Les phases(2 � 6)

							Données épidémiologique et virologiques

Données de la grippe commune

Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation

Différence entre grippe aviaire / pandémie grippale (nouveau virus
recombinant)

Epidémie de grippe dans le temps: épidémies = période
interpandémique (durée?)
 Attitudes préventives et thérapeutiques selon les phases
                                       phases 2 à 6


Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez
l’animal et chez l’homme
Phase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain
(étranger 2A, France 2B)

Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France 3B)

Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B)

Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B)

Phase 6 OMS - Pandémie grippale

Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique


         lien      www.grippeaviaire.gouv.fr/IMG/pdf/plan_pandemie_grippale_2007.pdf
                                phases OMS

Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez
l’animal et chez l’homme

Phase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain
(étranger 2A, France 2B)

Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France
3B)

Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B)

Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B)

Phase 6 OMS - Pandémie grippale

Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique


         lien      www.grippeaviaire.gouv.fr/IMG/pdf/plan_pandemie_grippale_2007.pdf
Attitudes préventives et
     thérapeutiques
    selon les phases
                 Prévention phase 2




• épizootie en France, oiseaux migrateurs



• Conseils aux voyageurs
La grippe des poulets après une période d’incubation
                   de 3 à 5 jours


 - Diminution de la ponte++
 - Signes respiratoires
 - Lacrymation excessive
 - Cyanose des zones sans
 plumes
 - Oedème de la face
 - Aspect ébouriffé
 - Diarrhée
 - Signes neurologiques
 - évolution vers une mort
 subite des volailles (90 à
 100 %).
         les mesures recommandées en cas de foyer
                          d’épizootie


mise en quarantaine des foyers animaux touchés par le
virus aviaire.

abattage, ainsi que celui des animaux potentiellement
exposés au virus.

Afin d’éviter une contamination de ferme à ferme, il est
nécessaire d’appliquer rigoureusement des procédures de
décontamination du matériel utilisé dans ces fermes
(vêtements, voitures...).

(arrêté 18/1/08) http://www.agrisalon.com/06-actu/article-19835.php
      Prévention de la transmission
      (epizootie et /ou risque d’épizootie)


élever les différentes espèces animales séparément, en
évitant notamment tout contact entre les volailles et les
porcs

mener de larges campagnes de vaccination sur ces
animaux dans les zones à haut risque de transmission

encourager les éleveurs à signaler les cas suspects de
grippe aux autorités en prévoyant un dédommagement
adéquat pour le préjudice financier subi en cas d’abattage.
(Lien)
22/01 - Influenza aviaire - Arrêté du 18 janvier 2008
fixant des mesures techniques et administratives
relatives à la lutte contre l'influenza aviaire
[ 22/01/2008 9:46 ] JORF n°0018 du 22 janvier 2008
page 1150 texte n° 22       NOR: AGRG0801623A

Chapitre 1er Dispositions générales Article 1Objet et
champ d'application.Le présent arrêté dispose des
mesures de lutte à appliquer en cas de suspicion et de
confirmation d'influenza aviaire hautement ou faiblement
pathogène chez des volailles ou d'autres oiseaux
captifs.Le présent arrêté ne s'applique pas en cas de
découverte d'influenza aviaire chez des oiseaux
     Comment éviter les contacts avec les oiseaux
              sauvages migrateurs ?


- confinement des volailles ou la mise en oeuvre de
mesures à effet équivalent

- Ne pas nourrir ni abreuver les animaux à l’extérieur car la
distribution d’aliments peut attirer des oiseaux sauvages.

- Éviter d’utiliser de l’eau en provenance de points d’eau à
l’air libre et servant au nettoyage et à l’abreuvage des
volailles car la survie du virus dans les eaux douces de
surface peut être de plusieurs semaines.
          Conduite à tenir face aux oiseaux morts




• Ne pas y toucher

• Prévenir (mairie, services vétérinaires…)


Lien vers http://www.grippeaviaire.gouv.fr/article.php3?id_article=285
                        Conseils aux voyageurs


• Pas manipulation d’animaux suspects, contact
  souillures
• Consommation animaux bien cuits
• boissons encapsulées
• Au retour, consulter si symptômes grippaux dans les
  10 jrs après contact potentiel

•   Lien vers http://www.grippeaviaire.gouv.fr/article.php3?id_article=352
    (diapo suivante)
(lien)
Recommandations aux voyageurs• Vous allez
séjourner dans un pays touché par la grippe aviaire•
Vous revenez d’un pays touché par la grippe
aviaire.Date de mise en ligne : 26 avril 2006 >
16:15Dernière modification de cet article : 12 février
2007 > 11:45Vous allez séjourner dans un pays touché
par la grippe aviaire (ou grippe du poulet) de type A
(H5/N1)Les recommandations générales d’hygiène lors
d’un tel voyage sont en particulier :• se laver
régulièrement les mains à l’eau et au savon ou avec un
produit désinfectant (par exemple avec un soluté
hydro-alcoolique),• ne consommer que des aliments
bien cuits et des boissons encapsulées.Evitez tout
contact avec les volailles vivantes ou mortes, c’est à
dire par exemple :• ne vous rendez pas dans des
élevages industriels et familiaux et sur les marchés
aux volailles et aux oiseaux.• ne manipulez pas de
                         Phase 3
          Les mesures générales de prévention et
          d’éducation devant une infection virale

