Askep C2

							Asuhan Keperawatan: Tn. “K”, 21 Maret 2005

Dx.        NOC            Indikator        Nic Label        intervensi            rasional            implementasi          evaluasi
Kep.

1      * Tinkat        *Menggunakan      Manajemen     *Lakukan              * untuk               * j. 8.45              S: Pusing,
          kenyamanan    skala nyeri      nyeri          penilaian terhadap    menentukan           * Melakukan               nyeri/
                        untuk                           nyeri, lokasi,        intervensi yang       penilaian tingkat        sakit
       * Kontrol nyeri  mengidentifikasi                karakteristik dan     sesuai dan            nyeri Ps (livel 5)       kepala
                        tingkat nyeri                   faktor-faktor yang    keefektifan dari      dan menanyakan           saat
                                                        dapat menambah        therapi yang          faktor2 yg               menggera
                      *Ps menyatakan                    nyeri                 diberikan             menambah                 kan kepala
                       nyeri berkurang                 *Amati isyarat non                           nyeri/pusing *        O: nyeri
                                                        verbal tentang       * Penanda              Memonitor KU:            skala 5
                      *Ps mampu                         kegelisaan            peningkatan TIK       CM, TD: 130/70,       A: masalah
                       istirahan/tidur                 * Fasilitasi                                  N: 88 x/mnt             teratasi
                                                        linkungan nyaman     * Meningkatkan        * memberikan              sebagian
                      *Menggunakan                     * Berikan obat anti    kenyamanan            injeksi pronalges 1   P:lanjutkan
                       tekhnik non                      sakit untuk          * Mengurangi nyeri     amp/IM
                       farmakologi                      meningkatkan
                                                        kenyamanan


2      *Bowel         *B.A.B lembek       Konstipation *Monitor tanda        * Memastikan          * J.10.15              S: BAB
       elimination    *Ps menyatakan      atau          dan gejala            tingkat keparahan    * Melakukan               keras
                       B.A.B lembek       impaction     konstipasi            konstipasi            pengkajian tanda      O: -
                       dan mampu          management * Monitor               * Peristaltik turun    dan gejala            A: Belum
                       mengontrol                       pergerakan usus,      mengidentifikasi      konstipasi               teratasi
                       B.A.B                            frekuensi,            ilius paralitik      * Memberikan Pen-      P:Lanjutkan
                      *Mempertahankan                   konsistensi          * Mencegah             Kes tentang
                       pola eliminasi                  * Identifikasi diet    konstipasi tidak      pentingnya diet
                       usus tanpa ilius                 penyebab              tambah berat          tinggi serat dan
                                                        konstipasi           * Agar produksi        buah-buahan, serta
                                                       * Anjurkan pada ps     tinja lembek dan      minum 2000 cc/hr
                                                      untuk makan        mempermudah             untuk membantu
                                                      buah-buahan dan    B.A.B                   memperlancar
                                                      serat tinggi      * Membantu               B.A.B
                                                     * Mobilisasi        mobilisasi usus        * Menganjurkan ps
                                                      bertahab          * Memonitor jenis-       untuk mobilisasi
                                                     * evaluasi intake   jenis makanan           bertahap, dari
                                                      makanan dan        penyebab                miring k/ki, sampai
                                                      minuman            konstipasi              duduk.
                                                                        * Pemberian obat        * J 10.45,
                                                     * Kolaborasi medis pencahar                 memberikan
                                                                                                 dulcolak supp I

3   *Kontol         Ps mampu:          *Penurunan    * Bina Hub. Saling   * Mempermudah         22-3-05 j. 10.25       S: khawatir
    kecemasan       *Mengungkapkan      kecemasan     percaya              intervensi           * Mengidentifikasi        sakit tidak
                     cara mengatasi                  * Libatkan           * Mengurangi           tinkat kecemasan         segera
    *Coping          cemas                            keluarga             kecemasan             ps dan memberikan        sembuh
                    *Mampu             *Peningkatn                        * Membantu ps          penjelasan tentng     O: -
                     menggunakan        coping       * Jelaskan semua      dalam                 penyebab pusing
                     coping                           Prosedur             meningkatkan          karena benturan       A: Masalah
                    *Dapat tidur                     * Hargai              pengetahuan           (Proses CKR),           belum
                    *Mengungkapkan                    pengetahuan ps       tentang status kes    prosedur                teratasi
                     tidak ada                        tentang                                    pengobatan dan
                     penyebab fisik                   penyakitnya                                perawatan             P:Lanjutkan
                     yang dapat                      * Bantu ps untuk                           * Memberika
                     menyebabkn                       mengefektifkan                             reinfocement
                     cemas                            sumber support                             tentang proses
                                                                                                 penyembuhan dan
                                                                                                 penerimaan

