Docstoc
EXCLUSIVE OFFER FOR DOCSTOC USERS
Try the all-new QuickBooks Online for FREE.  No credit card required.

Ask DM Ulkus Grade II (Oche)

Document Sample
Ask DM Ulkus Grade II  (Oche) Powered By Docstoc
					           ASUHAN KEPERAWATAN
   PADA Ny. W DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG G RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

                  Tugas Mandiri
  Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi
         Program Studi Ilmu Keperawatan




                 Disusun Oleh:
           Christiana E.D.W
                 03/172373/EIK/00348


    PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
       FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
                 YOGYAKARTA
                      2005
           ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
                                A. TINJAUAN TEORITIS


1. Pengertian Diabetes mellitus
        Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
   kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi
   kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan
   menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma
   gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat
   suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau
   keduanya.


2. Klasifikasi
   Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
   Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
   a. Klasifikasi Klinis
       1) Diabetes Mellitus
          a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
          b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
               (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
               (2) DMTTI dengan obesitas
       2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
       3) Diabetes Kehamilan (GDM)
   b. Klasifikasi risiko statistik
       1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
       2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
   Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan
   hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
   insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
   ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
   Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
   insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3. Etiologi
   a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
      1) Faktor genetic
          Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
          suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
          Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe
          antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
          gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
      2) Faktor imunologi
          Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
          respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
          cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
          jaringan asing.
      3) Faktor lingkungan
          Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh
          hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
          proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.
   b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
      Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
      diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes
      Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
      yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam
      kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
      kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
      permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
      transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
      kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
      berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
      Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
      system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
      yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
      insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
       (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak
       tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
       (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
       lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
       pada masa kanak-kanak.
       Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
       adalah:
       1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
       2) Obesitas
       3) Riwayat keluarga
       4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
       DM Tipe I                                                 DM Tipe II

   Reaksi Autoimun                                        Idiopatik, usia, genetil, dll


 sel β pancreas hancur                                  Jmh sel β pancreas menurun

                            Defisiensi insulin



  Hiperglikemia          Katabolisme protein meningkat             Lipolisis meningkat


                                            Penurunan BB polipagi

 Glukosuria
                         Glukoneogenesis ↑                      Gliserol asam lemak bebas ↑

  Diuresis Osmotik          Kehilangan elektrolit urine                    Ketogenesis


  Kehilangan cairan hipotonik


  Polidipsi                                      ketoasidosis               ketonuria
                     Hiperosmolaritas


                                                   coma
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat
berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan
yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat,
lemak dan protein (Suyono,1999).
       Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
       Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka
semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
       Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
          Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
   Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
   a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
   b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
   c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
   Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
   Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
   Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.


5. Komplikasi
          Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
   a) Akut
       1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
       2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
          koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
       3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
       4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
          berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
          1990).
   b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
       1) Neuropati diabetik
       2) Retinopati diabetik
       3) Nefropati diabetik
       4) Proteinuria
       5) Kelainan koroner
       6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)


6. Evaluasi Diagnostik
   Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
   meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya
   di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali
   pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.


7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
   Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
   glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
   neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
   darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola
   aktivitas pasien.
   Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
   a. Diet
      Syarat diet DM hendaknya dapat:
      1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
      2) Mengarahkan pada berat badan normal
      3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
      4) Mempertahankan kadar KGD normal
      5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
      6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
      7) Menarik dan mudah diberikan
      Prinsip diet DM, adalah:
      1) Jumlah sesuai kebutuhan
      2) Jadwal diet ketat
      3) Jenis: boleh dimakan/tidak
      Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
      kalorinya.
      1) Diit DM I      :    1100 kalori
      2) Diit DM II     :    1300 kalori
      3) Diit DM III    :    1500 kalori
      4) Diit DM IV     :    1700 kalori
      5) Diit DM V      :    1900 kalori
      6) Diit DM VI     :    2100 kalori
      7) Diit DM VII :       2300 kalori
   8) Diit DM VIII :          2500 kalori
   Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
   Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
   Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes
   komplikasi,
   Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
   JI        : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
   J II      : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
   J III     : jenis makanan yang manis harus dihindari
   Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
   penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
   body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
                BB (Kg)
   BBR =                    X 100 %
              TB (cm) – 100
                       Kurus (underweight)

   1) Kurus (underweight) :           BBR < 90 %
   2) Normal (ideal)              :   BBR 90 – 110 %
   3) Gemuk (overweight) :            BBR > 110 %
   4) Obesitas, apabila           :   BBR > 120 %
          - Obesitas ringan       :   BBR 120 – 130 %
          - Obesitas sedang       :   BBR 130 – 140 %
          - Obesitas berat        :   BBR 140 – 200 %
          - Morbid                :   BBR > 200 %
   Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM
   yang bekerja biasa adalah:
   1) kurus          :   BB X 40 – 60 kalori sehari
   2) Normal :           BB X 30 kalori sehari
   3) Gemuk :            BB X 20 kalori sehari
   4) Obesitas :         BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
   Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
   1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½
      jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
      dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
      sensitivitas insulin dengan reseptornya.
   2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
   3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
   4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
   5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
      pembentukan glikogen baru
   6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
      asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
   Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
   bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara
   atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
   sebagainya.
d. Obat
   1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
      a) Mekanisme kerja sulfanilurea
          (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
          (2) kerja OAD tingkat reseptor
      b) Mekanisme kerja Biguanida
          Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
          yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
          (1) Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik
                -   Menghambat absorpsi karbohidrat
                -   Menghambat glukoneogenesis di hati
                -   Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
          (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
          (3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
   1) Insulin
      a) Indikasi penggunaan insulin
   (1)   DM tipe I
   (2)   DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
   (3)   DM kehamilan
   (4)   DM dan gangguan faal hati yang berat
   (5)   DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
   (6)   DM dan TBC paru akut
   (7)   DM dan koma lain pada DM
   (8)   DM operasi
   (9)   DM patah tulang
   (10) DM dan underweight
   (11) DM dan penyakit Graves


