PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM) by N99wsBl0

VIEWS: 2,159 PAGES: 37

									PENGELOLAAN SISTEM
REKAM MEDIS I (PSRM) :
Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis



               AKASAH

     POLITEKNIK PIKSI GANESHA
            BANDUNG                     1
Defenisi, Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis

               Rekam Medis

              Apaan Tuh ???




                                2
Istilah – istilah Rekam Medis
   Medical Dokumen                = Dokumen Medis
   Medical Notes                  = Catatan Medis
   Medical Record                 = Rekam medis
   Health record                  = Rekaman Kesehatan
   Personel Health Record         = Rekaman kesehatan pribadi
   Familiy Health Record          = Rekaman kesehatan keluarga
   Medical report                 = Laporan medis

   Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan
    istilah catatan medis
   setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara
    seragam menggunakan istilah Rekam Medis
   sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah
    Medical record atau Health record.                                   3
    Defenisi Rekam Medis
Pengertian Rekam menurut kamus besar
  Bahasa Indonesia (1995:828)
1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan
  ditulis
2.Hasil perekaman yang berupa keterangan
  mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

 Pengertian medis yaitu menurut kamus besar
   Bahasa Indonesia (1995:640) :
‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang
   kedokteran ‘’                         4
               Pengertian rekam medis menurut para ahli
               diantaranya yaitu    :

Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana bilamana
    dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien
    selama masa perawatannya. agar lengkap maka rekam
    medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas
    menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose,
    membenarkan pengobatan yang diterimanya serta
    mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’.

Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah
‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
    pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat
    dan diobati’’.                                           5
Dari pengertian dari Hatta dapat didigambarkan
adanya hal-hal ;


    Pasien             Dirawat dan
                       diobati

    Siapa

                        * Apa
                        * Mengapa
                        * Dimana
                        * Kapan
                        * Bagaimana              6
                 Dari beberapa pengertian di atas dapat
                 dikatakan rekam medis bila ;

1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara
     lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan
     lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut
   dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu
   (tanggal, jam dan menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien  7
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi)
     pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
     ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada
     kunjungan-kunjungan berikutnya.

4)   Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm
     rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis
     guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5)     Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan
     sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai
     keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien

                                                                        8
Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan
  No. 749a/1989 tentang Rekam Medis /Medical record
“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
  dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
  pada sarana pelayanan kesehatan”.

Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan
   Medis (1997)
“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
   identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
   segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
   pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat
   jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”
                                                        9
  Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen
  yanmed tersebut dapat diejalaskan yang dimaksud
  dengan    :
1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang
   dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto,
   suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu
   media rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara
   individu diantaranya yaitu :
– Nama
– Tanggal Lahir/umur
– Jenis kelamin
– Alamat
– Status perkawinan                                          10
1) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang
     sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seeperti :
-     Agama
-     Pendidikan
-     Pekerjaan
-     Identitas orang tua
-     Identitas penanggung jawab pembayaran

2)      Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara
     pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan
     lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-
     keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien

                                                            11
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung
  kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya
  jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak
  langsung atau dialakuakn wawancara/tanya jawab
  pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang
  pasien.
  Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat
  mengemukakan pendapat terhadap apa yang
  dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa                12
 6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan
 cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari
 pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
   melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci
   dan sistematis
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian
   tubuh yang terlihat tidak normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu
   dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian
   mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-
   bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam
   tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
                                                             13
7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan
   medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna
   memperoleh ketarangan yang lebih lengkap.
   Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan
   diagnosis tertentu
 Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG,
   dll


                                                14
8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
  berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang
  teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk
  menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya.
  Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan
  diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan
  yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah
  diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya
  kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan
  medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
  mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil
  pemeriksaan yang mendalam                            15
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya,
yaitu :

a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang
   diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
   yang lebih mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi
   karena berasal dari penyakit utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
   Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama
   yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau
   sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
                                                    16
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis
   berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang
   bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar
   indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat
   berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
   bentuk obat/bahan kimia
b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
   dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
   menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ
                                                              17
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang
   dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis
   tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan
   atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa
   :
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan
   atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya
   dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed
   consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang
   bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan
   diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap
   tentang tindakan tersebut
                                                    18
  Rekam medis juga dapat diartikan
  secara lebih luas
Geoffery A. Robinson (1966)
1. Arti Sempit =
  “ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di
  rumah sakit “
2. Arti Luas =
  Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung
  maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di
  rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan
  pasien
                                                   19
   (Dirjen Yanmed (1997)
“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
  tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
  mempunyai      pengertian    sebagai    suatu     sistem
  penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
  pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan yang
  dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
  diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
  pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
  dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
  yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
  pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
  melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
  untuk keperluan lainnya.”                         20
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen
  Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996
  , yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)


                                         21
Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun
  2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial
  pasien)
2) Pencatatan data – data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan
                                           22
secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri
  dari 3 kegiatan yaitu



1) Pencatatan,
2)       Pengelolaan   berkas/dokumen      atau
   pengarsipan,
3) Pengelolaan data,


                                          23
                                                                Gambar 1
                                             Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
                                                                     Ruangan /Bagian
 Kegiatan     Tempat Penerimaan Pasien                         nan
                                                     Tempat Pelaya
                                                                                                          Unit Rekam Medis
              RJ      RI     UGD          RJ        RI       UGD          Penunjang
              Pasien            KIB        1.Anamnesa
                                           2.Pemeriksaan Fisik      Hasil
                                           3.Diagnosis              pemeriksaan
                                KIUP       4.Terap
                                                 i                  penunjang
                                           5.Tindakan Medis
Pencatatan 1.Identitas          RM
             Individu
           2.Dat Sosial
                a
                                Reg      Reg                          Reg
                   Dilengkapi