• Principales mesures pr patient
 - se couvrir la bouche (éternuement, toux)
 - lavage mains
 - mouchoirs usage unique, aération)
 - masques chirurgicaux (efficacité ++)
Liens vers
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/918.pdf (affiche = diapo suivante)
http://www.cyes.info/actualite/themes/inpes-risques-infection.php (spots)
bmj:http://www.bmj.com/cgi/content/full/bmj.39393.510347.BEv1?maxtoshow=&HITS=10&hits=1
     0&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&fulltext=flu+mask&a
     ndorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&fdate=10/1/2007&
     resourcetype=HWCIT
• Pour l’entourage
  - Lavage des mains
   - aération de la pièce
• Vaccination contre la grippe saisonnière
                 En phase 3



    Conduite à tenir devant cas suspect:

- Définition du cas suspect
- Mesures de barrage
- Attitude thérapeutique
   Définition du cas humain possible de grippe
                   aviaire H5N1
                          Mise à jour au 27/02/2007 / INVS

Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré
(fièvre>38° et toux et/ou dyspnée), devient un cas possible si dans les 7
jours avant le début de ses signes,

1. elle a eu des contacts prolongés, répétés et à moins d’un mètre
avec des oiseaux
vivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où le virus H5N1 a été
identifié (voir tableaux A, B et C) et/ou des décès massifs d’oiseaux ont été signalés.
2. elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas humain
confirmé de grippe
H5N1 ou fortement suspecté (détresse respiratoire aigue sévère ou décès inexpliqués)
dans les pays avec cas humains (voir tableau A).

3. elle a eu une exposition professionnelle avec des prélèvements
biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés
infectés par le virus H5N1
                    dernière mise à jour INVS 23/1/08
Lien vers http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/definition_cas_230108.pdf
               Premiers symptômes


Dans la majorité des cas:

Fièvre élevée
Signes respiratoires (toux)


Signes inconstants:

Manifestations ORL ou digestives
(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales)
Douleurs pleurales, épistaxis, conjonctivite
                     Evolution clinique

Tableau de pneumonie
associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,
expectoration variable parfois hémoptoïque
Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):
en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)
Tableau de défaillance multiviscérale
Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte
cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies.
Autres complications
Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire,
pneumothorax,
pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie
documentée
Modes de contamination du virus de la pandémie grippale




  •directement par la salive, les postillons, les écoulements du
  nez, lors de la parole, l’éternuement, la toux,

  •indirectement, par les mains, et parfois les objets.
         ⇒, des mesures d’hygiène simples, "de base",
         peuvent être appliquées au quotidien.

  •Une transmission par aérosol de particules infectantes de
  moins de 5 microns est possible,
     – ⇒ équipement de protection respiratoire FFP2
               (et des lunettes de protection lors des soins
               rapprochés).
                       Mesures barrières
                      lien vers fiche 1.2 guide DHOS




•   Lavage des mains diapo suivante en lien ou pas
•   Masques
•   Désinfection surfaces et matériel
•   Élimination des déchets filière DASRI

• Rappel : toutes les mesures générales lors d’infection
  virale restent valables
             Quic kTime™ et un
 décompr esseur TIFF (non compres sé)
sont r equis pour visionner cette image .
Rappel sur les différents types de masques :

      masque « chirurgical » Barrière
                 Piège les gouttelettes émises lors
                   de l’expiration par la
                   personne qui le porte
                     Porté par le patient
                      Protège le personnel et les autres patients
                     Porté par le personnel
                      Protège le patient,(le champs opératoire)

                  • Par ailleurs, il protége en
                    général celui qui le porte
                    d’une infection transmissible
                    par voie gouttelettes», mais
                    pas par voie « aérienne »
                    (fuites au visage)
Rappel sur les différents types de masques :
    masques de protection respiratoire
                     • Limitent l’inhalation d’ aérosols
                       de particules et gouttelettes en
                       suspension dans l’air
                        Protège le soignant ou le
                       visiteur d’une infection
                       transmissible par voie
                       « aérienne » et à fortiori par voie
                       « gouttelettes».
                     • Leur efficacité est testée
                        – prend en compte l’efficacité du filtre
                          et la fuite au visage
                        – 3 classes : FFP1, FFP2, FFP3
    Bon usage des mesures
masques, habillage, déshabillage,
                      Nettoyage

    Le matériel médical doit être désinfecté avec
        des produits ou lingettes alcoolisés.