b) Beberapa cara pemberian insulin
   (1)   Suntikan insulin subkutan
         Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
         suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung
         pada beberapa factor antara lain:
         1. lokasi suntikan
            ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
            lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah
            dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap
            14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap
            hari.
         2. Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
            Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam
            waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot
            yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
         3. Pemijatan (Masage)
            Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
         4. Suhu
            Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
            mempercepat absorpsi insulin.
                    5. Dalamnya suntikan
                        Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai.
                        Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya
                        daripada subcutan.
                    6. Konsentrasi insulin
                        Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak terdapat
                        perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100
                        ke u – 10 maka efek insulin dipercepat.
              (2)   Suntikan intramuskular dan intravena
                    Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
                    kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
                    suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.


   e. Cangkok pankreas
      Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup
      saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).


                                   KAKI DIABETES


A. Pengertian
   Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
   kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
   ulkus, osteomilitis dan gangrene.
B. Faktor Penyebab Kaki DM
   1. Faktor endogen:
       Neuropati:
          Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
          sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
          otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
          produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
       Angiopati
          Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
       Iskemia
          Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
          pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
          darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene
          yang luas.
          Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
             Adanya hormone aterogenik
             Merokok
             Hiperlipidemia
          Manifestasi kaki diabetes iskemia:
             Kaki dingin
             Nyeri nocturnal
             Tidak terabanya denyut nadi
             Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
             Kulit mengkilap
             Hilangnya rambut dari jari kaki
             Penebalan kuku
             Gangrene kecil atau luas.
   2. Faktor eksogen
       Trauma
       Infeksi
   Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
   1. Grade 0          :     tidak ada luka
   2. Grade I          :     kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
   3. Grade II         :     kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
   4. Grade III        :     terjadi abses
   5. Grade IV         :     Gangren pada kaki bagian distal
   6. Grade V          :     Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
C. Pedoman evaluasi kaki diabetes
   1. evaluasi vaskuler, meliputi:
         palpasi pulsus perifer
         ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
          kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau
          kaki pucat waktu diangkat.
         Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.
   2. evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik
   3. evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki
      dan abnormalitas tulang.
D. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
   1. Hiegene kaki:
         Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
          digosok
         Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang
          berlebih
         Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
         Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
         Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
         Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
          direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk
          atau dikikir jangan dikelupas.
   2. alas kaki yang tepat
   3. mencegah trauma kaki
   4. berhenti merokok
   5. segera bertindak jika ada masalah
E. prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
   1. perawatan luka
   2. antibiotika
   3. pemeriksaan radiologis
   4. perbaikan sirkulasi dan nutrisi
   5. Meminimalkan berat badan
                             B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
            Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
   pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
   melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo,
   1999)
   1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
      riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
      glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
      terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
   2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
      penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
      rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
      terjadinya komplikasi aterosklerosis.
   3. Pemeriksaan Diagnostik
      1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
           tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
           dibawah kondisi stress.
      2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
      3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
      4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
      5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
           ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
           aterosklerosis.
   4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
      tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
   5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
   Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah
   a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. PK: infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
   sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
   ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
   biologis.
e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
   aktifitas, penurunan kekuatan otot
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
   sumber informasi.
              ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W
     DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G
           RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN


I. Identitas Diri Klien
   Nama                :     Ny W
   Umur                :     65 tahun
   Jenis kelamin       :     Perempuan
   Alamat              :     Prayan, Jetis, Karang nongko
   Pendidikan          :     SD
   Pekerjaan           :     Petani
   Lama bekerja        :     20 tahuh
   Status Perkawinan :       Kawin
   Agama               :     Islam
   Suku                :     Jawa
   Tanggal masuk RS :        23 Maret 2005
   Tanggal Pengkajian :      28 Maret 2005
   Sumber Informasi :        Klien, Keluarga, Medical Record


II. Riwayat Penyakit
   1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
      Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
   2. Riwayat Penyakit Sekarang
      Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun

      klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan

      pelan-pelan saat berjalan.

