Docstoc

Intergumen - Dekubitus

Document Sample
Intergumen - Dekubitus Powered By Docstoc
					                                   DEKUBITUS


A. PENGERTIAN
   1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.
   2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis,
       biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau
       yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama.
   3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang
       disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.


B. ETIOLOGI
   -   Primer :
   1. Iskemia
   2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.
   3. Dilatasi pembuluh darah.
   -   Sekunder
   1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.
   2. Malnutrisi
   3. Anemia
   4. infeksi
   5. Hygiene yang buruk.
   6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran


C. KLASIFIKASI
   1. Stadium I
   Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat
sembuh dalam 5-10 hari.
   2. Stadium II
   Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema
dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
  4. Stadium III
  Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
  dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya
  sembuh dalam 3-8 minggu.
  5. Stadium IV
  Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-
  6 bulan.


D. PATOFISIOLOGI
     Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.
  Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan
  normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai
  60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat
  terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan
  suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang
  disusul dengan iskemik setempat.
     Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan
  akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang
  menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
     Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut
  masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.


E. MANIFESTASI KLINIS
  1. Edema
  2. Hiperemis
  3. Kerusakan otot.
  4. Kerusakan jaringan kulit.
  5. Kemerahan.
F. LOKASI ULKUS
  1. Tuberositas ulkus
     Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
     sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
  2. Sacrum
     Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah
     posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur
     dengan sandaran miring.
  3. Tunit
  4. Lutut
     Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
     karena lama berbaring pada satu sisi.
  5. Siku
  Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
  6. Jari kaki
  Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
  7. Scapula dan Processus spinous vertebrae
  Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.


G. KOMPLIKASI
  1. Infeksi
  2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi
  3. Septikemia
  4. Anemia
  5. Hiperbilirubin
  6. Kematian


H. PENATALAKSANAAN
  A. Pencegahan
  Umum         : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
                 Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.
Khusus     : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh
tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
- Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada
aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau
dengan batuan orang lain.
- Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol,
bedak.
B. Pengobatan
- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.
- Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan
menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.
- Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan
epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat
kesembuhan.
- Menurunkan dan mengatasi infeksi
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali
sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.
        ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS


PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.
- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan istirahat
Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah
yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat
dibutuhkan.


DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I    : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
  a. Sensasi normal
  b. Elastisitas normal
  c. Warna
  d. Tekstur
  e. Jaringan bebas lesi
  f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
  g. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema


Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
a. NOC 1: Level Nyeri
 Kriteria Hasil:
 1. Laporkan frekuensi nyeri
 2. Kaji frekuensi nyeri
 3. Lamanya nyeri berlangsung
 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri
 5. Kegelisahan
 6. Perubahan TTV
b. NOC 2: Kontrol Nyeri
 Kriteria Hasil:
 2. Mengenal faktor penyebab
 3. Gunakan tindakan pencegahan
 4. Gunakan tindakan non analgetik
 5. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
1)   Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
     dan faktor penyebab.
2)   Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
     berkomunikasi secara efektif.
3)   Berikan analgetik dengan tepat.
4)   Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
     dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
5)   Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
     musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
     Kriteria Hasil:
 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
1)    Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
2)    Sediakan informasi tentang kondisi pasien
3)    Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
4)    Gambaran tanda dan gejala penyakit
5)    Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang
      tanda dan gejala yang dirasakan.


EVALUASI
Kriteria Hasil:
 1. Sensasi normal                                    3
 2. Elastisitas normal                                3
 3. Warna                                             3
 4. Tekstur                                           3
 5. Jaringan bebas lesi                             3
 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit               2
 7. Kulit utuh                                      3


NOC 1: Level Nyeri
 1. Laporkan frekuensi nyeri                        3
 2. Kaji frekuensi nyeri                            3
 3. Lamanya nyeri berlangsung                       3
 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri                   3
 5. Kegelisahan                                     3
 6. Perubahan TTV                                   3
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab                          3
2. Gunakan tindakan pencegahan                          3
3. Gunakan tindakan non analgetik                   3
4. Gunakan analgetik yang tepat                     3


 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi           3
 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan       3
 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3
 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko             3
 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai          3
                  ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
                 DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA
                       RSUD MARGONO SOEKARJO
                                   PURWOKERTO


I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :
    Hari/tanggal     : Selasa, 28 Oktober 2008
    Waktu           : 21.00 WIB
    Petugas         : Novianti S.M