Il est par ailleurs nécessaire d’entretenir les surfaces:

    • de les nettoyer au moins deux fois par jour ;
• de désinfecter les surfaces en contact direct avec
  le malade ou dans son environnement immédiat
avec les produits détergents désinfectants habituels
           selon les indications du fabricant;
 • de porter une attention particulière aux surfaces
      en contact direct avec le malade (poignées
       de porte, meubles, chasse d’eau, etc.) ;
   • d’aérer largement et régulièrement les locaux
Elimination des déchets
 principe, lien DASRI
    Que faire du patient « cas possible » phase 3


• Hospitalisation vers hôpital référent, (via 15) pour
  prélévement nasopharyngé
• Et début rapide du traitement (Tamiflu, Relenza)
  Intérêt d’un traitement précoce dans les grippes A,
  mais efficacité sur le virus à venir?
                             Phase 3 OMS
               Prise en charge médicamenteux d’un cas suspect

Transfert du patient dans un hôpital référent (SAMU/centre 15/Urgences)
Traitement des cas suspects en phase 3B
        Prélèvement : adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe
        Résultats 24 à 48 h après le prélèvement
Traitement curatif : durée ?
        Prescrit le plus tôt possible, sans attendre les résultats (< 48 h)
        Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)
                 Osetalmivir (TAMIFLU®)
                 Zanamivir (RELENZA®), par inhalation
Traitement antibiotique si surinfection
Traitement préventif : ni pour l’entourage (sauf en cas de contacts
identiques à ceux du patient) ni pour le personnel (tant qu’il n’y a pas de
transmission inter humaine)
                  Lien Traitement médicamenteux
• Inhibiteurs   de la protéine M2 (amantadine, rimantadine)

Majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asie sont
naturellement résistants à ces antiviraux.
• Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir (Tamiflu®),zanamivir (Relenza®)
Analogues de l’acide sialique. Action sur la neuraminidase des virus grippaux, une
des enzymes de surface, et inhibent la réplication des virus grippaux et leur
diffusion au sein de l’organisme.
Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux sont possibles, surtout en cas
de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise
observance, mésusage)
          Lien : Intérêt du traitement
          précoce par des antiviraux

        Etude IMPACT - Résultats
Le traitement précoce optimise l’efficacité
Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai
entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

 48 h
                                                                                 - 1.1 j
 36 h
                                                                       - 2.2 j
 24 h
                                                             - 3.1 j
 12 h
                                                   - 3.8 j
   0h

         0              1              2              3                4                   5
                                                                                 Durée de la maladie
Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001                     (jours)
Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h
        Lien TAMIFLU® (oseltamivir)
Curatif de la grippe A et B : pendant 5 jours :
– A partir de 13 ans : 75mg, 2 fois par jour.
– De 1 à 12 ans, en fonction du poids corporel :
2 fois/J 30 mg jusqu’à 15 Kg, 45 mg – 23 Kg, 60 mg – 40 Kg
Prophylaxie :
– Post-exposition : dans les 24h, 75mg/j pendant au moins 7j.
– En période épidémique : 75mg/j pour une durée allant jusqu’à 6
semaines.
• Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale
Formes disponibles en période de pandémie :
     •Tamiflu 75 ® (cp, sirop ?)
     •Oseltamivir PG 30 mg ® (sécable) : disponible uniquement en cas de pandémie permet les
     adaptations de posologies/pédiatrie
  LienTAMIFLU® (oseltamivir) effets indésirables
• Réactions d’hypersensibilité aux composants
• Troubles digestifs : nausées, vomissements.
• Réactions cutanées : des effets graves ont été
rapportés chez des enfants dont des syndromes
de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell
• Perturbation des fonctions hépatiques
• Pharmacovigilance


- Au Japon : cas d’hallucinations et de comportements anormaux ont été signalé
chez des sujets traités par Tamiflu®, notamment des enfants et des adolescents.
Le lien de cause à effet n’a pas été établi.
-Au Canada : 84 cas d’effets indésirables déclarés (dont 10 décès), 7 cas d’effets
psychiatriques ont été signalés chez des personnes âgées, sans lien de cause à
effet.
-Pas de cas déclarés d’effets neurologiques en France.
Lien TAMIFLU® (oseltamivir)                                        Données traitement curatives

Les experts ont choisi l’oseltamivir en première intention
75 mgx 2/j, 5j
- Diminution durée infection, intensité symptômes,complications (otites, sinusites,
bronchites, pneumonies) nécessitant AB, hospitalisations
                                    efficacité 20-40 %



                   oseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain
                       Efficacité sur la sévérité des symptômes