      2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
      pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya
      diberikan obat oral.
   1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
   bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau
   diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena
   merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya
   klien dibawa ke rumah sakit.
   Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
   Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien

   terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien

   belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
   -   Ulkus Diabetes mellitus Grade II
   -   DM2NO
   Pemeriksaan Penunjang
   Hasil pemeriksaan laboratorium:
   Tanggal 23 Maret 2005
                                     Normal
   ALT        :   16,4               (10 – 40)
   AST        :   14,8               (10 – 42)
   BUN        :   22,1               (7 – 18)
   Creatinin :    1,22               (0,6 – 1,3)
   Glukosa    :   515, 9 mg/dl       (80 – 120)
   Ureum      :   47,29              (20 – 40)


   RBC        :   3,81106/μl         (3,7-6,5)
   HGB        :   10,1 9/dl          (12-18)
   HCT        :   31,6 %             (47-75)
   MCV        :   82,9 Fl            (80-99)
   MCH        :   26,5 Fl            (27-31)
   PLT        :   386 103/μl         (150-450)
   RDW        :   42,2 Fl            (35-47)
        PDW         :   9,9 Fl              (9-13)
        MPV         :   8,4 Fl              (7,2-11,1)


        Differential
        MXD         :   6,2 %               (0-8)
        Neut        :   87,3 %              (40-74)
        Lym#        :   1,6 103/μl          (1-3,7)
        MXD#        :   1,6 103/μl          (0-1,2)
        Neut#       :   21,9103/μl          (1,5-7)


        Interpretasi:
        -   glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
        -   WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
        -   HGB = 10,1 9/dl
        -   HCT     = 31,6 %


        Tindakan yang telah dilakukan
        - Diit DM IV (1700 kalori)
        -   USG : cista ovarium
        -   Rongent : tidak ada osteomyelitis
        -   EKG : ST elevasi
        -   Infus NaCl 30 tetes per menit
        -   Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
        -   Rawat luka dan nekrotomi
        -   Metronidazol : 3 X 500 gr
        -   Captopril : 2 X 12,5 mg
        -   Ceftriaxon : 2 X 1 gr


III.Pengkajian Saat Ini

     1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
   Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita

   klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di

   rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk

   pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri

   praktek di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi / metabolik
   Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
   Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan

   lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit /

   dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.

   Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

   Intake cairan    : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman

   pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml

   sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .



3. Pola Eliminasi
   a. Buang air besar
      Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit

      klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.

   b. Buang air kecil
      Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien

      terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800

      CC warna kuning pekat.

4. Pola Aktivitas dan Latihan
   Kemampuan Perawatan Diri          0        1        2        3         4
   Makan / Minum                                        
   Mandi                                                
   Toileting                                                     
   Berpakaian                                           
   Mobilitas di Tempat Tidur                            
   Berpindah                                            
   Ambulasi / ROM                                       
 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 :

 tergantung total.

 Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.




5. Pola Tidur dan Istirahat
   Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah

   sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Pola Perceptual
   Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak

   menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Pola Persepsi Diri
   Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
   Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
   mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak.
   Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
        Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya

        apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.

    10. Pola Managemen koping-stress
        Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

    11. Sistem Nilai dan keyakinan
        Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi

        meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.



IV. Pemeriksaan Fisik

   1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
      Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
   2. Tanda-tanda Vital
      (3) Suhu                 : 36,5 C
      (4) Nadi                 : 80 X/menit
      (5) Pernafasan           : 20 X/menit
      (6) Tekanan Darah        : 160/100 mmHg
   4. BB / TB
      TB = 150 cm.
      BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
   5. Kepala
      Bentuk           : normochepal
      Rambut           : lebat, sedikit beruban
      Mata             : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
      cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
      Mulut            : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
   6. Leher
        Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak
        ada peningkatan JVP.
   7. Thorak
        Inspeks    :     simetris
     Perkusi      :   Sonor kanan kiri
     Palpasi      :   fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
     Auskultasi :     paru-paru : Vesikuler kanan kiri
                      Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
     Inspeks      :   Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
     Palpasi      :   Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
     Perkusi      :   timpani
     Auskultasi :     Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
   Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal

   23 maret 2005.

10. Ekstremitas
   Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya

   ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal

   kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.

   Pergerakan         :      B           B

                            B         TB

 11. Program Terapi
     Tanggal 28 Maret 2005
     -   Diit DM IV (1700 kalori)
     -   Infus NaCl 30 tetes per menit
     -   Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
     -   Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
     -   Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
     -   Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
     -   Perawatan luka; nekrotomi
     -   Cek GDN dan 2 jam PP
     Tanggal 29 Maret 2005
   -   Diit DM IV (1700 kalori)
   -   Infus NaCl 30 tetes per menit
   -   Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
   -   Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
   -   Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
   -   Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
   -   Perawatan luka; nekrotomi
   Tanggal 30 Maret 2005
   -   Diit DM IV (1700 kalori)
   -   Infus NaCl 30 tetes per menit
   -   Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
   -   Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
   -   Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
   -   Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
   -   Perawatan luka; nekrotomi
   Tanggal 31 Maret 2005
   -   Diit DM IV (1700 kalori)
   -   Infus NaCl 30 tetes per menit
   -   Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
   -   Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
   -   Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
   -   Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
   -   Perawatan luka; nekrotomi
   -   Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
   Tanggal 23 Maret 2005
                                        Normal
   ALT        :   16,4                  (10 – 40)
   AST        :   14,8                  (10 – 42)
   BUN        :   22,1                  (7 – 18)
   Creatinin :    1,22                  (0,6 – 1,3)
   Glukosa    :   515, 9 mg/dl          (80 – 120)
Ureum      :    47,29         (20 – 40)


