi keluarga untuk
                 Memberikan pujian pad klien dg      memberikan dukungan pada klien
                  usaha yang telah dilakukan




 22 nop   08.00    monitor kemampuan dan         S:
   05               keinginan klien untuk         O: klien menulis pesan di buku walau
                    berkomunikasi                 tidak jelas
                   mengkaji pesan-pesan yang     A:
                    disampaikan klien                - Masalah teratsi sebagian
          11.00    Mengunjungi klien untuk
                                                  P: Motivasi keluarga untuk tetap
                    mengajak berkomunikasi
                                                  mendampingi klien
                                                  - Dengarkan/Pantau pesan nonverbal yg
                                                  disampaikan
  3.. Diagnosa keperawatan: kurang perawatan diri makan, mandi, berpakaian dan
  toileting berhubungan dengan kelemahan

 Hari/ Waktu           Implementasi                               Evaluasi
tanggal
21 nop 11.40  Mengkaji kemampuan klien            S:
  05           dalam perawatan ADL                 Keluarga mengatakan semua kebutuhan
              Melibatkan keluarga dalam           sehari-hari anaknya dibantu oleh
               pemenuhan kebutuhan ADL             keluarga
                                                   O:
                                                   Keluarga nampak membantu kebutuhan
                                                   klien, mulut klien nampak agak kotor
                                                   A: masalah belum teratasi
                                                   P:
                                                      - Tetap libatkan keluarga dalam
                                                        pemenuhan kebutuhan ADL
                                                      - Anjurkan keluarga untuk
                                                        membersihkan mulut


22 nop   07.50    Menanyakan apakah keluarga      S:
  05               sudah memandikan klien          Keluarga mengatakan kalau kebutuhan
                  Menganjurkan klien untuk        ADL klien masih tergantung
                   mengganti baju yang menyerap    orangtuannya.
                   keringat                        O:
                  Menganjurkan keluarga untuk     klien nampak bersih dan tidak bau serta
                   membersihkan mulut klien        mulut kelihatan agak bersih
                   dengan air hangat dan betadin   A:
                   kumur.                             - masalah belum teratasi
                                                   P:
                                                      - Tetap libatkan keluarga dalam
                                                        memenuhi kebutuhan ADL klien


23 nop                                             S:
  05              Menanyakan apakah keluarga      Keluarga memutuskan untuk APS
         08.00     sudah memandikan klien          O: klien tidak bau, nampak bersih
                  Menganjurkan klien untuk        A: Masalah tidak teratasi
                   mengganti baju yang menyerap    P:
                   keringat                        - Hentikan intervensi
                  Menyisir rambut klien
PK: Hipoalbumin
  Hari/ Waktu             Implementasi                              Evaluasi
 tanggal
 21 nop 11.40     Melakukan monitor albumin       S: -
   05              klein                           O: Diit Klien TPN. Albumin 2, 86 gr/dL
         12.05    Memonitor tetesan infus         A: masalah belum teratasi
                  Memberikan intralipid 20 cc     P: - jam 18.00 berikan aminofusin 500 cc
                  Mengganti cairan RL dengan         - jam 18.00, 24.00, 06.00 berikan
                   Ka En 3A tetesan 17-18 tpm           intralipid 20 cc
                                                      - motivasi keluarga untuk memberikan
                                                        minuman susu bila memungkinkan
                                                      - ganti RL dengan KaEn 3A = 1:1



22 nop   07.50    Menanyakan apakah klein dapat
  05               minum susu tambahan             S: -keluarga mengatakan klien dapat
                  Memonitor tetesan infus         minum susu dengan sendok makan.
                                                   O: Diit Klien TPN. Efek samping obat -
                  Memberikan injeksi Cefriakson
                                                   A: masalah belum teratasi
                   500 mg, ranitidin 25 mg,
                                                   P: - jam 18.00 berikan aminofusin 500 cc
                   tradosik 50 mg
                                                      - jam 18.00, 24.00, 06.00 berikan
         12.00    Memberikan intralipd 20 cc           intralipid 20 cc
                                                      - motivasi keluarga untuk memberikan
                                                        minuman susu bila memungkinkan
                                                      - ganti RL dengan KaEn3A =1:1
                                                      - pantau efek samping pemberian diit
                                                        TPN
                                                      - Sore injeksi Cefriakson 500, ranitidn
                                                        25 mg dan tradosik 50 mg




23 nop            Memonitor tetesan infus
  05   08.00      Memberikan injeksi Cefriakson   S : Keluarga mengatakan klien dpt minum
                   500 mg, ranitidin 25 mg,        susu 1 gelas dg sendok makan.
                   tradosik 50 mg                  Keluarga memutuskan untuk APS
                                                   O: diit TPN
                  Memberikan intralipd 20 cc      A: Masalah tidak teratasi
         12.00                                     P:
                                                   - Berikan pen-kes tenatng kebutuhan gizi
                                                   - Hentikan intervensi
5. kerusakan mobilitas di tempat tidur
  Hari/ Waktu             Implementasi                                 Evaluasi
 tanggal
 21 nop 13.05  membantu ps untuk merubah             S: -
   05             posisi dengan bantuan minimal       O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                Melibatkan      keluarga untuk       meringkuk dan kepala diganjal dengan 2
                  membantu merubah posisi ps          buah bantal
                Memberi posisi yang nyaman           A: masalah belum teratasi
                  untuk ps                            P: - Tingkatkan kemampuan klien untuk
                Monitor ps selama berganti           berganti posisi dg bantuan minimal
                  posisi




 22 nop   07.50    membantu ps untuk merubah         S: - keluarga mengatakan memang klien
   05               posisi dengan bantuan minimal     suka dg posisi demikian.
                   Melibatkan       keluarga untuk   O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                    membantu merubah posisi ps        meringkuk dan kepala diganjal dengan 2
                   Memberi posisi yang nyaman        buah bantal
                    untuk ps                          A: masalah belum teratasi
                   Memasang pengaman samping         P: - Tingkatkan kemampuan klien untuk
                    kanan dan kiri klien              berganti posisi dg bantuan minimal




                                                      S: keluarga mengatakan memang klien
 23 nop            membantu ps untuk merubah
        08.00                                         suka dg posisi demikian.
   05               posisi dengan bantuan minimal     O: Klen nampak nyaman dengan posisi
                   Memberi posisi yang nyaman        meringkuk dan kepala diganjal dengan 2
                    untuk ps                          buah bantal
                                                      A: masalah belum teratasi
                                                      P: - hentikan intervesi karena klien pulang
                                                      APS

								
To top