Implementasi dan catatan perkembangan kasus fraktur cruris tertutup post orif dan vasciotomi

Document Sample
Implementasi dan catatan perkembangan kasus fraktur cruris tertutup post orif dan vasciotomi Powered By Docstoc
					                 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No   Tanggal/                    Implementasi                                      Evaluasi
DX     jam
1    12/7 – 05    o Mengkaji karakteristik nyeri, lokasi, durasi   S : Klien mengatakan nyeri pada daerah
       08.15        dan tipe.                                         operasi terutama saat pengobatan, skala
                  o Mengkaji faktor penyebab timbulnya nyeri          5-6
                  o Mengganti alat tenun dan memberikan            O : Ekspresi wajah tampak tegang pada
                    posisi yang nyaman.                               saat dilakukan rawat luka. Nadi 92
      09.00       o Menganjurkan untuk menjaga ketenangan,            x/mnt
                    jika ada yang besuk bergiliran.                A : Nyeri belum berkurang, tujuan belum
                  o Memonitor respon verbal dan non verbal            teratasi.
      09.30       o Memberikan support emosi                       P : Jam 16.00 inj Toradol
                  o Mengobservasi Keadaan pasien                       Lanjutkan monitoring nyeri
                                                                       Ajarkan teknik relaksasi non
                                                                        farmakologi
1.   12/7 - 05      Mengobservasi keadaan pasien dan              S : Klien mengatakan nyerinya masih
      21.30         istirahat pasien                                  hilang timbul, dan sering terbangun
                    Memberikan suport emosi                          dari tidur
      24.00         Memberikan inj Toradol Via cap infus          O : Klien tampak tidurnya gelisah,inj
      24.15         Menganjurkan untuk menjaga                       Toradol masuk, setelah inj tampak
                    ketenangan agar pasien dapat istirahat            pasien istirahat dengan tenang,
      05.30         Mengobservasi keadaan pasien                  A : Nyeri mulai berkurang walau masih
      06.00         Membantu dan mendiskusikan respon                sering timbul, masalah teratasi
                    koping memanage nyeri dengan                      sebagian
      06.30         mengajarkan teknik nafas dalam                 P : Lanjutkan monitoring nyeri dan
                    Mengobservasi keadaan pasien                     ingatkan selalu menggunakan teknik
                                                                      non farmakologi untuk mengurangi
                                                                      nyeri
                                                                      Jam 08.00 inj Toradol
1.   14/7 - 05     Mengkaji karakteristik dan nilai nyeri         S : Klien mengatakan nyeri mulai
      07.30        Mengajarkan teknik nafas dalam untuk              berkurang, tetapi pada saat pengobatan
                    mengurangi nyeri                                  masih nyeri .
      08.30        Memberikan inj Toradol 1 ampul sebelum         O : Pada saat pengobatan ekspresi wajah
                    pengobatan sesuai program                         tampak tegang, inj Toradol masuk,
      08.45        Memberikan posisi yang nyaman setelah             Nadi 128 x/mnt
                    rawat luka dengan posisi kaki yang sakit          Klien mampu nafas dalam saat nyeri
                    dialas bantal                                     datang.
                   Memonitor respon verbal dan non verbal         A : Nyeri berkurang, masalah teratasi
      11.30        Mengobservasi keadaan pasien                      sebagian
                                                                   P : Lanjutkan monitoring dan intervensi

1.   15/7 – 05    o Mengkaji tingkat nyeri                         S : Klien mengatakan nyeri banyak
       07.30      o Mengingatkan cara memanage nyeri                  berkurang, skala 2
                  o Memberikan inj Toradol 1 amp sebelum           O : saat rawat luka ekspresi wajah tampak
      08.30         pengobatan                                        relaks, klien mampu nafas dalam saat
                  o Memberikan posisi yang nyaman dengan              nyeri, inj Toradol masuk, nadi 92
      08.45         alas bantal setelah rawat luka                    x/mnt
                  o Menganjurkan untuk menjaga ketenangan,         A : Nyeri berkurang, masalah teratasi
      11.15         jika ada yang besuk bergiliran.                   sebagian
                  o Memonitor respon verbal dan non verbal         P : Lanjutkan intervensi dan monitoring
      12.30       o Mengobservasi keadaan pasien