   A. IDENTITAS PASIEN
Nama                 : Tn. S
Umur                 : 58 tahun
Jenis kelamin        : laki-laki
Agama                : islam
Pekerjaan            : Buruh.
Pendidikan           : SD
Suku                 : jawa
Alamat               : Bancar
No. RM               : 025184
Diagnosa medis       : Tetanus
Tanggal medik        : 21 Oktober 2008


   B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                 : Tn.M
Jenis kelamin        : laki-laki
Pekerjaan            : Wiraswasta
Alamat               : Banjar
Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien
 C. RIWAYAT KESEHATAN
 1. Keluhan Utama
    Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
 2. Keluhan Tambahan
    Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
 3. Riwayat Penyakit Sekarang
    Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien dirawat di
    ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang
    Asoka pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung
    bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
    Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka,
    hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
    Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
    menular
GENOGRAM
Keterangan


                  LAKI-LAKI                           Tinggal Serumah
                                                      Garis keturunan
                  PEREMPUAN                     meninggal


                  PASIEN




   E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
   1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN
   DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
   DO : pasien dirawat di RS.
   2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
   DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.
   DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok makan/gari, minum
   menggunakan pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .
   3. POLA ELIMINASI
   DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK
   lancar.
   DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.
   4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
   DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.
   DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.
      Aktivitas                                        0     1     2    3   4
      Makan dan minum
      Mandi
      Toileting
      Berpakaian
      Mobilisasi di tempat tidur
      Ambulasi
    5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
    DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.
    DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.
    6. POLA PERSEPSI KOGNITIF
    DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.
    DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.
    7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
    Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti
    semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi
    8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
    DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.
    DO : Keluarga tampak menunggui pasien.
    9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
    DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.
    DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.
    10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI
    DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga.
    DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.
    11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
    DS    : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu
    serta yakin anaknya akan sembuh.
    DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..


    F. PEMERIKSAAN FISIK
    2. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sedang
Kesadaran       : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt
N   : 84x/mnt         S : 37ºC
    3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
     KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
     LEHER              : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran
        kelnjar tiroid
     DADA
    Bentuk        : simetri, tidak ada retraksi dada
    Paru          : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
    Jantung     : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
     ABDOMEN            : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
     PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
     GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
     KULIT              : turgor lembab.
     EKSTREMITAS
    Atas                 : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat
    digerakkan.
    Bawah                : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.


DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2008
Urine rutin              kuning                  kuning muda, agak tua
Kekeruhan                keruh                   jernih
Keasaman,Ph              6,0                     asam (5,5-7,07)
Leukosit                 banyak                           -
Eritrosit                6-8                     < 6/LPB
Sel epire                3-4                     <3/LPB
    Terapi                        :
  -   Infus D5 20 tetes/menit               - Ranitidine 3x1 ampul.
  -   Oksigen 4 liter/mnt.
  -   Dexametason 3x1 ampul.
  -   Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
  -   Cefotaxime 3x1000 mg
  -   Metronidazol 2x1


ANALISA DATA
 DX                     DATA FOKUS                       ETIOLOGI              PROBLEM
  I    DS : Pasien mengatakan bahwa punggung             Immobilisasi      Kerusakan integritas
       terasa panas dan bagian pantat juga terasa            fisik                kulit
       sakit jika tidur dalam posisi terlentang.
       DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang
       ekor.
           -   Adanya kerusakan pada lapisan
               epidermis dan dermis.
           -   Ada luka dekubitus
       DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada
       punggung bagian bawah.                          Agen cedera fisik       Nyeri akut
       DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka
       tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
       Skala nyeri 6.
       DS :       -
       DO : ada luka dekubitus di daerah tulang           Pertahanan          Resiko infeksi
       belakang. Terdapat luka post kecelakaan di        primer tidak
       kaki kanan.                                      adekuat (kulit
       Terpasang infus dan DC.                         tidak utuh, truma
                                                           jaringan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)


INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I    : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
  h. Sensasi normal
  i. Elastisitas normal
  j. Warna
  k. Tekstur
  l. Jaringan bebas lesi
  m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
  n. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema


Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
c. NOC 1: Level Nyeri
 Kriteria Hasil:
 7. Laporkan frekuensi nyeri
 8. Kaji frekuensi nyeri
 9. Lamanya nyeri berlangsung
 10. Ekspresi wajah terhadap nyeri
 11. Kegelisahan
 12. Perubahan TTV
d. NOC 2: Kontrol Nyeri
 Kriteria Hasil:
 6. Mengenal faktor penyebab
 7. Gunakan tindakan pencegahan
 8. Gunakan tindakan non analgetik
 9. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
6)   Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
     dan faktor penyebab.
7)   Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
     berkomunikasi secara efektif.
8)   Berikan analgetik dengan tepat.
9)   Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
      dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
      musik,distraksi)


Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
     Kriteria Hasil:
 6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
 7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
 8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
 9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
 10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
6)    Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
7)    Sediakan informasi tentang kondisi pasien
8)    Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
9)    Gambaran tanda dan gejala penyakit
10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang
      tanda dan gejala yang dirasakan.