RBC        :    3,81106/μl    (3,7-6,5)
HGB        :    10,1 9/dl     (12-18)
HCT        :    31,6 %        (47-75)
MCV        :    82,9 Fl       (80-99)
MCH        :    26,5 Fl       (27-31)
                         3
PLT        :    386 10 /μl    (150-450)
RDW        :    42,2 Fl       (35-47)
PDW        :    9,9 Fl        (9-13)
MPV        :    8,4 Fl        (7,2-11,1)


Differential
MXD        :    6,2 %         (0-8)
Neut       :    87,3 %        (40-74)
Lym#       :    1,6 103/μl    (1-3,7)
MXD#       :    1,6 103/μl    (0-1,2)
Neut#      :    21,9103/μl    (1,5-7)




24 Maret 2005
GDN        :    407,0 mg/dl
2 Jam PP :      476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN        :    261 mg/dl
2 Jam PP :      431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN        :    154 mg/dl
2 Jam PP :      327 mg/dl
                                         ANALISA DATA

No                    Data                         Masalah               Etiologi
1.   S:-                                     PK : Infeksi
     O : WBC = 25,1 103/uL
        HGB 10,1 gr/dl
           luka Ulkus grade 2 di tumit
        kaki kiri, skala 5-6 , merasa
        panas seperti terbakar
        Terpasang DC sejak tanggal 23
        Maret 2005
2    S. Klien mengeluh nyeri pada luka       Nyeri akut             Agen injury: fisik
        ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
        skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
     O. Wajah tegang saat ulkus
        dibersihkan
       Klien menyeringai saat ulkus di
        tekan
3.   S : Klien mengeluh nyeri pada luka      Kerusakan integritas   Faktor mekanik:
     O : WBC = 25,1 103/uL                   jaringan               mobilitas dan
        HGB 10,1 gr/dl                                              penurunan
        Ulkus grade 2 di tumit                                      neuropati,
        diameter ± 5cm                                              perubahan
        GDN 28 maret 2005 = 154                                     sirkulasi.
        mg/dl
        GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
        327 mg/dl




4.   S : Klien mengatakan tidak bisa         Ketidakseimbangan      Faktor biologis
        menghabiskan diit yang               nurisi: kurang dari
        diberikan dan merasa bahwa           kebutuhan tubuh
          berat badannya turun meskipun
          tidak ditimbang.
      O : Diit yang diberikan habis ¼
          HGB 10,1 gr/dl
          GDN 28 maret 2005 = 154
          mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
          2005 = 327 mg/dl
5.        S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas     Tidak nyaman
          melakukan kegiatan                      fisik          nyeri, intoleransi
          O: Seluruh aktivitas dan                               aktivitas
          Kebutuhan ADL klien dibantu
6.        S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan:         Kurang familier
          datang        di rumah sakit ini proses penyakit dan   dengan sumber
          hanya       karena     luka    ulkus perawatannya      informasi
          tersebut.
           Klien      menanyakan        tentang
          penyakitnya.
      O: Klien bingung saat ditanya
          tentang penyakit DM
7.        S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
          sejak    10    tahun    yang lalu
          menderita tekanan darah tinggi
          O: Tekanan darah tgl 28 Maret
          2005 adalah 160/100 mmHg


Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan
     penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
   aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
   dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
                                               RENCANA KEPERAWATAN

      DIAGNOSA                                                PERENCANAAN
No.   KEPERAWATAN/                           TUJUAN                    INTERVENSI                                RASIONAL
      MASALAH KOLABORASI
4.    Ketidakseimbangan    nutrisi   Setelah           dilakukan   a. Monitoring Gizi                     - Mengidentifikasi
      kurang dari kebutuhan tubuh    tindakan     keperawaatan        a) Timbang berat badan pasien         kekurangan dan
      berhubungan dengan faktor      selama 6 hari Status                pada interval tertentu.            penyimpangan dari
      biologis                       Nutrisi meningkat,               b) Amati              kecenderungan   kebutuhan teraupetik.
                                     Dengan criteria:                    pengurangan dan penambahan
                                     a) intake makan dan                 berat badan.
                                        minuman                       c) Monitor jenis dan jumlah
                                     b) intake nutrisi                   latihan yang dilaksanakan.
                                     c) control BB                    d) Monitor respons emosional
                                     d) masa tubuh                       pasien ketika ditempatkan pada
                                     e) biochemical measures             suatu keadaan yang ada
                                     f) energy                           makanan.
                                                                      e) Monitor lingk tempat makanan.
                                                                      f) Amati rambut yang kering, tipis
                                                                         dan mudah rontok.
                                                                      g) Monitor mual dan muntah.
                                                                      h) Amati tingkat albumin, protein
                                                                         total,     hemoglobin        dan
                                                                         hemaktokrit.
                                                                      i) Monitor tingkat energi, rasa
                                                                         tidak enak badan, keletihan dan
                                                                         kelemahan.
                                                                      j) Amati jaringan penghubung
                                                                         yang pucat, kemerahan dan
                                                                         kering.
                                                                      k) Monitor masukan kalori dan
                                                                         bahan makanan