1.   16/7 – 05
       07.15   N Mengkaji nilai nyeri dan respon klien             S : Klien mengatakan nyeri jarang terasa
                      N Memfasilitasi lingkungan yang nyaman               lagi, hanya pada saat pengobatan
           08.15        dengan mengganti alat tenun                     O : Saat rawat luka ekspresi wajah
           08.30      N Memberikan inj Toradol 1 amp IV perinfus           tampak relaks, pasien dapat istirahat
                       Memberikan posisi yang nyaman dengan               dengan tenang, Nadi 64 x/mnt
           11.00        alas bantal setelah rawat luka                  A : Nyeri berkurang, masalah teratasi
                       Menganjurkan untuk menjaga ketenangan,          P : Lanjutkan monitor .
           12.30        jika ada yang besuk bergiliran.
                       Mengobservasi keadaan pasien
     2.   11/7 – 05     Mengkaji pola tidur pasien                     S : Klien mengatakan tidurnya tak bisa
           09..30       Mengkaji penyebab kesulitan tidur                 nyenyak karena nyeri pada kaki yang
            11.00       Memfasilitasi lingkungan yang tenang              hilang timbul, sebelum sakit selalu
                         dengan menganjurkan jika ada yang besuk           tidur siang.
                         bergiliran                                     O : ekspresi wajah kelelahan, konjungtiva
                                                                           tampak anemis, saat tidur klien tampak
                        Menjelaskan pentingnya tidur/istirahat
           12.15                                                           gelisah
                         selama sakit
           13.00                                                        A : Klien belum dapat tidur dengan
                        Mengobservasi istirahat pasien
                                                                           nyenyak, masalah belum teratasi
                                                                        P : Ajarkan cara memanage nyeri,
                                                                           fasilitasi lingkungan yang tenang.

2         12/7 – 05    - Menanyakan kondisi pasien serta istirahat
           07..20        semalam serta nyeri yang dirasakan.            S : klien mengatakan kalau semalam
                       - Menganjurkan kepada keluarga untuk                masih sering terbangun karena nyeri
                         menjaga ketenangan lingkungan agar             O : wajah tampak masih kelelahan,
                         pasien dapat tidur                                pasien mampu nafas dalam saat nyeri
           09.30       - Menjelaskan dan menganjurkan jika                 datang
                         kesulitan tidur karena nyeri bisa              A : masalah teratasi sebagian
                         menggunakan teknik relaksasi nafas dalam       P : Lanjutkan intervensi
                         agar nyeri berkurang sehingga dapat                Anjurkan pada keluarga untuk terus
                         istirahat tanpa terganggu                         menjaga ketenangan


2.        12/7 – 05     Mengobservasi istirahat dan tingkat nyeri      S : klien mengatakan dapat tidur tetapi
            21.00        pasien                                            hanya sebentar-sebentar saja, tidak
                                                                           seperti malam sebelumnya.
                        Menganjurkan kepada keluarga penunggu
                                                                        O : lingkungan tenang, pasien dapat tidur
                         pasien agar menjaga ketenangan karena
                                                                           tetapi masih sering terbangun juga,
                         waktunya istirahat/tidur pasien
           06.15                                                           keluarga tampak aktif diajak diskusi.
                        Mengkaji istirahat/ tidur pasien semalam
                                                                        A : pasien dapat istirahat sebentar-
                        Memberikan suport emosi dan merecall              sebentar, masalah teratasi sebagian.
                         ulang akan arti penting tidur/istirahat pada   P : motivasi untuk terus melanjutkan
           06.30         pasien yang sakit                                 anjuran yang sudah diajarkan.
                        Mengobservasi keadaan pasien