                        Réduction significative de la sévérité des symptômes

                         Tamiflu (n = 124)
                                     ®
                                                                                              - 38 %       (p < 0,001)


                        Placebo (n = 129)

                    0                       200                   400                   600                     800      1000

                                                       Score symptomatique médian
                                         (Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiqueme nt)


                    Guérison rapide de symptômes tels que :
                         – Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge
                    D’après Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016.
Lien TAMIFLU® (oseltamivir)           Données traitement
   préventif

•   Saisonnière,épidémie, 75 mg/j, 6 semaines :
    efficacité 75 -92%
    (Hayden, N Engl J Med 1999; Peters, J Am Geritar Soc 2001 )


2. Domestique (contact familial), 75 mg X 2/j, 7j ,
   48h après 1ers signes cas index :
   955 contacts de 377 cas index
(Welliver, JAMA, 2001)
    efficacité 90 %
                      Prophylaxie++
Lien RELENZA® (zanamivir)

Dispositions prévues par l’AMM
Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase
Site d’action : action locale (tractus respiratoire)
Indications et posologie :
Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 12
ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours
Prophylaxie post exposition/ saisonnière NON
Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler
                           Education++
Contre-indications : hypersensibilité, brochospasme
Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des
fonctions respiratoires, décompensations parfois brutales et/ou graves
                          Lien Vaccins

• Vaccin trivalent contre la grippe saisonnière :
Ne protège pas contre A(H5N1)
Diminue le risque de recombinaison grippe humaine /grippe aviaire


• Vaccin contre la grippe A(H5N1)
Test des procédures de fabrication


• Vaccin contre le virus pandémique
Ne sera disponible qu’une fois le nouveau virus identifié
Donc plusieurs (3 à 6) mois après le début de la pandémie
      Phase 4 :pré-pandémie
      possibilité de transmission interhumaine
      prise en charge d’un cas suspect

les sujets contact peuvent contracter la maladie

mêmes mesures que précédemment,

(barrière, adressage patient hôpital référent pour prélevement et
mise en route précoce du traitement, modalités traitement
prophylactique à definir)

avec
- discussion sur maintien à domicile des patients sans signe de
gravité
- renforcement des mesures d’isolement du patient, de
désinfection (serviettes, linge, couverts)
- élimination des déchets dans double sac poubelle
Phase 4 Modalités d’approvisionnement
masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux

Kit de protection envoyé par le ministère aux professionnels de santé


Masques FFP2 en cas de foyer de transmission humaine limité en France (4B)
le préfet de la zone concernée : des points de distribution locaux seront
approvisionnés à partir des stocks départementaux.
Les professionnels de santé pourront venir y retirer des masques gratuitement.


Masques chirurgicaux /antiviraux (phase 4A et 4B)
Approvisionnement (par instruction ministérielle) des pharmacies d’officine/PUI
par le biais des grossistes répartiteurs
commande à la demande du pharmacien-quantités transmises à DRASS pour
suivre l’état du stock
          Phases 5 et 6 : pandémie




Epidemiologie: 2 vagues successives, pas de vaccin lors de la
première vague


Modélisation avec 3 taux d’attaque
Pandémie : attitude thérapeutiques

Diagnostic sans prélèvement biologique

Hospitalisation aux seules formes graves (critères de gravité)

Prise en charge thérapeutique
- Mesures barrières
- Traitement médicamenteux


Indication tt curatif et tt prophylactique
(prise de décision lors de la pandémie)
Pandémie: organisation plan blanc élargi
Pandémie: approvisionnement
masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux




-Ministère a prévu le stockage de 33 Millions de ttt antiviral
     -24 millions de ttt d’oseltamivir (16 tonnes de poudre)
     -9 millions de ttt de zanamivir
Plan gouvernemental « Pandémie grippale » Fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux
malades
En ambulatoire :
Approvisionnement : idem phase 4
Dispensation par le pharmacien d’officine des masques chirurgicaux et
antiviraux sur prescription médicale et de façon gratuite
Transmission habituelle aux caisses d’assurance maladie (carte vitale,
dispositions spéciales pour patients sans système d’assurance maladie)
Protection du personnel des officines par masques chirurgicaux/FFP2


Questions encore en suspens
Approvisionnement des centres de consultations, structures intermédiaires en
masques chirurgicaux/FFP2 ?
Approvisionnement en SHA, gants, vêtements de protection, lunettes ?
Circuit DASRI..
Hôpital
Approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2:
        par grossistes répartiteur (idem qu’en ambulatoire)
        masque FFP2 stock DGS (gère approvisionnement, péremption..)
Antiviraux
        Approvisionnement par grossistes-répartiteurs/stc
        Dispensation des sur ordonnance nominative
        Traçabilité : Stockage-dispensation-administration
        Pharmacovigilance