IMPLEMENTASI
Tanggal/jam   Dx       Implementasi                    Respon pasien          paraf
 28-10-08             mengkaji        keluhan Pasien.mengatakan
    21.00              pasien.                       nyeri pada daerah
                                                     punggung          dan
                                                     terasa gatal.
    21.30             Mengobservasi kulit Kulit kemerahan.
                       adanya kemerahan
                      Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 6 dan
                       dan         mengajarkan pasien           mengerti
                       tehnik relaksasi.             tehnik relaksasi.
    22.00             Menganjurkan untuk Pasien kooperatif
                       memakai baju yang
                       longgar.


    22.30             Menganjurkan                  Keluarga        pasien

                       keluaga          untuk mengolesi dengan
                       mengolesi       minyak minyak      kayu

                       pada                daerah putih.
                       punggung bila pasien
                       merasa      gatal      dan
                       panas.


    22.45             Mencuci         tangan, Injeksi cefotaxime
                       memakai          sarung 1000 mg masuk.
                       tangan                 dan
                       menyiapkan injeksi
                      Memberikan          injeksi
                       cefotaxime 1000 mg
                      Memotivasi           untuk
    23.50                                            Pasien istirahat.
                       istirahat
29-10-08      Memotivasi          untuk Pasien             diseka
 05.00         memandikan          pasien dengan air hangat.
               dengan air hangat.
              Menganjurkan miring Keluarga
 05.30         kanan dan kiri tiap 2 membantu miring
               jam                          kanan dan kiri.
 06.00        Mengukur TTV                 TD     =        100/70
                                            mmHg
                                            N    = 80x/menit
                                            S    = 36,7ºC
                                            R = 20x/menit


 21.00        mengkaji       keluhan Pasien.mengatakan
               pasien.                nyeri pada daerah
                                            punggung          dan
                                            terasa gatal.

              Mengobservasi kulit Kulit kemerahan
 21.30         adanya kemerahan
              Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 4
                                    Keluarga pasien
              Menganjurkan
 22.00                                      mengerti
               keluarga            untuk
               mengolesi       minyak
               pada                daerah
               punggung bila pasien
               merasa      gatal     dan
               panas.
 22.30                                      Injeksi cefotaxime
              Mencuci         tangan,
                                            1000 mg masuk
               memakai             sarung
               tangan                dan
                             menyiapkan injeksi
                            Memberikan      injeksi
                             cefotaxime 1000 mg
       22.45                Memotivasi          untuk Pasien istirahat
                             istirahat
       05.00                Memotivasi          untuk Pasien            diseka
                             memandikan      pasien dengan air hangat.
                             dengan air hangat.
       05.20                Menganjurkan untuk Tempat tidur rapi
                             menghindari kerutan tidak ada kerutan.
                             pada tempat tidur.
       05.30                Mengobservasi                Pasien          dapat

                             aktivitas pasien.            miring kanan dan
                                                          kiri.
       06.00                Mengukur TTV                 TD        =    110/80
                                                          mmHg
                                                          N       = 80x/menit
                                                          S    = 36 ºC
                                                          R = 20x/menit




EVALUASI
Kriteria Hasil:                                    28-10-08                     29-10-08
 1. Sensasi normal                                    3                           4
 2. Elastisitas normal                                3                           4
 3. Warna                                             3                           4
 4. Tekstur                                         3           3
 5. Jaringan bebas lesi                             3           3
 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit               2           2
 7. Kulit utuh                                      3           3


NOC 1: Level Nyeri
 1. Laporkan frekuensi nyeri                        3           4
 2. Kaji frekuensi nyeri                            3           4
 3. Lamanya nyeri berlangsung                       3           4
 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri                   3           4
 5. Kegelisahan                                     3           3
 6. Perubahan TTV                                   3           4
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab                          3           4
2. Gunakan tindakan pencegahan                          3       4
3. Gunakan tindakan non analgetik                   3           4
4. Gunakan analgetik yang tepat                     3           4


 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi           3       4
 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan       3       4
 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3       4
 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko             3   3
 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai          3       4

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:255
posted:7/9/2012
language:
pages:22
widyapertiwi eka widyapertiwi eka
About belejar lbh giat lagi