2         14/7 – 05    N Mengobservasi keadaan dan nyeri pasien         S : pasien mengatakan masih nyeri
            07.30      N Mengkaji istirahat/tidur pasien semalam           sehingga tidurnya juga belum bisa
            08.30      N Memberikan injeksi toradol untuk                  tenang
                         mengurangi nyeri.                              O : pasien tampak kesakitan saat
           11.00       N Menganjurkan keluarga dan penunggu                pengobatan, pasien dapat tidur
                         pasien untuk menjaga ketenangan                   walaupun hanya sebentar
           12.30       N Mengobservasi keadaan pasien                   A : pasien dapat tidur sebentar, masalah
                                                                           teratasi sebagian
                                                                        P : lanjutkan intervensi. Inj Toradol jam
                                                                           16.00
2.   15/7 - 05    Mengkaji keadaan istirahat/tidur dan nyeri   S : pasien mengatakan nyeri berkurang,
      08.15        pasien                                          dapat istirahat dengan tenang.
                  Memberikan injeksi toradol untuk             O : ekspresi wajah tampak lebih segar,
      08.30        mengurangi nyeri pasien dan merecall            lingkungan tenang, pasien dapat tidur
                   teknik relaksasi nafas dalam.                   dengan tenang..
                  Menganjurkan keluarga dan penunggu           A : Masalah teratasi . pasien dapat tidur
      11.00        pasien untuk menjaga ketenangan                 dengan tenang
                   lingkungan.                                  P : Motivasi keluarga untuk melanjutkan
                  Mengobservasi keadaan klien.                    planing.
      12.30

                                                                S : Pasien mengatakan luka masih basah
                 o Mengobservasi keadaan balutan dan
3.   12/7 – 05                                                     terlihat dari balutannya
                   membuka balutan luka fasciotomi.
       08.00                                                    O : di daerah poplitea terdapat Luka
                 o Mengobservasi kondisi luka sebelum
                                                                   terbuka , sebagian memerah, ada
                   dilakukan medikasi
                                                                   sedikit pus pada bagian permukaan
                 o Membersihkan luka dengan NaCl 0.9 %
                                                                   tampak bersih setelah pengobatan,
                 o Melakukan nekrotomi
                                                                   granulasi (+).
                 o Membilas dengan NaCl 0.9 % dan
                                                                A : Masalah belum teratasi
                   mengeringkan
                                                                P : Rawat luka pagi dan sore
                 o Observasi kondisi luka
                                                                     Pertahankan rawat luka dengan
                 o Memberikan kompres NaCl
                                                                      tekhnik steril
                 o Mmbalut luka.
                                                                    Jam 16.00 rawat luka dengan NaCl
                 o Memberikan posisi terhindar dari tekanan
                                                                      0.9 %
                   dengan memberikan alas pada kaki yang
      08.20
                   sakit dengan bantal
3                                                               S : pasien mengatakan balutan tidak
                  Mengobservasi balutan , membuka dan
     14/7 – 05                                                     sebasah kemarin
       08.15       observasi luka                               O : balutan sedikit basah tak tampak pus,
                  Membersihkan luka dengan NaCL                   luka bersih dan membaik, granulasi
                  Membilas dengan NaCl, dan mengeringkan          semakin merata dan jaringan mulai
                  Mengobservasi luka setelah rawat luka           naik, luka tampak mulai mengecil
                  Mengompres luka dengan NaCl                  A : masalah teratasi sebagian
                  Membalut luka                                P : Jam 16.00 lanjutkan rawat luka
      08.35       Memberikan posisi terhindar dari tekanan        dengan NaCl, pertahankan dengan
                                                                   teknik steril
3.   15/7 – 05   Tindakan sama dengan tanggal 14/7 -05          S : pasien mengatakan balutan hanya
      08.15 –                                                      basah sedikit
       08.35                                                    O : balutan tampak mulai mengering, luka
                                                                   bersih, tak terdapat pus, granulasi
                                                                   meningkat merata, luka mengecil
                                                                A : masalah teratasi sebagian
                                                                P : lanjutkan rawat luka jam 16.00 dengan
                                                                   NaCl, pertahankan teknik steril