                                                                                                            b.
                            RENCANA KEPERAWATAN

      DIAGNOSA                      PERENCANAAN
No.   KEPERAWATAN/         TUJUAN            INTERVENSI                                RASIONAL
      MASALAH KOLABORASI
                                      b. Manajemen Nutrisi                       Nurisi yang adekuat
                                          b) Tanyakan pada pasien apakah         sesuai kebutuhan dapat
                                             memiliki alergi makanan.            memenuhi       kebutuhan
                                          c) Kerja sama dengan ahli gizi         nutrisi klien.
                                             dalam menentukan jumlah kalori,
                                             protein dan lemak secara tepat
                                             sesuai dengan kebutuhan pasien.
                                          d) Anjurkan masukan kalori sesuai
                                             dengan kebutuhan.
                                          e) Ajari pasien tentang diet yang
                                             benar berdasarkan kebutuhan
                                             tubuh.
                                          f) Timbang berat badan secara
                                             teratur.
                                          g) Anjurkan penambahan intake
                                             protein, zat besi dan vitamin C
                                             yang sesuai.
                                          h) Pastikan bahwa diet mengandung
                                             makanan berserat tinggi untuk
                                             mencegah sembelit.
                                          i) Berikan makanan berprotein
                                             tinggi, kalori tinggi dan makanan
                                             bergizi yang sesuai.
                                          j) Pastikan kemampuan pasien
                                             untuk      memenuhi   kebutuhan
                                             gizinya.
                                                                                  a.
                            RENCANA KEPERAWATAN

No.   DIAGNOSA                      PERENCANAAN                                        RASIONAL
      KEPERAWATAN/         TUJUAN                  INTERVENSI
      MASALAH KOLABORASI
                                      c. Managemen Hiperglikemia                   Hiperglikemia
                                          a) Monitor tingkat gula darah sesuai     dipengaruhi           oleh
                                             indikasi                              beberapa            factor
                                          b) 23Monitor tanda dan gejala            diantaranya:       terlalu
                                             polyuria, polidypsia,poliphagia,      banyak makan, terlalu
                                             keletihan, pandangan kabur atau       sedikit   insulin,     dan
                                             sakit kepala                          kurang aktivitas.
                                          c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
                                             indikasi
                                          d) Berikan insulin sesuai resep
                                          e) Pertahankan akses IV
                                          f) Berikan      IV   fluids     sesuai
                                             kebutuhan
                                          g) Konsultasi dengan dokter jika
                                             tanda dan gejala hiperglikemia
                                             menetap atau memburuk
                                          h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
                                             terjadi hipotensi
                                          i) Batasi latihan ketika gula darah
                                             >250 mg/dl khususnya adanya
                                             keton pada urine
                                          j) Anjurkan banyak minum
                                          k) Monitor status cairan I/O sesuai
                                             kebutuhan




