Docstoc

SURAT PERNYATAAN Kesediaan Biaya Pendidikan UPI

Document Sample
SURAT PERNYATAAN Kesediaan Biaya Pendidikan UPI Powered By Docstoc
					                      SURAT PERNYATAAN
             KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
                     PESERTA SNMPTN 2012
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Orang tua/Wali           : ________________________________________________________
Alamat                        : ________________________________________________________
                                ________________________________________________________
Pekerjaan                     : ________________________________________________________


adalah Orang Tua/Wali dari peserta SNMPTN Undangan/Tulis ke UPI tahun 2012
Nama siswa                    : ________________________________________________________
Nomor Seleksi SNMPTN Undangan / Tulis *)                      : _____________________________________


Pilihan Program studi di UPI                                  :1. ___________________________________
                                                               2.____________________________________


Alamat                        : ________________________________________________________
                                ________________________________________________________
No Telpon Sekolah             : ________________________________________________________


Menyatakan hal-hal sebagai berikut

1.    Jika anak tersebut di atas diterima/lulus dalam SNMPTN ke UPI tahun 2012, saya akan
      bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama siswa tersebut kuliah sesuai dengan
      SK Rektor UPI No.0646/UN40/KU/2012 tanggal 31 Januari 2012.


2.    Kami bersedia menyumbang dana bantuan pendidikan bagi mahasiswa tidak mampu yang
      dikelola oleh Baitul Maal Wa Tamwil DKM Mesjid Alfurqon UPI Bandung senilai: (SESUAI
      KESEDIAAN)
         [a] Rp......................................... (.........................................................................)
         [b] Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)
         [c] Rp. 2.500.0000 (dua juta lima ratus ribu rupiah)
         [d] Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)
         [e] Rp. 0 (nol rupiah)


3.    Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun
      dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.


                                                                     ………………………, ……………………………… 2012
                                                                     Yang membuat pernyataan,


                                                                                   Ttd/materai Rp. 6000




                                                                     ( ________________________________ )
Keterangan:
*)        : Coret salah satu
[ ]       : Bubuhkan X pada salah satu pilihan

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:73
posted:7/7/2012
language:Malay
pages:1