3.   16/7 – 05   Tindakan sama dengan tanggal 15/7 - 05         S : pasien mengatakan balutan mulai
      08.00 –                                                      mengering
       08.20                                                    O : balutan tampak mengering, luka
                                                                   tampak bersih, tak terdapat pus,
                                                                   granulasi merata, luka mengecil
                                                                A : masalah teratasi
                                                                P : lanjutkan rawat luka jam 16.00
                                                                   dengan NaCl, pertahankan teknik steril

4.   12/7 – 05
       08.00     N Mengon trol tanda dan gejala infeksi pada    S : klien mengatakan badan panas juga
                     daerah infasife dan luka operasi                 pada daerah luka
                 N Merawat area infasife dan luka dengan           O : daerah infasif tak ada tanda
                     teknik steril                                    kemerahan, luka operasi ORIF tampak
                 N Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr Iv via         mulai mengering tetapi ada tanda
      10.00          cap infus                                        kemerahan, suhu 37,9 dan malamhari
      21.30      N   Memonitor WBC                                    38.4,luka fasciotomi memerah, mulai
                 N   Mengukur suhu                                    granulasi
      06.30      N   Mengobservasi keadaan pasien                  A : masalah teratasi sebagian
                 N   Mengukur tanda vital dan mengobservasi        P : Jam 16.00 rawat luka fasciotomi
                     balutan                                          dengan teknik aseptik

4.   14/7 – 05   o Memonitor tanda dan gejala infeksi pada         S : pasien mengatakan semalam badan
       08.00         area infasive, luka op ORIF dan Fasciotomi       terasa nggregesi, panas dan sakit sekali
                 o Menganjurkan keluarga untuk menjaga                pada daerah operasi
                     kebersihan diri dan lingkungan                O : area infasif tak ada tanda infeksi.
                 o Merawat area infasife, Orif dan Fasciotomi         Luka fasciotomi bersih, luka Orif
      08.15      o Mengambil pus dan darah untuk                      kemerahan terdapat sedikit pus
                     pemeriksaan kultur, sensitivitas dan AL dll      sehingga jahitan harus dilepas dua,hasil
                 o   Memberikan injeksi fosfomicin 2 gr via           kultur sensitif terhadap fosfomicin
                     infus NaCl 100 ml                                sehingga injeksi diganti fosmicin 2gr,
      11.00      o   Mengukur tanda vital                             suhu 38,8
                 o   Menganjurkan untuk banyak makan dan           A : terjadi infeksi pada luka Orif jadi
                     istirahat yang cukup                             diagnosa keperawatan berubah menjadi
      13.00      o   Mengobservasi keadaan pasien                     PK : infeksi pada luka orif, sedangkan
                                                                      pada area infasif dan luka fasciotomi
                                                                      tetap beresiko terjadi infeksi
                                                                   P : Monitor vital sign,pertahanka rawat
                                                                      luka dengan teknik steril, dan lakukan
                                                                      sesuai jadwal.
4.   15/7 - 05    Memonitor tanda dan gejala infeksi              S : pasien mengatakan badan tidak
      07.30       Merawat area infasif, luka Op ORIF dan             nggregesi lagi seperti kemarin tetapi
                     fasciotomi dengan teknik steril                  badan masih terasa panas juga pada
      08.30       Memberikan injeksi fosmicin 2 gr via infus         daerah operasi
                     NaCL                                          O : luka Orif keluar pus sedikit, luka
                  Monitor hasil AL                                   fasciotomi dan daerah infasif tak ada
                  Menganjurkan keluarga untuk menjaga                tanda infeksi, AL 20,2, suhu 38,4, inj
                   kebersihan                                         fosmicin masuk tak ada tanda allergi.
      11.00       Mengukur suhu                                   A : masalah teratasi sebagian, resiko tetap
      12.30       Menganjurkan pasien untuk istirahat dan            ada, infeksi terjadi pada luka orif
                   makan yang cukup                                P : lanjutkan perawatan luka dengan
                  Mengobservasi keadaan pasien                       teknik steril