                            RENCANA KEPERAWATAN
      DIAGNOSA                       PERENCANAAN
No.   KEPERAWATAN/         TUJUAN             INTERVENSI                                 RASIONAL
      MASALAH KOLABORASI
3.   Kerusakan integritas jaringan b/d    Setelah          dilakukan   Wound care                                 Pengkajian luka      akan
     factor mekanik : perubahan           tindakan       keperawatan   a) catat karakteristik luka:tentukan       lebih
     sirkulasi,   imobilitas       dan    selama 6 hari Wound             ukuran dan kedalaman luka, dan          realible dilakukan   oleh
     penurunan           sensasibilitas   healing meningkat:              klasifikasi pengaruh ulcers             pemberi asuhan       yang
     (neuropati)                          Dengan criteria              b) Catat karakteristik cairan secret       sama dengan posisi   yang
                                          Luka mengecil dalam             yang keluar                             sama dan tehnik      yang
                                          ukuran dan peningkatan       c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri    sama
                                          granulasi jaringan           d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
                                                                       e) Lakukan nekrotomi
                                                                       f) Lakukan tampon yang sesuai
                                                                       g) Dressing dengan kasa steril sesuai
                                                                          kebutuhan
                                                                       h) Lakukan pembalutan
                                                                       i) Pertahankan tehnik dressing steril
                                                                          ketika melakukan perawatan luka
                                                                       j) Amati setiap perubahan pada
                                                                          balutan
                                                                       k) Bandingkan dan catat setiap adanya
                                                                          perubahan pada luka
                                                                       l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
7.   Kurang pengetahuan tentang       Setelah dilakukan tindakan     Pembelajaran proses penyakit               Memberikan
     Proses    Penyakit   Diabetes    keperawatan selama 6 hari      a) Jelaskan       patofisiologi     dari   pengetahuan        dasar
     Mellitus berhubungan dengan      dapat      mengidentifikasi       penyakitnya       dan      bagaimana    dimana pasien dapat
     tidak    mengenal   (familiar)   manajemen diabetes                hubungannya dengan anatomi dan          membuat pertimbangan
     dengan sumber informasi.         Dengan criteria:                  fisiologi.                              memilih gaya hidup
                                      a) Mendemonstrasikan           b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala         dapat         melakukan
                                          bagaimana gambaran            yang umum dari penyakitnya.             tindakan     pencegahan
                                          tentang prosedur yang      c) Jelaskan        tentang        proses   supaya   tidak    terjadi
                                          akan dijalani.                penyakitnya.                            komplikasi
                                      b) Menjelaskan tentang         d) Diskusikan perubahan gaya hidup
                                          proses         penyakit,      yang      bisa   untuk      mencegah
                                          perlunya pengobatan           komplikasi atau mengontrol proses
                                          dan          memahami         penyakit.
                                          perawatan.                 e) Jelaskan secara rasional tentang
                                      c) Membuat            daftar      pengelolaan terapi atau perawatan
                                          sumber yang akan              yang dianjurkan.
                                          digerakkan      sebagai    f) Berikan dorongan kepada pasien
                                          sumber informasi              untuk mengungkapkan pilihannya
                                                                        atau mendapatkan second opinion.
                                                                     g) Jelaskan komplikasi kronik yang
                                                                        mungkin terjadi.
                                                                     h) Anjurkan pada pasien untuk
                                                                        mencegah atau meminimalkan efek
                                                                        samping dari penyakitnya.
                                                                     i)   Menilai tingkat pengetahuan
                                                                        pasien yang berhubungan dengan
                                                                        penyakitnya.
Pengajaran Prosedur Perawatan              Dengan         pengajaran
a) Beritahu pasien atau orang lain         prosedur        perawatan
   tentang kapan dan dimana, berapa        pemahaman klien dan
   lama prosedur perawatan akan            keluarga        mengenai
   berlangsung selama tepat.               prosedur perawatan akan
b) Beritahu pasien atau orang lain yang    meningkatkan kerja sama
   berkepentingan tentang siapa yang       yang                saling
   akan melakukan prosedur perawatan       menguntungkan       antara
   tersebut.                               perawat dan klien.
c) Pastikan pengalaman masa lalu
   pasien dan tingkat pengetahuan
   yang berhubungan dengan prosedur
   perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan       kegiatan     sebelum
   dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
   bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan
   teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk
   menanyakan        pertanyaan      dan
   membicarakan         hal-hal     yang
   berkaitaan      dengan       prosedur
   perawatan.
2.   Nyeri    Akut    berhubungan Setelah           dilakukan   Pain manajemen
                                   tindakan       keperawatan   a) Kaji tingkat       nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas
     dengan agen injury : fisik;
                                   selama 6 hari klien dapat       frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri
     Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol      nyeri     dan      lokasi.                             untuk          menentukan
                                   mengidentifikasi Tingkat                                            tindakan selanjutnya.
     nekrotomi
                                   nyeri.                                                              Menurunkan ketegangan
                                   Dengan criteria hasil:       b) Berikan posisi yang nyaman          Menurunkan        stimulasi
                                    a) penampilan rileks        c) Berikan lingkungan yang tenang      dapat         menurunkan
                                    b) Klien      menyatakan                                           ketegangan
                                        nyeri berkurang                                                Mengetahui tingkat nyeri
                                    c) skala nyeri 0-2          d) Monitor respon verbal dan non utk                  menentukan
                                                                   verbal nyeri                        intervensi
                                                                e) Monitor vital sign                  Nyeri      mempengaruhi
                                                                f) Kaji factor penyebab                TTV
                                                                                                       Intervensi     disesuaikan
                                                                g) Berikan support emosi               dengan penyebab
                                                                                                       Emosi berpengaruh thd
                                                                h) Lakukan touch terapi                nyeri
                                                                i) Lakukan teknik distraksi dan Klien                      merasa
                                                                   relaksaski                          diperhatikan
                                                                                                       Mengalihkan      perhatian
                                                                j) Lakukan anxiety reduction           untuk mengurangi nyeri
                                                                                                       Kecemasan             dapat
                                                                Management medication                  meningkat
                                                                Kolaborasi pemberian analgetik
                                                                                                       Analgetik memblokade
                                                                                                       reseptor nyeri
5.   Kerusakan     mobilitas    fisik Setelah          dilakukan     Terapi Exercise : Pergerakan sendi
                                      tindakan       keperawatan     a) Pastikan keterbatasan gerak sendi      ROM exercise membantu
     berhubungan dengan tidak
                                      selama 6 hari dapat               yang dialami                           mempertahankan
     nyaman      nyeri,  intoleransi teridentifikasi     Mobility    b) Kolaborasi dengan fisioterapi          mobilitas         sendi,
                                      level                          c) Pastikan motivasi klien untuk          meningkatkan sirkulasi,
     aktivitas, penurunan kekuatan
                                      Joint movement: aktif.            mempertahankan pergerakan sendi        mencegah     kontraktur,
     otot.                            Self care:ADLs                 d) Pastikan         klien         untuk   meningkatkan
                                      Dengan criteria hasil:            mempertahankan pergerakan sendi        kenyamanan.
                                       a) aktivitas          fisik   e) Pastikan klien bebas dari nyeri
                                           meningkat                    sebelum diberikan latihan
                                       b) ROM normal                 f) Anjurkan ROM Exercise aktif:
                                       c) Melaporkan perasaan           jadual; keteraturan, Latih ROM
                                           peningkatan kekuatan         pasif.
                                           kemampuan       dalam     Exercise promotion                        Pengetahuan yang cukup
                                           bergerak                  a) Bantu identifikasi program latihan     akan memotivasi klien
                                       d) klien bisa melakukan          yang sesuai                            untuk melakukan latihan.
                                           aktivitas                 b) Diskusikan dan instruksikan pada
                                       e) kebersihan diri klien         klien mengenai latihan yang tepat
                                           terpenuhi walaupun        Exercise terapi ambulasi                  Meningkatkan            dan
                                           dibantu oleh perawat      a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di      membantu          berjalan/
                                           atau keluarga                tempat tidur sesuai toleransi          ambulasi               atau
                                                                     b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai   memperbaiki otonomi dan
                                                                        toleransi                              fungsi tubuh dari injuri
                                                                     c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
Self care assistance:                       Memfasilitasi     pasien
Bathing/hygiene                             dalam         memenuhi
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi     kebutuhan perawatan diri
    untuk kegiatan mandi dan kebersihan     untuk dapat membantu
    diri klien                              klien hingga klien dapat
b) Berikan bantuan sampai klien dapat       mandiri melakukannya.
    merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri
    klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas
    normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara
    aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake


Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
    untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
    melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi      kebersihan    /hygiene
    toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal
    rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan
    kemampuan
e) Berikan privasi
                           RENCANA KEPERAWATAN

      DIAGNOSA                      PERENCANAAN
No.   KEPERAWATAN/         TUJUAN            INTERVENSI   RASIONAL
      MASALAH KOLABORASI
1.   PK. Infeksi   Setelah             dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi            Tanda       vital       bisa
                   tindakan          keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital                     menunjukkan          adanya
                   selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus                infeksi   sehingga    dapat
                   Mengelola                 dan d) Monitor angka leukosit                     dilakukan           tindakan
                   meminimalkan                    e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya.
                   komplikasi,            dengan        lain
                   criteria hasil:                 f)   Kolaborasi   pemberian   antibiotik:
                   - tanda vital stabil                 ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol
                   - angka leukosit normal              3 x 500 gr (IV)
                                                   g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
                                                      dan bandingkan dengan angka
                                                      normal.
                                                   h) Gunakan sabun antimikroba untuk
                                                      cuci tangan yang sesuai.
                                                   i) Gunakan sarung tangan sesuai
                                                      peraturan tindakan pencegahan.
                                                   j) Ganti IV line sesuai aturan yang
                                                      berlaku.
                                                   k) Pastikan perawatan aseptik pd IV
                                                      line.
                                                   l) Pastikan teknik perawatan luka
                                                      secara tepat.
                                                   m) Dorong pasien untuk istirahat.
                                                   n) Berikan terapi antibiotik sesuai
                                                      instruksi




                              RENCANA KEPERAWATAN
          DIAGNOSA                                      PERENCANAAN
    No.   KEPERAWATAN/                 TUJUAN                    INTERVENSI                                  RASIONAL
          MASALAH KOLABORASI
    7.    PK. Hipertensi       Setelah          dilakukana.       Ukur tekanan darah                   Edema akibat retensi
                               tindakan       keperawatan                                              garam      berhubungan
                                                         b.       Pantau berat badan setiap hari
                               perawat               dapat                                             dengan penurunan filtrasi
                               meminimalkan komplikasi   c.       Pantau edema                         glomerulus
                               dari hipertensi
                                                         d.       Pantau hasil laboratorium terhadap
                                                              proteinuria
                                                         e.       Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
                                                              adanya: edema, gangguan penglihatan,
                                                              sakit kepala, pandangan kabur
                                                         f.       Ajarkan klien untuk menunjukkan
                                                              hipertensi dengan edema ringan atau
                                                              tanpa edema
                                                         g.       Jamin klien untuk mendapatkan
                                                              istirahat


L
            IMPLEMENTASI DAN CATATAN
                 PERKEMBANGAN

No DK    Tanggal                Implementasi                  Evaluasi                   Paraf
  1     29-03-05    -           Memonitor tanda         Jam 13.00
        Jam 08.00       dan gejala infeksi              S:-
        Jam 09.00   -           Merawat luka ulkus   O:-kondisi luka kemerahan
        Jam 10.10   -           Memonitor WBC         - TD: 160/80mmHg nadi 84
        Jam 11.00   -           Memonitor tanda         X/menit,     respirasi     20
                                                                          0
        Jam 11.15       vital                           X/menit, suhu 36 C
                    -           Kolaborasi           A: Masalah teratasi sebagian
        Jam 12.45       antibiotik: ceftriaxon 2 x   P: Pantau adanya tanda-tanda
                        1 gr (IV)                       infeksi
                    -           Memonitor keadaan
                        umum klien