                                                                                  Dilengkapi
                                                 Dilengkapi
Pengarsipan
                                                                                                  Assembling



                                                                                               Analisa Kuantitatif
                                                                                               dan Kualitatif                      Peminjaman

                                                                             Tdk Lengkap
                                                                                                        ?
                                                                                                   Lengkap           Simpan          Retensi

                                                                                                         Ya
                                                                                                                                   Pemusnahan

Pengolahan
                                                                                                Koding
  Data
                                                                                                                                Lap. Intern
              Sensus Harian               Sensus Harian              Sensus Harian             Indeks                           dan Ekstern
                                                                                                                Rekapitulasi
                                                                                                                /penghitungan          24
Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga
dengan pendekatan sebuah sistem dari
penyelenggaraan rekam medis.
sistem adalah :
‘’ Suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu
    sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas.
    Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses,
    output, effect, outcome dan mekanisme umpan
    baliknya. Hubungan antara komponen-komponen
    sistem ini berlangsung berlangsung secara aktif
    dalam suatu tatanan lingkungan’’.
(Muninjaya, 2004:169)
                                                   25
- Input adalah sumber daya atau masukan yang dikunsumsikan
  oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man,
  Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat
  dengan 6 M
- Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan
  dirubah input menjadi output.
- Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem
- Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari proses
  suatu sistem
- Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari
  proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)
                                                           26
     Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan sebuah
     sistem adalah sebagai berikut                :
  INPUT          PROCESS              OUTPUT          OUTCOME      IMPACT     BENEFIT
1. SDM          1. IDENTIFIKA    1.   BOR         1. DERAJAT     1. PERENC   1. EFISIENSI
2. KEUANGAN     2. REGISTRASI    2.   AVLOS          KESEHATAN   2. PK       2. EFEKTIFITAS
3. ALAT         3. KIUP          3.   TOI         2. KEGIATAN    3. ARSIP
4. METODA       4. SENSUS        4.   BTO         3. KUALITAS
5. MESIN        5. INF CONS      5.   GDR            YAN
6. PENGGUNA     6. ANALISIS      6.   NDR
7. WAKTU        7. ASSEMBL       7.   X KUNJ
8. ORGANISASI   8. CODING        8.   PEMAKAIAN
9. MANAJEMEN    9. INDEKSING          ALAT
10.INFORMASI    10. PENYIMPAN
                11. PEMINJAM
                12. PENGAMBIL
                13. RETENSI
                14. PEMUSNAH
                15. MEDIKO LGL
                16. STATISTIK
                17. PELAPORAN




                                         FEED BACK

                                                                                   27
B. Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis
Falsafah Rekam Medis ;
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility                          28
Tujuan :
 adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam
  rangka       upaya    peningkatan     pelayanan
  kesehatan di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed,
  1997)
 adalah    ‘’Untuk secara akurat dan lengkap
  mendokumentasikan      sejarah   kehidupan     dan
  kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan
  penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-
  kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode
  perawatan’’ (Huffman, 1999)
                                               29
   Kegunaan Rekam Medis :
   Aspek administrasi
    isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
    dan tanggung jawab sebagai tenaga      medis  dan
    paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
    kesehatan.
   Aspek Medis
    Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
    pengobatan/perawatan    yang harus diberikan
    kepada seorang pasien.
   Aspek Hukum
    karena    isinya  menyangkut       masalah  adanya
        jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
        dalam rangka usaha menegakan hukum serta
        penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan
                                                 30
   Aspek Keuangan
    Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
    isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
    sebagai aspek keuangan.
    Aspek Penelitian
   karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
    dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
    ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
   Aspek Pendidikan
    karena isinya menyangkut data/informasi tentang
    perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
    yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
    dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
    profesi si pemakai.

                                                           31
   Aspek Dokumentasi
    Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
    penelitian, karena isinya menyangkut sumber
    ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
    sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
    rumah sakit.

   Kegunaan rekam medis secara umum adalah
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
   tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
   dalam memberikan pelayanan,         pengobatan,
   perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
   perawatan yang harns diberikan kepada seorang32
   pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
     perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
     berkunjung dirawat di rumah sakit.
d.    Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
     evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
     pasien
e.    Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
     maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f.    Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
     keperluan peneJitian dan pendidikan.
g.    Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran
     pelayanan medik pasien.
h.      Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan.
     serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

                                                           33
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit
   sehingga rencana bisa disusun untuk
   memperbaiki kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan
   pemasaran dengan mengidentifikasi data
   yang    perlu   untuk      memilih   dan
   mempromosikan      fasilitas   pelayanan
   kesehatan
                                         34
     Nilai Rekam Medis
‘’Medical record are witnesses whose memories never die ‘’
      (Guwandi, 2005:54)

a.    Nilai Rekam Medis bagi Pasien
b.    Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
c.    Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
d.    Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan Petugas
      Kesehatan Masyarakat
e.    Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar Klaim Pelayanan
      Kesehatan

                                                           35
    Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas
‘’ One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’
  (Guwandi, 2005:54)

  Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang
  diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi syarat,

  Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi medis
  seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan/bencana ke
  dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date,
  cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini
  mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik
  yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.
                                                          36
Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk
  mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka
  diperlukan rekam medis yang :
a.       Lengkap, meliputi ;
     -   Informasi yang cukup mengenai pasien
     -   Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan
         perawatan
     -   Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi
                                                     37

								
To top