4.   16/7 -05     Memonitor tanda dan gejala infeksi              S : pasien mengatakan badan tak lagi
      08.30       Merawat area infasif, luka Op ORIF dan             nggregesi, tetapi masih terasa panas
                     fasciotomi dengan teknik steril               O : luka orif tak keluar pus lagi,
                  Memberikan injeksi fosmicin 2 gr via infus         kemerahan mulai hilang, suhu 38.4,
                     NaCL                                             Luka fasciotomi bersih, granulasi baik,
      10.30       Menganjurkan keluarga untuk menjaga                area infasif tak ada tanda infeksi.
                   kebersihan                                      A : infeksi masih terjadi pada luka orif,
      11.00       Mengukur suhu                                      daerah infasif dan fasciotomi tetap ada
                  Menganjurkan pasien untuk istirahat dan            resiko, masalah teratasi sebagian
                   makan yang cukup                                P : lanjutkan intervensi, monitor VS,
      13.00       Mengobservasi keadaan pasien                       rawat luka Jam 16.00

5.   12/7 -05    L Mengkaji kemampuan gerak pasien                 S : Klien mengatakan kakinya sulit dan
      08.30      L Mengajarkan klien untuk menggerakkan               sakit untuk bergerak walaupun hanya
                      tubuhnya sesuai kemampuan pasien secara      geser
                      bertahap                                  O : Tubuh klien tampak berat untuk
       09.30      L   Membantu miring kanan, terlentang dan        bergerak. Klien bisa miring kanan-kiri
                      miring kiri                                  dengan dibantu
                  L   Mengevaluasi respon pasien                A : Masalah teratasi sebagian
       10.00      L   Mengobservasi keadaan klien               P : Lanjutkan planing, bantu klien
       21.00      L   Membantu pasien miring kanan kiri            memenuhi keb ADLnya
                  L   Mengajarkan untuk latihan duduk
       06.30      L   Mengobservasi keadaan pasien

5.    14/7 - 05    Mengkaji kemampuan gerak pasien             S : klien mengatakan bisa miring2 sendiri
       09.00       Menganjurkan untuk banyak latihan duduk        tanpa dibantu
                   Melatih dan mengajarkan untuk latihan       O : klien tampak bisa miring sendiri, klien
                    ROM aktif terutama pada daerah                 bisa latihan duduk dengan dibantu
                    persendian kaki secara bertahap                tetapi masih gemetar
       10.00       Membantu klien BAK                          A : Masalah teratasi sebagian
       13.00       Mengobservasi keadaan klien                 P : lanjutkan latihan ROM aktif

5.    15/7 – 05   Mengkaji kemampuan gerak pasien               S : klen mengatakan bis duduk sendiri
     09.00        Menganjurkan untuk banyak latihan duduk       O : klien tampak bisa duduk sendiri tanpa
     09.30        Melatih dan mengajarkan ROM aktif terutama       dibantu, klien kooperatif terhadap
                  daerah sendi kaki                                anjuran perawat
     10.00        Membantu klien untuk latihan duduk            A : masalah teratasi
                                                                P : monitor oleh keluarga

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:233
posted:7/9/2012
language:
pages:5
widyapertiwi eka widyapertiwi eka
About belejar lbh giat lagi