4   *Risk control   *Bebas dari tanda- * kontrol     *Batasi              *Mengurangi INOS      21-3-2005 j. 8.40
                     tanda infeksi      infeksi       pengunjung                                * Menganjurkan
                                                     *Cuci tangan                                 keluarga untuk       S: -
                                                      sebelum dan                                 membatasi
                                                      sesudah tindakan    *Mencegah infeksi       penbezuk             O:KU:lemah,
                                                         * Gunakan tehnik                            *Melakukan              SH:370 C
                                                           aseptic dalam                               perawatan luka,
                                                           merawat luka                                dan mengevaluasi    A:Teratasi
                                                         *Tingkatkan           *Meningkatkan           apakah kateter        sebagian
                                                           masukan gizi         daya tahan tubuh       masih perlu
                                                         *Berikan Th/ Anti     *Penyembuhan            dipasang            P: Lanjutkan
                                                         biotic sesuai order    luka dn mencegah     *Memberikan diet,
                                                                                infeksi                habis ½ porsi
                                                         *Monitor tanda        * mengetahui          * Memberikan
                                                          infeksi               Penanda infeksi        terfocet 1 gr
                                                         *Monitor ketat        *Pemberiaan Th/       *Mengukur TTV
                                                          pemberian th/         imonosupresan          Sh 370 C, TD
                                                          imonosupresan         menurunkan daya        130/80 mmhg,
                                                                                tahan tubuh            RR: 18x/mnt, N:
                                                                                                       88x/mnt

5   Status nutrisi   *Pemasukan yang      Therapi gizi   * Monitor masukan     *Menantisipasi        *Memonitor m/m
                       adekuat                             cairan dan           kekurangan gizi      pasien (makan habis
                     *Tanda-tanda                          makanan dan                               ½ porsi) diet yang    S: Nafsu
                       malnutrisi –                        hitung kalori                             diberikan TKTP           makn
                     *Membran                              makanan dengn                             lunak                    turun
                       konjungtiva dan                     tepat                                     *Pen-Kes tentang
                       mukos tidk                        *berikan Pen-Kes      *Meningkatkan         keb. Nutrisi kepada   O: Makan
                       pucat                               tentang             pengetahuan ps dan    Ps/Kel. Untuk           bubur ½
                     *Nilai Lab.:                          pentingnya gizi     keluarga              membantu                porsi
                     Protein total: 6-8                  * Kolaborasi ahli     *Menentukan           meningkatkan daya
                       gr%                                 gizi                 jumlah kalori dan    tahan tubuh dan       A: masalah
                     Albumin: 3.5-5,3                    *Pastikan diet gizi    jenis makanan        mempercepat             teratasi
                       gr %                                serat dan buah-      yang diperlukan ps   penyembuhan             sebagian
                     Globulin 1,8-3,6                      buahan yang          untuk memenuhi
                       gr %                                cukup                persyaratan gizi                           P: Lanjutkan
                     HB tidak kurang                     *pantau lab jika      *Mencegah
                       dari 10 gr %                        perlu                konstipasi atau
                                                         *evaluasi tanda-       sembelit
                                                 tanda kekurangan *Mencegah
                                                 gizi              penurunan nafsu
                                                                   makan
                                                                  *Penanda
                                                                   pemenuhan
                                                                   keb.gizi
                                                                  *Mencegah
                                                                   terjadinya gizi
                                                                   buruk

6   Perawatan   *ps secara        *Membantu     *Tempatkan           *Mempermudah         21-3-2005 J.8.40      S:-
    diri:ADL     bertahap mampu perawatan        peralatan mandi      jangkauan          * Menjelaskan
                 melakukan         diri mandi    disisi TT ps                              kepada kel.          O: ADL
                 kegiatan sehari-               *Berikan bantuan     *melatih              Tentang perlunya       dibantu
                 sehari dengan                   ps selama masih      kemandirian secara   memenuhi keb.          Orang lain
                 bantuan tanpa                   dapat                bertahap             Mandi ps               (2)
                 kecemasan                       mengerjakan                             *Monitoring
                                                *Libatkan keluarga                         kebersihan diri ps   A: masalah
                                                                                                                  teratsi
                                                                                                                  sebagian
                                  * Membantu *Kaji keb. makan        *Pemenuhan           *Mengkaji keb.
                                   prwtn diri : *Anjurkan oral        kebutuhan             Makan ps (Ps      P:Lanjutkan
                                   makan          hygiene sebelum    *Meningkatkan          menyatkan lems
                                                  makan               nafsu makan           dan kehilangan
                                                * Berikan makanan    *Menambah selera       nafsu makan)
                                                yang hangat           makan               *menganjurkan kpd
                                                * Tidak              *Dapat mengurangi      keluarga untuk
                                                meletakkan urinal     nafsu makan           membantu ps
                                                dekat TT                                    membersihkan
                                                                                            mulut dengan air
                                                                                            hangat agar
                                                                                            makan terasa enak
                                                                                          *Menganjurkan
                                                                                            kepada keluarga
  untuk tidak
  menaruh fisfot
  dibawah TT
*menganjurkan
  kepada keluarga
  untuk menyuapi
  dan melaporkan
  seberpa makanan
  yang dihabiskan
  serta makanan
  tambahan apa saja
  yang telah
  diberikan