  1     30-03-05    -           Memonitor tanda         Jam 13.00
        Jam 07.05       dan gejala infeksi              S:-
        Jam 07.25   -           Mengganti linen      O:-kondisi luka basah
        Jam 10.00       klien                         - TD: 160/90mmHg nadi 80
        Jam 10.40   -           Melakukan dressing      X/menit,             respirasi
        Jam 10.50       infus                           24X/menit, suhu 36,5 0 C
        Jam 11.00   -           Memonitor WBC        A: Masalah teratasi sebagian
        Jam 11.10   -           Memonitor balutan       P:    Jam 19.00 injeksi
                        luka                            ceftriaxon
                    -           Memonitor tanda
        Jam 12.45       vital
                    -           Memberikan injeksi
    Jam 12.55       antibiotik ceftriaxon 2 x 1
                    gr (IV)
                -           Memonitor keadaan
                    umum klien
                -           Menganjurkan klien
                    makan dan istirahat yang
                    cukup


1   31-03-05    -           Mengganti linen          Jam 13.00
    Jam 07.30   -           Memonitor tanda          S : Klien merasa nyaman
                    dan gejala infeksi               setelah linen dibersihkan.
    Jam 10.40   -           Memonitor WBC            Klien                mampu
    Jam 11.00   -           Memonitor tanda          menghabiskan ¾ porsi diit
    Jam 11.10       vital                            yang diberikan
                -           Memberikan injeksi    O:TD: 170/100mmHg nadi 80
    Jam 12.45       ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)         X/menit,    respirasi   20
                                                                      0
                -           Memonitor keadaan        X/menit, suhu 36 C
    Jam 13.00       umum klien                    A: Masalah teratasi sebagian
                -           Menganjurkan untuk       P: Pantau adanya tanda-
                    menghabiskan diit yg             tanda infeksi
                    diberikan
          IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No DK    Tanggal             Implementasi                      Evaluasi               Paraf
  2     28-03-05    -        mengkaji                 Jam 13.00
        Jam 10.00       karakteristik                 S:      Klien   mengatakan
                        nyeri:lokasi,durasi,tipe      masih terasa nyeri saat
                    -        memberikan posisi        ulkus dirawat. Skala nyeri
        Jam 11.00       yang nyaman                   5-6
                    -        Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat
                    -        Memberikan               ulkus                dirawat,
        Jam 12.00       lingkungan yang tenang        nadi:88x/menit
                    -        Memonitor respon      A: Masalah belum teratasi
                        verbal dan non verbal         P: Lanjutkan monitoring
                    -        Mengkaji faktor          nyeri
                        penyebab                      Kelola      terapi    sesuai
                    -        Memberikan support       program
                        emosi                         Ajarkan teknik non
                                                      farmakologi
  2     29-03-05    - Mengkaji nilai dan           Jam 13.00
        Jam 08.50       karakteristik nyeri        S: Klien mengatakan masih
        Jam 09.15   - Mengajarkan teknik non         terasa nyeri saat ulkus
                        farmakologi sebelum          dirawat. Skala nyeri 5
                        ulkus dirawat              O: Ekspresi wajah tegang saat
                    - Memberikan posisi yang         ulkus dirawat
        Jam 10.00       nyaman                        Klien mampu melakukan
                    - Memonitor respon verbal        teknik distraksion (nafas
                        dan non verbal               dalam) Nadi 84x/menit
        Jam 11.00   - Mengukur vital sign          A: Masalah teratasi sebagian
    Jam 13.00   - Mengobservasi keadaaan     P : Lanjutkan monitoring
                  pasien                          nyeri,    Ajarkan teknik
                                                  non farmakologi
2   30-03-05    - Mengkaji tingkat nyeri     Jam 13.00
    Jam 10.15   - Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih
                  sebelum ulkus dirawat           terasa nyeri berkurang
                - Memberikan posisi yang          skala nyeri 4 - 5
                  nyaman                     O: Ekspresi wajah tegang saat
                - Memonitor respon verbal         ulkus dirawat
                  dan non verbal                  Klien mampu melakukan
    Jam 13.00   - Observasi keadaan klien         distraksion (nafas dalam)
                                                  nadi:84 x / menit
                                             A: Masalah teratasi sebagian
                                             P : Lanjutkan monitoring
                                                  nyeri
2   31-03-05                                      Jam 13.00
    Jam 07.00   - Mengkaji nilai nyeri dan        S : klien mengatakan ada
                  mendengarkan respon             perubahan           meskipun
                  klien                           nyerinya masih sekitar 2-3
    Jam 07.10   - Memfasilitasi lingkungan
                  yang tenang, merapikan     O:     Ekspresi    wajah    rileks
                  tempat tidur                    ketika berbicara
    Jam 08.30   - Membantu klien dengan           Nadi 80 x / menit
                  mendiskusikan respon       A: Nyeri berkurang, masalah
                  koping memanage nyeri           teratasi sebagian
    Jam 11.00   - Mengukur vital sign        P: Lanjutkan rencana
    Jam 13.30   - Observasi keadaan klien

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:309
posted:7/9/2012
language:
pages:44
widyapertiwi eka widyapertiwi eka
About belejar lbh giat lagi