Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out
Get this document free

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

VIEWS: 2,526 PAGES: 5

									             KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
                   PADA TATANAN RUMAH TANGGA
Kabupaten     : Sleman
Kecamatan     : Godean                          Dusun            : Ngrenak Kidul
Desa/Kecamatan: Sidomoyo                        RT/RW            : 01/20


    I.   IDENTITAS KELUARGA

         A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
            1. Nama                :
            2. Umur                :
            3. Jenis kelamin       :
            4. Pendidikan terakhir :
            5. Pekerjaan           :
            6. Penghasilan/bulan : -

         B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

                                  HUB.
                                                                               PENGHASILAN
NO       NAMA     L/P   UMUR     DENGAN         PENDIDIKAN   PEKERJAAN
                                                                                  /BULAN
                                   KK
1.
2.                      th
3.                      th
4.
5.
6.
7.

    II. DATA EPIDEMIOLOGI
        A. Kasus kesakitan (Morbiditas) dalam 1 tahun terakhir

                                                                          TEMPAT
NO               NAMA           UMUR      L/P        KELUHAN
                                                                         BEROBAT
-




         B. Kasus kematian (Mortalitas) dalam 1 tahun terakhir

    NO     NAMA         UMUR       SEBAB KEMATIAN                   LAMA SAKIT
III. DATA PHBS
     1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah
         a. Ya
         b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)
     2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang
         mempunyai anak balita)
         a. Ya       (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita)
         b. Tidak (dukun)
     3. Bagi ibu hamil
         Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan
         (dokter, bidan, perawat)
         a. Ya       (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)
         b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)
     4. Bagi PUS
         Apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?
         a. Ya       (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom,
            bukanPUS, PUS belum/ingin anak, sedang hamil) sendiri
         b. Tidak (Pantang berkala, Coitus Interuptus)
     5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?
         a. Ya       (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 – 6 bulan)
         b. Tidak
     6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.
         a. Ya       (Sesuai umur, tidak ada bayi)
         b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah)
     7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir
         a. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita)
         b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)
     8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka
         ragam?
         a. Ya
         b. Tidak
     9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.
         a. Ya
         b. Tidak
     10. Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.
         a. Ya       (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos,
                      Asuransi perusahaan, ………………… )
         b. Tidak
     11. Semua anggota keluarga (Usia            5 tahun) telah membiasakan mencuci
         tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air
         besar.
         a. Ya
         b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, ………………………… semua)
     12. Semua anggota keluarga (Usia           5 tahun) membiasakan menggosok gigi
         sebelum tidur malam.
         a. Ya
         b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)
13. Semua anggota keluarga (Usia           10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik
    (pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti;
    berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-lain + 30 menit/hari)
    a. Ya
    b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)
14. Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan
    baik pemerintah atau swasta?
    a. Ya       (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS)
    b. Tidak (Paranormal, dukun)
15. Keluarga buang air besar di jamban sehat
    a. Ya       (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK)
    b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)
16. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan
    saluran pemubuangan air limbah minimal 10 m)
    a. Ya       (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan)
    b. Tidak (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)
17. Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang
    memenuhi syarat kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air
    tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan lain-lain)
    a. Ya
    b. Tidak (Liar, darurat, terbuka)
18. Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?
    a. Ya
    b. Tidak
19. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau
    dilingkungan rumah)
    a. Ya
    b. Tidak
20. Lantai rumah bukan dari tanah
    a. Ya       (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air)
    b. Tidak



                                                          Godean, tgl 2011
                                                            Pewancara




                                                               (Nur Aji)
                        KARTU PHBS
                   TATANAN RUMAH TANGGA
                      NAMA KK :
                      ALAMAT :
                      PERIODE : …………………………………………

                    Semester I                        Semester II




INDIKATOR PHBS :
   1. Tidak merokok di dalam rumah
   2. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan
   3. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan sesuai standar
   4. PUS ikut KB
   5. Memberi Bayi ASI eksklusif
   6. Imunisasi lengkap pada Bayi
   7. Menimbang Balita setiap bulan
   8. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam
   9. Makan Sayur dan Buah setiap hari
   10. Memiliki Jaminan Kesehatan
   11. Mencuci tangan dengan air bersih dan san sabun
   12. Kebiasaan gosok gigi
   13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
   14. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
   15. Menggunakan jamban sehat
   16. Menggunakan air bersih
   17. Pengelolaan sampah
   18. Memiliki TOGA
   19. Memberantas jentik di rumah
   20. Lantai rumah bukan dari tanah

KLASIFIKASI :
  - Sehat I jika jawaban Ya antara 1 – 2       Peta PHBS warna Merah
  - Sehat II jika jawaban Ya antara 3 – 9      Peta PHBS warna Kuning
  - Sehat III jika jawaban Ya antara 10 – 16   Peta PHBS warna Hijau
  - Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 – 20    Peta PHBS warna Biru

CARA MENGISI :
     Lingkari nomor bila jawaban Ya
     1. Data pengkajian PHBS…………………………………………………………..
        1.1. Identitas keluarga………………………………….
            a. Identitas Kepala Keluarga
                Nama                     :
                Sex                      :
                Umur                     :
                Pekerjaan                :
                Pendidikan               :
                Jumlah anggota keluarga  :
                Penghasilan keluarga     :
            b. Daftar anggota keluarga

                                 HUB.                                       JML.
NO     NAMA       SEX   UMUR                PEKERJAAN      PENDIDIKAN
                               KELUARGA                                 PENGHASILAN



         c. Masalah kesehatan keluarga

              -
              -   ……………………………
              -   ……………………………
              -   ……………………………
              -   ……………………………

         d. Klasifikasi keluarga
            Keluarga Bp/Ibu      termasuk klasifikasi keluarga sehat
         e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu

								
To top